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Aula 10: Patologias do Sistema Urinário Patologia Clínica e Cirúrgica Professor: Ricardo Anatomia Rim, ureteres, bexiga, uretra. RIM Nefrectomia é a excisão do rim; nefrotomia é uma incisão cirúrgica feita no rim. Nefrostomia é a criação de uma fístula permanente que conduz à pelve renal; tubos para nefrostomia temporária (nefropielostomia) são utilizados ocasionalmente para desviar a urina quando ocorre uropatia obstrutiva ou quando o ureter proximal tiver sido avulsionado do rim. Hidronefrose Acumulo de líquido dentro do compartimento renal. Pode ser por causa: cálculo (obstrução e impedimento da passagem do conteúdo), estenose, ureter ectópico, neoplasia, iatrogênica – relacionado as cirurgias de esterilização. Sinais Clínicos Assintomático – na maioria das vezes, mas a obstrução pelo cálculo pode ser tão crônica causando então a dor. No caso de dilatação extrema há dor, tenesmo – desconforto abdominal levando o animal a ficar prostrado evitando movimentação. Anorexia, vômito, prostração > quadro de azotemia e quase irreversível. Diagnóstico Exame clínico > renomegalia (aumento do rim). Laboratorial > Azotemia Radiografia > simples (se tiver cálculo você vê) e contrastada (você consegue ver o ureter e a pelve e vendo muito bem marcado os cálices). Ultrassonografia Tratamento Identificar o estado renal analisando o grau. Se for um estádio severo pode-se indicar a nefrectomia. Ligar veia e artéria separado – inabsorvível. Ligar ureter inabsorvível. Veia testicular esquerda e ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda. A avaliação do rim contralateral é essencial para saber se é possível realizar a nefrectomia unilateral. Complicações: hemorragia, extravasamento de urina, fístula arteriovenosa. No tratamento de hidronefrose moderada e leve, se for por cálculo se faz ureterotomia fazendo a incisão longitudinal e a sutura transversalmente. A área que você faz essa sutura ela dilata para evitar a chance de causar uma estenose durante a cicatrização. Usar fio absorvível 6-0 a 8-0 e fazer sutura interrompida simples. Em gatos é necessário usar lupa ou microscopia eletrônica cirúrgica porque o ureter é muito pequeno e fino e com certeza haverá estenose. Anastomose uretral. Você corta o ureter e faz um pique e depois junta as partes. Ureteroneocistostomia: implantar o ureter na bexiga em um novo lugar. Sempre fio absorvível. Complicações cirúrgicas da ureterotomia, ureteroneocistostomia e anastomose ureteral. Estenose ureteral, Extravasamento de urina. Abscesso renal. Causas: pielonefrite. Sinais Clínicos Febre Dor abdominal Prostração Anorexia Diagnóstico Clínico: febre, renomegalia Ultrassonografia Tratamento Clínico: antibioticoterapia por 4-6 semanas (14 a 21 dias SEMPRE! Se parar volta e depois começa novamente com o mesmo antibiótico e já existe certa resistência.) Cirúrgico: drenagem do abscesso e até nefrectomia. Neoplasia Renal Não é comum, mas existe. Carcinoma (cão), linfoma (gato), nefroblastoma. 30% bilateral então nesse paciente só com hemodiálise, porque é incompatível com a vida. Sinais clínicos Anorexia, prostração, perda de peso, hematúria. Diagnóstico Exame clínico: renomegalia, dor Exames laboratoriais: anemia, azotemia, policitemia (aumento da eritropoitina) Radiografia: abdominal e torácica por buscas de metástase. Ultrassonografia Citologia: a punção aspirativa tem volume baixo e pode vir associado com células inflamatórias etc e pode vir com um resultado presuntivo falso. Histopatologia -> biopsia renal que é mais precisa e completa. Só que precisa de acesso cirúrgico. Tratamento Clínico: estabilização > soroterapia Antibiótico Transfusão em casos necessários. Unilateral e sem metástase faz-se a nefrectomia, se for bilateral é necessária a quimioterapia preventiva de acordo com a agressividade etc. URETER Pielolitotomia é uma incisão dentro da pelve renal e do ureter proximal; ureterotomia é uma incisão do ureter; ambas são realizadas geralmente para remover cálculos. Neoureterostomia é um procedimento cirúrgico realizado para corrigir ureteres ectópicos intramurais; ureteroneocistostomia envolve a implantação de um ureter ressecado na bexiga. Ureter Ectópico. Ureter ectópico, ou ectopia ureteral, é uma anomalia congênita na qual um ou ambos os ureteres se abrem externamente à bexiga. Ureteres ectópicos extraluminais (a. extramural) são aqueles que ultrapassam completamente a bexiga; ureteres ectópicos intraluminais (b. intramural) cursam por via submucosa pela bexiga para se abrirem na uretra ou vagina. b. Causas: congênitas. A origem embrionária do ureter vem do rim, a bexiga é formada de outro ponto de origem e no final a união dos dois ocorre. Nesse caso essa união não acontece. O ureter ectópico pode ser unilateral. Tipos: intramural e extramural. Sinais Clínicos O tutor diz que toda vez que onde o animal senta ele deixa uma poça de urina. É mais comum em fêmeas. Diagnóstico Ultrassonografia através do teste da urografia excretora. O contraste marca o cálice e a pelve renal, você acompanha o trajeto do ureter. Ele precisa chegar na bexiga, caso ele passe e marque uma área da uretra já se confirma que é ectópico. Acontece em animais jovens, então precisa-se de um bom avaliador. Tratamento Neoureterostomia: intramural – Manusear o tecido vesical com bastante cuidado e usar suturas de apoio sempre que possível. Uma vez esvaziada a bexiga em seu conteúdo urinário, utilizar swabs absorventes com ponta de algodão estéril em vez de esponja para absorver a urina, evitando abrasão da superfície mucosa. Fazer uma incisão ventral dentro da bexiga próximo da uretra. Colocar suturas estabilizadoras para facilitar a retração da borda da parede da bexiga. Inspecionar o trígono para aberturas ureterais. Identificar inchaço da submucosa ou aresta dentro da parede da bexiga; isto pode ser facilitado ocluindo-se digitalmente a uretra para causar sua dilatação. Usar escalpe no 11 ou 15 para fazer uma incisão longitudinal de 3 a 5 mm longitudinais através da mucosa da bexiga para dentro do lúmen ureteral. Usando um material de sutura absorvível de calibre 5-0 a 7-0, suturar a mucosa ureteral à bexiga com um padrão interrompido simples. Certificar-se de que a sutura não tenha penetrado no lúmen da bexiga. Usar essa sutura para ligar o ureter distal após o cateter ser removido. Ureteroneocistostomia: extramural - Realizar uma cistotomia ventral como foi descrito previamente para neoureterostomia. Ligar o ureter e seccioná-lo, preservando a maior parte possível (Fig. 25-17). Colocar uma sutura de apoio na extremidade proximal do ureter seccionado. Fazer uma incisão na mucosa da bexiga e criar um túnel oblíquo e curto submucoso na parede da bexiga. Usar a sutura de sustentação para puxar o ureter para dentro do lúmen da bexiga a fim de evitar lesão do mesmo. Uma vez que o ureter está dentro do lúmen da bexiga, a extremidade distal deve ser extirpada; a extremidade restante do ureter deve ser espatulada e depois suturada à mucosa da bexiga utilizando suturas absorvíveis sintéticas 5-0 em um padrão com aposição das bordas e interrompido simples. Calculo Ureteral Sinais Clínicos Dor abdominal Anorexia Vômito Tratamento Clínico: Soroterapia: 25 mL/kg Glucagon: 0,25 mga cada 4-6 horas para cão e 0,1 mga cada 4-6 horas para gato. Amitriptilina: 1 mg/kg/dia Prazosina: 1mg/15 kg 8-12 horas Cirúrgico Ureterotomia: em animais pequenos e felinos pode ocorrer estenose. Ureteroneocistostomia. Nefrectomia. Cateter duplo j – é mais comuns em humanos e serve para evitar o acúmulo de cristais no ureter – entra pela bexiga e sobe até a pelve renal. Analisar cálculo e prevenir recidiva Estenose Ureteral Causas: uma das causas é o procedimento cirúrgico que pode causar como efeito colateral. Sinais clínicos Assintomático Dor abdominal Sinais de insuficiência renal Diagnóstico Urografia excretora: vaihaver uma parada de contraste porque o não vai progredir a partir daquele ponto. Ultrassonografia. Tratamento Clínico Soroterapia Estabilização Cirúrgico Anastomose ureteral Ureteroneocistostomia Nefrectomia BEXIGA Cistotomia é a incisão cirúrgica na bexiga urinária; Cistectomia é a remoção de uma porção da bexiga urinária. Cistolitíase e cistolitectomia se referem a cálculos da bexiga urinária e sua remoção, respectivamente. O trígono da bexiga é uma porção triangular lisa da membrana mucosa na base da bexiga, onde os ureteres se esvaziam. Cistostomia é a criação de uma abertura na bexiga. Cálculo vesical Tipos: estruvida e oxalado. Sinais Clínicos Hematúria Disúria Polaquiúria Obstrução é o quadro mais preocupante. Diagnóstico Sinais clínicos e radiografia. Na radiografia os cálculos são radiopacos, geralmente circulares e bem definidos. Na ultrassonografia também é possível verificando a sombra acústica por exemplo. Urinálise Cultura e antibiograma Análise do Cálculo. Tratamento Clínico Analgésico Antibiótico Dissolução: estruvita – só na fase inicial. Cirúrgico: cistotomia. Lavar a uretra com soro sempre após a técnica. Suturar fio absorvível Neoplasia Carcinoma de célula transicional Sinais clínicos Hematúria, disúria, anorexia, incontinência, perda de peso. Diagnóstico Ultrassonografia Histopatologia Biopsia Tratamento Retirada cirúrgica com margem cirúrgica de 2 a 3 centímetros. Cirurgia vesical Usar fio absorvível Complicações: extravasamento de urina e hematúria Sinais clínicos persistem após a cirurgia e levam a cistite então precisa tratar a causa; URETRA Uretrotomia é uma incisão na uretra. Uroabdome é a presença de urina na cavidade abdominal; a urina pode ter sido vazada dos rins, ureteres, bexiga ou uretra. Uretrostomia é a criação de uma fístula permanente na uretra, que geralmente é realizada para constrições uretrais recorrentes ou irreparáveis, ou para evitar obstruções repetidas Obstrução Uretral Causas: cálculos, estenose, ruptura, neoplasia, iatrogênicas Sinais clínicos Disúria Polaquiúria Hematúria Diagnóstico Histórico e sinais clínicos. Exame clínico: incapacidade de sondar. Radiografia: simples e contrastada. Ultrassonografia após desobstrução. Atenção! Complicação: Ruptura de bexiga Tratamento Clínico: desobstrução uretral. Contenção farmacológica, principalmente em gatos que ficam rapidamente estressados. Massagem peniana ajuda na hora de passar a sonda. Cistocentese: para aliviar o volume. Lavagem uretral: o ideal é que você empurre o cálculo de volta para a bexiga ao invés de fazer com que o cálculo saia. No gato você precisa tracionar o pênis caudalmente para permitir que a uretra fique reta e você possa passar a sonda deslizando, sem haver ruptura da uretra. (A e B) Colocar o animal em posição bipedal e fazer a massagem na bexiga pra que ele elimine a urina após a desobstrução. A DESOBSTRUÇÃO É REALIZADA PELA PROPULSÃO HÍDRICA E NÃO POR FORÇAR O CATETER PARA O INTERIOR DA URETRA. Tratamento Clínico: estabilização com fluido e fazer a desobstrução do cálculo para a bexiga. Cirúrgico: desobstrução por cistotomia, se não desobstruiu no cão faz-se a uretrotomia ou uretrostomia e no gato faz-se a uretrostomia; Uretrotomia no cão pode ser pré-escrotal, perineal. Não se faz uretrotomia em gato!!! A uretra felina tem diâmetro reduzido e faz-se a uretrostomia. A uretrostomia no cão pode ser pré-escrotal, escrotal e perineal. A uretrostomia púbica pode ser em casos de laceração, na maioria das vezes não se faz. Transpúbica você precisa fazer uma separação do osso e muitas vezes ocorre a ruptura da uretra em casos de traumas. Cirurgia Uretral Complicações cirúrgicas Estenose. Hemorragia. Infecção urinária recorrente: uretrostomia Incontinência urinária/fecal: uretrostomia – por causa da manipula das estruturas terminais nervosas.
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