Tratamento de Cistos e Tumores

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS E 
 TUMORES MAXILARES 
 Cistos 
 O cisto é uma cavidade patológica com conteúdo fluido, 
 semifluido (como a ceratina) ou gasoso. É frequentemente, 
 mas nem sempre, revestida por epitélio ou cápsula. 
 Normalmente é bem delimitado, principalmente os cistos 
 de crescimento lento. 
 Em cistos de crescimento rápido e cistos infectados, 
 normalmente não dá tempo do organismo reagir para 
 formar aquele tecido ósseo reacional hiperdenso visto na 
 radiografia. 
 CLASSIFICAÇÃO 
 Odontogênicos (com revestimento epitelial) 
 Causados por distúrbios de desenvolvimento:* 
 ● Cisto dentígero 
 ● Cisto de erupção 
 ● Cisto gengival 
 ● Cisto periodontal lateral (e variante botrióide) 
 ● Cisto odontogênico glandular 
 ● Ceratocisto odontogênico 
 ● Cisto odontogênico ortoqueratinizado 
 ● Cisto odontogênico calcificante 
 *provenientes da lâmina dentária ou epitélio odontogênico 
 Causados por inflamação: 
 ● Cisto radicular 
 ● Cisto residual 
 ● Cisto colateral inflamatório (paradental) 
 Não odontogênicos (epiteliais)* 
 ● Cisto do ducto nasopalatino 
 ● Cisto nasolabial 
 ● Cisto epidermóide da pele 
 *cistos fissurais 
 não epiteliais: 
 ● Cisto ósseo aneurismático 
 ● Cisto ósseo simples 
 traumático, hemorrágico, solitário 
 CISTOS ODONTOGÊNICOS 
 Apesar de poderem estar em qualquer localização, os 
 cistos aparecem em alguns locais mais predominantes. 
 O ceratocisto odontogênico e cisto odontogênico 
 calcificante já mudaram de classificação (de cisto para 
 tumor e vice-versa) por conta do seu comportamento 
 agressivo. 
 Na classificação OMS de 2017 (aceito atualmente), 
 colocam o ceratocisto como o paraqueratinizado e o cisto 
 odontogênico ortoqueratinizado como outra entidade 
 patológica. Em outra classificação, o ceratocisto podia ser 
 tanto paraqueratinizado quanto ortoqueratinizado. 
 SINTOMATOLOGIA 
 Geralmente são assintomáticos descobertos por exame de 
 rotina. A sintomatologia aparece quando o cisto está 
 infectado secundariamente, por exemplo, com aumento de 
 volume na região e presença de secreção purulenta. 
 O ceratocisto cresce na medular, causando uma destruição 
 e tendo sua extensão ao longo do corpo e do ramo sem 
 expandir a cortical. 
 TAMANHO/DESTRUIÇÃO ÓSSEA 
 Os cistos podem ser de pequenas dimensões (sem 
 causarem alterações faciais) ou podem ser de grandes 
 dimensões (provocando alterações faciais ou intrabucais). 
 Quando, na radiografia, observa-se a cavidade com a 
 mesma densidade do tecido vizinho, é porque o conteúdo é 
 provavelmente fluido ou semifluido. Se fosse gasoso, a 
 região estaria mais radiolúcida ainda. 
 Os cistos são conhecidos por destruir grandes porções dos 
 maxilares e deslocar dentes. 
 EXPANSÃO DAS CORTICAIS 
 Com ou sem expansão das corticais ósseas. Quando 
 ocorre, a expansão é gradual. 
 ALTERAÇÃO DA MUCOSA 
 A mucosa de revestimento usualmente possui coloração e 
 consistência normais. Em alguns casos, como no cisto de 
 erupção, têm alteração de cor (arroxeados) ou quando tem 
 destruição de cortical (e translucidez do cisto) ou se tiver 
 com uma fístula que drena secreção purulenta. 
 ENVOLVIMENTO DE NERVOS 
 Comumente não há déficit sensorial pelo envolvimento dos 
 nervos. Ocasionalmente, uma parestesia pode ser referida 
 pelo paciente quando o cisto comprime algum nervo, mas 
 normalmente os cistos expandem e deslocam o nervo sem 
 causar essa alteração sensorial. 
 Algumas lesões malignas envolvem e destroem a bainha 
 de mielina e as células invadem a região de nervos 
 (invasão perineural), causando déficit sensorial. 
 CONSISTÊNCIA 
 Se o cisto não tiver expandido ou afinado a cortical óssea, 
 notam-se o contorno e a firmeza normal da região (firmes à 
 palpação - lesões centrais). 
 Se o cisto tiver causado destruição das corticais, pode-se 
 notar flutuação à palpação (resilientes à palpação). 
 ASPECTO RADIOGRÁFICO 
 Vistos como uma área radiolúcida com ou sem limites 
 definidos. Área radiolúcida, com ou sem limites definidos. 
 O aspecto radiográfico dos cistos é característico e exibe 
 contorno distinto e denso de osso reacional com centro 
 radiolúcido (em crescimentos lentos - o que normalmente 
 ocorre, o organismo reage com a esclerose óssea para 
 conter esse crescimento formando limites definidos). Nem 
 sempre essa esclerose óssea pode estar presente. Os 
 cistos geralmente não causam reabsorções dentárias, mas 
 o deslocamento das raízes pode ser visto. 
 Podem ser uniloculares (mais frequentemente) ou 
 multiloculares. O ceratocisto odontogênico é caracterizado 
 por ser multilocular, mas ele também pode ser unilocular e 
 ter fenestrações. O cisto odontogênico glandular e cisto 
 periodontal lateral da variante botrióide também são 
 multiloculares. 
 Essa informação é importante, pois existe um tratamento 
 que é para descomprimir a loja, se descomprimir uma loja 
 só, o cisto vai continuar crescendo com as outras lojas. 
 OBJETIVOS CIRÚRGICOS BÁSICOS 
 Os objetivos cirúrgicos básicos são a remoção completa da 
 lesão sem deixar células que causem recidiva e 
 reabilitação funcional do paciente, tratando o defeito 
 residual da remoção. 
 O tempo de acompanhamento também depende do tipo de 
 tratamento que foi instituído e do grau de recidiva de cada 
 cisto. Os tratamentos mais conservadores aumentam o 
 risco de recidiva da lesão. 
 TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 As lesões císticas são tratadas cirurgicamente por quatro 
 métodos básicos. Ainda, alguns tumores de aspecto cístico 
 (como o ameloblastoma unicístico) também podem ser 
 tratados dessas formas. 
 (1) enucleação 
 (2) marsupialização ou descompressão 
 (3) associação: marsupialização/descomp. + enucleação 
 (4) associação: enucleação (c/ ou s/ descompressão prévia) 
 + curetagem rigorosa e/ou 
 osteotomia periférica com broca e/ou 
 substâncias osteolíticas 
 ENUCLEAÇÃO 
 se for apropriada, é a primeira escolha 
 A enucleação é o processo pelo qual a lesão cística é 
 removida por completo. Um cisto se torna elegível à 
 técnica de enucleação por causa da camada de tecido 
 conjuntivo fibroso entre o componente epitelial (que 
 reveste a face interna do cisto) e a parede óssea da 
 cavidade cística. Essa camada possibilita que haja plano de 
 clivagem para separar o cisto da cavidade óssea. 
 Indicações 
 É indicado para qualquer tipo de lesão cística que possa 
 ser removida sem sacrificar, desnecessariamente, as 
 estruturas adjacentes. 
 Vantagens 
 A principal vantagem é a possibilidade de realização do 
 exame histopatológico de toda a lesão. A biópsia excisional 
 (isto é, a enucleação), também serve como tratamento 
 adequado da lesão. O paciente não precisa cuidar da 
 cavidade com constantes irrigações. Uma vez cicatrizado o 
 retalho mucoperiosteal, a cavidade cística não incomoda 
 mais o paciente. 
 Biópsia Excisional = Enucleação = Tratamento 
 Desvantagens 
 As desvantagens são fratura de mandíbula se o cisto for 
 muito grande, desvitalização dos dentes caso esteja 
 associado ao ápice radicular e remoção de dente incluso 
 associado que poderia ser mantido. Outras complicações 
 são a possibilidade de comunicação buco sinusal e injúria 
 de algum nervo caso esteja próximo. 
 Cuidados 
 Alguns cuidados devem ser tomados com estruturas 
 anatômicas próximas, como nervos e vasos, além de seio 
 maxilar;cistos circundados por raízes ou áreas inacessíveis 
 (curetagem rigorosa) e deiscência de sutura. 
 Os cistos que circundam as raízes dos dentes ou 
 localizam-se em áreas inacessíveis dos maxilares 
 requerem curetagem rigorosa, a qual é necessária para a 
 remoção de fragmentos do revestimento cístico que não 
 puderam ser removidos com o corpo da parede cística. 
 Evidência radiográfica de reparo ósseo demora cerca de 6 a 
 12 meses. Os ossos gnáticos expandidos pelos cistos são 
 remodelados lentamente até alcançarem contorno normal. 
 MARSUPIALIZAÇÃO E DESCOMPRESSÃO 
 É a confecção de uma janela cirúrgica na parede do cisto 
 (fazendo uma comunicação), esvaziando o conteúdo cístico 
 e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade 
 bucal, seio maxilar ou cavidade nasal. 
 Esse processo diminui a pressão intracística (que faz com 
 que ele cresça), promovendo tanto a redução do cisto como 
 o preenchimento ósseo. O preenchimento ósseo ocorre de 
 maneira centrípeta (de fora para dentro) e a cavidade se 
 fecha em direção ao dreno ou à janela da marsupialização. 
 O cisto cresce por uma combinação de fatores que envolve 
 pressão osmótica, reabsorção por pressão, liberação de 
 prostaglandinas e citocinas inflamatórias (interleucina-∝ e 
 fatores de crescimento). 
 A descompressão, seja ela por meio da marsupialização ou 
 pela descompressão propriamente dita, parece mudar o 
 ambiente e diminui a quantidade de interleucina-∝ que é 
 liberada. 
 A maioria dos cistos responde bem à descompressão. 
 Deve-se acompanhar para observar a neoformação óssea. 
 A cavidade cística pode ser completamente intra óssea 
 (nesses casos, é necessário realizar uma osteotomia para 
 chegar no cisto) ou em casos que a cápsula cística está em 
 contato direto com a mucosa oral sem osso entre eles. No 
 segundo caso, apenas um orifício na mucosa oral é 
 suficiente para acessar o cisto. 
 Marsupialização 
 Na marsupialização, converte-se o cisto em uma bolsa. 
 Para isso, faz a janela óssea e sutura os bordos do epitélio 
 da cavidade bucal com o epitélio do cisto. Os epitélios 
 fusionam formando uma fístula. 
 Esses processos de marsupialização e descompressão 
 causam uma alteração no epitélio do cisto, perdendo as 
 características císticas e adquirindo características da 
 mucosa bucal. Fica mais espesso. O fato de fazer uma 
 janela faz com que seja uma biópsia incisional . A única 
 parte do cisto a ser removida é o pedaço retirado para a 
 confecção da janela. O local da janela pode ser o local da 
 biópsia, mas nem sempre é. 
 Descompressão 
 A descompressão consiste em realizar uma pequena 
 abertura do cisto e mantê-lo aberto com algum tipo de 
 dreno (dispositivo de descompressão). 
 Indicações 
 A proximidade de um cisto com estruturas vitais pode 
 conduzir ao sacrifício desnecessário de tecido se a 
 enucleação for utilizada. Se o acesso cirúrgico a todas as 
 porções do cisto for difícil (p. ex. côndilo), partes da parede 
 cística podem permanecer, o que levaria a uma recidiva da 
 lesão. Se um dente não irrompido necessário na arcada 
 dentária estiver associado ao cisto (isto é, cisto dentígero), 
 possibilitaria a orientação da erupção dos dentes em 
 direção à cavidade bucal. Em paciente não saudável ou 
 debilitado, esse procedimento é uma alternativa razoável à 
 enucleação, por ser simples e por ser menos estressante 
 para o paciente considerando a extensão da cirurgia . Em 
 cistos muito grandes , há risco de fratura mandibular 
 durante a enucleação, sendo mais interessante fazer a 
 descompressão do cisto e adiar a enucleação até que haja 
 considerável preenchimento ósseo da cavidade. 
 Vantagens 
 É um procedimento de fácil execução. A descompressão 
 também pode poupar estruturas vitais de dano que seria 
 provocado por uma tentativa de enucleação imediata. 
 Desvantagens 
 A principal desvantagem é deixar na cavidade tecido 
 patológico sem exame histopatológico. Outra desvantagem 
 é que a cavidade precisa ser irrigada frequentemente, 
 exigindo a colaboração do paciente. A cavidade cística 
 deve ser mantida limpa para prevenir infecções, porque a 
 cavidade frequentemente retém restos alimentares. 
 Técnica 
 Técnica Cirúrgica da Marsupialização 
 1. anestesia 
 2. aspiração do conteúdo cístico 
 3. incisão circular ou elíptica 
 4. confecção de uma janela na cavidade cística 
 5. porção removida: histopatológico 
 6. sutura dos bordos 
 Após a anestesia da área, o cisto deve ser aspirado. Se a 
 aspiração confirmar a hipótese diagnóstica de cisto, o 
 procedimento pode ser realizado. A incisão inicial é 
 geralmente circular ou elíptica e cria uma grande janela (de 
 1 cm ou mais) na cavidade cística. Se o osso estiver 
 expandido ou adelgaçado pelo cisto, a incisão inicial pode 
 se estender pelo osso em direção à cavidade cística. Se o 
 osso sobrejacente for espesso, uma janela óssea deve ser 
 removida com brocas e pinça-goiva. O cisto é incisado 
 visando à remoção de uma janela de seu revestimento que 
 é submetida a exame histopatológico. Retira-se o conteúdo 
 do cisto e, se possível, realiza-se inspeção visual do 
 revestimento residual do cisto. A irrigação remove 
 quaisquer fragmentos residuais. Se o revestimento cístico é 
 espesso o suficiente e se o acesso permitir, o perímetro da 
 parede cística em torno da janela pode ser suturado à 
 mucosa oral. 
 A descompressão pode ser usada como terapia isolada ou 
 como uma fase preliminar à enucleação. Como dificilmente 
 reduz a lesão completamente, na maioria dos casos, a 
 enucleação é realizada após a marsupialização. 
 Marsupialização x Descompressão 
 Na marsupialização, a janela precisa ser ampla, pois o 
 organismo tende a fechar trajetos fistulosos ou patológicos 
 que não são fisiológicos. Na descompressão, a cavidade é 
 mantida aberta através de um dispositivo de drenagem. É 
 mais difícil fechar a abertura de marsupialização. 
 A proliferação tecidual é característica do ameloblastoma. 
 MARSUPIALIZAÇÃO/DESCOMPRESSÃO + 
 ENUCLEAÇÃO 
 A marsupialização ou a descompressão raramente são 
 usadas como forma isolada de tratamento. No caso de 
 cistos dentígeros, contudo, pode não haver qualquer cisto 
 residual para ser removido, uma vez que o dente erupciona 
 a arcada dentária, então os epitélios se fusionam. 
 As lesões frequentemente não regridem completamente 
 com a descompressão. Nesse sentido, os objetivos do 
 procedimento de descompressão já foram atingidos e uma 
 enucleação secundária pode ser realizada sem causar 
 injúrias às estruturas adjacentes. A abordagem combinada 
 reduz a morbidade e acelera a cicatrização completa do 
 defeito. 
 Indicações 
 A proximidade de um cisto com estruturas vitais pode 
 conduzir ao sacrifício desnecessário de tecido se a 
 enucleação for utilizada. Se o acesso cirúrgico a todas as 
 porções do cisto for difícil (p. ex. côndilo), partes da parede 
 cística podem permanecer, o que levaria a uma recidiva da 
 lesão. Se um dente não irrompido necessário na arcada 
 dentária estiver associado ao cisto (isto é, cisto dentígero), 
 possibilitaria a orientação da erupção dos dentes em 
 direção à cavidade bucal. Em paciente não saudável ou 
 debilitado,esse procedimento é uma alternativa razoável à 
 enucleação, por ser simples e por ser menos estressante 
 para o paciente considerando a extensão da cirurgia . Em 
 cistos muito grandes , há risco de fratura mandibular 
 durante a enucleação. 
 Entretanto, se o cisto não obliterar totalmente após a 
 marsupialização, a enucleação deve ser considerada: a 
 cavidade parou de reduzir de tamanho, dificuldade de 
 higienização pelo paciente e quando o profissional julga 
 necessário examinar a lesão inteira histopatologicamente. 
 Vantagens 
 Na fase de marsupialização, a vantagem consiste na 
 realização de procedimento simples que poupa as 
 estruturas vitais adjacentes. Na fase de enucleação, a lesão 
 inteira torna-se disponível para análise histopatológica. 
 Outra vantagem inclui o desenvolvimento de revestimento 
 cístico espesso, o que torna a enucleação secundária um 
 procedimento mais fácil. 
 Desvantagens 
 No início, o cisto não é completamente removido para 
 exame histopatológico. Depois, a enucleação subsequente 
 pode detectar qualquer condição patológica oculta. 
 Depois da descompressão, o epitélio do cisto pode sofrer 
 uma alteração, tornando-se hiperplásico, perdendo as 
 características originais do cisto. Além disso, algumas 
 células podem ficar aprisionadas no tecido ósseo durante o 
 processo de descompressão. 
 Técnica 
 O momento apropriado para a enucleação é quando há 
 osso recobrindo as estruturas vitais adjacentes, o que 
 previne danos a ela durante a enucleação e também 
 quando o preenchimento ósseo adequado fornece 
 resistência suficiente aos maxilares para evitar fraturas 
 durante a enucleação. 
 ENUCLEAÇÃO (com ou sem descompressão prévia) 
 + PROCEDIMENTOS COADJUVANTES 
 curetagem rigorosa e/ou 
 osteotomia periférica com broca e/ou 
 substâncias osteolíticas 
 Esses procedimentos coadjuvantes são para remover um 
 pouco mais de tecido ósseo além da cápsula cística, 
 optando-se por eles em cistos que apresentam recorrência. 
 Geralmente há uma infiltração do tecido ósseo por células 
 tumorais (de aspecto cístico) ou cística além dos limites da 
 cápsula. O uso de tratamentos coadjuvantes permite a 
 remoção de uma margem maior (1 a 2 mm de osso em 
 volta de toda a periferia da cavidade cística), prevenindo 
 recidivas. 
 Esse procedimento visa à remoção de quaisquer células 
 epiteliais remanescentes na periferia da parede cística ou 
 da cavidade óssea, conferindo-lhe uma vantagem já que 
 reduz a probabilidade de recidivas. 
 As desvantagens são remoção de mais tecido ósseo e 
 possibilidade de lesão às estruturas nobres adjacentes 
 (feixe vásculo-nervoso, ápices dentais). 
 A curetagem rigorosa (remove além da cápsula cística, o 
 tecido ósseo através da curetagem) funciona mais na 
 maxila por ser um osso mais esponjoso, sendo possível 
 tirar mais um pouco de tecido ósseo além dos limites do 
 cisto. Na mandíbula é mais difícil, pois na maior parte das 
 vezes já tem a formação de tecido reacional ao redor do 
 cisto e não consegue remover com cureta. 
 Cistos Inflamatórios 
 As substâncias osteolíticas causam uma necrose 
 superficial, eliminando remanescentes de células císticas 
 que porventura podem ter ficado na cavidade. 
 Solução de Carnoy 
 → 3 ml de clorofórmio 
 → 6 ml de álcool absoluto 
 → 1 ml de ácido glacial acético 
 → 1 g de clorito férrico 
 As vantagens são a precisão da aplicação (injeção 
 cuidadosa da solução em gaze no interior da loja cirúrgica) 
 e manutenção da arquitetura óssea (mesmo causando uma 
 necrose superficial), facilitando a neoformação óssea. 
 As desvantagens são neurotoxicidade aos tecidos moles, 
 aos nervos alveolar inferior e lingual, pele e folículo dental, 
 além de danos irreversíveis à superfície e desvitalização da 
 margem óssea, sem possibilidade de enxerto imediato. 
 Nitrogênio Líquido 
 O nitrogênio líquido é utilizado no ciclo de Crioterapia: 
 congelamento à -196º seguido de resfriamento. Pode ser 
 utilizado um método fechado (quando a sonda está 
 congelada e congela o tecido) ou aberto (quando sai o 
 nitrogênio em forma de spray e a superfície é congelada). 
 A maioria dos tecidos congelam a -22ºC e a morte tecidual 
 ocorre a uma temperatura de -20ºC, sendo a eficácia da 
 crioterapia decorrente da formação de cristais de gelo extra 
 e intracelular (necrose por congelamento). Apenas um ciclo 
 de congelamento não é eficaz para a crioterapia, tendo 
 uma ação maior de “conservação” do que de morte celular. 
 É necessário pelo menos 2 ciclos na sessão (20 segundos 
 acionado e 1 minuto esperando descongelar). 
 Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento 
 CISTO DE ERUPÇÃO 
 tto: marsupialização 
 É um tipo específico de cisto de tecido mole associado a 
 um dente decíduo ou permanente em erupção. É preciso 
 ver se o dente já está no trajeto de erupção e se tem 
 espaço para erupcionar. 
 Normalmente regridem espontaneamente com a erupção. 
 O tratamento cirúrgico, quando necessário, é a ulotomia ou 
 ulectomia. 
 CISTO PERIODONTAL LATERAL 
 tto: enucleação 
 Cistos em posição periodontal lateral ou entre as raízes de 
 um dente vital, onde o componente inflamatório e o TOC 
 tenham sido descartados com base clínica e histológica. 
 Tem origem dos remanescentes epiteliais da lâmina 
 dentária. Normalmente são uniloculares. 
 Não atinge grandes dimensões, pois a própria região limita 
 seu crescimento. 
 Cisto Odontogênico Botrióide : variante multilocular que 
 pode atingir grandes dimensões (se as lojas não se 
 comunicam, não é possível descomprimir, por esse motivo, 
 o tratamento permanece sendo a enucleação). 
 CISTO DENTÍGERO 
 tto: enucleação e/ou 
 marsupialização/descompressão 
 Cisto que envolve a coroa de um dente não erupcionado. 
 Desenvolve-se pelo acúmulo de líquido entre o epitélio 
 reduzido do órgão de esmalte e a coroa ou entre as 
 camadas do epitélio reduzido do esmalte. Esse cisto cresce 
 muito por expansão e aumento de volume sendo 
 geralmente indolor. 
 Aspectos Clínicos 
 Cistos grandes associados à expansão indolor do osso na 
 região afetada resultando em assimetria facial. Quando 
 infectados causam dor. Acometem mais frequentemente 
 terceiros molares inferiores, caninos superiores e segundos 
 pré-molares superiores. Possuem associação com outras 
 patologias (carcinoma mucoepidermóide) e apresentam 
 potencial de reabsorção dentária. 
 Aspectos Radiográficos 
 Radiolúcido, unilocular, bem definido e com margem 
 esclerótica associada à coroa de um dente incluso. Cistos 
 grandes podem ter aspecto multilocular. Quando infectado 
 pode apresentar margens mal definidas. 
 Cisto Dentígero x Folículo 
 Normalmente, o espaço do folículo é de até 2 mm. Mais 
 que isso, pode-se suspeitar de cisto dentígero. 
 Tratamento 
 Deve-se considerar o tamanho da lesão, o envolvimento de 
 dentes e necessidade de seu aproveitamento, proximidade 
 com estruturas nobres, idade e colaboração do paciente. 
 Diagnóstico Diferencial 
 - Queratocisto Odontogênico 
 - Ameloblastoma Unicístico 
 CISTO ODONTOGÊNICO GLANDULAR 
 tto: enucleação associada à osteotomia 
 periférica 
 Como é um cisto multilocular, impossibilita de realizar a 
 descompressão/marsupialização. 
 Cistos Odontogênicos Inflamatórios 
 CISTO RADICULAR/PERIAPICAL 
 tto: enucleação e/ou marsupializaçãoe 
 descompressão 
 O cisto radicular/periapical é o mais comum de todas as 
 lesões císticas dos maxilares e resulta da inflamação ou 
 necrose da polpa dentária. Se o dente possibilitar 
 restauração, o tratamento endodôntico seguido do 
 acompanhamento radiográfico periódico promoverá a 
 avaliação do reparo ósseo. 
 Se não houver reparo ósseo ou a lesão expandir, o cisto 
 deve ser removido por cirurgia periapical. Em muitos 
 procedimentos de exodontia, a lesão associada ao ápice 
 pode ser removida aderida ao ápice, caso contrário, é 
 necessário curetagem apical quando o cisto for pequeno. 
 Um retalho mucoperiosteal deve ser rebatido e uma janela 
 óssea deve ser criada com cistos maiores para acessá-los. 
 Tratamento 
 Consiste na remoção da causa (tratamento endodôntico, 
 tratamento periodontal ou exodontia). Após o tratamento 
 endodôntico, a lesão ainda pode persistir. O tratamento 
 cirúrgico consiste tanto em enucleação quanto 
 marsupialização ou descompressão. A escolha depende do 
 tamanho do cisto, do acesso e da possibilidade de lesionar 
 estruturas vitais. A exodontia ou apicectomia adicional 
 podem ser realizadas. 
 Na marsupialização, a transformação em bolsa implica, às 
 vezes, em um tratamento definitivo. 
 CISTO RESIDUAL 
 tto: 
 CISTO COLATERAL INFLAMATÓRIO 
 tto: marsupialização/descompressão seguida 
 de enucleação 
 Mais comumente associado ao 3º molar semi-incluso (na 
 distal), mas pode estar associado a outros dentes, em 
 virtude de uma pericoronarite persistente. O dente 
 apresenta vitalidade pulpar. Normalmente não atinge 
 grandes dimensões então é feito a enucleação com maior 
 frequência. 
 Outra localização comum desse cisto é na furca 
 principalmente de molares permanentes em erupção (cisto 
 de bifurcação em pacientes jovens). 
 Cistos Não Odontogênicos (epiteliais) 
 CISTO DO DUCTO NASOPALATINO 
 tto: enucleação se de pequenas dimensões e/ou 
 marsupialização/descompressão se de grandes 
 dimensões 
 CISTO DO NASOLABIAL 
 tto: enucleação se de pequenas dimensões e/ou 
 marsupialização/descompressão se de grandes 
 dimensões 
 CISTO ODONTOGÊNICO CALCIFICANTE 
 tto: enucleação ou 
 marsupialização/descompressão + enucleação 
 Possui uma ocorrência relativamente rara. Não mostra 
 predileção por sexo. Idade média de 30.3 anos. Uma 
 característica marcante é que ele tem uma fase cística que 
 pode responder bem à descompressão e outras em que ele 
 produz um tecido osteóide, formando calcificações dentro 
 do cisto, dificultando a sua descompressão. O material 
 calcificado localiza-se preferencialmente nas imediações 
 da parede cística e do dente impactado. 
 Diagnóstico Diferencial com Cisto Nasolabial 
 A diferença é que o cisto odontogênico calcificante tem 
 componentes ósseos e o cisto nasolabial é só de tecido 
 mole. 
 O tratamento do odontoma complexo é a enucleação do 
 odontoma e da cápsula de revestimento. 
 CERATOCISTO 
 tto: enucleação ou 
 marsupialização/descompressão + enucleação 
 Cistos em áreas adjacentes aos dentes caracterizado por 
 uma cápsula fibrosa fina e friável e camada uniforme de 
 epitélio escamoso estratificado com 5 a 8 células de 
 espessura. Células basais em paliçadas e núcleo mais 
 polarizado. É frequentemente localizado no ramo e corpo 
 da mandíbula. Tem origem de remanescentes da lâmina 
 dentária e do epitélio odontogênico. O estímulo é 
 desconhecido mas não é inflamatório. 
 Inicialmente se expande dentro dos espaços medulares e 
 quanto a lesão é observada clinicamente, já é de grande 
 tamanho. Tem potencial intrínseco de crescimento. 
 Cistos filhotes ou satélites encontrados na periferia da 
 principal cavidade cística podem não ser completamente 
 removidos, o que contribui para a alta taxa de recidiva. 
 O revestimento cístico geralmente é muito fino e 
 facilmente fragmentado, tornando difícil sua completa 
 enucleação. 
 Síndrome de Gorlin-Goltz 
 Herança autossômica dominante de penetrância completa 
 e expressividade variável. 
 → Múltiplos ceratocistos 
 → Carcinomas basocelulares 
 → Costela e vértebra bífidas 
 → Calcificações intracranianas 
 → Bossas frontais e parietais 
 → Hipertelorismo ocular 
 Tratamento 
 O tratamento mínimo deve incluir cuidadosa enucleação 
 com osteotomia periférica da cavidade óssea. Outras 
 modalidades de tratamento, como a descompressão e 
 crioterapia, dependem da escolha do profissional. 
 Proservação mínima de 5 anos! Alto índice de recidiva! 
 Cistos Não Odontogênicos Não Epiteliais 
 CISTO ÓSSEO SIMPLES (TRAUMÁTICO, 
 HEMORRÁGICO, SOLITÁRIO) 
 tto: curetagem da lesão 
 A etiologia é desconhecida, mas é provável que seja por 
 traumatismo em que houve aprisionamento de sangue na 
 cavidade, consequente necrose, formando uma única 
 cavidade óssea sem epitélio. 75% antes dos 25 anos. 
 Preferencialmente no corpo da mandíbula. Geralmente a 
 cavidade fica vazia ou com sangue e o diagnóstico 
 definitivo é dado somente no exame histopatológico. 
 CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO 
 tto: curetagem 
 Tem etiologia desconhecida. Acomete pacientes jovens. 
 Geralmente unilateral. Pode causar reabsorção radicular e 
 deslocamento dentário. Pode causar abaulamento da 
 cortical óssea. Conteúdo intracístico rico em capilares. 
 Tumores Maxilares 
 TRATAMENTO 
 Os tratamentos são marsupialização/descompressão para 
 tumores com componente cístico com ou sem enucleação 
 posterior; a enucleação com ou sem coadjuvantes ou a 
 ressecção (marginal ou segmentar; parcial; total ou 
 composta). 
 A ressecção marginal (A) é a remoção da lesão com uma 
 margem de tecido ósseo sadio, mantendo a continuidade 
 das bases ósseas. Na parcial (B), também remove a lesão 
 com uma margem de tecido ósseo sadio, porém não 
 mantém a continuidade das bases ósseas. Na ressecção 
 total, remove-se todo o osso. A composta é quando se 
 remove o tecido ósseo e o tecido mole adjacente. 
 Fatores Avaliados 
 A agressividade da lesão é o fator mais importante que 
 deve ser considerado na determinação do tipo mais 
 apropriado de tratamento. A localização anatômica deve 
 ser considerada, levando em consideração que a mesma 
 lesão na maxila é mais agressiva do que na mandíbula, por 
 exemplo, pois as células tumorais se infiltram mais no 
 tecido poroso. 
 Os seios maxilares adjacentes e a nasofaringe possibilitam 
 que os tumores da maxila cresçam de modo assintomático 
 até alcançarem grandes proporções, exibindo sintomas 
 tardiamente. Por isso, tumores maxilares apresentam pior 
 prognóstico do que os da mandíbula. 
 O tamanho do tumor tem influência no tipo de 
 procedimento cirúrgico necessário para o tratamento. 
 Sempre que possível, deve-se deixar a margem inferior da 
 mandíbula intacta para manter sua continuidade. Isso pode 
 ser obtido por ressecção marginal da área acometida. 
 Quando o tumor se estende por toda a espessura do osso 
 envolvido, uma ressecção parcial torna-se mandatória. 
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES 
 FIBRO-ÓSSEAS 
 Essas lesões tendem a estacionar em um certo momento. 
 Quando é pequena, pode enuclear. Quando é muito 
 grande, deve-se pensar se vai remover tudo e deformar o 
 paciente, se é possível restaurar, fazer uma prótese ou se 
 faz uma plastia óssea para corrigir a anatomia e 
 acompanhar o caso. Quando manipula a lesão, na fase 
 osteolítica, tende acrescer mais. 
 Só intervém na displasia óssea florida quando tem áreas 
 de infecção, sequestros ósseos, espículas ósseas, quando 
 tem secreção etc. A lesão central de células gigantes pode 
 ser removida por enucleação (podendo recidivar ou não), 
 por ressecção marginal, utilizando calcitonina etc. 
 O querubismo tem graus variados e uma classificação de 
 acordo com a localização e com a distribuição nos 
 quadrantes. É diagnosticado aos 2 anos de idade e 
 normalmente estaciona na puberdade. Destrói raízes. 
 Histologicamente, é semelhante à lesão central de células 
 gigantes. Os tipos de tratamento disponíveis são feitos 
 com base na lesão central de células gigantes (p. ex. 
 corticóide intralesional, calcitonina).