RESUMO - Exames da Urina - E.U.C. EXAME QUÍMICO QUALITATIVO

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Exame Químico Qualitativo
URINÁLISES
Assuntos dessa aula:
Tiras reativas:
Vantagens
Emprego
Precauções
Controle de Qualidade
Exame Químico Qualitativo:
Glicose
Cetonas
Proteínas
Sangue
Pigmentos biliares
Bilirrubina
Urobilinogênio
Sais biliares*
Nitrito
Leucócitos
Ácido ascórbico*
Automação em Uroanálises
Objetivos didáticos
Ao término da aula, todos deverão ser capazes de, entre outros aspectos:
Descrever as técnicas corretas das análises bioquímicas com tira e possíveis erros se a técnica não for correta.
Relacionar causas da deterioração prematura das tiras e como evitá-las.
Relacionar procedimentos rotineiros de controle de qualidade das tiras.
Descrever causas renais e não renais da Proteinúria. 
Explicar “erros dos indicadores de proteínas” e relatar fontes de interferência que podem ocorrer com esse método.
Descrever características da solubilidade da proteína de Bence Jones e como elas podem ser usadas para discriminá-la.
Explicar porque a glicose, normalmente reabsorvida no túbulo proximal, pode aparecer na urina.
Citar razões para ocorrência de cetonúria.
Estabelecer distinção entre hematúria e hemoglobinúria e explicar significado clínico. 
Discorrer sobre a presença de mioglobina e sua função na análise para detecção de sangue na urina.
Descrever degradação da hemoglobina e conversão em bilirrubina, urobilinogênio e, finalmente em urobilina.
Estabelecer diferença entre bilirrubina conjugada e não-conjugada e, a relação delas com excreção urinária de bilirrubina.
Descrever relação bilirrubina/urobilinogênio na urina e diagnóstico de obstrução do ducto biliar, hepatopatia e distúrbios hemolíticos.
Citar razões para o aumento do urobilinogênio urinário e para sua ausência na urina.
Discorrer sobre o princípio da reação do nitrito na tira para o teste de bacteriúria.
Relacionar possíveis causas de resultados falso-negativos para detecção do nitrito.
Citar o princípio do teste para detecção de leucócitos na urina com a tira.
Discorrer sobre vantagens e desvantagens do teste para detecção de leucócitos com a tira reativa.
2. EXAME QUÍMICO QUALITATIVO DOS CONSTITUINTES ANORMAIS - 
Análise química - investigação de vários elementos ou substâncias na urina que podem ser detectados por reações específicas usando as tiras ou reagentes clássicos de pesquisa.
TIRAS REATIVAS
Reações - Cores
Resultado: por um valor semi-quantitativo: vestigial, 1+, 2+, 3+ ou 4+/4+; de algumas áreas pode ser estimativa em mg/dL.
Tipos de tiras reativas - Os dois principais nomes comerciais são Multistix e Chemstrip que possibilitam exames únicos ou múltiplos. 
TIRAS REATIVAS
Vantagens - Conveniência e facilidade de uso; pequeno volume de urina; disponibilidade; custo efetivo mais baixo; velocidade de análise; estabilidade; envolve nº reduzido de pessoal; utiliza pouco espaço físico; reprodutibilidade dos resultados.
Emprego da tira reativa - Procedimento de uso (NCCLS) - 
É imprescindível a elaboração e utilização de procedimentos descritos e padronizados (POPs) com orientações adequadas para a correta utilização e manuseio das tiras reagentes, tais como:
1. Testar a urina recém coletada, homegeneizada, não centrifugada, à temperatura ambiente e sem adição de conservantes, em coletor adequado. Os resultados podem ser afetados por detergentes ou desinfetantes.
2. Imergi-la completa e rapidamente na amostra, no máximo 1 segundo.
3. Retirar o excesso de urina ao retirar a tira da amostra, usar papel absorvente e mantê-la na posição horizontal para evitar a possível mistura nas áreas adjacentes.
4. Ler as áreas de reação no tempo específico estabelecido pelo fabricante. O tempo necessário para o desenvolvimento da cor varia para cada teste. A leitura pode ser visual com boa iluminação, comparando a cor obtida com a escala cromática no frasco do produto, ou de leitoras de tiras. Leitura visual: as reações devem ser lidas a partir de 60seg., mas nunca além de 120seg. 
5. Realizar testes comprobatórios quando determinado.
6. Bastante atenção para a presença de substâncias interferentes.
7. Conhecer princípios e significado de cada teste.
8. Estabelecer as inter-relações entre as 3 fases do exame. 
Precauções com as tiras reativas
1. O analista deve ser treinado quanto ao uso de cada marca comercial.
2. Mantê-las nos frascos originais, bem fechados e em local apropriado (sem umidade, ao abrigo da luz e sem temperaturas elevadas). 
2. Não remover o dessecante. Não refrigerar. Não expor a vapores voláteis. 
3. Conferir a validade do produto. Depois do recipiente aberto, usar até seis meses.
4. Ler minuciosamente as instruções de uso estabelecidas pelo fabricante. Os procedimentos variam entre diferentes marcas comerciais. Estar atento para possíveis alterações a cada lote do produto. 
5. Seguir rigorosamente as instruções de uso do produto.
6. Retirá-la do frasco e fechar o mesmo imediatamente.
7. Não cortar e não tocar as áreas de teste.
8. Fazer a análise em ambiente de iluminação adequada.
9. Identificar interferentes de cada reação química que podem produzir resultados falso-positivos ou falso-negativos.
10. Conhecer a sensibilidade e especificidade de cada teste: informação contida nas instruções de uso do produto.
11. Inspecioná-las diariamente.
12. Fazer o controle da qualidade. Descartar as que perderem a cor.
13. Seguir rigorosamente as normas de biossegurança. 
Precauções com as tiras reativas
Não liberar resultados -
1. Para amostras de urina após 2h de coleta.
2. Para mudanças de cores ocorridas após 2 minutos nas áreas de reação dos testes.
Precauções com as tiras reativas
Controle de qualidade
1. Sempre testar com controles negativos e positivos, os frascos abertos das tiras reativas. 
2. Fazer novas provas para avaliar os resultados dos controles que estejam fora dos padrões. 
3. Analisar com controles + e -, os reagentes usados nos testes comprobatórios.
4. Fazer controles + e - com novos reagentes e frascos recém-abertos de tiras reativas. 
5. Registrar todos os procedimentos de controle e os números dos lotes das tiras reativas.
GLICOSE
Entendendo o Diabetes 
O corpo se alimenta, principalmente, de duas substâncias: A primeira é o açúcar, que dentro do organismo é chamado de GLICOSE. Vem dos alimentos!!!! 
A segunda substância é o OXIGÊNIO. Está no ar que a gente respira!
O açúcar (glicose) e o oxigênio são transportados pelo sangue e distribuídos para todos os órgãos e células do corpo. 
E as células transformam o açúcar e o oxigênio em 
E N E R G I A
Energia para quê? 
Viver!!!
Decidir! (certo, errado, somos humanos)
Andar, amar, ter filhos, sentir fome, ficar alegre ou triste, trabalhar... 
Precisamos de energia para tudo: começar, terminar, recomeçar.
Para isto tudo acontecer, o açúcar que está no sangue precisa passar para dentro da célula. Como o açúcar não consegue passar sozinho, o organismo utiliza um “transportador” chamado INSULINA: Insulina Ltda. - Transporte de glicose.
E o que é a INSULINA? A insulina é uma substância produzida pelo organismo e tem por finalidade colocar a glicose dentro da célula, para que esta possa produzir a energia necessária à vida.
E o que é o DIABETES? É uma doença que acontece quando o organismo produz pouca ou nenhuma insulina. E sem insulina a glicose não entra na célula. Enquanto as células morrem por falta de açúcar e energia, o sangue se transforma em um melado, cheio de glicose que não pode entrar na célula. E o corpo inteiro adoece!
O pâncreas é o órgão responsável pela produção da insulina. A quantidade de insulina produzida vai depender da quantidade de açúcar que se come. Quanto mais açúcar a gente come mais o pâncreas tem que trabalhar!
E NÃO SE ILUDA!!!!! No escurinho do organismo, batata, arroz, pão, macarrão, biscoito, farofa, pizza, doces, sorvetes, chopp, vinho, cerveja, cachaça - tudo isto e muito mais - é o mesmo que açúcar!
E por que o pâncreas deixa de produzir INSULINA? PORQUECANSA!!! Fica esperando a gente fazer exercícios para ajudar a consumir a GLICOSE! Tem esperança que a gente não engorde!!! Conforme a gente vai engordando são necessárias quantidades maiores de insulina para colocar a GLICOSE dentro da célula. Até chegar o momento em que o pâncreas não consegue mais produzir tanta INSULINA! 
O DIABETES começa muitos anos antes do açúcar aumentar no sangue. Começa em qualquer idade, quando a gente faz as três piores escolhas: engordar, não fazer atividade física, se alimentar de forma inadequada. Através dos anos e dos erros, a insulina vai AUMENTANDO no sangue. Mas sua capacidade de colocar a glicose dentro da célula vai DIMINUINDO, até que não funciona mais! Neste momento, quem aumenta no sangue é a GLICOSE. É o DIABETES, que por longos anos ficou nos espreitando. A gente foi criando um monstro sem se dar conta!
 DIABETES!!!! TEM COMO EVITAR?
SIM!!! FAÇA AS ESCOLHAS CERTAS! Inclusive para as crianças! O DIABETES está se tornando também uma doença das crianças, porque elas estão sedentárias, engordando e comendo muito alimento industrializado.
A SAÚDE É O MAIOR BEM DE TODOS NÓS.
GLICOSE - 
A presença na urina é denominada de glicosúria e a quantidade excretada na urina depende do nível de glicemia, da velocidade de filtração e da capacidade renal de reabsorção do carboidrato. Além da glicose, outros açúcares, como galactose, frutose, lactose, manose e pentoses, também podem ser excretados na urina. No entanto, estes açúcares não são detectados pela tira, podendo ser revelados por procedimentos que se baseiam na capacidade redutora dos açúcares sobre os sais de cobre e identificados por cromatografia. 
Para confirmar o diagnóstico de Diabetes mellitus ou de hipoglicemia, a urina será coletada em conjunto com amostras de sangue no TTG.
Limiar Renal
Valores normais: até 40mg/dL ou de 0,5 a 1,5g/24h. 
Significado Clínico da Glicosúria
1. Diabetes mellitus. 2. Gravidez com possível Diabetes mellitus latente.
3. Reabsorção tubular deficiente: a. Síndrome de Fanconi. b. Nefropatia tubular avançada
4. Lesões do S.N.C. 5. Distúrbios da tireóide
Teste com tiras reativas: Glicose-oxidase 
1. Glicose + O2 (ar) glicose-oxidase ácido glicônico + H2O2 
2. H2O2 + Cromogênio peroxidase Cromogênio oxidado colorido + H2O2 
Os cromogênios oxidados utilizados são diversos, incluindo complexos de iodeto de potássio e tetrametilbenzidina. A sensibilidade das tiras reativas é fixada entre 50 e 100mg/dL para que não sejam detectadas quantidades de glicose abaixo desta faixa, normalmente encontradas na urina. A reação ocorre em 30 segundos.
GLICOSÚRIA X GLICEMIA
FATORES DE QUE DEPENDE A GLICOSÚRIA: nível de glicemia, velocidade de filtração glomerular, taxa de reabsorção tubular.
FATORES DE QUE DEPENDE A GLICEMIA: absorção intestinal de carboidratos e amido ingeridos na dieta; gliconeogênese - síntese de glicose a partir de não carboidratos (lipídeos ou proteínas); glicogenólise - hidrólise do glicogênio hepático.
POSSIBILIDADES BIOQUÍMICAS
HIPERGLICEMIA
GLICOSÚRIA
NORMOGLICEMIA
Ausência de Glicose na urina
HIPERGLICEMIA COM GLICOSÚRIA
HIPERGLICEMIA ALIMENTAR
Aumento da ingesta de carboidratos 
Aumento da absorção intestinal > captação hepática 
HIPERGLICEMIA TRANSITÓRIA
Jejum prolongado - reduz a tolerância à glicose -aumento da absorção
Distress ou ansiedade
Síndrome de Cushing 
Aumento epinefrina e glicocorticóides
Epinefrina promove glicogenólise
Glicocorticóides promovem gliconeogênese e reduzem a utilização de glicose
HIPERGLICEMIA SEM GLICOSÚRIA
Coma diabético - desidratação extrema
Nefropatia diabética (diabético de longa duração) 
Baixa taxa de filtração glomerular
Filtra pouca glicose
Reabsorve TODA a glicose filtrada mesmo que a glicemia esteja alta
Pancreatopatias - hipoinsulinemia
Hipertiroidismo, infarto do miocárdio, asfixia, gastrectomia, anestesia geral
Tumores cerebrais, hemorragia cerebral
Obesidade, comprometimento dos depósitos de glicogênio
Diuréticos tiazídicos e esteróides
NORMOGLICEMIA COM GLICOSÚRIA = GLICOSÚRIA RENAL 
Glicosúria benigna
Tipo A - glicosúria clássica
Limiar renal e taxa máxima de reabsorção reduzidos
Tipo B
Limiar renal reduzido, taxa de reabsorção normal e resíduo de glicose aumentado
Tipo O
Taxa de reabsorção nula
Glicemia, Curva glicêmica, Hb glicosilada, insulinemia e avaliações tubulares renais normais
Não é fisiológica, porque a taxa de reabsorção é nula. Constitui-se em um erro metabólico renal, que determina perda de permeabilidade da membrana. É genético, mas não pode ser considerado normal, porque é pouco freqüente. Mas, não pode ser classificada como patológica, como doença. É uma anormalidade genética, constitucional, que merece atenção porque facilita as infecções urinárias. 
Glicosúria com diabetes (mellitus ou gestacional)
Curva glicêmica, Hb glicosilada, insulinemia anormais
Glicosúria com disfunção tubular (Síndrome de Fanconi)
Fosfatúria, Bicarbonatúria, Aminoacidúria, Poliúria, Acidose tubular renal, distúrbio de crescimento, raquitismo
Formas: herdadas, adquiridas, idiopáticas
GLICOSÚRIA
	Fisiológica
Alimentar
Gestacional
Stress
Irritação hipotalâmica 
(TCE, meningites, encefalite)
Hipopotassemia (vômito, desnutrição) 
	Endocrinopática
Feocromocitoma (> de catecolaminas)
Acromegalia
Hipertiroidismo (glicogenólise maior e hipoinsulinemia)
Diabetes mellitus
Hemacromatose
CORPOS CETÔNICOS
CAUSAS DA CETONÚRIA
Incapacidade de metabolizar carboidratos, como ocorre: no diabetes mellitus; na fome; no jejum prolongado. Dietas para redução de peso; crianças febris que não se alimentam; após exercícios físicos; no frio intenso. Aumento da perda de carboidratos por vômitos; ingestão insuficiente de carboidratos associada à carência alimentar. 
Acetona, Ácido aceto-acético, Ácido β-hidroxibutírico
Positivo: Com glicosúria (cetoacidose diabética); Sem glicosúria (cetoacidose metabólica); Em regime de jejum; No controle de regime dietoterápico; Nos exercícios prolongados; Inflamações; Vômitos; Eclâmpsia.
Negativo - nas lesões renais avançadas
NÃO TEM VALORES NORMAIS.
O excesso de corpos cetônicos acumulado na corrente sangüínea acarreta desequilíbrio eletrolítico, desidratação e se não corrigido, acidose e coma diabético. O uso de tiras de testes múltiplos em laboratórios de hospitais pode produzir resultados + de cetonúria sem relação com diabetes: doença do paciente pode estar impedindo ingestão suficiente de carboidratos ou provocando perdas aceleradas, como nos vômitos.
Cetonúria 
Significado clínico 
1. Acidose diabética. 2. Controle de dosagem da insulina. 
3. Carência alimentar. Perda excessiva de carboidratos
Teste com tiras reativas
Nitroferricianeto - se baseia na reação de Legal. É usado o nitroprussiato de sódio. O ácido acetoacético reage com o nitroprussiato de sódio em meio alcalino para produzir cor púrpura. Os compostos não se encontram em quantidades iguais na urina e a acetona e o ácido ß-hidroxibutírico: são produzidos a partir do ácido acetoacético. Os compostos têm concentrações relativamente constantes em todas as amostras: nas proporções de 20% de ácido acetoacético, 2% de acetona e 78% de ácido ß-hidroxibutírico. Não mede o ácido ß-hidroxibutírico e é pouco sensível à acetona, que > em presença de glicina e estes compostos derivam do ácido aceto-acético, não precisando de testes específicos: sua presença pode ser pressuposta. A sensibilidade da fita detecta corpos cetônicos a partir de 5 a 10mg/dL. A reação ocorre em 40 segundos.
PROTEINÚRIA
As proteínas urinárias podem advir do plasma e do sistema urinário. Plasmáticas: oriundas da filtração renal, uma mistura de alto e baixo peso molecular - albumina, transferrina, imunoglobulinas, α-2-macroglobulina,α-1-microglobulina (carreadora de retinol) e IG de cadeia leve. Do sistema urinário: produto de excreção dos rins, como a proteína de Tamm-Horsfall ou do trato urinário. 
É uma excreção elevada de proteína na urina, sendo o indicador mais importante da lesão renal e constitui um dos testes para diagnóstico diferencial das doenças renais. Nem sempre é patológica. Traços ou 1+/4+ = normal secreção tubular distal de seroalbumina e seroglobulina (proteína de Tamm-Horsfall). Sua presença muitas vezes é indicativa de doenças renais incipientes, o que torna essa análise muito importante nos exames de rotina. Normalmente são encontradas pequenas quantidades de proteínas na urina, em média < de 10mg/dL ou até 150mg nas 24h, geralmente séricas (de baixo peso molecular, filtradas seletivamente pelos glomérulos) e proteínas do trato urogenital. 
Principais proteínas encontradas na urina: Albumina; Microglobulinas séricas e tubulares; Proteína de Tamm-Horsfall; Proteínas das secreções prostáticas, seminais e vaginais.
Principais causas patológicas: 
1. Lesão da membrana glomerular. 2. Reabsorção tubular deficiente. 
3. Elevação dos níveis séricos de proteínas de baixo peso molecular. 
Microalbuminúria: É a perda pequena, mas constante de albumina pela urina, é a proteinúria que não pode ser detectada pelas tiras reativas usadas de rotina. TEA - taxa de excreção de albumina em (g/min ou mg/24h - é importante quando há excreção de 20-200(g/min ou 30-300 mg/24h em 2/3 das amostras em um período de 6 meses. 	
Dosagem Quantitativa - usa-se o sistema colorimétrico para determinação de proteínas na 
urina e no líquor - MICROPROTE (DOLES - corante Coomassie azul brilhante) ou SENSIPROTE (LABTEST - corante vermelho de pirogalol)*. 
Método da DOLES: Bradford modificado: a sensibilidade da reação permite a determinação de 0,8 (cg de proteína. Limitações do sistema - falsos resultados elevados na urina ocorrem em presença de drogas como cefalotina, cloropromazina, penicilina em altas dosagens, sulfametoxazol e vários contrastes radiológicos; sangue na amostra de LCR invalida o teste, pois a concentração protéica no sangue total é bem superior à encontrada no LCR.
Proteína de Bence-Jones: Essa proteína é uma imunoglobulina monoclonal de cadeias leves e aparece na urina de portadores de mieloma múltiplo e é um dos principais exemplos de proteinúria decorrente do aumento dos níveis séricos de proteína. 
Sua detecção na urina é feita de maneira simples por suas características peculiares: Ao contrário das outras proteínas que coagulam e assim permanecem se expostas ao calor, a de Bence Jones coagula entre 40° e 60°C, dissolvendo-se à temperatura de 100°C.
1. Reagente: ácido acético a 33% (p/v).
2. Técnica: em amostra de urina recente ou refrigerada sob camada de tolueno, verificar o pH com papel indicador e ajustá-lo a 4,8-5,0 com ácido acético a 33%. Centrifugar a urina, caso haja alguma turvação. Em um tubo de ensaio colocar 7 mL de urina, levá-lo a um becker com água que deve ser aquecida lentamente e submergir um termômetro na urina. Aparecerá turvação aos 42-47(C caso existam proteínas na urina, inclusive as de Bence Jones. Em seguida se inicia a precipitação, cuja quantidade aumenta até a temperatura de 60(C, quando se completa a desnaturação protéica. Aquecer rapidamente o becker até a urina atingir os 100(C: o precipitado deve se dissolver completamente se só contiver as proteínas de Bence Jones ou mostrar grande redução de volume caso hajam outras além das proteínas de Bence Jones. Neste caso, filtrar a urina a quente - todas as proteínas precipitadas ficarão retidas na filtração -, e o filtrado que estará límpido, sendo resfriado a 60(C, apresentará turvação pela precipitação das proteínas de Bence Jones. 
Proteinúria
Alta - excreção de mais de 4g em 24h.
Moderada - excreção de 0,5 a 4g em 24h.
Mínima - excreção de menos de 0,5g em 24 horas.
Significado Clínico
1. Lesão da membrana glomerular: a. Distúrbios por imunocomplexo; b. Amiloidose; c. Agentes tóxicos 
2. Comprometimento da reabsorção tubular. 3. Mieloma múltiplo. 4. Nefropatia diabética.
5. Pré-eclâmpsia. 6. Proteinúria ortostática ou postural.
INTERPRETAÇÃO 
Se densidade alta = não valorize Proteinúria
Se densidade baixa ou normal = Proteinúria é importante
Se pH > 9 - Proteinúria dá falso+ em tira reativa
Intermitente
Funcional: Febre; Exercícios; ICC; Convulsões epilépticas
Ortostática
Persistente
Pré-renal: Prot. de Bence Jones; Mioglobinúria na rabdomiólise; Hemoglobinúria em hemólise aguda.
Renal: Glomerular ou tubular (Albuminúria nas nefropatias por IgA; Proteinúria de baixo peso molecular causada por drogas nefrotóxicas); Glomerular e tubular (Insuficiência renal avançada).
Pós-renal: Infecções do trato urinário; Doenças prostáticas ou vesicais; Descargas vaginais.
Benignas
Alergias alimentares; Proteinúria ortostática - positiva apenas com o paciente em pé (5% dos adolescentes); Por stress; Febre; Uso de salicilatos; Após exercícios físicos intensos.
A intensidade da proteinúria não é indicativa de doença renal ou gravidade. Várias doenças renais ocorrem sem proteinúria: processo obstrutivo por cálculos ou tumores renais, malformações renais congênitas, algumas fases de pielonefrite aguda e crônica, nefropatia da hipercalcemia e da hipopotassemia. Em outras situações, a proteinúria mesmo maciça, pode ocorrer em doença não renal: hipertensão arterial, no exercício físico e nas crises epilépticas. 
Teste com tiras reativas
A análise de proteínas na urina através das tiras reativas se baseia no princípio do “erro dos indicadores de pH pelas proteínas” para produzir uma reação colorimétrica visível. A crença geral é que: os indicadores de pH produzem determinadas cores em resposta a certos níveis de pH, mas alguns indicadores mudam de cor em presença ou ausência de proteínas embora o pH do meio permaneça constante. A área da tira pode conter azul de tetrabromofenol ou 3’, 3”, 5’, 5”-tetraclorofenol-3,4,5,6,tetrabromossulfonaftaleína e um tampão de ácidos p/manter o pH em nível constante, pH 3: indicadores ficam amarelos na ausência de proteínas. À medida que a concentração de proteínas aumenta, a cor vai passando por várias tonalidades de verde, tornando-se finalmente azul. A sensibilidade da tira detecta níveis de 15mg/dL na área de vestígios, sendo a sensibilidade mínima de 5 a 10mg de proteína por dL/urina. A reação ocorre em 60seg.
PROTEOSES: Chamadas antes de albumoses são proteínas presentes em processo de autólise de tecidos, como tuberculoses, exsudatos cavitários purulentos e câncer. Também estão presentes em transudatos. Importância clínica: possibilidade de diagnósticos de processos à distância.
SANGUE
A sua presença na urina é importante indicação de lesão renal ou no trato urinário e pode ser detectada quando ocorre hematúria (hemácias íntegras), hemoglobinúria (hemácias lisadas ou hemoglobina livre) e mioglobinúria. Quando em grande quantidade, o sangue pode ser detectado a olho nu: a hematúria produz urina vermelha e opaca e a hemoglobinúria, urina vermelha e transparente, como a mioglobinúria. Entretanto, como qualquer quantidade superior a 5 células/µL de urina é considerada clinicamente importante, não se deve confiar no exame visual para detectar a presença de sangue, sendo mais preciso a análise química. O achado de hematúria ou de hemoglobinúria sempre é de grande importância clínica e deve ser acompanhado de outros exames para verificar se tem origens patológicas ou não. 
As tiras detectam na urina -
Hematúria - mais relação com distúrbios de origem renal ou urogenital e o sangramento seria resultado de traumatismo ou irritação dos órgãos desse sistema. 
Hemoglobinúria - é a presença de hemoglobina livre resultante de hemólise no trato urinário; de hemólise intravascular e subseqüente filtração glomerular da hemoglobina: presença de hemoglobina livre resultante de hemólise das anemias hemolíticas e hemofílicas, hemoglobinúria paroxísticanoturna, válvulas cardíacas artificiais. 
Mioglobinúria - presença de mioglobina de origem muscular refletindo lesão muscular intensa, e tanto reage positivamente nas tiras para detecção de sangue, como também produz urina vermelha e transparente.
Significado clínico da presença de sangue na urina:
Hematúria - 1. Cálculos. 2. Trauma. 3. Tumores. 4. Pielonefrite. 5. Glomerulonefrite. 6. Exposição a produtos ou drogas tóxicas. 7. Exercício físico intenso. 
Hemoglobinúria - 1. Reações transfusionais. 2. Anemias hemolíticas e hemofílicas. 3. Queimaduras graves. 4. Infecções. 5. Exercício físico intenso 
Mioglobinúria - 1. Traumatismo muscular. 2. Coma prolongado. 3. Convulsões. 4. Doenças musculares atróficas. 5. Exercício físico intenso. 
Teste com tiras reativas
Devido a importância diagnóstica de pequenas quantidades de hemácias na urina e pela tendência de sofrer lise nessa urina, é importante usar as tiras como teste de triagem na sedimentoscopia. A sensibilidade da tira detecta quantidades de hemoglobina a partir de 0,05mg/dL. A reação ocorre em 60 segundos. A reação se baseia na atividade da pseudoperoxidase da hemoglobina para catalisar a reação entre o peróxido de hidrogênio e o cromogênio (tetrametilbenzidina, ortoluidina) resultando em cromogênio oxidado de cor azul.
1. H2O2 + cromogênio hemoglobina-peroxidase Cromogênio oxidado (azul) + H2O2 
Hematúria - Excreção de hemácia do T.U.
Intensidade
Macrohematúria 
Microhematúria - crômicas; acrômicas (corpúsculos fantasma - têm membrana e não têm cor)
Causas: Danos renais, danos uretrais, danos vesicais, trauma; Transtornos hematológicos (leucemia, trombocitopenia, coagulopatias); Anticoaguloterapia oral, cefalosporinas, penicilinas, intoxicações por fármacos - analgésicos; Estados febris, endocardite bacteriana, desnutrição.
Análises da Urina: pesquisa de hemácias e hemoglobinúria 
Hemólise Hb + α2-globulina
Se Hemoglobina ultrapassa umbral renal é excretada.
Hemoglobinúria - Excreção de hemoglobina, só podendo ser pesquisada em urina recente. 
Falsa - por lise de hemácias urinárias.
Verdadeira - por hemólise intravascular: falta haptoglobina e sobra hemoglobina; livre a Hb pode ser filtrada; filtrada, até 5 g/dia são processadas nas células tubulares, para recaptação do ferro como ferritina e hemossiderina. Pode-se excretar - Hb e/ou Hemossiderina.
Causas: infecções por bactérias que aderem a hemácias e provocam hemólise (Clostridium perfringens); Intoxicações (fábricas de bateria, galvanização); Hemoglobinúrias Paroxística noturna, A frigore, De esforço ou de marcha.
Mioglobinúria
Destruições musculares: Trauma; Rabdomiólise (Síndrome neuroléptica maligna, Alcoolismo, Abuso de cocaína); Polimiosite; Fasceíte necrotisante.
PROBLEMA TÉCNICO DA TIRA MULTIFUNCIONAL PARA ERITRÓCITOS
	DESTINO NATURAL DA HEMOGLOBINA
lise hemácias intravascular
liberação da hemoglobina
LIGAÇÃO Hb - haptoglobina (de alto PM) - 
que impede a filtração glomerular da Hemoglobina 
por ser nociva aos túbulos
DESTINO NATURAL DA MIOGLOBINA
lise MIÓCITOS
liberação da mioglobina
LIGAÇÃO Mg - haptoglobina (de alto PM) – 
que impede a filtração glomerular da Mioglobina 
por ser nociva aos túbulos
ERITRÓCITOS
	
H
E
M
E
	PEROXIDASE REAGE COM GRUPAMENTO HEME
PRÁTICA
	Tira multifuncional +
	Hemácias
Verificar em sedimentoscopia
Presença de eritrócitos no laudo
	Hemoglobina
+ se Eritrócitos +
Mioglobina -
	Mioglobina
Urina escurece ao ar livre
PIGMENTOS BILIARES
Degradação da Hemoglobina
BILIRRUBINA - 
É um pigmento amarelo, produto da degradação de hemoproteínas, principalmente a hemoglobina. Valores normais são níveis aproximados de 0,02mg/dL. A urina com bilirrubina geralmente se apresenta amarelo-escura ou âmbar e produz espuma amarela quando agitada. A formação de espuma foi de fato a primeira prova da sua existência na urina. Aparece na urina na sua forma conjugada quando a concentração plasmática ultrapassa o limiar renal de 1,5mg/dL. A sua detecção serve para indicação precoce de disfunção hepática, e sua presença ou ausência pode ser usada para determinar a causa da icterícia clínica. 
Bilirrubinúria
Significado clínico
1. Hepatite. 2. Cirrose. 3. Outras doenças hepáticas. 4. Obstrução biliar.
Teste com tiras reativas
A análise rotineira para detectar bilirrubinúria com as tiras se baseia na reação de Van den Bergh e usa a diazotização. A bilirrubina reage com um sal de diazônio (2,4-dicloroanilina diazotada ou 2,6-diclorobenzeno-diazônio-tetrafluorborato) em meio ácido, formando azobilirrubina. E a formação da azobilirrubina, resulta cores que variam do bronze ou rosado até o violeta, respectivamente. A sensibilidade da tira detecta níveis a partir de 0,2 a 0,5mg/dL. A reação ocorre em 30seg. As reações coloridas para a detecção de bilirrubina são as mais difíceis de interpretar pois sofrem facilmente influência de outros pigmentos presentes na urina. É freqüente observar reações coloridas atípicas a olho nu que devem ser medidas por instrumentos e outras provas.
UROBILINOGÊNIO 
Assim como a bilirrubina, é um pigmento resultante da degradação da hemoglobina. A bilirrubina conjugada (direta) secretada pelo fígado, passa pelos ductos biliares e chega ao intestino. A ação bacteriana do trato gastrointestinal por redução converte a bilirrubina em três produtos: Mesobilirrubina, Estercobilinogênio e Urobilinogênio. O estercobilinogênio e o urobilinogênio que ficam no intestino são incolores e são oxidados, resultando em estercobilina e urobilina que são pigmentos corados. O urobilinogênio aparece na urina, quando ao circular no sangue para o fígado, pode passar pelos rins e ser filtrado e assim, é normal encontrar pequenas quantidades de urobilinogênio na urina, até 1mg/dL ou 1U.E. 
Urobilinogênio urinário
Significado clínico 
1. Detecção precoce de doença hepática. 2. Distúrbios hemolíticos. 3. Porfirinúria.
Teste com tiras reativas
Pode ser através da reação do urobilinogênio com reagente de Erlich (PABA) em meio ácido, resultando em cores que vão do bronze ao laranja. A sensibilidade da tira detecta níveis de urobilinogênio a partir de 0,4 a 1mg/dL. A reação ocorre em 60 segundos. O uso de 4-metoxibenzeno-diazônio-tetrafluorborato é mais específico e as cores vão do rosa ao vermelho, registradas em mg/dL. Resultados falso-negativos podem ocorrer em presença de grande quantidade de nitrito. Se a urina for muito pigmentada, as reações coloridas poderão ser pouco nítidas. Não há interferência das substâncias que reagem com o composto de Erlich. Ambos os testes detectam urobilinogênio presente em quantidades normais, sendo fornecidas tabelas de comparação de cor para limites superiores de concentrações normais e anormais. As provas com tiras reativas não conseguem detectar a ausência de urobilinogênio.
	PRESENÇA DE BILIRRUBINA E UROBILINOGÊNIO NA URINA DO PACIENTE COM ICTERÍCIA
	ALTERAÇÃO
	UROBILINOGÊNIO
	BILIRRUBINA
	Normal
	+
	-
	Hepatite
	+
	+
	Hepato-toxinas
	+
	+
	Obstrução biliar
	+ ou -
	+++
	Icterícia hemolítica
	+++
	-
	Cirrose
	+ 
	+ ou -
	Lesão hepática
	++
	+ ou -
SAIS BILIARES
O aumento da concentração dos sais biliares, com redução da tensão superficial da urina, pode indicar: aumento da síntese de ácidos biliares por hipercolesterolemia ou redução da recirculação entero-hepática.
Pesquisa: Colocar uma fina camada de flor de enxofre em pó em 5mL de urina gelada em tubo de ensaio ou proveta: o enxofre deve cobrir toda a superfície. Será positiva quando houver queda do pó de enxofre como se fosse chuva fina. 
Na prova para detectar a presença de sais biliares, podem ocorrer resultados falso-positivos: por uso de alguns medicamentos ou dietas que influenciem a tensão superficial da urina ou a falhas técnicas por resíduos de detergente resultante da lavagem do tubo de ensaio.
NITRITO- 
A presença de um número significativo de bactérias - 105 ou 100.000 UFC/mL na cultura de urina é considerado indicativo de ITU, especialmente se a coleta foi executada obedecendo às regras de assepsia básica. Possivelmente, a maioria das ITU se inicia na bexiga por contaminação externa e, se não tratadas ascenderão às regiões superiores pelos ureteres, atingindo túbulos, pelve e rins. Assim a prova é útil para o diagnóstico precoce das infecções da bexiga (cistite) e pielonefrite. O desenvolvimento de metodologia de menor custo e fácil manuseio, a detecção e semi-quantificação da bacteriúria está se tornando, aliado à área de leucócitos, um teste valioso de triagem. Este teste é valioso para triagem e tratamento de pacientes de alto risco como: grávidas, diabéticos, escolares, pacientes idosos e pacientes que tenham histórico de ITU, imunocomprometidos, etc. Não existe valor normal para NITRITO na urina.
Nitrito urinário
Significado clínico 
1. Cistite. 2. Pielonefrite. 3. Avaliação da terapia com antibióticos. 4. Monitoração de pacientes com alto risco de ITU. 5. Seleção de amostras p/cultura* 
	Redutores de Nitrato a Nitrito
	% aproximada de infecções
	Escherichia coli
	72%
	Klebsiella/Enterobacter
	16%
	Proteus
	5%
	Staphylococcus
	5%
	Pseudomonas
	1%
	Não Redutores
	% aproximada de infecções
	Streptococcus faecalis
	1%
	Fungos
	1%
Teste com tiras reativas
A prova se baseia na capacidade de algumas bactérias reduzirem o nitrato, normal na urina, a nitrito, que normalmente não aparece na urina. Realizada pela reação de Greiss, que envolve uma diazo reação, onde o nitrito reage em meio ácido com uma amina aromática. A amina aromática - ácido para-arsanílico ou sulfanilamida, forma um sal de diazônio que em seguida reage com 3-hidroxi-1,2,3,4-tetraidrobenzil-(h)-quinolina e forma uma cor rosa: indica presença de bactérias. Mesmo podendo produzir diferentes tons de rosa, não se mede o grau de bacteriúria, portanto, qualquer cor rosa é considerada representativa de uma quantidade clinicamente significativa de bactérias. A reação ocorre em 60 seg. Os resultados são registrados como negativo ou positivo*. O teste detecta concentrações de 0,05 a 0,1 mg de nitrito/dL de urina. Para evitar reações falso+ em amostras contaminadas In vitro, a sensibilidade é padronizada para corresponder aos critérios da cultura onde uma amostra positiva deve conter 100.000 UFC/mL.
Para minimizar interferências, deve se considerar sempre que:
“O SONHO DE UMA BACTÉRIA É SER DUAS BACTÉRIAS”
“F. Jacob”
LEUCÓCITOS -
A presença de leucócitos na urina é indicativa de bacteriúria e infecção renal e é um dos achados mais freqüentes no EUC. Também um número moderado de leucócitos na urina pode aparecer em outras patologias como: glomerulonefrite aguda, nefrite lúpica, litíase, neoplasias vesicais. O teste químico identifica a enzima leucócito esterase, presente nos grânulos azurófilos dos leucócitos (granulócitos e monócitos). Dessa forma, a pesquisa é capaz de detectar leucócitos íntegros e lisados, o que é uma grande vantagem. Essa vantagem é verificada em diversas situações clínicas, pois dependendo das características físico-químicas da urina, os leucócitos podem ser lisados e não serão identificados no sedimento, mas serão pela tira.
Leucocitúria
Significado clínico 
1. Infecção do trato urinário	
2. Seleção de amostras para cultura de urina*
Teste com tiras reativas
A reação química é enzimática, utilizando esterases presentes nos granulócitos para neutralizar o éster do ácido indoxilcarbônico. Essa neutralização produz indoxil que reage com o sal de diazônio e dá origem à cor púrpura. A sensibilidade da tira detecta de 5-15 leucócitos/cga na área de vestígios. 
1. Éster do ácido Indoxilcarbônico leucócito-esterase Indoxil + Sal de diazônio Cor Púrpura
A reação do indoxil com o sal de diazônio produz cor púrpura em 2 minutos. A tabela de cores contém 4 áreas de leitura que representam negativo, vestígios, 1+, 2+/2+. Hemácias, bactérias, leucócitos agranulócitos como linfócitos e células dos tecidos renais não têm esterases, que estão presentes em Trichomonas e histiócitos.
ÁCIDO ASCÓRBICO -
A urina, em condições normais, contém quantidades mínimas de ácido ascórbico (15 a 50 mg/24h). Mas, com a alta ingestão de vitamina C pode haver maior eliminação de ácido ascórbico por via urinária. Essa alta ingestão de vitamina C pode ocorrer como complemento vitamínico ou como aditivo alimentar industrial, ou ainda em decorrência da ingestão de certos alimentos. Causa interferências nas áreas de reação, principalmente para glicose e sangue, que dependem da liberação de peróxido de hidrogênio e subseqüente oxidação de um cromógeno para indicar a reação. A sua presença inibe a reação de oxidação causando redução ou resultados falso negativos. Dessa forma, é importante que a tira reagente possua a área de reação para ácido ascórbico. 
Caso uma quantidade interferente de ácido ascórbico esteja presente, por suspeita de interferência baseada na anamnese ou por discrepância dos resultados obtidos,
O QUE FAZER?
Uma nova amostra de urina deve ser coletada, pelo menos de 10 a 24h após a última ingestão de vitamina C.
O ácido ascórbico pode também reagir com o sal de diazônio, diminuindo a intensidade de cor formada na reação de pesquisa de leucócitos, nitrito, bilirrubina e urobilinogênio.
Teste com tiras reativas
Se baseia na potente ação redutora do ácido ascórbico com descoloração do azul de indofenol, Reação de Tillmann. A reação ocorre em 30 a 60 segundos. O teste detecta concentrações a partir de 10mg/dL. 
Automação em uroanálise
Aparelhos automatizados e semi-automatizados para testes em química urinária são reivindicados há muitos anos devido a:
1. Grande número de amostras.
2. Necessidade de padronização de leitura das tiras reagentes.
3. Falta de precisão e reprodutibilidade de técnico para técnico. 
Sistemas conjugados pelo acúmulo de dados complementam os instrumentos automatizados pelo aumento da eficiência de armazenamento e solicitação de resultados de uroanálise, oferecendo:
1. Inclusão das características físico-químicas, testes químicos adicionais e resultado do exame microscópico do sedimento.
2. Exclusão de erros de transcrição.
3. Compilação de dados para análise percentual. 
Existem vários modelos no mercado: o Yellow IRIS é o mais sofisticado. 
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