DOR TORÁCICA E SCA THAÍSA

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DOR TORÁCICA 
E SCA
THAÍSA MORETTI
7º PERÍODO medicina- 2017
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Sintoma que mais vezes leva o doente 
ao médico
A lista de causas potenciais é longa e 
diversa
Muitas causas são benignas, mas 
algumas com risco de vida 
O diagnóstico baseia-se na história 
clínica, no exame objectivo, em exames 
complementares, criteriosamente 
seleccionados
PSICOGÊNICA
CUTÂNEA
VASCULAR PULMONAR
PLEURAL
CARDÍACA
MUSCULAR
ABDOME
CAUSAS DE DOR TORÁCICA
CAUSAS DE DOR TORÁCICA
CARDÍACAS
Síndromes Coronarianas agudas
 INFARTO DO MIOCÁRDIO COM E 
SEM SUPRA DESNÍVEL DE ST.
 ANGINA INSTÁVEL
Angina estável
CARDÍACAS
Outras causas não isquêmicas
Pericardite
Dissecção de aorta
PAREDE TORÁCICA
Contraturas
Fibromialgia
Neurites
Periostites 
Lesões de pele 
ABDOMINAIS
Esofagites 
Tumores 
Patologias Gástricas
PLEURAIS
 Dor aguda no tórax que piora com a respiração
 Dispnéia
 Espontâneo primário e secundário
 Iatrogênico
pneumotórax
PLEURAIS
pleurites
Tromboembolismo pulmonar 
agudo
 Sintoma: Dor torácica 88%
 Sinal: Taquipneia 92%
 Oclusão maior que 25% do leito vascular implicará em 
pós carga elevada do ventrículo direito .
 Vaso constrição pulmonar mediada por serotonina e 
tromboxane A2 . 
 Subdiagnosticado
Tromboembolismo pulmonar 
agudo
- Gasometria 
- Rx de tórax
- ECG
- Doppler venoso de membros inferiores
- Cintilografia de ventilação perfusão pulmonar 
- Tomografia de tórax
- Angiografia
AVALIAÇÃO CRITERIOSA
ANAMNESE DETALHADA:
 CARACTERISTICAS DA DOR
 ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
EXAME FÍSICO :
 ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
VALENDO-SE DESTAS INFORMAÇÕES É QUE 
DECIDIMOS O DESTINO DO PACIENTE
Características da Dor 
Anginosa
 Sensação de aperto
 Duração curta (2-10 min) e de intensidade 
moderada
 Localização retro-esternal ou precordial 
(pescoço, maxila inferior, braços, 
epigastro).Irradiação ombro e braço esquerdo
 Despertada pelo esforço, emoções, frio, etc.
 aliviada por repouso ou nitrato em menos de 10 
minutos.
PASSO 1 : TRIAGEM
 caracterização da dor: localização, irradiação, 
fatores desencadeantes, fatores de alívio, duração e 
sintomas associados.
 TIPO DE DOR
 A: DEFINITIVAMENTE ANGINOSA: todas as características da
dor anginosa
 B: PROVAVELMENTE ANGINOSA: tem a maioria, mas não todas
as características da dor definitivamente anginosa.
 C: PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA: tem poucas
caracterlsticas da dor definitivamente anginosa.
 D: NÃO ANGINOSA: nenhuma característica da dor anginosa,
mesmo se localizada em região precordial ou retroesternal.
PASSO 2 : AVALIAR ECG
 deve ser obtido para todos os pacientes em ATÉ 10 
minutos da chegada
IAMCSST IAMSSST
• Supra de ST em ao menos duas 
derivações contiguas ou 
• BRE novo + dor
• Novo infra de ST de pelo menos 
1 mm em ao menos duas 
derivações contiguas ou
• Inversões de onda T no 
paciente
• em vigência de dor anginosa
Conduta 
sca
AVALIAÇÃO DO 
ELETROCARDIOGRAMA
 O ECG deve ser realizado em até 10 minutos. 
Devem ser feitas as 12 derivações 
convencionais, além de V3R, V4R, V7 e V8 se 
suspeita de IAM inferior e de acometimento de 
ventrículo direito e parede posterior. 
SUPRADESNÍVEL DE ST
 Elevação do segmento ST (no ponto J) nova ou 
presumivelmente nova em duas ou mais derivações 
contíguas: 
 • ≥ 2 mm nas derivações V1 a V6 (precordiais) 
 • ≥ 1 mm nas derivações do plano frontal (periféricas)
*Ponto J: junção do fim do QRS e início do segmento ST
BLOQUEIO DE RAMO 
ESQUERDO
 Complexos QRS >= 120ms com morfologia 
Qs ou rS em V1 
 Ausência de q em D1, V5 ou V6
INFRADESNÍVEL DO ST OU 
INVERSÃO DA ONDA T
 Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 
2 derivações contíguas 
 − Inversão da onda T >2mm simétrica em pelo menos 
2 derivações contíguas.
LOCALIZAÇÃO DO IAM
PASSO 3 : PROBABILIDADE 
DE DAC
BAIXA: 1 FR ( ≠ DM) E IDADE < 60 
ANOS 
INTERMEDIÁRIA: 2 FR (≠ DM) E 
IDADE <60 ANOS
ALTA: >2 FR, DM, IDADE >60 ANOS 
OU DAC CONHECIDA
PASSO 4: DIAGNÓSTICO 
Fluxograma para abordagem inicial 
da dor torácica com ecg não 
diagnóstico
isquêmico
SE EXCLUÍDA SCA
 SUSPEITA DE DOENÇA TORÁCICA VASCULAR 
AGUDA (TEP ou DAA)??
 Unidade Coronariana: 
 ECG e MNM seriados 
 Rx Tórax 
 Tomo/ETE 
 SE NÃO TEP OU DAA
 Analgesia
 ALTA
Fluxograma para abordagem inicial 
da dor torácica com ecg não 
diagnóstico
isquêmico
PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA
Conduta para sca
TEMPO PORTA-
AGULHA = 30MIN
TEMPO PORTA-
BALÃO= 90MIN
ANGIOPLASTIA DE 
RESGATE= ATÉ 
180MIN DO 
TROMBOLÍTICO
Morfina
 Indicações
Dor torácica isquêmica
 IAM sem hipotensão
Edema agudo de pulmão
Dose
2 a 4 mg EV
Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado
Precauções
Não administrar em pacientes hipotensos
Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 
500 ml de SF 0,9%
AAS
 Indicações
 Suspeita de dor torácica isquêmica
 IAM com elevação do segmento S-T
 Angioplastia coronária 
 Dose
 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
 Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
 Precauções e Contra-indicações
 Úlcera péptica ativa
 Hipersensibilidade ou alergia
 Desordens hemorrágicas, doença hepática grave
-bloqueadores
 Indicações
 Todo paciente com IAM com 
ou sem supra de st
 Dor isquêmica contínua ou 
recorrente
 Taquiarritmias como FA com 
alta resposta ventricular
 Efeitos
  Consumo de oxigênio 
miocárdico
  A mortalidade e o 
reinfarto não fatal
  A incidência de FV 
primária
Dose:
Metoprolol 5 mg EV de 5/5’ até 
totalizar 15 mg 
se PAS > 100 mm Hg e FC > 60 bpm)
Seguir com 50 a 100 mg VO de 12/12 
horas; ou Atenolol 25 a 50 mg VO de 
12/12 horas
Precauções
Insuficiência moderada de VE
DPOC grave, história de asma
Contra-indicações
FC < 60 bpm
PAS < 100 mmHg
Insuficiência grave de VE
BAV de segundo ou terceiro 
graus
INTERVALO PR>240MS
Anticoagulação
 Indicações
 Heparina não fracionada (HNF)
 Adjunto á terapia fibrinolitica com rt-PA
 Alto risco de embolia sistêmica
 IAM anterior extenso
 FA
 Embolia prévia ou trombo em VE
 Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
 SCA sem elevação do segmento S-T (angina instável, angina pós infarto, IAM não 
Q
 Dose
 HNF: 80 UI/kg EV em bolo seguido de 18 UI/kg/h EV por 48 horas. 
Manter KPTT 1,5 a 2 vezes o controle (45 a 70”)
 HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12 horas
 Contra-indicações
 Absolutas
 Vigência de hemorragia, TCE recente, hemorragia recente no SNC, 
coagulopatia grave
 Relativas
 HAS severa, endocardite bacteriana, hemorragia digestiva recente, 
retinopatia diabética, plaquetopenia (<100.000/mm
3
)
Inibidores da ECA 
 Indicações
 IAM de parede 
anterior
 IAM prévio
 Insuficiência cardíaca
 Sinais clínicos de 
disfunção de VE
 FE do VE < 40%
 Contra-indicações
 Gravidez
 Angioedema
 PAS < 100 mm Hg
 Insuficiência renal clinicamente 
relevante
 Estenose de artéria renal bilateral
 Hipersensibilidade a IECA
 Dose e administração
 Não administrar nas primeiras 6 horas do IAM
 Iniciar após terapia de reperfusão e que o paciente esteja 
estável sintomática e clinicamente
 Iniciar com doses baixas (6,25 a 12,5 de 8/8 horas) 
 Ajustar a dose total em 24 a 48 horas
Nitratos
 Indicações
 Primeiras 24 a 48 horas
 IAM anterior extenso e ICC
 Isquemia persistenteou 
recorrente
 Hipertensão
Mais de 48 horas
 Angina recorrente
 Congestão pulmonar 
persistente
 Contra-indicações
 PAS < 90 mmHg
 infarto de VD
 Bradicardia ou taquicardia 
graves
 USO DE INIBIDORES DE 
FOSFODIESTERASE 
(VIAGRA) NAS ÚLTIMAS 24H
 Doses
 IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min
Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em 
infusão contínua
 SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’
Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’
 Spray: 2 doses SL ou na língua
Oxigênio
 IAM sem complicações
Oxigênio a 4 l/min por cateter 
nasal nas primeiras 2-3 horas
 Provavelmente sem benefício após 3-6 horas
 IAM não complicado (congestão pulmonar 
evidente, SaO2 < 90%)
Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a 
necessidade
Continuar a terapêutica até que o paciente esteja 
estável
Fibrinolíticos
 Benefício maior
 Quando o período entre a chegada do paciente e 
administração da droga for < 30 minutos
 Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
 IAM extenso
 Pacientes jovens
 Benefício menor
 Pacientes com mais de 75 anos
 Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor
• Doses
• Rt-PA
• Infusão acelerada (1,5 hora)
• 15 mg ev em bolo
• 0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)
• 0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)
• Estreptoquinase
• 1.500.000 UI em 1 hora de infusão
CLASSIFICAÇÃO DE 
KILLIP
Classificação prognóstica do IAM
finalizando
Lembrem-se que nenhum algoritmo 
ou fluxograma substitui o 
julgamento clínico
Algoritmos, fluxogramas e rotinas 
nos norteiam, são trilhas que nos 
orientam mas não são trilhos
“Mais vale o bom senso que o 
consenso”
Reavaliar sempre
“Tempo é músculo”