Cirurgia - CISTOS MAXILARES (odontogênicos, não odontogênicos e pseudocistos)

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Cistos maxilares:
Prof. Samuel, 26/08/19 (p2)
A meta da terapêutica de qualquer procedimento cirúrgico extirpativo é remover a lesão por inteiro e não deixar células que possam proliferar e causar a recorrência da lesão.
Um cisto geralmente é definido como uma cavidade forrada de epitélio, preenchida com material fluido ou macio. A prevalência de cistos nos maxilares pode relacionar-se à abundância de epitélio que prolifera no osso durante o processo de formação dentária e ao longo de linhas onde as superfícies dos processos maxilares embriológicos se fundem.
Odontogênicos:
· Inflamatórios: cisto periapical, residual ou paradental
· Desenvolvimento: queratocisto odontogênico, cisto dentígero, cisto de erupção, cisto periodontal lateral, cisto gengival do recém-nascido e cisto gengival do adulto
Não odontogênicos: cisto do ducto nasopalatino, cisto nasolabial, cisto linfoepitelial, epidermoide/dermoide
Pseudocistos: cisto óssea simples e cisto óssea aneurismático
OBS: o queratocistos odontogênico sempre passou por mudanças na sua classificação; as vezes classificados como cisto e as vezes como tumor. Atualmente, está na classificação de cisto, mas o seu tratamento é mais similar ao dos tumores.
Ceratocisto: cisto e não tumor!!!
· CISTO RADICULAR ou PERIAPICAL:
· Surge a partir de um processo carioso, gerando um granuloma (até então o tratamento endodôntico ainda funciona, se no estágio inicial) avançando para granuloma epiteliado (que passa a ser necessário uma cirurgia). 
· Expansão lenta, assintomática, deslocando dentes, fragilidade óssea, expansão óssea e etc. 
· Geralmente apresenta uma margem radiopaca reacional, devido a reação do osso que tenta impedir o crescimento do cisto, pois tem um crescimento lento.
· É originado a partir de uma necrose pulpar, ou seja, em dentes sem vitalidade
· O epitélio do cisto descama, e por diferença de pressão osmótica faz com que entre água, levando ao seu crescimento.
· TRATAMENTO: inicialmente, endo. Em alguns casos exige cirurgia. 
Cisto radicular lateral: associado a canais laterais acessórios; discreta radiolucidez ao longo da porção lateral da raiz; perda da lâmina dura; dente sem vitalidade.
Cisto residual: não associado a dente; forma circular ou oval, de tamanho variável.
Cisto paradentário: comum em 3ºMI parcialmente irrompido; relacionada a pericoronarite.
Tratamento: enucleação da lesão e do dente associado
Queratocisto odontogênico: não apresenta inflamação. Pode atingir grandes dimensões.
Tratamento: descompressão/marsupialização prévia. Em seguida enucleação com curetagem, osteotomia ou solução de Carboy (necrose química superficial), pois tem grande chance de recidiva
· CISTO DENTÍGERO:
· Acúmulo de liquido dentro do epitélio reduzido do órgão do esmalte. Ocorre devido a uma alteração da formação do órgão do esmalte e Impactação do dente. Está associado a dentes não irrompidos, e pode levar ao deslocamento dos dentes envolvidos. 
· Apresenta crepitação. Pode haver tumefação clínica.
· Tratamento: enucleação ou marsupialização. Conservar o dente se tratar de dente anterior com probabilidade de erupcionar. A conservação de dentes posteriores deve ser analisada com cautela. Normalmente, 3ºMs saem junto com a lesão.
· Cisto de erupção: forma de cisto dentígero em tecido mole. 
· Tratamento: não há necessidade, pode-se fazer uma incisão para ajudar na erupção do dente.
· Cisto periodontal lateral: se localiza entre as raízes de dentes vitais. Não cresce mais que 2cm. Localiza-se normalmente entre caninos e pré-molares inferior.
· Tratamento: enucleação cirúrgica.
· Cisto gengival do adulto: variante do cisto periodontal lateral em tecidos mole. Radiograficamente apenas uma erosão óssea superficial.
· Tratamento: excisão cirúrgica
Tratamento cirúrgico dos cistos epiteliais:
· Diagnóstico:
· Exame clínico:
· Usualmente não provocam dor (dói quando infecciona ou se comprime nervos)
· Não levam a distúrbios sensoriais (empurra lentamente o nervo, que se adapta)
· Promovem expansão da cortical óssea (osso remodela e cobre o cisto)
· A mucosa apresenta aspecto normal
· Imagem:
· Lesão de crescimento lento e com limites definidos
· Condensação óssea na periferia e imagem radiolúcida no centro
· Principalmente uniloculares
· Não promovem reabsorções de raízes de dentes contíguos (pois o crescimento é lento, então alteram o posicionamento desses dentes).
· Apresentam o centro radiolúcido e a periferia opaca, o que mostra que o crescimento do cisto é lento, permitindo que o osso reaja produzindo esta margem. 
· Aspiração:
· A exceção do queratocisto (que contém ceratina, que é pastosa) que pode apresentar um conteúdo mais consistente, os demais cistos epiteliais usualmente contem liquido com cristais de colesterol em seu interior, então é amarelo. Essa aspiração é importante para diferenciar pseudocisto, cisto aneurismático (extremamente vascularizado) e outros cistos. 
· Histopatologia:
· A camada epitelial dos cistos podem, em raros casos, sofrer degenerações ameloblásticas ou malignas. Portanto é importante que parte representativa da lesão seja submetida a exame histopatológico. 
· Fragmentos residuais da membrana cística tendem a produzir cistos recorrentes, o que determina que o objetivo principal da cirurgia seja a remoção completa da camada epitelial que forma o cisto. 
· Técnicas cirúrgicas:
· Marsupialização
· Descompressão
· Enucleação 
· Enucleação + curetagem
· Enucleação + brocagem
· Enucleação + cauterização elétrica
· Enucleação + crioterapia
· Enucleação + solução de Carnoy
· Ressecção marginal ou segmentar
De forma geral, para cistos maxilares (epiteliais) temos indicação de Enucleação para cistos menores que 3 cm. 
· Enucleação ou ablação:
Cistos menores que 3 cm. É a remoção total do cisto, através de um plano de clivagem, feito com uma cureta, após aspiração do líquido cístico. 
É aconselhável fazer biópsia ou punção, para diferencial de outros cistos ósseos e lesões radiolúcida não-odontogênicas. Ocorre no mesmo momento da enucleação, pois enucleação é uma biópsia excisional.
Enucleação, por definição, significa a remoção da lesão cística por interior, sem ruptura. Um cisto leva, por si só, à técnica de enucleação devido à camada de tecido conectivo fibroso entre o componente epitelial (que reveste a face interior do cisto) e a parede óssea da cavidade cística. Essa camada permite um plano de clivagem para remover o cisto da cavidade óssea e tornar-se enucleação similar ao processo de deslocamento do periósteo do osso.
A enucleação deve ser realizada com cuidado, na tentativa de remover o cisto em uma única peça, sem fragmentação, reduzindo as chances de recorrência.
Indicações: cisto menores que 3cm – se for maior que isso, aumenta o risco de hemorragia, de recidiva e de erro de técnica.
Se dente apresentar teste de vitalidade pulpar negativo, deve-se realizar o tratamento endodôntico prévio à enucleação.
Quanto ao acesso, deve ser mucoperiosteal, que exponha o tecido ósseo suficiente para a remoção. O tipo de acesso irá variar. Removemos a lesão por inteiro, a partir de um plano de clivagem, com as costas de um cureta. Sempre devemos fazer:
1. Anestesia – local ou geral
2. Acesso deve ser mucoperiosteal, expondo tecido ósseo suficiente da área onde está a lesão
3. Ostectomia na tábua óssea que recobre a lesão. Faz-se na janela óssea na região do cisto.
4. Uma punção da lesão e aspirar o conteúdo, para diminuir seu tamanho e assim sair por uma janela que é menor do que todo o cisto; 
5. Clivamos a interface da parede osso-cística, com as costas de uma cureta, para remoção total da lesão;
a. OBS: se a lesão está relacionada ao dente, este é enucleado junto. 
6. Remoção do cisto e sutura
7. Regularização dos bordos ósseos
8. Limpeza da cavidade 
9. Inspeção da cavidade cirúrgica
a. Não podemos fazer enxerto no mesmo procedimento, pois pode haver recidivas, então acompanhamos por um tempo. Normalmente há neoformação óssea, e caso fique um defeito é necessário enxerto ósseo para implantes, colocar apenas no local indicado, e não em tudo.Precisa dar acesso à tábua óssea, e ao retornar para a posição inicial, tenha um leito saudável para repousar o tecido, evitando defeitos. 
Em cistos antigos a aspiração não pode ser feita, pois o líquido se torna espesso. 
No pós-operatório deve ser feito um controle radiográfico a cada 3 meses, por pelo menos 1 ano, para analisar a formação óssea ou recidiva de lesão. 
· CISTO-PALATINIZADO:
Toda região de cisto maxilar, fazemos teste de vitalidade. Caso não responda, devemos fazer tratamento endodôntico prévio à cirurgia. A enucleação pode desvitalizar o dente. Podemos extrair o dente durante a enucleação, se indicado. 
· Pós operatório:
Controle clínico radiográfico, a cada 3 meses por pelo menos 1 anos para observar neoformação óssea ou recidivas.
Quando as duas corticais ósseas foram reabsorvidas pelo cisto é esperado que uma imagem radiolúcida persiste no local, mesmo que a remoção da lesão tenha sido realizada com sucesso. 
· MARSUPIALIZAÇÃO / DESCOMPRESSÃO:
Descomprime a leão cística levando a diminuição do tamanho da lesão, para que seja finalizada posteriormente com a enucleação da lesão, a partir de uma janela óssea. Geralmente estão associadas com enucleação e curetagem, mas com raras exceções onde são tratadas definitivamente. Comunicam o cisto com a cavidade oral.
Este processo reduz a pressão intracística, promove diminuição do cisto e resulta em preenchimento ósseo. A marsupialização pode ser usada como terapia única para um cisto ou como um passo preliminar do tratamento, postergando-se a enucleação 
Na Marsupialização é como se removêssemos uma tampa da parte superficial do cisto, e perduramos a comunicação. Na descompressão utilizamos um dreno. 
Objetivo:
· Anular a pressão intra-cistica; 
· Comunicar intra-cistica e meio oral; 
· Regressão do volume da lesão até que o cisto possa ser enucleado.
· Retorno da simetria facial
· Diminuir a agressividade da lesão (sofre metaplasia, ficando semelhante ao epitélio oral)
· Remover repartições intra-cistica
· Obturador de acrílico ara patologias mais agressivas. 
MARSUPIALIZAÇÃO: 
· Formas de abordagem:
· Removemos uma tampa do cisto, e suturamos o epitélio cístico com o epitélio oral adjacente. 
· No pós-operatório fazemos curativo com medicamentos. 
· Posteriormente fazemos uma enucleação, quando no tamanho adequado. 
· Fazemos uma biopsia incisional, removemos apenas a tampa. 
· Marsupialização pode ser tratamento definitivo, principalmente em crianças, devido ao seu metabolismo rápido, e com cistos dentígeros em região anterior. 
Técnica:
· Anestesia
· Aspiração da lesão para confirmar se é realmente um cisto
· Exposição do cisto através de trepanação óssea
· Incisão circular, criando uma ampla janela na cavidade cística
· Descompressão: uma pequena janela óssea com a colocação de um dreno
· Marsupialização: uma grande janela (1cm ou mais), suturada na mucosa oral por meio de pontos interrompidos
· Cavidade preenchida com gaze medicamentosa
· Instruir o paciente sobre a limpeza rigorosa da cavidade
· A cavidade vai diminuindo gradativamente
DESCOMPRESSÃO:
· Janela de comunicação é menor, então suturamos um dreno, e permanece até ter uma epitelização do cisto.
· Acumula alimento, machuca na função, tecido menor para histopatológico.
· É feita em áreas mais musculares, geralmente na área de terceiro molar. 
Indicações Marsupialização/descompressão:
· Preserva dentes envolvidos
· Preserva estruturas anatômicas vizinhas
· Cistos grandes e de baixa recidiva
· Riscos de hemorragia/infecção
Contraindicações:
· Cistos infectados (nesse caso é indicado enucleação sobre anestesia geral)
· Pacientes pouco colaboradores
Pós operatória Marsupialização:
· Remoção do tamponamento em 3 dias
· Higienização com irrigações diárias
· Radiografias a cada 3 meses
· Reentrada caso a abertura ocluir-se
Em cistos dentígeros, quando se tratar de dente anterior com probabilidade de erupcionar, devemos conservar. Se for dentes posteriores, deve ser com cautela, sendo que geralmente são removidos.
Vantagens da Marsupialização em relação à enucleação:
· Melhor contorno ósseo final
· Previne a ocorrência de fraturas
· Preserva a inervação
· Evita a invasão de estruturas adjacentes.
Desvantagens:
· Não há um exame histopatológico completo, apenas a janela no cisto é levada para exame, podendo haver uma lesão mais agressiva no tecido residual;
· A cavidade deve ser mantida limpa;
Vantagens da enucleação em relação a Marsupialização:
· Biopsia excisional
· Evita a cavidade acessória
· Requer apenas uma intervenção cirúrgica 
Em cistos infectados:
· Fazemos a remoção dele como um todo (enucleação). 
Tratamento de cistos não epiteliais:
· Mucocele: acumulo de liquido nas glândulas salivares, devido sua obstrução. Tratamento com enucleação e podemos fazer Marsupialização convencional. Geralmente se apresenta em lábio, e é um ducto expandido. O ideal é fazer uma incisão linear e remover a glândula, mas também podemos inserir uma agulha de grande calibre e aspirar o muco; manipular um alginato fluido e injetar na mesma quantidade do muco, o que ajuda a fazer a divulsão do tecido, tirando o ducto e glândula acessória. 
· Técnica:
· Anestesia à distância
· Insere uma agulha de grosso calibre e retira o muco
· Deixa a agulha posicionada e injeta alginato bem fluido no mesmo lugar
· Ao abrir a lesão, o alginato gelificado ajuda a fazer a Divulsão dos tecidos e remover por enucleação
Também pode-se optar pela remoção da glândula menor. A Marsupialização é mais indicada para tratamento de hânulas, que acontece em glândulas maiores (principalmente a sublingual), uma vez que não podem ser removidas.