Fisioterapia em Pacientes hospitalizados

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Universidade Anhanguera – Uniderp
Fisioterapia em Pacientes Neurológicos Hospitalizados
 
Trabalho apresentado junto ao curso
de Fisioterapia, ministrado pela
Profª MSc. Érica M. S. Laraia
Thays Santos RA: 5945258890
Campo Grande – MS
2016
Introdução
Durante a hospitalização, a capacidade funcional pode ser comprometida, levando a dependência funcional, é comum o aparecimento de alterações decorrentes da imobilidade prolongada que são submetidos. Para cada semana de imobilização há uma queda de 20% da força muscular. A atrofia muscular pode resultar em falta de coordenação motora e osteoporose quando o paciente é submetido a um grande período de imobilidade.
 Normalmente os sistemas respiratórios, cardiovascular e neurológico dos pacientes são afetados podendo, inclusive, acarretar problemas mais graves, como pneumonias, tromboses, etc. Para pacientes neurológicos pode ocorrer ainda um déficit motor, acarretando problemas como ineficácia do reflexo de deglutição, o que significa maior risco de aspiração pulmonar.
 Nas indicações de suporte ventilatório no paciente com comprometimento neurológico não diferem daquelas aceitas para qualquer paciente em UTI.
O presente trabalho tem como tema principal a fisioterapia em pacientes neurológicos hospitalizados, a forma em que a fisioterapia pode ser abordada para benefícios desses pacientes em diferentes aspectos e com variadas técnicas.
Fisioterapia Neurológica em Pacientes Hospitalizado
Pós Operatório de Cirurgia Neurológica:
Após os avanços nos cuidados com os pacientes, resulta em maior sobrevida e gravidade das sequelas, tanto transitórias como definitivas, a fisioterapia tem com grande contribuição na manutenção das capacidades físicas não acometidas e na reabilitação desses pacientes.
Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva Neurológica:
Dentro das UTIs o papel da fisioterapia é muito importante para evolução dos pacientes, com observação contínua e a prevenção de possíveis complicações, seu objetivo dentro dessas unidades são:
Evitar complicações que comprometam a evolução de pacientes com (deformidades e luxações, úlceras de decúbito, complicações respiratórias, vasculares e lesões cerebrais secundárias);
Auxiliar a condução do suporte ventilatório;
Promoção do desmame ventilatório;
Promoção de condições de alta para a enfermaria.
Quanto à admissão do paciente, vários podem ter sido os motivos que levaram o paciente ao suporte ventilatório invasivo, desde a necessidade de se evitar os quadros de hipóxia, o rebaixamento do nível de consciência com incapacitação de proteção de via aérea ou, como nos cirúrgicos, a necessidade da utilização de sedativos, anestésicos e/ou bloqueadores neuromusculares podendo então o paciente ser encaminhado a UTI ainda sob suporte ventilatório.
O primeiro passo na chegada do paciente na UTI deve ser a avaliação, seguindo a propedêutica. Nessa fase deve-se fazer a observação global do paciente, com atenção ao seu estado neurológico, hemodinâmico e respiratório.
Para observação neurológica do paciente o fisioterapeuta deve ficar atento as seguintes informações:
Nível de consciência do paciente;
Coma (ECGI);
Sedação (ESCALA DE RAMSAY);
Observar a presença de sondas, derivações ou cateteres;
Monitorização da pressão intracraniana (PIC).
Para observação do estado Hemodinâmico do paciente: 
Pressão Arterial (PA);
Pressão Arterial média (PAM);
Frequência Cardíaca (FC), verificar estabilidade ou não, com ou sem o uso de drogas vasoativas.
Para observação do estado Ventilatório do paciente:
Drive respiratório;
Expansibilidade;
Padrão/tipo respiratório;
Ausculta pulmonar;
Sincronia paciente/ventilador;
Posicionamento da cânula orotraqueal (raio-X);
Tipo de fixação utilizada e sua adequação.
Modos e Parâmetros Ventilatórios
Os traumas não provocam alterações funcionais pulmonares, mas os distúrbios mecânicos e de consciência podem afetar o ritmo respiratório, promovendo alterações serias de CO2 e ou de O2, o que leva o pH sanguíneo a estados de alcalose ou de acidose com hipoxemia. Para evitar o aumento da pressão nas vias aéreas e consequentemente aumento da PIC, deve-se evitar VC acima de 10 a 12 mL/Kg, PEEP elevada superior a 8 cmH2O e, preferencialmente os modos controlados devem ser usados assim evitando assincronia paciente/ventilador.
A modalidade volume controlado (VCV) podem ser utilizadas desde que a monitorização ventilatória seja constante, pois pequenas alterações de volume corrente e frequência respiratória podem ser relevantes.
Segue quadro com resumos dos parâmetros ventilatórios no paciente neurológico:
Desmame e Extubação
Aceita-se que o ponto máximo de alterações cerebrais ocorra até o 5º dia pós-evento, podendo o fisioterapeuta, a partir de então, iniciar o desmame do suporte ventilatório, observando a gasometria, tomografia e o quadro clinico do paciente.
 ( Palazzin e Piemonte).
Manobras de Higiene Brônquica 
Pacientes que permaneceram em uma UTI apresentam o acumulo de secreção brônquica.
A atenção à permeabilidade das vias aéreas é uma das atenções que o fisioterapeuta deve dar ao paciente, utilizando-se das técnicas para a remoção de secreções: estimulação da tosse, drenagem postural, manobras de higiene brônquica, e aspiração orotraqueal, nasotraqueal e traqueobrônquica.
Sempre observando se as técnicas não influenciaram ou provocaram aumento na pressão intracraniana e consequentemente na PIC. Portanto deve-se ter cuidado especial na sua utilização. 
Posicionamento
Quanto ao posicionamento do paciente, o fisioterapeuta e a equipe medica deve observar as alterações provocadas pelo posicionamento, a fim de evitar a retenção de secreções associadas ao imobilismo e a ventilação monotoma, que favorecem o aparecimento de atelectasias.
Em pacientes submetidos a cirurgias neurológicas o posicionamento deve ser observado para que não haja alterações na PIC. Pode-se usar o seguinte posicionamento:
Paciente em decúbito elevado a 30º, com uso de coxins, evitando rotação da cabeça, observar as contra indicações de posicionamento para cada paciente.
Posicionamento Articular
O posicionamento articular em pacientes neurológicos comprometidos ou com múltiplos traumas, a preservação da ADM deve ser mantida o mais próximo do funcional, muitas vezes com auxilio de talas, rolos ou enfaixamento, que contribui para a prevenção de contraturas musculares, deformidades e inibição de reflexos patológicos.
Úlceras de Pressão
As úlceras de pressão também podem ser desenvolvidas secundariamente, como o imobilismo, função sensório motora, nutrição, idade, alterações hematopoiéticas, diabete melito, disfunção circulatória, incontinência urinaria e fecal e medicamentos.
Sendo que nos fatores primários está a pressão, atrito pó cisalhamento e fricção.
A National Pressure Ulcer Advisory Panel definiu a UP como a região geralmente sob uma proeminência óssea, sem alivio de pressão em área definida, como resultado a isquemia, morte celular e necrose tecidual.
Localização dos principais locais de UP de acordo com o decúbito selecionado:
Decúbito ventral: sacro, escápula, calcâneo e cotovelo.
Decúbito lateral: trocânter, cabeça da fíbula e maléolo lateral.
Sentado: ísquios. Superfície interna dos joelhos e dedos.
Como prevenção das UP e amplamente aceita e utilizado a troca de decúbito pacientes acamados de 2 em 2 horas deve ser realizada, devendo o posicionamento correto distribuir a carga sobre a maior área de superfície possível, evitando a descarga sobre proeminência óssea.
Imobilismo na unidade de Terapia Intensiva
Entre todos os efeitos adversos que o imobilismo causa os que mais o fisioterapeuta atua estão; o sistema músculo esquelético ( contraturas, fraquezas, osteoporose e hipercalcemia por imobilismo) e o sistema cardiovascular e pulmonar ( redistribuição de fluidos corporais, hipotensão ortostática,redução da capacidade pulmonar, tromboembolismo e trombose venosa profunda).
Atrofia e fraqueza musculares decorrentes do desuso
Devido à redução da força de gravidade e da hipocinesia há uma diminuição da atividade muscular em pacientes em UTI em relaçao a postura adotada.
O músculo perde de 10 a 15% de sua força em repouso completo, agora avaliando um paciente que fica até 5 semanas hospitalizado pode perder até metade da sua força, isso pode resultar em má coordenação ao movimento.
Já a imobilização muscular em posição de encurtamento pode fazer que as fibras musculares percam ate 40% dos seus sarcômeros, como prevenção para esse efeito, o alongamento diário dos músculos podem impedir essa perda no numero de sarcômero.
Cabe ao fisioterapeuta, possibilitar ao paciente executar o movimento, se por algum motivo este, perder a possibilidade de fazê-lo, por conta de alterações sensório-motoras, sedação ou restrição ao leito.
Para evitar contraturas articulares e diminuição da ADM, tomados os devidos cuidados com alterações na PIC, a mobilização articular passiva em MMII e MMSS.
Pode-se utilizar também estimulação elétrica se o paciente apresentar movimentação ativa ou até mesmo conseguir auxiliar o movimento durante os exercícios.
Importante também estimular precocemente o controle de tronco, pois garante o desempenho de atividades funcionais.
Trombose Venosa Profunda
O repouso prolongado no leito e a imobilidade causam a estagnação nevosa, predispondo o paciente a evoluir a TVP, os locais com o aparecimento mais característicos de TVP são: as veias pélvicas e o tríceps sural, o tratamento rápido e efeito pode ser feito através de um diagnóstico precoce.
A idade, obesidade, insuficiência cardíaca congestiva ou estado hipercoagulável e a redução no mecanismo de bombeamento muscular são as causas de estesa venosa nos MMII.
Edema, hipersensibilidade, hiperemia e distensão venosa podem contribuir em importante diagnostico de TVP, sendo que outros diagnósticos devem ser feitos com os exames específicos.
Com o tratamento o fisioterapeuta deve evitar a movimentação passiva do membro, o tratamento sendo rápido e eficiente evita complicações como o tromboembolismo pulmonar (TEP).
Para prevenção, a administração parenteral de heparina e técnicas que favoreçam o retorno venoso como uso de meias elásticas, exercícios ativos e mobilização precoce.
Estimulação Sensório-motor em Pacientes Comatoso
Em pacientes neurológicos e/ou neurocirúrgicos podem ser utilizadas as seguintes estimulações:
Visual: permitindo a entrada de luz através da abertura ocular.
Tátil: materiais de diversas texturas
Estimulação proprioceptiva + imobilização: estímulos musculares e articulares ( vibração e transferência de peso).
Estimulação vestibular: mudança de decúbito, associadas às mudanças de posicionamento da cabeça.
Estimulação auditiva: por meio de música, ou chamar o paciente pelo nome, que auxilia na reabilitação do paciente dentro da UTI.
Fisioterapia na Enfermaria Neurocirúrgica
Na fase de recuperação, com a melhora do quadro clínico o paciente é levado para a enfermaria, ele não necessariamente apresenta nível de consciência adequado.
O fisioterapeuta nessa hora vai estimular a recuperação dos sistemas de atenção e trabalha a capacidade respiratória com o intuito de evitar complicações e que o paciente necessite de reinternação na UTI.
O fisioterapeuta também deve levar em conta a plasticidade neural, desse modo deve-se avaliar o comprometimento funcional e treinar as atividades funcionais do paciente, preparando-o para o retorno ao lar, se possível, suas atividades sociais e profissionais.
Conclusão
Em um hospital a fisioterapia hospitalar é de fundamental importância, pois existem vários distúrbios que necessitam da fisioterapia para a recuperação do paciente. A fisioterapia hospitalar trabalha em sintonia com a equipe multidisciplinar e o fisioterapeuta é o responsável pela avaliação, elaboração e execução do tratamento dos mais diversos tipos de pacientes, como os pós-cirúrgicos, transplantados, ortopédicos, neurológicos, ou clínicos, nos quais se trabalha dois aspectos: respiratório que é uma das prováveis causas de complicação e o motor que se deteriora rapidamente ao longo de uma internação mais prolongada.
Em virtude dos fatos mencionados conclui-se que a fisioterapia realizada nesses pacientes visa a prevenção e o tratamento de doenças respiratórias e alterações que acompanham as doenças neurológicas, ortopédicas, cardiovasculares e clínicas em geral.