Aula hipnosedativos

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MEDICAMENTOS HIPNOSEDATIVOS 
Sedação x hipnose 
 Droga hipnótica ela deprime o SNC de tal forma que faz dormir, sedação não necessariamente, digamos que se administre oxido nitroso em crianças, é um gás hilariante administrando na face da criança e ela fica sedada cooperativa e consegue-se realizar o procedimento.
A diferença entre hipnose e sedação é a intensidade da depressão do SNC, está relacionado com a intensidade, a força com que o fármaco deprime o SNC. Então na SEDAÇÃO a intensidade do SNC é leve, então não te faz perder a consciência, agora HIPNOSE a depressão é tal forma muito forte que faz perder a consciência, e ai você não consegue cooperar, não consegue interpretar o ambiente receber estímulos externos muito menos proliferar palavras, então EFEITO HIPNOTICO E EFEITO SEDATIVO são coisas distintas, está correlacionado a força pelo qual o fármaco deprime o SNC. 
Os medicamentos hipnosedativos, eles podem ser utilizados e são para o tratamento de um dos distúrbios do sono chamado insônia, especialmente a insônia primaria crônica, então na clínica TEMOS DOIS TIPOS DE INSONIA a 1ª CRÔNICA que é classificada como um distúrbio do sono, algum tipo de alteração neuroquímica, que te faz perder o sono, sistemas neurotransmissores estão alterados na insônia 1ª crônica, por isso é classificado como distúrbio/ transtorno do sono. Diferentemente da insônia 2ª o nome já é bastante sugestivo, o 2ª é relacionado a uma outra condição a uma outra doença, por exemplo o paciente que é ansioso e está preocupado não consegue dormir, então é 2ª da ansiedade, paciente que tem depressão e vem acompanhado de insônia, então essa insônia é 2ª a uma consequência secundária da depressão, e ai nestes primeiramente a gente trata a doença de base trata a ansiedade e a depressão e o sono será corrigido seria corrigida. Imaginem um paciente com fibromialgia, dor na ATM, com dores crônicas o paciente não consegue dormir então essa insônia é 2ª a doença de base, então nesse caso a gente trata a doença de base.
Os medicamentos hipnosedativos – os poucos que estão disponíveis na clínica, eles tratam e são utilizados mais para tratar a insônia 1ª crônica, em algumas situações também são combinados ao tratamento de base para tratar a insônia 2ª. 
Característica da insônia 1ª crônica (o mais comum)
A classificação da insônia 1ª crônica, é um tipo de alteração em pelo menos 3 meses na indução do sono ou na manutenção do sono ou o paciente que tem o despertar precoce em pelo menos 3 meses ou o chamado sono não restaurador. Isso significa que a incapacidade de indução do sono é o paciente que deita as 22:00 e vai dormir as 02:00 da madrugada, ele tem uma latência muito prolongada ou seja ele tem algum tipo de alteração neuroquímica que o torna incapaz de induzir o sono, leva muito tempo pra pegar no sono, mas tem aqueles que acordam de madrugada, dormem rapidamente só que acorda de madrugada, ele tem algum tipo de alteração neuroquímica que leva como consequência interferir na manutenção, ou seja habilidade da incapacidade de manter o sono, e tem aqueles que te o despertar precoce por exemplo o horário de acordar normal é as 05:00, mas a pessoa desperta as 04:00 e isso interfere na qualidade do sono e isso leva a prejuízo intelectual cognitivo porque você tem algum tipo de alteração neuroquímica ao amanhecer é o chamado despertar precoce. E tem aqueles que não tem nenhum tipo de alteração nessas falhas mas tem o que chamamos de sono não restaurador onde o paciente está sempre cansado pode dormir 12 horas ou o dia inteiro e está sempre cansado também é um distúrbio do sono, não é muito comum mas pode acontecer.
*Isso tem a ver com o sistema límbico? Sim, desde que essa alteração no sistema límbico não seja resultado de uma ansiedade por exemplo, porque o paciente ansioso leva a insônia. 
Nesse caso da insônia 1ª ele está falando de um distúrbio neuroquímico nessas estruturas que modulam o sono, mas pode ter relação com o sistema límbico.
Então a insônia 1ª crônica é a mais comum em consultórios e 15 a 30% da população sofre desse transtorno, geralmente ela vem associado com hipervigilancia noturna, o paciente fica alerta e condicionamento negativo para dormir, isso significa que se você não realizar condicionamento preparar o seu ambiente para dormir você não vai conseguir dormir. Então você precisa na insônia 1ª crônica ter esses tipos de alteração em pelo menos 3 meses, você não consegue dormir uma semana e não diagnostico e além disso ter essas alterações em 3 meses e levar a um ou mais prejuízo funcional diurno, perde a atenção, concentração, memoria, sonolência diurna, fadiga física, mental, esgotamento tem vários tipos de alteração e consequências da incapacidade de dormir. Exemplo: a pessoa deita 23:00 então ele fica na fase chamada 0 (fase 0) em torno de 1 a 2% das características do sono ele permanece em vigília acordado, 23:00 da noite ele deita, então ele está na fase de vigília depois ele entra na 1ª fase do sono chamada de não REM movimentos oculares não rápidos, é um período do sono 1% ele permanece nessa fase de sonolência está quase dormindo, um sono leve (fase 1), depois ele entra na fase 2, 3,4 chamada de sono profundo e por último a pessoa entra na fase de sono de movimentos oculares rápidos REM, a pessoa está com as pálpebras tremulantes ela está sonhando é o período dos sonhos, então a característica fisiológica do sono é passar por várias fases entre período em que o paciente não tem as pálpebras tremulantes não sonhando e período em que ele está com as pálpebras tremulantes sonhando de forma intercalada durante o período de 08:00 horas, o que se descobriu o que acontece na insônia 1ª é uma alteração na 1ª fase ou seja ele tem uma latência muito elevada no período de vigília fica muito tempo nesse período por isso não consegue dormir, na fase 1 ampliado permanece muito tempo na fase de sonolência e uma redução na fase 3, na fase de manutenção. Então você pode ter uma alteração nas primeiras fases do sono isso te leva para uma alteração neuroquímica em que te impossibilita de dormir, então incapacidade de indução do sono, ou uma alteração durante a manutenção, de forma geral os medicamentos hipnosedativos vão normalizar essas alterações bem pontuais facilitando o sono reduzindo a latência e ampliando a fase de manutenção. 
Mecanismo de ação dos medicamentos hipnosedativos
Os neurotransmissores chamados GABA a melatonina, e a adenosina são neurotransmissores que facilitam o sono. Porque que os BENZODIAZEPÍNICOS facilitam o sono então? Porque eles aumentam a afinidade do GABA pelo seu receptor facilita o sono. Se eu utilizo uma droga antagonista GABAERGICA dá pra prever o tipo de ação? Você vai levar a insônia, o efeito é contrário. Os demais ele leva a vigília e ao alerta, são a acetilcolina, 5-HTl, Noradrenalina, Dopamina, histamina mantem a pessoa em vigília e alerta, então as monoaminas de maneira geral acetilcolina e histamina mantém em alerta e em vigília. Então na clínica existe medicamentos que são hipinosedativos são utilizados para tratar distúrbios do sono porque eles bloqueiam as ações desses neurotransmissores GABA, MELATONINA E ADENOSINA. O Dramim leva ao sono porque ele é um antihistaminico, a HISTAMINA é um agonista H1 que mantém em alerta, dramim é um antagonista H1 faz o papel oposto. Os antidepressivos tricíclicos por bloquear os receptores H1 leva ao sono, inclusive antidepressivos tricíclicos são utilizados para distúrbios do sono justamente por isso. 
Medicamentos
Tem diversas drogas que deprimem o SNC e grande parte delas por essa ação são utilizadas para tratar distúrbios do sono. O ETANOL (faz modulação positiva alosterica do receptor GABA A) é uma droga depressora do SNC, não é utilizado para tratar distúrbios do sono porque leva ao abuso e a dependência. HIDRATO DE CLORAL vai usar na odonto pediatria, MEDICAMENTOS BARBITURICOS fazem modulação positiva do receptor GABA A que deprimem o SNC levando a sedação), BEZNODIAZEPINICOS (modulação positiva alosterica do receptorGABA A), ANTIPSICOTICOS nada tem a ver com o distúrbio do sono e esquizofrenia, só que os antipsicotivos por bloquear receptor H1 leva a depressão do SNC por isso podem ser utilizados para distúrbios do sono. ANTIDEPRESSIVOS particularmente TRICICLICOS bloqueia receptor H1 leva a depressão do SNC, tem efeito colateral mas esse efeito pode ser utilizado como propriedade terapêutica para tratar insônia. ANTIHISTAMINICOS, ex dramim, bloqueiam H1. Então essas drogas a característica é levar a depressão do SNC.
Temos basicamente 4 categorias deles
1. medicamentos BENZODIAZEPÍNICOS
Mecanismo de ação dos BZP eles fazem modulação alosterica positiva no receptor GABA A, ou seja o receptor sem o neurotransmissor agonista GABA não entra CL-, o receptor ionotropico permeável aos cloretos com carga negativa na presença do GABA (acido gamamilogluti) é um neurotransmissor, o GABA se liga ao seu sitio especifico do seu receptor GABA A, e entra CL-. Aqui temos o GABA na presença de um BZP que faz modulação alosterica porque é em outro sitio de ligação, então na presença do GABA o BZP faz entrar mais CL-, entra 1 CL- na presença do GABA, quando tem o BZP entra 3 CL-, isso significa depressão do SNC. Temos na clínica os BZP com predomínio de ação ansiolítica e aqueles com predomínio de ação hipnótica, se o paciente quer dormir os ansiolíticos não necessariamente vai fazer o paciente dormir, ele está apenas mencionando que os BZP com predomínio de ação ansiolitica, se eles são ansiolíticos que deixam calmo e tranquilos se o paciente quiser dormir ele dorme, por isso o Clonazepam é muito utilizado na clínica para insônia, o que ele quer dizer é que esses medicamentos de ação ansiolítica preferencialmente são utilizados para tratar distúrbios de ansiedade, mas podem ser utilizados pra facilitar o sono porque eles acalmam, eles são sedativos, sedação cooperante agora se o paciente tomar Estazolam, flurazepam, flunitrazepam, ou midazolam o paciente não vai conseguir ficar acordado porque são mais fortes, por isso Midazolam é utilizado na endoscopia extremamente forte estes citados são os BZP com ação predominante hipnótica.
Matheus perguntou se os BZP (acho que de predomínio de ação ansiolítica) podem ser utilizados na insônia 2ª também. R= sim, porque se vem acompanhado de ansiedade estes de ação ansiolítica tratam a doença de base também, tratando as duas coisas ao mesmo tempo. Porque as vezes não é descoberto porque o paciente não consegue dormir, então pode ser utilizado e é.
BZP não é a primeira escolha para o tratamento da insônia porque leva ao abuso e dependência.
Ele pediu para anotar o tempo de meia vida do Midazolam 1,5 – 2,5 horas, latência 5 – 10 min, extremamente curto e qual a importância do tempo de meia-vida se comparar midazolam com fluonitrazepam (tempo de meia-vida de 10-20 horas) a importância desse parâmetro em um paciente que sofre de insônia. Por exemplo o paciente tem um tipo de insônia com dificuldade de indução do sono e outro paciente tem dificuldade de manutenção do sono, qual seria mais indicado para esses pacientes? Midazolam seria para o paciente que tem dificuldade de indução do sono, porque ele tem latência muito rápida, efeito rápido e o tempo dele não precisa ser longo para sair do organismo, agora o outro paciente precisa de um medicamento que tenha tempo de meia vida maior ex o fluonitrazepam, então seria mais adequado para o segundo paciente utilizar um medicamento com tempo de meia-vida maior. A informação extraída dessa informação é que o tempo de meia vida dos BZP diferem muito utilizados na clínica, a importância desse padrão farmacocinético para tratar um paciente é se você vai realizar um procedimento cirúrgico que é extremamente rápido não faz sentido usar fluonitrazepam porque o paciente vai ficar muito tempo com a ação desse fármaco, procedimentos rápidos a gente precisa de fármacos com tempo de meia-vida rápido.
BZP com ação predominante ansiolítica 
ALPRAZOLAM, CLOBAZAM, CLONAZEPAM, CLORAZEPATO, CLORDIAZEPIOXIDO, DIAZEPAM, LORAZEPAM. 
Ação predominante hipnótica
ESTAZOLAM, FLURAZEPAM, FLUNITRAZEPAM (T ½ 36-120, porque esses fármacos com T ½ longo produzem metabólitos ativos exemplo é o Clorazepato só o tempo de T ½ é de 6 a 8 horas, mas o clorazepato é metabolizado no fígado dá origem a uma outra substancia que tem um tempo de meia-vida de 48-96 horas que também tem efeito farmacológico, então essa diferença de tempo de meia-vida é justamente por isso, produção de metabolitos no fígado), MIDAZOLAM, NITRAZEPAM, TRIAZOLAM, TEMAZEPAM.
Usados para distúrbios do sono, pra ansiedade, convulsão, como propriedade biosedativa, atividade relaxante.
***Todos os BZP são tarja preta mas os com tempo de T ½ curto tem maior possibilidade de desenvolver síndrome de abstinência, porque o organismo sente falta pelo fato do T ½ é rápido e o paciente volta a ficar nervoso (na ansiedade) por isso leva a dependência, já aqueles que tem tempo de meia-vida maior a abstinência é menor porque os fármacos ainda continuam no organismo.
2. NOVOS HIPNOTICOS NÃO BENZODIAZEPINICOS foram descobertos mais recentes comparado aos benzodiazepínicos. Não BZP porque, essa segunda categoria também tem uma ação GABA A, só que eles não são benzodiazepínicos porque a estrutura química não é parecida com um benzodiazepínico, embora tem uma ação no GABA A.
É o tratamento de 1ª escolha porque não leva ao abuso e dependência, eles não induzem tolerância e dependência quando comparado a primeira categoria (os BZP), mínimo efeito relaxante muscular e desprovido de ação anticonvulsivante diferentemente dos BZP. Isso é vantajoso depende da pessoa por exemplo para dirigir, usa e quer acordar cedo, não relaxar a musculatura é importante. 
Mecanismo de ação desses fármacos
Eles também tem uma ação no receptor GABA A, esses fármacos são chamados drogas Z, ZOLPIDEN, ZALEPLONA, ZOPICLONA. O zolpiden (2,4 horas) e zaleplona (1 hora) tem maior seletividade pelo receptor seletivo RGABA A alfa 1, e a zopiclona tem, maior seletividade pelo receptor RGABA alfa 2. Os dois primeiros tem o tempo de meia-vida extremamente curto e parecidos de 1 – 2 horas e a zopiclona o tempo de meia-vida é maior 5 horas. Isso significa que os dois primeiros são mais indicados para a indução do sono, para quem tem a incapacidade de induzir, e o último zopiclona para quem tem problemas de manutenção o tempo de meia-vida é maior e tem gosto amargo extremamente desagradável. Não são tarja preta.
Eles têm poucos efeitos colaterais.
3. AGOMELATINA
Mencionaram sobre a melatonina que é um hormônio que liberamos pela glândula pineal e é indutora do sono, então a noite a nossa glândula pineal passa a trabalhar mais e liberam o hormônio chamado melatonina que é um agonista melatoninergico, então nós temos a melatonina que é um neurotransmissor agonista melatoninergico de receptores MT1 E MT2, pacientes com distúrbios do sono pode ter uma deficiência desse hormônio melatonina, e ai se descobriu um medicamento a agomelatina que tem uma estrutura química parecida com a melatonina, então a agomelatina é o fármaco que age nos mesmos receptores da melatonina endógena, estimulando esses receptores. MECANISMO DE AÇÃO DA AGOMELATINA: ela é um agonista melatoninergico de MT1 e MT2 indutor do sono. A vantagem desse fármaco em relação a melatonina é a biodisponibilidade, é biodísponivel oralmente e tem maior acesso ao SNC, a melatonina que é utilizada em comprimidos nos EUA tem baixa ação sobre o receptor então o efeito é menor.
4. OUTRAS ALTERNATIVAS
ATC (antidepressivos tricíclicos) devido o bloqueio dos receptores H1 esse efeito colateral dos ATC pode ser utilizado para propriedade terapêutica para distúrbios do sono, não tem relação com a depressão, mas o fato deles bloquearem H1 na clínica utiliza esse artificio já que induz o sono, para distúrbio do sono. Então nós temos ATC e ATIPICOS por bloquearem H1 levam a sonolência e por isso eles são utilizados como alternativa.
ANTIPSICOTICOS o uso para distúrbios do sono não tem relação nenhuma com psicosese esquizofrenia, mas o uso de antipsicoticos é para tratar a esquizofrenia e levam como efeito colateral a sedação por bloquear receptor H1 ou antagonizar levam a sonolência.
ANTIHISTAMINICOS, fernegam ou metasina, bradicisine (?) são os fármacos antialérgicos são utilizados para uma outra condição, alergias pra náuseas e levam a sedação. 
Tem um fármaco que é chamado de Hidrato de cloral que está caindo em desuso embora seja utilizado em odontopediatria pelo fato de ser extremamente seguro, pra cirurgias, realização de exame chamado de registro eletrocefalograma (EEG), pode ser utilizado o pró-fármaco chamado hidrato de cloral, um pró-fármaco só vai ser ativado depois que passar pelo metabolismo no fígado que produz a substancia chamada tricloro etanol. Então o hidrato de cloral é inativo por si só, só que ele é metabolizado no fígado na substancia ativa tricolo etanol, nos livros de farmacologia consta que o mecanismo é desconhecido, embora seja desconhecido por ser um álcool etanol, suspeita-se que ele tem uma ação no receptor GABA A.
Efeitos colaterais: irritação do trato gastro intestinal levando a náuseas e vômitos, sabor extremamente desagradável quando administrado por via oral, então nós temos a possibilidade do uso de supositório em crianças. 
FIM
- Todas essas categorias eles fazem de maneira geral como medicamentos hipnosedativos, diminuem a latência para indução do sono, é ou aumentam a duração do sono. Então se tem um paciente que tem incapacidade pra induzir usa-se um medicamento que tem uma ação nessa fase indutora. Se um paciente que acorda de madrugada, problema de manutenção esse medicamento tem que ter uma ação na fase de manutenção.
A maracujina é o que? É uma mistura de plantas e uma delas chamada de passiflora que é proveniente do maracujá é uma substancia que também tem uma leve ação em receptor GABA parecido com os BZP, mas é mais fraco é natural proveniente de plantas. (FITOTERAPICOS) Não significa que porque é de planta natural que não faz mal, porque pode atacar o fígado. 
Os medicamentos sintéticos têm a propriedade de ter maior efeito colateral que os de plantas, isso não significa que plantas não tenham efeitos colaterais. O efeito terapêutico é que alguns provenientes de planta tem a comprovação de eficácia, então sedação são efeitos mais leves, quando comparada aos medicamentos sintéticos.
As drogas que não levam ao abuso e dependência podem-se utilizar desde que não esteja prejudicando o paciente de algum modo, isto é prejuízo orgânico, dano cognitivo, intelectual fora isso pode usar para o resto da vida, mas com acompanhamento, porque pode estar alterando enzimas hepáticas por exemplo, disfunção hepática durante o tratamento crônico.