SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM CRIANÇA

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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM CRIANÇA
Antropometria 
As medidas antropométricas são reconhecidamente, as mais utilizadas para avaliar a saúde e o risco nutricional infantis, tendo em vista a relação entre nutrição e dimensões corporais durante o processo de crescimento e desenvolvimento, desde a vida intra-uterina até a idade adulta.
A combinação das medidas antropométricas por meio dos indicadores antropométricos, analisadas de acordo com a faixa etária e o sexo, permite traçar o diagnóstico nutricional pela interpretação do grau de adequação do crescimento e desenvolvimento infantis. 
Na avaliação antropométrica de crianças as medidas mais consagradas são o peso e o comprimento/estatura e a circunferência de braço (CB), sendo utilizados ainda para menores de 2 anos as circunferências cefálica e torácica. As mensurações de pregas cutâneas, em especial, a tricipital (PCT) e da circunferência muscular do braço (CMB) são úteis na avaliação das reservas adiposas e musculares respectivamente, porém de emprego limitado em lactantes.
Peso – Expressa a dimensão da massa ou do volume corporal constituído tanto pelo tecido adiposo, como pela massa magra. É passível de mudanças em curtos intervalos de tempo e seu acompanhamento permite o diagnóstico precoce de desnutrição, constituindo-se também em indicador de recuperação do estado nutricional.
Para aferição do peso em crianças são utilizados dois tipos de balanças.
Balança pediátrica também conhecida como balança pesa-bebê
Balança antropométrica também chamada de balança tipo plataforma ou balança clínica e utilizada para crianças maiores de 2 anos. 
Para pesagem em ambos os tipos de equipamento a criança deverá estar com mínimo de roupa e descalça devendo ser mantida o mais imóvel possível de maneira que o peso fique uniformemente distribuído sobre a balança. A aferição do peso é feita em quilogramas com variação em gramas dependendo da precisão do equipamento.
Estatura – a estatura é um indicador do tamanho corporal e do crescimento linear da criança, variações na estatura são mais lentas de forma que os déficit refletem agravos nutricionais a longo prazo, o que pode significar o comprometimento dos compartimentos protéicos.
Para menores de 24 meses o termo comprimento é utilizado em vez de estatura, visto que a medida é realizada com a criança deitada. 
Em crianças menores de 2 anos o comprimento é medido pelo infantometro, no qual uma fita métrica encontra-se fixada em uma peça horizontal de madeira, metal ou plástico, que apresenta em dispositivo móvel acoplado em uma das extremidades e um outro dispositivos fixo na outra extremidade.
Crianças maiores de 2 anos utilizam-se ES estadrômetros ou , então fita métrica fixa na parede.
Muitas vezes o paciente pediátrico hospitalizado encontra-se retido ao leito impossibilitado dese locomover. Nesses casos, a utilização de parâmetros alternativos e recomendada para estimativa da estatura, como altura do joelho em pré-escolares a adolescentes e medida da chanfradura para crianças de todas as idades.
A medida chanfradura é a distância entre a ponta do dedo médio e o osso externo na altura da incisão jugular, sendo necessário multiplicar por XXXX a medida encontrada para a estimativa da estatura. Pode ser utilizada em criança de qualquer idade e sexo. O braço da criança deve ser mantido esticado do lado do corpo a 90° do tórax.
Medidas e índices antropométricos 
As medidas antropométricas isoladamente não permitem uma avaliação nutricional precisa o que justifica a construção de índices e indicadores antropométricos.
Os principais índices antropométricos na avaliação do estado nutricional infantis, construídos a partir de medidas de dimensão corporal, são:
Estimativa de altura pela altura do joelho
Meninos
Altura (cm) = 64,19-(0,04x idade em anos) + (2,02) x altura de joelho a 90° em cm)
Meninas
Altura (cm) =84,88 – 10,24 x idade em anos) + (1,83 x altura do joelho a 90° em cm)
Peso para a idade P/I
Reflete o peso em relação a idade cronológica da criança. A aplicação desse indicador tem como vantagem a utilização de dados utilizados rotineiramente e de simples execução.
O peso é uma medida muito sensível as variações e se avaliado com frequência, permite identificar alterações no estado nutricional precocentemente, embora não seja capaz de predizer a natureza do déficit nutricional se pregresso ou atual. 
O índice peso / idade em que pesem algumas limitações e o mais universalmente utilizado. Visto que a medida isolada de peso não revela o compartimento corporal mais ou menos comprometido, usulmente na prática de assistência pediátrica se associam outras medidas antropométricas como estatura, na determinação do estado nutricional de crianças.
Entre as ações puericultura o acompanhamento do crescimento de menores de 5 anos por intermédio de gráficos, segundo o índice peso/ idade e o procedimento universalmente mais consagrado. Porem, sua sensibilidade é mais notória para as crianças menores de 5 anos pois nessa fase as deficiências nutricionais afetam mais o peso que a estatura. E o índice utilizado no gráfico contido no cartão das crianças dessss nos serviços de saúde pública ou em instrumentos gráficos elaborados por entidades instituições de saúde.
No cartão da criança são empregadas três curvas representados os percentis 3 (curva inferior) 10 curva pontilhada e 97 curvas superior. Crianças localizadas entre os percentis 3 e 10 são diagnosticadas como em risco nutricional aquelas abaixo do percentil 3 são consideradas de baixo peso e as localizadas a partir do percentil 97 de peso elevado ou em risco de sobre peso obesidade. O percentil 50 representa o ponto central da distribuição mediana, sendo consideradas entre os percentis 10 e 97.
Além da localização no gráfico é essencial acompanhamento da inclinação da curva ponderal, visto que o comportamento da curva representa a direção do crescimento quando a linha se apresenta ascendente da esquerda para a direita significa que a criança ganhou peso. Se a linha apresenta-se horizontalizada não houve ganho ponderal e quando a linha esta descendente indica que houve perda de peso.
Estatura para a idade E/I
Reflete o crescimento linear alcançado para uma idade específica, sendo os valores abaixo do esperado indicadores de deficts de longa duração como conseqüência de agravos a saúde e de natureza nutricional. A sua utilização estende-se até a adolescência.
As crianças com baixa estatura para idade podem ser classificadas como baixas, termo utilizado para descrever um baixo valor de estatura idade ou como maanismo (stunting), que implica processo patológico que demanda cuidados nutricionais específicos.
Peso para a Estatura (P/E)
Reflete a harmonia do crescimento e não requer informação sobre a idade. No entanto, não substitui qualquer outro índice, mesmo apresentando determinantes comuns.
As crianças com baixo peso para estatura podem ser classificadas como magra o que implica, necessariamente, a associação com um processo patológico, ou indicação resultante se exposição a agravos graves do ponto de vista clínico é um dos índices mais empregados para avaliar recuperação nutricional em crianças.
Por outro lado, não se recomenda utilizar o termo obesidade para descrever altos valores de peso/ estatura em individualmente. Em nível populacional é considerado um indicador para a obesidade, uma vez que a maioria das crianças com alto peso para a estatura é provavelmente obesa , o mesmo não ocorrendo na avaliação individual.
Circunferência Cefálica para a Idade (CC) 
A CC avalia o tamanho e o crescimento cerebral tendo maior importância nos primeiros dois anos de vida, quando o sistema nervoso se encontra em rápida expansão ( índice CC/idade). Ultrapassada essa idade, a CC cresce lentamente, não refletindo a alteração no estado nutricional. A faixa de normalidade situa-se entre os percentis 10 e 90.
Índice de Massa Corporal – IMC
Na avaliação nutricional da criança sua utilização ainda está em fase de discussão, porémjá é recomendada para avaliação de adolescentes, sendo os pontos de corte diferentes da população adulta. 
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda para diagnóstico nutricional de obesidade na adolescência o uso do IMC para a idade igual ou superior ao percentil 85 associado a prega cutânea/ tríceps e subescapular) acima do p. 90.
Os índices apresentáveis têm diferentes significados, não sendo intercambraveis, mas de fatos, complementares no diagnóstico nutricional.
Medidas de Composição Corporal
A avaliação da composição corporal de criança é um instrumento valioso, pois com as medidas de circunferências do braço (CB), prega cutânea tricipital (PCT) a circunferência muscular do braço (CMB) são construídos índices alternativos de avaliação do estado nutricional que podem ser utilizados adicionalmente em situações nas quais não seja possível ou obter dados de peso e estatura como medidas complementares do diagnóstico nutricional.
Circunferência do Braço
As circunferências são importantes medidas para registrar alterações do tamanho das dimensões transversais do corpo. Na avaliação nutricional de crianças as circunferências do braço é uma das medidas mais utilizadas, tendo com vantagem a facilidade de sua aferição, bem como o baixo custo do material utilizado.
Reflete tanto as reservas de energia, como a massa protéica e tem sido proposta como alternativa na avaliação do estado nutricional, sendo recomendada nas crianças de até 5 anos de idade. O ponto de corte de 12,5 cm tem sido utilizado como indicador de baixo peso, equivalendo se ao índice peso/ estatura.
Apresenta valor prediletivo superior para mortalidade infantil se comparado a índices constituídos com peso e estatura, sugerindo que também seja utilizado na rotina pediátrica sendo recomendada sua utilização adicional como triagem em estudos populacionais.
Índices Antropométricos por Faixa Etária 
	FAIXA ETÁRIA
	INDICADORES
	Recém nascido
	PN e PN/16
	Lactantes e pré escolares
	P/I, P/A e A/I
	Escolares 
	P/A, A/I
	Adolescentes
	A/I e IMC para adolescente
	
	
MEDIAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL
Prega Cutânea
A PCT (MM) obtida com auxilio do adipómetro no ponto médio do braço entre o acrômio e o olecrânio e a CMB (cm) [(CB-(0,314 xPCT)] representam alterações que ocorrem globalmente afetando a massa magra e gorda respectivamente são reconhecidas as dificuldades para a obtenção de medidas de dobras cutâneas em crianças, o que torna o seu uso restritivo na prática pediátrica.
Apresentação e interpretação dos Índices antropométricos
Os índices antropométricos podem ser expressos segundo três temas:
1 Ecore Z ou múltiplos de desvio padrão
2 Distribuição percentilar
3 Percentual de adequação com relação a mediana 
Cada um desses sistemas apresenta características especificas crianças com determinadas idade, cujo peso se encontra no percentil 25 peso mais de 25% da população de referência da mesma idade.
A distribuição percentilar apresenta como pontos de corte importante para o peso, o percentil 3 (indicador da desnutrição), o percentil 50 (ponto equivalente a media e a mediana) e o percentil 94 (indicador de sobrepeso). É o sistema de classificação mais empregado na prática pediátrica, servindo de base para a construção dos gráficos e o acompanhamento do crescimento.
Percentual de adequação com relação a mediana consiste numa razão entre o valor observado de uma determinada medida e o valor mediano dessa medida na distribuição de referência, expresso sob a forma de percentagem. O valor de adequação de um determinado índice pode ser calculado a partir da seguinte fórmula:
	% da mediana = 
	Peso observado x 100
	
	Peso mediano de referência
CLASSIFICAÇÃO DOS DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
Os índices antropométricos permitem acompanhamento pontual e longitudnal do crescimento e desenvolvimento infantil.
A terminologia utilizada na avaliação antropométrica de crianças dependerá do índice utilizado e o defict de peso para a estatura é denominado emagrecimento ou emaciação, sendo o déficit de altura para idade é caracterizado como nanismo.
Classificação para CB, CMB, PCT 
	CLASSIFICAÇÃO
	PERCENTUAL
	Eutrófico 
	> 90% de adequação
	Desnutrição leve 
	81% a 90% de adequação
	Desnutrição Moderada
	71% a 80% de adequação 
	Desnutrição Moderada 
	61% a 70% de adequação 
	Desnutrição Grave
	≤ 60% de adequação
Pontos de Corte para Avaliação Antropométrica, segundo o NCHS/ CDC (2000)
	INDICE ANTROPOMÉTRICO
	VALORES DE CORTES PARA OS PERCENTIS
	INDICADOR DO ESTADO NUTRICIONAL
	CCI/
	< percentil 5 ou > 95 
	Problemas de desenvolvimento
	P/E 
	> percentil 5
	Baixo peso
	P/E 
	< percentil 95 
	Em risco para sobrepeso
	C/I ou E/I
	< percentil 5
	Baixa estatura ou nanismo
	IMC/I
	< percentil 5 
	Baixo peso
	IMC/I 
	≥ percentil 85 e < 95
	Em risco para o sobrepeso
	IMC/I
	≤ percentil 95
	Obesidade
	
	
	
Cíficas
Escore – Z ou múltiplos de desvio padrão(DP)
Representa uma medida de dispersão ou variabilidade de um grupo de dados . O desvio padrão indica, aproximadamente, quanto em medida um valor se encontra distante da medida ou mediana dos valores da distribuição.Por convenção utiliza-se o valor mediano para calculo do DP. Na prática, é o mais utilizado em nível populacional. A medida de escore- Z pode ser calculada a partir da seguinte fórmula:
	Escore –Z = 
	Valor observado valor mediano de referência
	
	Desvio padrão da população de referência
Percentis
O Conceito de percentil refere-se a posição que o valor da medida ocupa com relação aos 100% da distribuição de referência, ranqueados em ordem crescente de valores. Por exemplo uma 
A OMS recomenda o ponto de cortes de < - 2 escore – Z para os índices P/I, E/I e P/E a fim de classificar a desnutrição.
O ministério da saúde (2004) , mais recentemente, para dins de vigilância alimentar e nutricional 5/5VAN, estabelece os seguintes pontos de corte para avaliação do índice P/I em crianças menores de 7 anos.
Para as crianças maiores de 7 anos e menores de 10 anos o Ministério da saúde recomenda a utilização dos índices estatura/ idade e peso/ estatura, respeitando-se os pontos de corte relativos dos percentis 3,10 e 97.
Avaliação Antropométrica em situações especiais
Recém-nascidos de risco, com recém-nascidos pré-termos (RNPT) é pequenos para a idades gestacional (RNP16) apresentam padrão peculiar de crescimento, que depende das condições do nascimento. 
São reconhecidas quatro fases
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Ma a avaliar a evolução da criança em seu canal de crescimento.
Indicadores Clínicos – O exame físico aponta subsídios para avaliação do estado infantil. A ma nutrição, seja de natureza protéica energética, seja decorrente de microdeficiências é acompanhada de sinais clínicos em diferentes órgãos e sistemas.
Indicadores Bioquímicos – Via de regra a dosagem de nutrientes e suas vias metabólicas, os carreadores ou a atividade enzimática a eles relacionados, em sangue, hemácias ou outros tecidos constitui a forma mais objetiva e precoces de diagnosticar deficiências. Porém, tais exames são casos realizados para fins de pesquisa ou, mesmo, não estão disponíveis em nesse meio.
Indicadores diretéticos
História alimentar pregressa
História alimentar atual
Recordatório 24 horas
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
Informações Complementares 
História Gestacional – Peso ao nascer, crianças nascida com menos de 2500 Kg tem prognóstico nutricional menos favorável que as nascidas com peso superior. Portanto, a avaliação do recém-nascidos é baseada no peso ao nascer na vida de gestacional(I6) e na relação do peso ao nascer com a I6, estabelecida pelas curvas de crescimento pós-natal.
Classificação quanto ao peso ao nascer:
Baixo peso < 2500 g
Muito baixo peso < 1500g
Extremo baixo peso < 1000g
Quanto a idade gestacional:
< 37 semanas pré-estremo
37 e ≤ 41 semanas a termo
≥ 42 semanas pós-termo
Quanto a adequação Peso/ IE:
PIG (pequeno para I6) abaixo do percentil 10AIG (adequação para I6) entre os pervcentis 10 e 90.
GIG (grande para II6) acima dopercentil 90. 
História patológica pregressa e atual
História familiar de doenças
História vacinal
História social
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
O desenvolvimento se refere a aquisição de habilidade e funções, sendo medida qualitativamente, pela observação da presença ou da ausência de determinadas condutas e capacidades, segundo a idade da criança e representa o produto da interação entre o potencial genético, o amadurecimento fisiológico e o meio social são indicadores que expressam o desenvolvimento da cabeça a manipulação de objetos a marcha a erupção dentária o amadurecimento ósseo e sexual o controle esfencleriano e a capacidade de expressão por meio da linguagem oral e escrita.