RESUMÃO CISTOS ODONTOG E NÃO ODONT

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CISTOS ODONTOGENICOS E NÃO- ODONTOGENICOS
Cisto: cavidade patológica que ocorre no interior dos tecidos, revestidas por epitélio, contendo no seu interior material fluido ou semifluido . Se não tiver epitelio dentro da cavidade não é cisto
Ex: mucocele, não é cisto; é um fenômeno de retenção das glândulas salivares 
Característica microscópica do cisto: 
Porção interna da lesão: revestida por tecido epitelial
Porção externa : tecido conjuntivo fibroso (envolve o primeiro)
Etiopatogenia/ desenvolvimento : origem epitelial quebra de latênciaproliferação intensa formação de massa celular necrose do centro da lesão aumento de pressão osmótica expansão do cisto 
O cisto começa por um estimulo, devido a fatores ainda desconhecidos, a regiões que contenham restos epiteliais da embriogenese. Com esses estímulos há a quebra de latência e as células dessa região começam a se proliferar , formando uma massa celular, que por nutrição insuficiente, faz com que as células mais internamente situadas entrem em degeneração e necrose. Esse espaço origina a cavidade interna dos cistos e é preenchido por material fluido ou semifluido que é constituído pelo citoplasma das células necrosadas. Com isso a pressão osmótica intra-cistisca fica maior, e por causa dessa diferença de pressão osmótica intra-extra cística, o cisto passa a se expandir. Por isso opta-se por técnica de marsupialização . 
Os cistos podem ter localização intra-ossea e extra-ossea ; quando tem localização intra-ossea, pelo fato de terem crescimento lento causando reabsorção e deposito ósseo, surge uma lâmina de esclerose óssea reacional, radiopaca, sugestiva, mas não patognomática, dos cistos. 
As fases iniciais dos cistos intra-osseos são achados radiológicos. Apresenta crescimento insidioso, gradual e assintomático, podendo deslocar os dentes da sua posição e provocar abulamento nas corticais osseas 
Os cistos com sediação intra-ossea que atingem grande volume passam a apresentar o achado clinico de “crepitação apergaminhada”, ou seja, destroem o tecido ósseo a ponto de torna-lo com espessura e resistência bem pequenas que cedem à pressão digital originando sensação tátil-auditiva de crepitação.
- No maxilar chegam a se expandir até o seio maxilar. 
-Na mandíbula podem ocupar o ramo ascendente da apófise coronoide e do corpo da mandíbula , na qual sua capsula pode embricar-se com o nervo alveolar inferior .
Os cistos sediados extra-osseos são clinicamente evidenciados pela assimetria com contorno esférico que acarretam na anatomia regional tornando-os visíveis e palpáveis 
Terapêutica cirúrgica:
Enucleação- tirar o núcleo da lesão . consiste em remover toda a lesão por meio de curetagem. 
Marsupialiazação- quando sutura-se o epitelio do cisto ao epitelio da boca, fazendo uma bolsa acessória, e o epitelio do cisto se transforma no da boca.
Consiste em transformar a loja cística em uma cavidade aberta, que assim se torna acessória à cavidade bucal. A cavidade aberta não permite a formação de pressão osmótica intracapsular. 
A técnica de marsupialização com atapetamento consiste na utilização do retalho de mucosa gengival que, divulsionado para permitir acesso à lesão cística, é lançado no interior da loja cística recobrindo uma pequena porção de tecido ósseo, funcionando como enxerto pediculado. 
Após este deve-se esperar e observar a ferida cirúrgica , para posterior enucleação (exérese do remanescente da capsula que permaneceu recobrindo a cavidade acessória da boca)
Excisão :Permite exérese em amplitude maior que a enucleação, feita, portanto, com alguma margem de segurança e efetuada de forma rotineira na cirurgia de algumas neoplasias benignas. Normalmente feita quando o cisto tem chances altas de recidiva. Ex: queratocisto. 
Tratamento endodontico : tratamento auxiliar. 
Punção : é tratamento auxiliar, e não cirúrgico, ou seja, não resolve cisto. É obrigatória em qualquer lesão osteolitica, para não correr o risco de abrir a lesão e ser uma lesão de origem vascular. A punção mandada para biópsia (se tem epitelio é cisto) . Sua única função é ver se não é vascular, se for, não apresentará pus, e sim um liquido super escuro e o embolo é impulsionado sem esforços. Se o cisto for infectado vem muito pus junto de material sanguinolento, ai mandamos o liquido para biópsia, e ainda a manda para antibiograma , o paciente volta pra casa tomando penincilina, mas no seu retorno tem-se o antibiograma e com base nele pode-se mudar o antibiótico. No mesmo dia da punção já se faz a cirurgia e não em um segundo tempo cirúrgico afim de não infectar secundariamente a lesão, ao entrar em contato com saliva do ambiente bucal. 
Enucleação (cirurgia de periapice): 
Indicação : cistos de pequeno diâmetro, volumosos podem atingir estruturas nobres ai está indicado a marsupialização, e depois enucleação 
Remoção de toda lesão por meio de curetagem
Conservador : 
Anestesia: 
Maxila anterior: nervo infra-orbitário, sem complementação / posterior: infiltrativa alveolar posterior + palato 
Mandíbula : pterigomandibular + complementar : infiltrações terminais no fundo de sulco vestibular nervo bucal
Traçado incisional (saber qualidades da incisão) 
Dentes anteriores : incisões propostas em cirurgias de periapice – incisões de Partsch, com concavidade para o apice
Havendo dentes no arco dentário - incisão de Wassmund, cujos traçados oblíquos em direção ao fundo se sulco ultrapassem para a mesial e para distal 0,5 centímetro da amplitude da lesão osteolitica visível por radiografia. A incisão deve seccionar o periósteo de forma a se obter um retalho mucoperiosteal. 
Em lesões císticas situadas nas proximidades da borda óssea alveolar faz-se incisões de Neumann ou de Novak-Peter.
Em lesoes depois dos dentes caninos, a incisão é sempre a de Novak-Peter
O acesso cirúrgico às lesões císticas intra-osseas é praticado pelo lado vestibular da cavidade bucal. Exceção dos cistos do canal incisivo e palatino médio, para os quais o acesso é pelo lado palatino, por meio de incisão feita nas papilas interdentais em numero suficiente para permitir a obtenção de um retalho suficientemente amplo. 
Divulsão( é bom utilizar espátula n°7), 
Osteotomia (tem algumas que não precisa fazer)
Geralmente o tecido ósseo ao redor da lesão está abaulado e pode, com frequência, ser removido, com pinças de goivas. 
A extensão da osteotomia depende da amplitude da lesão, de estruturas anatômicas que devam ser preservadas e da profundidade em que a lesão cística está sediada. 
Exérese da lesão – curetagem 
Nos cistos não contaminados – punção e aspiração de pequena quantidade de liquido cístico, deixando a capsula com maleabilidade de ser apreendida por pinça de dissecção ou, principalmente, uma pinça de Allis. A cureta é aplicada, pelo lado oposto ao da colher, entre o tecido ósseo e a porção externa da capsula. 
Sangramento se torna mais intenso e advem quase sempre da ruptura de pequenos canais nutricionais osseos- para hemostasia fazer compressão com gaze.
A remoção da lesão quando contaminada, é mais difícil pelo sangramento acentuado que advem de tecidos inflamados e em desorganização e ainda por não contarmos com um plano anatomico bem definido entre remanescente da lesão com o tecido ósseo que, quando presente, facilita e oferece segurança e posterior exérese da lesão. 
Ainda com finalidade de remover resíduos do interior da loja cirúrgica, é útil o uso da gaze tissu aplicada em rotação por meio de pinça hemostática. Pequenos sangramentos existentes cessam após a remoção de todos resíduos do tecido mole. 
Quando a hemostasia não é suficiente com compressão por gaze em canais nutricionais mais volumosos faz-se o esmagamento do trabeculado ósseo que os contém, com uso de instrumento de ponta romba. 
Convem realizar a cirurgia nas primeiras 48-72h caso paciente tenha realizado radiografias contrastadas, e ainda covém reenviar o material após cirurgia para biopsia. 
Tratamento da loja óssea – remover esquirolas osseas, limpar com gaze tissu 
SuturaPós-operatório 
Recomendações rotineiras +Controle radiográfica iniciado com 15 dias de pós-operatório, estendendo-se aos 30,60,90 120, e 360 dias. A osteogênese com recomposição natural da trama óssea regional significam cura total.
Radical: exodontia ( quando faz-se também a exodontia e depois tira o cisto, uma dica é virar a cureta ao contrario para divulsionar o cisto, e com auxilio de uma pinça kelly remove-lo )
Marsupialização:
Transformação da loja cística em cavidade acessória à bucal 
Anestesia, traçado incisional, divulsão , osteotomia 
Seccionamento da membrana cística 
Sutura da capsula cística na mucosa gengival 
Tamponamento da cavidade cística (tampona com gaze com iodoformado , ou gaze furacinada, para manter a cavidade livre de microrganismos , como apósito, faz-se a sutura da lesão e em seguida coloca a gaze já preparada com medicamento sobre a sutura.) 
A sutura fica aberta, pq vai cicatrizando de fora pra dentro, por 2ª intenção. Deixa aberto afim de estimular sangramento, pq o coagulo ajuda
Lesão de maior volume ou próximas a estruturas anatômicas importantes 
Após sutura coloca-se apósito que pode ser trocado a cada 24h. e também pode-se fazer uma goteira em acrílico.
Anestesia 
Na maxila região anterior: infra-orbitária // na região posterior: terminal infiltrativa e não há necessidade de complementação por palatina em ambas
Na mandíbula região anterior :infiltrativa nos dois nervos mentuais // região posterior: pterigomandibular+ complementação nervo bucal 
Traçado incisional 
Vários 
Usa-se traçado incisional do tipo Partsch para cirurgias de periapice , sendo que deve ter diâmetro grande e acompanhar a amplitude da lesão . A concavidade deve ser para fundo de sulco e de forma a não interferir na gengiva marginal quando existem dentes irrompidos. 
Quando se faz opção pela exérese da gengiva que recobre o tecido ósseo onde se situa o cisto, faz-se incisão semelhante a descrita, e uma com concavidade voltada para crista óssea alveolar, de forma que seja delimitada a porção da mucosa gengival a ser removida 
Na opção de “atapetamento ou tapizamento” faz-se apenas o primeiro traçado que foi descrito e divulsiona-se a mucosa gengival que será lançada dentro da loja cística depois de se efetuar osteotomia 
Divulsão tecidual : 
Usa-se destaca periósteo ou de uma espátula de Freer, levando consigo o periósteo subjacente, formando um retalho mucoperiosteal. 
Se optar pela exérese da muscosa divulsionada seccionamos, com bisturi ou tesoura, também em forma de arco, a base do retalho. Caso contrário o retalho é como já o dissemos, posicionado de forma a atapetar parte da loja cística. 
Osteotomia
Marsupialização é indicada para cistos de grande volume, nos quais cortical óssea geralmente se torna extremamente fina, a exérese óssea é bem simples e pode ser efetuada com pinça de goiva ou osteotomo. 
A extensão da osteotomia depende: da amplitude da lesão+ do tipo de recurso que se pretende usar para a manutenção da abertura cirúrgica praticada. 
Seccionamento da membrana cística 
Nos cistos não contaminados, após exérese óssea, deparamos com estrutura capsular do cisto que é bastante resistente. Para marsupialização remove-se parte dessa capsula e o remanescente é suturado na mucosa gengival. 
Exérese da capsula cística pode ser feita com bisturi ou tesoura (mais usado). Para tanto punciona-se o cisto de forma a deixar a sua capsula com maleabilidade. Apreende-se uma porção dessa capsula com uma pinça Allis que servirá de sustentáculo e de guia para uso da tesoura. 
Material retirado é encaminhado pra biópsia
Sutura da capsula cística na mucosa gengival 
Tamponamento da cavidade acessória bucal 
Essa cavidade torna-se uma loja acessória da boca e deve-se tomar medidas para que o alimento a adentre e cause uma inflamação séptica. Para isso usa-se gaze iodoformada aplicada sem exercer pressão e em camadas dentro da loja cística, que deve ser removida e trocada para cada 5 dias, período que impossibilita o desenvolvimento de halitose. 
Pós-operatório 
Troca continua da gaze-tampão a cada 5 dias po período suficiente até reduzir o trauma. 
Proceder à exérese do remanescente da capsula que permaneceu recobrindo a cavidade acessória da boca. 
Controle radiográfico a partir de 60 dias do pós-op. A não regeneração óssea (osteogênese) pode indicar recidiva e necessita de atenção. 
Excisão 
 Exérese da lesão com margem de segurança, 1 a 2 mm de osso (Peterson, 2000)
Indicada para lesões com alto índice de recidiva 
Cistos odontogênicos:
Cistos inflamatórios: radicular, residual, paradentário 
Cistos de desenvolvimento: erupção, gengival, queratocisto, dentigero (folicular), periodonto lateral.
Cisto radicular- cisto originado da proliferação de restos epiteliais no ligamento periodontal em resposta à inflamação. 
É o mais comum, é normalmente um achado radiográfico, é assintomático, dente não tem vitalidade pulpar, maior prevalência na região anterior da maxila. Ampla faixa etária, pico de 3ª e 4ª década, mais em gênero masculino 
Cisto residual- cisto fica retido mesmo depois da exodontia. 
Cisto paradentário (periodontal inflamatório/ colateral inflamatório)- cisto que ocorre próximo à margem cervical da face proximal de uma raiz, como resposta ao processo inflamatório em bolsa periodontal. 
Dente envolvido com vitalidade, 3° molares inferiores com pericoronarite, pico na 3ª década , prevalente em gênero masculino. 
Cisto de erupção – cisto que envolve a coroa de um dente em erupção , normalmente se resolve sozinho. Geralmente não tem imagem radiográfica, e clinicamente apresenta-se como uma tumefação arroxeada e azulada 
Cisto gengival - (mal falou)
Queratocisto ou tumor odontogenico - tumor que surge no reboro alveolar dos maxilares ou em região posterior ao terceiro molar inferior 
Prevalência de 10% entre os cistos. Ocorre em ampla faixa etária, pico de frequência na 2ª e 3ª década e segundo pico na 5ª década . gênero masculino, raça negra. 
Mandíbula metade dos casos no ângulo e com extensão variável para ramo e corpo 
Pode apresentar dor( se comprimir algum feixe vasculho nervoso), tumefação( se crescer muito), drenagem( se infectar), parestesia ( se estiver em cima co nervo), deslocamento de dente (pq ele faz força)
Atinge grande dimensão antes de ser diagnosticado, ele cresce dentro da mandíbula 
A terapêutica é enucleação e em caso de recidiva excisão. Curetagem e exérese do cisto com margem de segurança 
Aspectos RX: padrão uni ou multilocular , espaços císticos de contorno regular ou não, e eventualmente há reabsorção radicular.
Cisto dentigero- cisto que envolve a coroa e está preso ao colo de um dente retido 
Rx: área radiolucida, unilocular, contorno bem definido. Espaço do saco pericoronário maior que 3-4mm . Grande tendência de reabsorção de dentes adjacentes. 
Terapeutica: marsupialização 
Cistos não odontogenicos ( quase não falou) 
Cisto do récem nascido 
Cisto palatino do recém nascido 
Cisto do ducto nasopalatino / canal incisivo 
Cisto ósseo aneurismático 
Cisto ósseo solitário – hemorrágico/ traumático - é muito ligado com ortodontia
Cisto ósseo estático dos maxilares