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FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA DOS DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES • Dislipidemia • Aterosclerose • HAS • Síndrome Metabólica Profa. Me Jaqueline Minatti • Angina • Insuficiência cardíaca • Infarto • AVC Parte I DVC • Compreendem as situações patológicas onde há isquemia ou o fluxo sanguíneo está prejudicado devido aos processos oxidativos e inflamatórias geradores de disfunção endotelial das artérias e aterosclerose. • Segundo OMS, 1° causa de morte (mundial) > CA e AIDS • 17 milhões de óbitos (2002) 2020: 40 milhões • Custos (2006): > 400 Bilhões de dólares Distribuição das principais causas de morte no Brasil 33% 5,5% 3,5% 2% 2% 16% 15% 12% 5% 6% Doenças do apar. circulatório Neoplasias Causas externas Doenças apar. respiratório Doenças endóc. nutricionais e metab. Doenças apar. digestivo Doenças infec./parasitárias Afec. perinatais Doenças apar. geniturinário Doenças sist. nervoso 33% 285.543 Doenças do Aparelho circulatório Causas de óbitos no Brasil segundo MS (2004); INDICADORES E DADOS BÁSICOS (2007). EPIDEMIOLOGIA: Causas de óbitos no Brasil segundo MS (2004); INDICADORES E DADOS BÁSICOS (2007). 33% 285.543 MORTES 10,5 % AVC 9,5 % ICoronar. 8,1% ICardíaca DCV – fatores de risco • Comprovado por Estudos: • Framingham (EUA) Castelli et al., 1992 • MRFIT (EUA) Stamler et al., 1986 • PROCAM (Eur) Cullen et al., 1998 • AFIRMAR (Bra) Piegasmler et al., 2005 DISLIPIDEMIAS Pressão arterial Obesidade e RI / DM DIETA: EnergiaTabaco Sedentarismo Idade e Sexo DIETA: Na DIETA: Satur. / Trans Tabagismo ↑ eventos coronários agudos, formação de trombo, instabilidade da placa, arritmias. Qualquer exposição (inclusive passivamente) aumenta o risco cardiovascular. Sedentarismo ↑ risco cardiovascular de forma similar ao colesterol ↑ elevado, HAS ou tabagismo. Além disso, ↑ obesidade, outro fator de risco cardiovascular. Dieta - Causa ambiental predominante ↑ das porções; ↑ ingesta calórica; baixo consumo de fibras e alto consumo de gordura saturada. ÁLCOOL (Vinho) – consumo moderado está associado à redução do risco cardiovascular, mas seu uso não é recomendado como estratégia de intervenção. DCV – fatores de risco Modificáveis Não- Modificáveis Que podem ser amenizados por hábitos de vida e medicamentos. - Sexo masculino - Idade ≥ 45a (H) e 55a (M) - História familiar precoce (1° grau) Quando existem muitos fatores não-modificáveis, maior rigor deve ser empregado para o controle dos fatores modificáveis. Os fatores de risco agem sinergeticamente: presença associada de fatores de risco potencializa as chance de um evento cardiovascular. • Já a ausência de fatores de risco não garante proteção total. • 50% dos casos ocorrem em indivíduos sem fatores de risco tradicionais. Como avaliar o risco cardiovascular do paciente? • Exames médicos • Eletrocardiograma • Cintilografia • Ecocardiografia • Angiografia (cateterismo) • Ressonância magnética (verifica lesões menores) • Ultrassom (mede espessura da íntima) • Ultrassom intravascular (invasivo) • Hábitos de vida • Hábitos Alimentares • Exame físico • Medidas Antopométricas • Gordura visceral: circunferência abdominal • IMC • % gordura • P/A Como avaliar o risco cardiovascular do paciente? • Exames bioquímicos: • Colesterol total e frações • Triglicerídeos • Proteína C reativa us • Homocisteína • Fibrinogênio • Lipoproteína (a) • Escore de Framingham IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007. Jejum 8 a 12h IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007. Kang et al.,1992; Malinow et al. 1999. LDL-c Equação de Friedewald LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 TG > 400 mg/dL = equação é imprecisa. Baixo risco = PCRus < 1 mg/L Médio risco = PCRus 2 a 3 mg/L Alto risco = PCRus > 3 mg/L 1mg/dL HDL = 2 a 3% no risco de DAC Classificação de Kang da Homocisteína: Es ti m a ti va d e r is c o p a ra 1 0 a n o s ( Fr a m in g h a m – H o m e n s ) IV D ir e tr iz B ra s il e ir a s o b re D is li p id e m ia s e P re ve n ç ã o d a A te ro s c le ro s e , 2 0 0 7. OBS. : Fumante: consumo de qualquer quantidade de cigarro nos últimos 30 dias. Es ti m a ti va d e r is c o p a ra 1 0 a n o s ( Fr a m in g h a m – M u lh e re s ) IV D ir e tr iz B ra s il e ir a s o b re D is li p id e m ia s e P re ve n ç ã o d a A te ro s c le ro s e , 2 0 0 7. I V Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007. Dislipidemias • Hiperlipidemia • Alterações dos níveis sanguíneos de lipídeos circulantes. Relembrando... Lipídeos: • Ácidos graxos saturados mais frequentemente presentes na alimentação são: Láurico, Mirístico, Palmítico e Esteárico (que variam de 12 a 18 átomos de C). Elevam o CT e LDL-c sanguíneos e a deposição lipídica nas placas ateroscleróticas. – Alimentos de origem animal, gordura aparente, manteiga, peles, embutidos, gemas, lácteos. • Ácidos graxos trans-isoméricos possuem propriedades físicas, químicas e metabólicas semelhantes aos ác. graxos saturados. Além de elevarem o CT e LDL-c sanguíneos, reduzem o HDL-c e alteram a glicemia. – Produtos industrializados com gordura vegetal hidrogenada ou interesterificada. Obs.: Catalizadores: Pb, Ni, Pt. Ácidos graxos mais aterogênicos: • Láurico (C 12:0) – Ex.: óleo de coco • Mirístico (C 14:0) – Ex.: gordura animal / lácteos • Palmítico (C 16:0) – Ex.: gordura animal / dendê Relembrando... Lipídeos: • Ácidos graxos insaturados são classificados em Polinsaturados ou Monoinsaturados. • Poliinsaturados possuem ação hipocolesterolêmica pois aumentam o número de receptores para LDL. Ômega-6 (Linoléico e Aracdônico) – óleos vegetais (girassol, milho, soja) Ômega-3 (alfa-Linolênico > Eicosapentanóico e Docosaexaenóico) reduzem TG pois inibem a produção hepática de VLDL – Linhaça, chia, canola, soja, sardinha, salmão, arenque, cavala • Monoinsaturados (Oléico, Ômega-9) possuem ação hipocolesterolêmica, antitrombótica e anti-agregante plaquetário. – Azeite de oliva, canola, oleaginosas, amendoim, azeitona, abacate Os ácidos graxos poliinsaturados possuem o inconveniente de induzir maior oxidação lipídica e diminuir o HDL-c quando utilizados em grande quantidade. Relembrando... Lipoproteínas: • Colesterol + TG + Fosfolip. + Proteínas. • As lipoproteínas permitem a solubilização e transporte dos lípides no meio aquoso plasmático. Lipoproteínas: • QM: formados a partir das gorduras dietéticas absorvidas pelo intestino • VLDL: sintetizadas no fígado, transportam TG e colesterol endógeno para os tecidos. • IDL: são VLDL remanescentes. Parte são recaptadas pelo fígado e parte tornam-se LDL. • LDL: Transportam TG e colesterol para os tecidos. Podem entrar nas paredes vasculares, sendo oxidadas e causando processo inflamatório. • Apolipoproteínas B-100 • HDL: sintetizadas no intestino e no fígado, fazem o transporte de colesterol dos tecidos periféricos para o fígado (transporte reverso de colesterol). Proteçãodo leito vascular. • Apolipoproteínas A-I e A-II trans E Ciclo Exógeno Ciclo Endógeno Colesterol e Triglicerídeos dos alimentos Ácidos biliares + colesterol Quilomícrons Remanescentes de quilomícrons VLDL HDL INTESTINOS FÍGADO Tecidos extra-hepático Receptor Remenescente LCAT Plasmático Lipase Lipoprotéica Lipase Lipoprotéica C B-48 E B-48 E B-100 C E B-100 IDL Receptores de LDL Goldestein et al.: N. Engl. J. Med. 309:288, 1983 B-100 LDL Receptores de LDL B / E dependente da HMG-Coa R transporte reverso do Col.L ip a s e H e p á ti c a A Lp(a) é uma lipoproteína com estrutura semelhante à LDL, com apo(a) ligada à apolipoproteína B-100. Vários estudos têm sugerido que valores séricos elevados de Lp(a) constituem fator de risco para doença aterosclerótica, uma vez que são facilmente oxidáveis. Há estudos que sugerem que essas partículas de LDL pequenas e densas são mais suscetíveis à oxidação do que as LDL. Lp(a) Lipoproteína pequena e densa Dislipidemia • Contribui significativamente ao processo aterosclerótico. • Inluencia na instabilização de placas (maior núcleo necrótico inflamatório). • PRIMÁRIAS: origem genética e/ou ambiental • SECUNDÁRIAS: relacionadas ao stress oxidativo e RI de situações patológicas: DM, renal, obesidade; ou alcoolismo, ou efeito colateral de medicamentos (ex. corticóides). IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007. Dislipidemia – tipos: a) Hipercolesterolemia isolada Elevação isolada do LDL-c (≥ 160 mg/dL). b) Hipertrigliceridemia isolada Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL), que reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e QM. c) Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ambos LDL-n (≥ 160 mg/dL) e TG (≥150 mg/dL). d) Hipoalfalipoproteinemia ou HDL-C baixo Redução do HDL-c (homens <40 mg/dL e mulheres <50 mg/dL) isolada ou em associação com aumento de LDL-c ou de TG. Dislipidemia – tipos: ORIGEM GENÉTICA (principais) a) Hipercolesterolemia familiar Elevação do CT e LDL-c. Mutações em genes que expressam receptores de LDL. Heterozigotos (LDL-c 190 mg/dL a 400 mg/dL); Homozigotos (LDL- c pode chegar a 1.000 mg/dL) podem precisar de aférese terapêutica onde se remove parte do LDL-c do sangue. É comum presença de Xantomas. b) Hipertrigliceridemia familiar Desconhece-se as alterações genéticas envolvidas com elevação anormal de TG ( > 400 a 600 mg/dL); geralmente ssociado a hiperglicemia e hiperuricemia. Risco elevado para pancreatites. Xantomas: Dislipidemia Perfil desejável (NCEP, 2002 apud Mahan, 2010) CT < 200 mg/dL LDL-c < 130 mg/dL HDL-c > 40 mg/dL TG < 150 mg/dL Dislipidemia • Pacientes dislipidêmicos em risco baixo ou intermediário devem inicialmente ser orientados para a adoção de medidas não-farmacológicas relacionadas à mudanças de estilo de vida (MEV). • Naqueles que não atingirem as metas terapêuticas após MEV (após 6 meses, se risco baixo // após 3 meses, se risco intermediário), iniciar o tratamento farmacológico (Hipolipemiantes). Dislipidemia Conduta Nutricional Dislipidemia Conduta Nutricional • Diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em especial as gorduras aparentes, vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar (camarão, ostra, marisco, lagosta), polpa e leite de coco, dendê. • Promover um bom equilibrio entre os ácidos graxos insaturados: n-6 : n-3 : n-9 10 : 1 : 1 a 5 : 1 : 1 (Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes - DRIs, 2002) • Eliminar o consumo de gorduras trans (? Recomenda-se < 1% do VCT? ) sorvetes, chocolates, pães , molhos para salada, sobremesas, biscoitos simples e recheados, alimentos com consistência crocante (nuggets, croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas, fast-foods, etc. Dislipidemia Conduta Nutricional • Fibras reduzem o tempo de trânsito gastrointestinal e a absorção enteral do colesterol. O farelo de aveia é o alimento mais rico em fibras solúveis e pode, portanto, diminuir moderadamente o colesterol sangüíneo. As fibras insolúveis não atuam sobre a colesterolemia, mas aumentam a saciedade, auxiliando na redução da ingestão calórica. São representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças). 5 a 10g da recomendação de fibras deve ser solúveis, como medida adicional para a redução do colesterol. Dislipidemia Conduta Nutricional • Os fitosteróis são encontrados apenas nos vegetais e desempenham funções estruturais análogas ao colesterol em tecidos animais. O β-sitosterol é o principal fitosterol encontrado nos alimentos. Reduzem a colesterolemia por competirem com a absorção do colesterol da luz intestinal. Uma dieta balanceada com quantidades adequadas de vegetais fornece aproximadamente 200 a 400mg de fitosteróis e os níveis plasmáticos variam de 0,3 a 1,7 mg/dL. No entanto, é necessária a ingestão de 2 g/dia de fitosteróis para a redução média de 10-15% do LDL-C. Os fitosteróis não influenciam os níveis plasmáticos de HDL-C e de triglicérides. A ingestão de 3 a 4 g/dia de fitosteróis pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento hipolipemiante. Dislipidemia Conduta Nutricional • A ingestão de proteína da soja (25 gramas /dia) - feijão de soja, óleo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado protéico da soja - pode reduzir o colesterol plasmático (-6% do LDL-C) e, portanto, pode ser considerada como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia. • EPA e DHA reduzem os triglicérides e aumentam discretamente o HDL-c. Podem, entretanto, aumentar o LDL-C e aumentam a peroxidação lipídica (compensar antioxidantes). Além do estímulo aos peixes, a suplementação de 1g /dia de ômega-3 em cápsulas reduz em 10% os eventos cardiovasculares. Ellison RC, et al. Investigators of the NHLBI Family Heart Study. Lifestyle determinants of high-density lipoprotein cholesterol: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Am Heart J. 2004;147:529 –535. Knoops KT, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: the HALE project. JAMA. 2004;292:1433–1439. • Parar de Fumar (> 20%) • Perda de Peso (1mg/dL para cada 3 Kg) • Prática de atividade física • Niacina (medicamentoso) • Consumo restrito de álcool • “Dieta do Mediterrâneo” (rica em frutas, vegetais, legumes, cereais integrais e óleo de oliva) • Aumento do consumo de peixe com redução dos carboidratos Dislipidemia Como elevar o HDL-c? Dislipidemia Conduta Nutricional • Instruir quanto à seleção de alimentos (integrais ao invés de refinados; ingredientes; cortes de carnes magras; etc); quanto à técnica de preparo e substituições que garantam boa palatabilidade e apresentação dos alimentos. Dislipidemia Noções do Tratamento Farmacológico • Estatinas - Inibidores da HMG-CoA redutase, enzima chave na síntese intracelular de colesterol. • Ezetimiba - Inibidor da absorção de colesterol na borda em escova por inibir a proteína transportadora de colesterol. • Resinas de troca - Reduz a absorção intestinal de sais biliares, e consequentemente de colesterol. • Fibratos - levam ao aumento da produção e ação da Lipase lipoprotéica, responsável pela hidrólise intravascular dos TG. • Ácido nicotínico - reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea. • Ácido graxo ômega-3 Dislipidemia Tratamento Farmacológico– Efeitos Colaterais • Inibidores da HMG-CoA redutase (Estatinas) - DORES MUSCULARES - HEPATOTOXICIDADE • Resinas de trocas - OBSTIPAÇÃO, PLENITUDE GÁSTRICA, GASES - CARÊNCIAS A, E, D, K, Ác. fólico. Sardinha! Fibras Hidratação Digestão Suplementação • Fibratos – distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. • Ác. nicotínico – rubor, prurido, irritação gástrica. DCV – Fisiopatologia básica ATEROSCLEROSE Disfunção Endotelial Dislipidemia Stress Oxidativo (RL) Inflamação Maus Hábitos: Fumo / Álcool Excesso peso / RI Dieta Sedentarismo Estria Gordurosa Ateroma estável Isquemia instável LDL-c OX RL ↓ NO ↑PA shear stress ↑ Idade Ateroslerose • Atero = gordura • Esclerose = fibrose • Processo oxidativo e inflamatório crônico, multifatorial. sistêmico, (apesar de mais focalizado em regiões de turbilhonamento sanguíneo), caracterizado por acúmulo de material lipídico, cálcio, fibrina, material inflamatório e células musculares lisas, em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre. • Inicio na infância. • Integridade morfológica e funcional do endotélio é responsável pela homeostase, mediando a proliferação celular, os mecanismos inflamatórios e imunes da parede vascular, mantendo a superfície luminal não aderente e preservando as propriedades anticoagulantes, fibrinolíticas e antitrombóticas da parede vascular. • A lesão aterosclerótica inicia-se pela agressão ao endotélio, como consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção das mesmas no espaço subendotelial, sendo oxidadas e tornando-se imunogênica. Fisiopato: Ateroslerose • O primeiro evento é o depósito de LDL-c OX na camada íntima arterial mediante um endotélio disfuncional • DISFUNÇÃO ENDOTELIAL: Provocada por: Dislipidemia (especialmente LDL-c↑ e HDL-c↓) HAS (aumento do stress de cisalhamento) Processo oxidativo do tabagismo, DM, Homocisteinemia Processo inflamatório da obesidade, DM, Dieta, Infecções por Herpes vírus ou Clamydia pneumoniae Ateroslerose • O segundo evento é a formação das estrias gordurosas; devido a oxidação das LDL-c por radicais livres que aciona macrófagos (monócitos macrófagos), que fagocitam as LDL-c OX formando foam cells. • Progride de forma assintomática com velocidade influenciada pelos fatores de risco (inflamação), formando as placas de ateroma, trombogenicidade, causadoras das DCV. Ateroslerose • Placas Estáveis: Possuem uma cápsula fibrosa mais espessa que provavelmente não irá romper-se formando trombo. Crescerá até obstruir totalmente a luz do vaso levando à isquemia. Ateroslerose • Placas Instáveis ou Vulneráveis: Cápsula fibrosa fina, poucas fibras musculares lisas, núcleo lipídico necrótico grande, vascularização da lesão e muitos macrófagos (inflamação: TNF-a, IL-6, PCR), suscetível a ruptura de vasinhos e formação de trombo. Ateroslerose • A consequência clínica depende da localização da lesão aterosclerótica. ARTÉRIAS CEREBRAIS: Acidente Vascular Cerebral (“Derrame”) isquêmico ou hemorrágico e Ataque Isquêmico Transitório. CORONÁRIAS: angina, infarto agudo do miocárdio, morte súbita. CIRC. PERIFÉRICA: claudicação intermitente, isquemias, gangrenas. DOR GANGRENA Aterosclerose Conduta Nutricional Aterosclerose Conduta Nutricional - idem Além da conduta dietoterápica voltada às dislidemias... Os antioxidantes, dentre eles os flavonóides, presentes na dieta podem potencialmente estar envolvidos na prevenção da aterosclerose por inibirem a oxidação das LDL, diminuindo sua aterogenicidade e, conseqüentemente, o risco de doença arterial coronária. Os flavonóides são antioxidantes polifenólicos encontrados nos alimentos, principalmente nas verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), grãos, sementes, castanhas, condimentos e ervas e também em bebidas como vinho, suco de uva e chá. Boswelia Serrata Óleo de copaíba Omega 3 Lignanas Curcumina Curcumina Isoflavonas Camelia Sinensis Erva-baleeira Azeite de Oliva Antocianinas Substâncias antiinflamatórias evitam a progressão do processo inflamatório de intimas arteriais.... • Ajoeno • Sint Colesterol • inibe HMGCoA redutase • Reduz agregação plaquetária • Anticarcinogênico • Aliina • Peroxidação • Sec. Insulina • Alicina • Antibacteriano • Antimicótica • Antiviral ALHO • Comp. sulfurados • Ação antihipertensiva • NO • Ação fibrinolítica • Saponinas • anticoagulante • Recomendação (ADA) • 1 dente de alho • 600-900 mg/dia Inibe a proliferação de células musculares lisas CAMPBELL et al. Am Society for Nutritional Sciencis, 2001 ALHO • Atividades: • Antioxidante • Atividade Anti-viral • Anti-plaquetário • Anti-carcinogenico • Anti-cardiovascular • Hipocolesterolemica • Hipoglicemiante YOSHINO, Biological and Pharmaceutical Bulletin 17, 146–149, 1994 WOLFMAN et al, J Ame College of Nut 26, 373 S–388S, S., 2007. NAKAYAMA et all Antiviral Research 21, 289–299, 1993 HATTORI et al Chemical and Pharmaceutical Bulletin 38,717–720, 1990. IKEDA, et al Biochimica et Biophysica Acta 1127, 141–146, 1992 MATSUMOTO et al Bioscience and Biotechnology Biochemistry 57, 525–527, 1993 BEMIS et al Expert Opinion on Investigational Drugs 15, 1191–1200., 2006; LEE et al Expert Review of Anticancer Therapy 6, 507–513, 2006 YUAN, et al. International Journal of Cancer 120, 1344–1350, 2007 Camellia sinensis • Oxidação LDL-c • 60mg licopeno/dia • Inibe síntese de CT • ↑ atividade do receptor hepático do LDL Rao, Exp Biol Med, 227:908-913, 2002. Upritchard, Diab Care, v.23, p733-738, 2000 Licopeno (média de 3,31 mg em 100 g) Estudo: • Conceitue Dislipidemia e cite 3 exemplos. • O que são o e quando acontecem os Xantomas? • Faça o esquema Fisiopatológico do processo aterosclerótico: Caso clínico: M.F., M, 36 anos, Executivo de empresa, Fumante passivo, Exercício físico: futebol 1h 1x na semana, Infarto isquemico há 1 ano, quando parou de fumar, P=98kg, A=1,90m, circunferência abdominal=117cm, PA=12/8, PCRus = 7,4 mg/L, Homocisteína= 33 umol/L, CT 267 mg/dL, HDLc=37mg/dL, TG= 230mg/dL Gli = 98mg/dL. Procurou nutricionista objetivando corrigir dislipidemia. Hábito alimentar: 8h (hotel) – 2 copos de iogurte de fruta / 1 xícara de café com leite integral adoçado com 2 saches de açúcar / 4 torradas com queijos, salaminho ou presunto / 2 pães de queijo ou fatias de bolo. Almoço 14h (eventualmente) 4 pegadores de massa aos quatro queijos / 2 cubos médios de gorgonzola ou gouda / 2 medalhões de mignon grelhado ou ao molho madeira / folhas da decoração do prato. Quando não almoça (aprox. 3x na semana), alimenta-se com lanche de avião e/ou 2 a 3 doses de destilado ou vinho. Lanche às 18h (expresso ou paulista com leite integral e 2 saches de açúcar) Jantar 22 a 23h (churrascaria ou Hotel) Grande quantidade e variedades de carnes ou, no hotel, carne grelhada com massa e saladas. Com os dados que você possui, qual sua conduta nutricional? Os alunos irão expor seu ponto de vista. Opiniões diferentes serão discutidas. Referências bibliográficas • CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas não- transmissíveis / 2009. • CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto / 2002. • MAHAN. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia / 2010.• IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007. Slides complementares Relembrando... Lipídeos: • Biologicamente mais relevantes: Fosfolípides, Colesterol, Triglicérides e Ácidos graxos. • Fosfolípides formam a estrutura básica das membranas celulares. • Colesterol é precursor dos hormônios esteróides, ácidos biliares, vitamina D, é constituinte das membranas celulares, atua na fluidez destas. Presente apenas em alimentos de origem animal! • Triglicérides são formados a partir de três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energético mais importante no organismo, depositados nos tecidos adiposo e muscular. • Ácidos graxos podem ser classificados como saturados (sem duplas ligações entre seus átomos de carbono), mono ou polinsaturados de acordo com o número de ligações duplas na sua cadeia. Relembrando... Lipoproteínas: • QUILOMICRONS (QM) São formados a partir das gorduras dietéticas absorvidas pelo intestino. Entram na circulação linfática e ganham a corrente sanguínea pelo ducto torácico, podendo receber diferentes apos (A, C e E) de outras lipoproteínas. Nos capilares, os QM entram em contato com a enzima Lipase lipoprotéica (ou Lipoproteína lipase) que, ativada pela apo C-II, hidrolisa os TG, retira os ácidos graxos e torna-os partículas de menor tamanho (remanescentes de quilomícrons). Estes são removidos da circulação pelos receptores localizados nas células hepáticas, sendo então metabolizados. CICLO EXÓGENO Relembrando... Lipoproteínas: • VLDL / IDL / LDL VLDL são sintetizadas no fígado para transportar TG e colesterol endógeno para os tecidos periféricos. Os TG das VLDL também vão sendo deixados nos tecidos periféricos pela ação da Lipase lipoproteica (ou Lipoproteína lipase), virando VLDL remanescente (ou IDL). Parte destas são recaptadas pelo fígado e parte (1/3) sofre ação da Lipase hepática, virando LDL. Tanto as LDL como as IDL são retiradas da circulação pelos receptores celulares B/E existentes, principalmente, no fígado. A expressão desses receptores é a principal responsável pelo nível de colesterol no sangue e depende da atividade da enzima hidroxi-metil- glutaril (HMG) CoA redutase que é a enzima-chave intracelular para síntese do colesterol hepático. CICLO ENDÓGENO Relembrando... Lipoproteínas: • HDL São sintetizadas no intestino e no fígado e têm como componentes principais a apo A-I (adquirida principalmente no fígado) e os fosfolípides. Têm grande importância no transporte de colesterol dos tecidos periféricos para o fígado (transporte reverso de colesterol). As HDL nascentes captam colesterol não- esterificado dos tecidos periféricos pela ação da enzima lecitina-colesterol-acil- transferase (LCAT), formando as HDL maduras . Estas levam o colesterol para o fígado diretamente ou transferindo os ésteres de colesterol para outras lipoproteínas . Uma vez no fígado, o colesterol proveniente dos tecidos pode ser reaproveitado, participando de outras vias metabólicas (ex. bile). A HDL também tem outras ações que contribuem para a proteção do leito vascular contra a aterogênese, tais como a remoção de lípides oxidados da LDL, inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio e estimulação da liberação de óxido nítrico. CICLO ENDÓGENO Dislipidemia – origem genética: Hipercolesterolemia familiar Elevação do CT e LDL-c. Mutações em genes que expressam receptores de LDL. Heterozigotos (LDL-c 190 mg/dL a 400 mg/dL); Homozigotos (LDL-c pode chegar a 1.000 mg/dL) podem precisar de aférese terapêutica onde se remove parte do LDL-c do sangue. É comum presença de Xantomas. Hipertrigliceridemia familiar Desconhece-se as alterações genéticas envolvidas com elevação anormal de TG ( > 400 a 600 mg/dL); geralmente ssociado a hiperglicemia e hiperuricemia. Risco elevado para pancreatites. Hiperlipidemia familiar combinada Alterações em lipoproteínas (geralmente com elevação de LDL e TG) que atinge 2 ou mais membros da família. Hiperprodução hepática de Apo B-100 (VLDL IDL LDL) e defeito no gene que expressa lipase hepática (envolvida com a remoção de triglicerídeos da circulação). Disbetalipoproteinemia familiar CT atingem 300 a 600 mg/dL e TG atingem 400 a 800 mg/dL. O catabolismo dos VLDL e dos remanescentes de QM encontra-se reduzido por alterações na expressão de Apo E. Hipercolesterolemia poligênica Elevação do CT e LDL-c. Resultado de defeitos genéticos múltiplos ainda pouco elucidados, envolvendo alelos Apo E. Hiperquilomicronemia familiar Elevação dos TG devido a elevação dos QM. Dislipidemia Noções do Tratamento Farmacológico • Hipercolesterolemia isolada: • Estatinas (Inibidores da HMG-CoA redutase, enzima chave na síntese intracelular de colesterol). Também aumentam expressão de receptores hepáticos para LDL / IDL / VLDL, retirando colesterol da circulação para repor intracelularmente. Podem reduzir até 55% da LDL-c; 28% dos TG e elevar até 10% o HDL-c. Dislipidemia Noções do Tratamento Farmacológico • Hipercolesterolemia isolada: • Ezetimiba (Inibidor da absorção de colesterol na borda em escova por inibir a proteína transportadora de colesterol). Isoladamente reduz até 20% da LDL-c. Usa-se em casos de intolerâncias às estatinas. Dislipidemia Noções do Tratamento Farmacológico • Hipercolesterolemia isolada: • Resinas de troca (Reduz a absorção intestinal de sais biliares, e consequentemente de colesterol). Também aumenta receptores hepáticos de LDL. Reduz em média 20% da LDL-c. Pode elevar TG e não é indicado em hipertrigliceridemias. Pode ser usada em crianças e mulheres sem método de contracepção. Dislipidemia Noções do Tratamento Farmacológico • Hipertrigliceridemia: • Fibratos - agem estimulando receptores nucleares PPAR-α. Esse estímulo leva a aumento da produção e ação da Lipase lipoprotéica, responsável pela hidrólise intravascular dos TG. O estímulo do PPAR-α pelos fibratos também leva a maior síntese da Apo AI, e conseqüentemente, de HDL (aumentam o HDL-c de 7 a 11%). Reduzem TG 30 a 60%. Ação sobre o LDL-C é variável. • Ácido nicotínico - reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sangüínea. Como conseqüência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos. Reduz o LDL-C em 5% a 25%, aumenta o HDL-c em 15 a 35% e diminui os triglicérides em 20 a 50%. • Ácido graxo ômega-3 EROs ERNs LDL oxidada estímulo monócitos monócitos macrófagoproliferação diferenciação citocinasscavenger Células espumosas Acúmulo de células espumosas Estria gordurosa Inflamação: proliferação CML Cápsula fibrosa (LUSIS, 2000; LIBBY, 2002) 1 2 3(ROSS, 1999) Placa pode permanecer Estável até completo fechamento da luz do vaso ou romper-se devido à ruptura da cápsula fibrosa.
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