Parasitologia Trypanosoma cruzi

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Medicina – 3º Período – Arielle Moraes
Parasitologia Básica – Trypanosoma cruzi – Doença de Chagas
Protozoologia
MP: Trypanosoma cruzi – doença de chagas ou tripanossomíase americana 
 Trypanosoma brucei – doença do sono ou tripanossomíase africana
Epidemiologia
▪ Zoonose no continente americano
▪ Brasil – estados nordestinos, minas gerais, mato-grosso, goiás e rio grande do sul (são regiões endêmicas para o vetor biológico) 
▪ Insetos vetores – Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Rhodinus prolixus – Trypanosoma é capaz de se desenvolver em seu organismo
▪ Reservatório não humanos urbanos – cão, roedores e sinantrópicos (habitam indesejavelmente o mesmo sítio urbano que o homem) 
▪ Reservatórios silvestres (símios, gambás) 
▪ Casas de pau-a-pique – possui frestas que permite a entrada do barbeiro dentro da casa
» Os triatomíneos, de hábitos noturnos, são atraídos pelo calor humano (hospedeiro definitivo) e realizam hematofagia para se alimentar, realizando o repasto sanguíneo. Por ter um sistema digestivo muito curto, ao ingerir o sangue o triatomíneo defeca liberando fezes contaminadas pelo tripomastigoto metacíclico. O indivíduo que foi picado sente um pequeno prurido na região picada e coça o local, ‘empurrando’ as fezes para o local da picada e facilitando a infecção pela via sanguínea (visto que contamina o local da picada com as fezes do barbeiro que possui o tripomastigoto). Porém o tripomastigoto metacíclico é capaz de penetrar ativamente na pele, por isso o fato de coçar o local é apenas algo que facilita, pois apenas por ter o contato dérmico com as fezes contaminadas de triatomíneo já é possível se contaminar.
» Sinal de Romaña: é o edema uni ou bi palpebral que indica a contaminação por mastigoto. O diagnóstico deve estar associado à anamnese, como o local que mora, prurido durante a noite, dentre outros. Ocorrerá apenas quando o indivíduo tiver seus olhos contaminados pelas fezes do barbeiro, que contaminam a mão ao coçar o prurido no local da picada. Havendo contato com os olhos irá causar um processo infeccioso na conjuntiva. Esse sinal é importante nas áreas endêmicas para que o médico reconheça a infecção recente.
» O que contamina o hospedeiro definitivo não é o repasto sanguíneo, mas sim as fezes do triatomíneo. Então, as fezes do barbeiro que irão veicular o protozoário.
Vias de Infecção
▪ Vetorial (70 – 80%) – é a mais importante
▪ Transfusão sanguínea
▪ Congênita
▪ Via oral (leite materno e alimentos) 
▪ Acidentes laboratoriais
▪ Transplante de órgãos
Características do Tripomastigota
▪ Fase extracelular que circula no sangue (circulante)
▪ Porção final do intestino dos triatomíneos (metacíclico)
▪ Fase aguda da doença é quando está na circulação sanguínea do hospedeiro definitivo
▪ Forma infectante para os vertebrados é a forma metacíclica, que está nas excretas do triatomíneo e vai contaminar o homem
Morfologia
▪ Tripomastigota
 - Se divide em metacíclico (presente nas excretas do Triatoma) e circulante (circula na corrente sanguínea do hospedeiro definitivo, o mamífero). Possuem a mesma morfologia. 
 - Fusiforme
 - Núcleo central
 - Cinetoplasto (região posterior) 
 - Membrana ondulante (próximo ao Cinetoplasto) – deslocamento 
 - Flagelo (região anterior) – deslocamento 
▪ Amastigota
 - Forma ovóide e esférica
 - Núcleo grande central
 - Cinetoplasto pequeno ao lado do núcleo
 - Forma pseudocisto – a estrutura tripomastigota circulante é capaz de invadir a célula sanguínea, passando a ser chamada de amastigota. A estrutura amastigota está no interior de células sanguíneas do hospedeiro definitivo para se multiplicar, e a célula sanguínea forma uma falsa proteção a ela.
 - Sem organelas de locomoção
 - Observado apenas no hospedeiro definitivo (mamífero)
 - Essa estrutura ainda é capaz de migrar para o tecido muscular e induzir a formação de cistos, causando a fase crônica da doença
 - A estrutura amastigota pode ser encontrada no interior de células sanguíneas se multiplicando ou no interior de cistos na musculatura também em processo de multiplicação, porém mais lenta
 - Obs: fase intracelular e crônica da doença
▪ Epimastigoto
 - Fusiforme 
 - Núcleo central
 - Cinetoplasto junto ao núcleo (região anterior)
 - Flagelo
 - Membrana ondulante
 - Não é observada no hospedeiro definitivo (mamífero), apenas no vetor biológico (Triatoma)
 - Forma de multiplicação no tubo do vetor e não é infectante no vertebrado
 - Obs: sua diferenciação morfológica com a forma tripomastigota ocorre pelo local do cinetoplasto
Ciclo do Trypanosoma cruzi em triatomíneos 
▪ Triatomíneo se alimenta de sangue do homem e de outros mamíferos. Irá se contaminar se o homem ou mamífero apresentar a fase aguda da doença, com parasitas na forma tripomastigota sanguínea 
▪ Ingestão de formas tripomastigota sanguíneas pelo vetor, que é a forma infectante para o triatomíneo
▪ Conversão para a forma epimastigota e multiplicação na porção média do intestino – depois seguem o peristaltismo intestinal
▪ Diferenciação para formar tripomastigotas metacíclicas no trato final do intestino
▪ Liberação das formas tripomastigotas metacíclicas junto com as excretas (fezes e urina são eliminadas pelo mesmo meio) do triatomíneo durante o repasto sanguíneo
▪ Obs: Triatomíneo é um vetor biológico pois em seu organismo ocorre parte do ciclo biológico do parasita
▪ Então temos nos triatomíneos: se contaminam com os tripomastigotas sanguíneas, cuja multiplicação ocorre na forma de epimastigota, e irá contaminar o homem e mamíferos com o parasita na forma de tripomastigotas metacíclicas que pelas excretas do triatomíneo atinge o meio exterior
Ciclo do Trypanosoma cruzi em humanos e mamíferos
▪ Formas tripomastigotas metacíclicas invadem células hospedeiras no sítio de inoculação
▪ Após penetrarem nas células, os tripomastigotas se transformam em amastigotas e se multiplicam rápido
▪ Amastigotas intracelulares (macrófagos) se transformam em tripomastigotas sanguíneas e, com o rompimento das células, entram na corrente sanguínea e linfática
▪ Tripomastigotas sanguíneos se difundem através da corrente sanguínea, infectando outras células e novamente se transformando em amastigotas intracelulares – isso ocorre até o sistema imunológico reconhecer o parasita e combatê-lo.
▪ Então temos nos humanos e mamíferos: se contaminam com a forma tripomastigota metacíclica, que se transforma em amastigota para se multiplicar e infecta o triatomíneo com a forma tripomastigota sanguínea na fase aguda da doença – quando está na fase crônica não é capaz de infectar
Mecanismo
 O macrófago fagocita o tripomastigota metacíclico, que dentro do macrófago assume a forma de amastigota. Mas o macrófago não consegue mantê-lo preso, então ele migra até a circulação linfática para buscar células mais especializadas no combate ao parasita. Isso é imunidade inata, pois o parasita atravessa a barreira física. 
 A primeira resposta do organismo é através das células sentinelas, basicamente macrófagos e células dendríticas que estão presentes no tecido. Macrófago fagocita o parasita, mas se não conseguir debelar, ganha a via linfática e vai para os órgãos linfoides secundário, principalmente linfonodos adjacentes. Esses linfonodos retêm grande quantidade de linfócitos, que são células especializadas, ocorrendo assim a imunidade adquirida. Os macrófagos que fagocitaram o parasita irão apresentar o antígeno para os linfócitos.
 A forma amastigota se aproveita do maquinário celular do macrófago ou leucócito e se multiplica, até que chega o momento em que a célula não consegue mais manter esse conteúdo de amastigotas. Com isso o parasita retorna à forma tripomastigota, dessa vez sanguíneas, e rompe a célula. Esse parasita mesmo chegando nos linfonodos não consegue ser eliminado e, consequentemente, permanece na corrente linfática ou passa pelos linfonodos, vasos aferentes e eferentes, até cair na circulação sanguínea.Então: forma tripomastigota metacíclica penetra no tecido, ultrapassa barreira física e é fagocitado pelo macrófago. Após ser fagocitado se torna amastigota, que irá se multiplicar rapidamente, e enquanto isso o macrófago migra pela via linfática e chega no linfonodo, onde muitas vezes o macrófago se rompe liberando as formas tripomastigotas sanguíneas. Essa forma irá atingir o tecido e consequentemente pelos vasos eferentes irá atingir também a circulação sanguínea. 
 Na circulação sanguínea ou linfática cada tripomastigota irá buscar uma célula sanguínea ou um novo leucócito, para que possa continuar se multiplicando. Ao entrar na célula sanguínea ou leucócito o parasita assume a forma de amastigota e se reproduz até romper a célula e cair novamente na circulação na forma de tripomastigota sanguínea. 
 Esse ciclo na corrente sanguínea ocorre até o momento em que o sistema imunológico começa a reconhecer, produzir anticorpos e combater o parasita. Quando começa a haver um reconhecimento maciço, desses tripomastigotas na circulação sanguínea, produção de anticorpos por parte dos linfócitos B (plasmócitos, mais especificamente) e o combate dessas formas tripomastigotas sanguíneas, os parasitas irão penetrar nos tecidos para se esquivar da ação do sistema imunológico.
 Os tripomastigotas tem preferência pelo tecido muscular e além disso apresentam um tropismo pelo músculo cardíaco. O tripomastigota penetra o tecido muscular cardíaco e induz a formação de um cisto – uma vesícula de proteção – e no interior desse cisto ele retoma a forma de amastigota e irá se multiplicar lentamente. Essa fase é a fase crônica da doença, podendo durar até anos. 
Esse cisto na musculatura cardíaca cresce devido à multiplicação, e ao atingir um certo tamanho é capaz de gerar compressão do sistema de condução nervosa cardíaca, compressão de câmaras cardíacas, começando a gerar as complicações patológicas do processo de cardiomiopatia chagásica. Complicações essas que são várias, tais quais: arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia cardíaca, entre outros. Não só complicações cardíacas, mas também as complicações relacionadas aos casos de megacólon e megaesôfago.
Reagudização da doença: ocorre quando o cisto se rompe e todas as formas amastigotas retornam à forma tripomastigota e caem na circulação sanguínea. Na maioria das vezes que ocorre esse processo, o paciente já tem o sistema imunológico compatível para o combate dessa forma tripomastigota sanguínea. Então rapidamente anticorpos eliminam essas estruturas parasitárias, ocorrendo de forma assintomática. Em pacientes normais isso é considerado algo bom, porém em pacientes imunossuprimidos isso é um risco.
No homem ou mamífero
▪ A forma tripomastigota metacíclica atravessa a barreira física (pele ou mucosa), em seguida é fagocitado pelo macrófago onde se transforma em amastigota, que irá se multiplicar rapidamente até ‘encher’ o macrófago e rompê-lo na circulação linfática, se transformando em tripomastigota sanguínea. 
▪ Essa forma irá atingir a corrente sanguínea onde irá infectar células sanguíneas se transformando em amastigotas para se multiplicarem, se transformarem em tripomastigota sanguínea novamente e romper a célula sanguínea. Após cair na circulação sanguínea novamente, irá repetir esse ciclo até o sistema imunológico ser capaz de reconhecer o parasita e combatê-lo.
▪ O parasita (tripomastigota sanguínea) é capaz de atingir o tecido muscular e tem tropismo pelo tecido cardíaco, onde poderá formar cisto e se tornar amastigota no interior do cisto, onde se multiplicará lentamente sendo essa a fase crônica da doença. O cisto pode crescer e a partir de determinado tamanho gera complicações como cardiopatias chagásicas. 
▪ Se o cisto crescer muito poderá se romper e liberar a forma amastigota na circulação sanguínea, sendo isso chamado de reagudização da doença, visto que estava no estágio crônico em cistos no tecido cardíaco e com o rompimento desse o parasito vai para a corrente sanguínea sendo a fase aguda. Quando isso ocorre os anticorpos já conhecem o parasita e o elimina.