malformaçoes congênicas PÉ TORTO e displasia do desenvolvimento do quadril

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PÉ TORTO CONGÊNITO
	CONCEITOS IMPORTANTES
	Retropé: calcâneo e tálus
	Mediopé demais ossos do tarso (navicular, cuboide os 3 cuneiformes)
	Antepé: metatarsos e falanges
	Pé plano: perda do arco (concavidade do pé)
	Pé cavo: aumento do arco/concavidade do pé
	Pé equino: pé mantido em flexão plantar excessiva
	Pé calcâneo: mantido em dorsiflexão excessiva.
	Varo: extremidade distal do osso, para dentro
	Varo: extremidade distal do osso, para fora
	Geno = tornozelo
O pé torto congênito (PTC) pode ser definido como a deformidade em inversão do pé presente ao nascimento. Deve ser diferenciado da atitude em inversão, em que não existe resistência passiva ao levar o pé para a posição oposta, em eversão total. 
Além disso, é importante diferenciar, inicialmente, o PTC isolado, também conhecido como idiopático, das deformidades em inversão que fazem parte de condições que afetam o aparelho locomotor de forma mais geral como:
Síndromes que provocam hipermobilidade articular - Larsen e Marfan
Na síndrome de Streeter - de alterações musculoarticulares com graves limitações articulares, como:
artrogripose múltipla congênita, 
De seqüelas paralíticas congênitas da mielomeningocele,
De síndromes genéticas, como a de Down e o nanismo diastrófico,
Casos congênitos graves de ausência da tíbia.
EPIDEMIOLOGIA
O PTC idiopático/Talipe Eqüinovaro e tem incidência global de 1:1000 partos viáveis, com alguma influência de fatores genéticos e raciais.
O PTC é mais comum unilateralmente, do lado direito, e pode ser bilateral na metade dos casos. No exame inicial do recém-nascido, é importante o exame ortopédico geral, pois existem casos associados a outras patologias, como a displasia do desenvolvimento do quadril, o torcicolo congênito e as alterações do pé contralateral, como o pé metatarso varo.
É importante lembrar que todo pé torto idiopático é menor em comprimento, a panturrilha é atrofiada e apresenta pregas (condições mantidas por toda a evolução dos pés, mesmos após corrigidos por qualquer método terapêutico). O PTC corrigido também vai apresentar, de forma característica, pequena depressão na altura do seio do tarso.
ETIOLOGIA
Causa desconhecida. 
Anomalias histológicas
As alterações primárias de tecidos moles como causadoras de PTC. 
Anomalias musculares ultra-estruturais em grupos musculares posteriores e póstero-mediais da perna. 
Aumento nos Tipos I e II na relação músculo-fibra do normal (possível relação com uma alteração primária do tecido nervoso)
Aumento de fibrose no tecido muscular 
Alteração do colo do tálus (defeito primário do plasma germinal do osso)
Alterações vasculares
hipoplasia ou ausência da artéria tibial posterior em casos de PTC, sugerindo que a displasia vascular pode ter relação causal com tal condição.
Fatores mecânicos
Fatores etiológicos intra-uterinos 
Compressão uterina externa
Oligoidrâmnio. 
Fator genéticos e ambientais
Anatomopatologia
Alterações ósseas
Calcâneo:
Sem alterações importantes
Está em equinismo, varismo, rodado para dentro (devido à distorções das superfícies subtalares)
Talus: 
Colo: desvio medial e plantar.
Porção superior: subluxada anterioremente (devido ao equino)
Navicular
Hipoplásico (hipodesenvolvido) e adaptado ao desvio do colo do talus
Subluxado medialmente
Em casos graves pode chegar a se articular com o maléolo medial
Cubóide, cuneiforme, metatarsais
Sem alterações
Articulação de chopart (transversa do tarso)
Desvio medial e plantar
Articulação talonavicular e calcaneocuboidea estão sobrepostas
Alterações de partes moles (Secundárias e/ou adaptativas) -> todos os tecidos distais à articulação do joelho estão alterados (segundo alguns autores)
Contraturas posteriores
Principais estruturas afetadas: face posterior das cápsulas das articulações tibiotarsal e subtalar, os ligamentos calcaneofibular e talofibular posterior e os músculos tríceps sural e plantar delgado. Como essas estruturas mantém o calcâneo posterior preso à porção posterior da fíbula distal, seu acometimento gera:
subluxação anterior do tálus.
Inserção mais medial do tendão do calcâneo no calcâneo (devido ao desvio em varo desse osso).
Contraturas mediais
Em especial dos ligamentos deltóide, dos feixes superficial e profundo, do tibionavicular, dos músculos tibial posterior e flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux. O tendão do músculo tibial posterior, junto com os ligamentos deltóide e tibionavicular, formam uma massa espessa que mantém o navicular preso ao maléolo medial. 
As cápsulas das articulações subtalar, talonavicular, cuneonavicular e cuneometatarsal estão encurtadas nos seus aspectos internos.
Contraturas subtalares
Contraturas subtalares: além de contraturas da cápsula articular, dos ligamentos interósseo e em “Y” e do calcaneonavicular ou “mola”.
Contraturas plantares
Sobretudo da aponeurose ou da fáscia plantar e dos músculos abdutor do hálux e abdutor do quinto dedo e dos músculos flexores curtos dos dedos, além das cápsulas plantares das articulações entre os ossos do pé
Contraturas laterais
Além das já descritas, como as contraturas ligamentares, que mantêm a face póstero- lateral do maléolo fibular em contato com o calcâneo,
Bainha dos fibulares aderente à fíbula distal; a cápsula subtalar lateral e as retrações capsulo ligamentares da articulação calcaneocubóidea completam o quadro das retrações laterais, muito valorizadas atualmente no tratamento do PTC.
Dica
A deformidade anatomopatológica básica do PTC é o desvio médio plantar do colo do tálus.
RADIOLOGIA
A radiologia no PTC, além de demonstrar o grau das alterações do retropé, ajuda na avaliação dos resultados de tratamento. Caracteriza, também, as falsas correções ou iatrogenias e auxilia nas indicações de certas medidas terapêuticas. 
Tem ainda utilidade no diagnóstico diferencial do PTC com pé metatarso varo, com pé postural e com outras alterações congênitas mais raras do pé.
No recém-nascido, estão presentes os núcleos ossificados do calcâneo, do tálus, do cubóide e, muitas vezes, do terceiro cuneiforme, no retropé. A subluxação talonavicular só pode ser comprovada radiograficamente após os 3 anos de idade, quando aparece o núcleo do navicular, todavia pode ser suspeitada pela comparação da posição do núcleo do primeiro cuneiforme, que aparece perto dos 2 anos de idade. 
Os eixos longos do tálus e do calcâneo traçados na projeção ântero-posterior (AP) vão formam o ângulo de Kite.
As imagens dos núcleos do tálus e do calcâneo estão, em geral, sobrepostas, e seus eixos longos tendem ao paralelismo. Nos pés normais, o eixo longo do tálus deve encontrar anteriormente o primeiro metatarsal e o calcâneo, o quinto metatarsal ou o espaço entre o quarto e o quinto. No PTC, esses eixos estendem-se para fora do pé ou para as porções mais laterais do antepé.
Nas radiografias de controle usadas para avaliação da eficácia do tratamento conservador, é preciso forçar a abdução do antepé na projeção AP e a dorsiflexão no perfil.
Nas crianças maiores, geralmente após os 3 anos de idade, quando as radiografias são usadas como parte de avaliação do tratamento, são recomendadas as incidências em posições AP e perfil ortostáticas. 
As relações talonaviculares podem ser medidas por meio do ângulo formado pelo eixo longitudinal do tálus e pela linha que une as extremidades do navicular, com valores normais, entre 85 e 100°. A adução do antepé é representada pelo ângulo talometatarsal, medido entre os eixos longos do tálus e do primeiro metatarsal, que é normal com menos de 15°. No perfil, uma medida objetiva do cavismo residual pode ser obtida por meio do ângulo formado pelos eixos do calcâneo e do primeiro metatarsal, que tem 130° como seu limite inferior.Existe, ainda, um parâmetro radiológico de grande utilidade na avaliação de resultados de tratamento do PTC – o índice talocalcâneo, formado pela soma dos ângulos entre os eixos talocalcâneos nas projeções em AP e em perfil. Seu limite mínimo de normalidade é de 40°, o qual, quando inferior no PTC, indica correção radiográfica insuficiente.
A radiologia no PTC permite a caracterização objetiva das iatrogenias, como o pé “em dorso de mataborrão”, o pé “em grão de feijão”, o achatamento do tálus superior.
 Outros métodos de imagem mais modernos, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, são raramente utilizados na rotina do tratamento do PTC.
QUADRO CLÍNICO
É caracterizado pela inversão do pé ou pelo aspecto da planta do pé voltada medialmente. Referido como o resultado de um conjunto de deformidades, como:
Equinismo da articulação do tornozelo, com alguma partipação sutalar
Varismo do (calcâneo) retropé: angulação medial em relação ao eixo longitudinal da perna, com sede na articulação subtalar
Adução do antepé, (desvio medial no nível mediotarsal e tarsometatarsal) 
Cavismo do antepé (provocando equinismo relativo do antepé, mais evidente na sua borda interna)
Supinação do antepé. (rotação interna do pé
Todo PTC idiopático é sempre menor do que o normal, assim como existe sempre atrofia relativa da panturrilha e pregas cutâneas.Tais características são primárias, independentes de tratamento e aparecem também nos casos inveterados, nunca tratados. 
Alterações importantes para a diferenciação com a atitude em PTC, pois sempre restará, por melhor que tenha sido a resposta ao tratamento bem-orientado, sequela, tornando o pé afetado sempre diferente do normal. 
Nos portadores de PTC não-tratado, na fase de marcha, o apoio é feito na região dorsolateral do pé, sendo desenvolvida bolsa re vestida por pele endurecida, capaz de suportar a carga, ficando a planta do pé voltada para dentro, para trás e para cima. Essas deformidades são estruturadas (não permitem correção passiva total), ocorrendo em graus variáveis. 
O PTC vai apresentar, portanto, resistência variável aos esforços de correção inicial, variando dos mais flexíveis aos mais rígidos. O aspecto estético desses pés também é variável, podendo ser considerados pouco alterados nos pés mais flexíveis ou com características bem-definidas, como pés mais gordos, com pregas tanto plantares como posteriores, calcâneo hipoplásico e hálux curtos, nos tipos mais rígidos.
Fundamentadas nessas características, tanto estéticas co- mo de resistência inicial às tentativas de redução, algumas
CLASSIFICAÇÃO
Harrold e Walker: classificação baseada na capacidade de correção passiva inicial dos pés. O grau da deformidade é determinado da seguinte forma:
Grupo 1: se o pé puder ser levado à posição neutra ou acima (89% de sucesso no tratamento)
Grupo 2: equino é fixo e o varismo fica acima de 20°, (46% de sucesso no tratamento)
Grupo 3: verismo abaixo dos 20° (10% de sucesso no tratamento)
Catterall descreveu quatro modelos de evolução das deformidades, as quais eram designadas como: 
Resolutiva, 
Causada por contratura tendínea, 
Causada por contratura articular
Com sequela resultante de falsa correção
Diméglio dividiram os pés tortos em quatro grupos, usando uma escala de 20 pontos. Esses pontos são alocados de acordo com a mobilidade, com quatro pontos para cada deformidade em equinismo, varo do calcâneo, rotação interna e adução do antepé. Ainda mais um ponto pode ser concedido para presença de prega posterior, prega medial, cavismo e precária condição muscular. Os pontos são, então, convertidos em quatro graus, cada um com uma implicação para o sucesso do tratamento. 
Grau I: PTC é leve ou postural, não havendo indicação cirúrgica;
Grau II: existe correção inicial considerável;
Grau III: o pé é resistente, mas parcialmente corrigível; 
Grau IV: considerado teratológico. 
Os pés de Grau I devem ser excluídos de análises estatísticas, pois sempre haverá melhora artificial dos resultados do tratamento. 
Pirani o sistema é composto por 10 diferentes achados de exame físico, cada um com pontuação zero correspondendo a nenhuma anomalia; 0,5 para anomalia moderada; e 1 ponto para anormalidade grave. Cada pé pode ter soma de pontos máxima de 10 pontos. Quanto mais alta for esta soma, mais intensa será a deformidade.
TRATAMENTO
Tratamento conservador – método de Ponseti
Esse método caracteriza-se por manipulações e imobilizações gessadas seriadas.
A principal vantagem do método é o grau de mobilidade obtido ao final do tratamento em relação às outras opções. A correção e sua manutenção com cirurgias mínimas, como a tenotomia percutânea do tendão do calcâneo ou a transposição do tibial anterior para a terceira cunha, por serem extra-articulares e não necessitarem liberações articulares e ligamentares, evitam o grande número de recidivas e resultam em pés com ótima mobilidade, sem cicatrizes, aderências cirúrgicas e/ou retrações fibróticas extensas.
Técnica de manipulação
A correção do cavo plantar é resultado da flexão plantar do primeiro metatarsal. É corrigido manipulando-se o pé em flexão plantar e supinação. Dessa forma, realiza-se alinhamento do primeiro metatarsal em relação aos outros quatro. Deve-se fazer contrapressão na cabeça do tálus. O gesso é colocado até o joelho e, depois de seco, completado até a base da coxa, com 90° de flexão do joelho.
O varismo e a adução, resultantes dos desvios mediais sobretudo do navicular e do cubóide, são corrigidos ao mesmo tempo, levando-os a um mesmo plano de supinação, em conjunto com os metatarsais, o navicular e os cuneiformes. Para tanto, manipula-se o pé em abdução e supinação, mantendo, ainda, a flexão plantar e a contrapressão lateral na cabeça do tálus e a rotação externa do pé até o limite de 70°. 
O equinismo é a etapa final da técnica, levando-se o pé em dorsiflexão e rotação externa, com o joelho a 90° de flexão e imobilizado com gesso nessas posições de correção após cada sessão de manipulação. A correção do eqüinismo é a etapa final da técnica.
Deve-se observar o ganho semanal de correção. Quando não se consegue mais corrigir o eqüinismo, geral- mente ao terceiro mês de tratamento ou depois de 10 a 12 sessões de manipulação e gesso, não se deve insistir forçando o pé em dorsiflexão, para evitar o achatamento do tálus contra a tíbia. Isso pode resultar em diminuição acentuada da mobilidade tibiotársica.
Regras para o tratamento conservador:
Iniciar o tratamento na primeira semana de vida.
Realizar as sessões de manipulação e imobilização gessada de quatro em quatro dias no primeiro mês.
Trocas gessadas semanais após o primeiro mês, totalizando 10 a 12 gessos, o que equivale a três meses de tratamento.
Tenotomia percutânea do tendão do calcâneo, quando o calcâneo não evidenciar mais progressão da correção e mantiver-se em equinismo estruturado.
Após a tenotomia, quando esta for necessária, trocar o gesso de 30 em 30 dias, com o pé em dorsiflexão de 10° a 15°, rotação externa de 70° e o joelho em 90° de flexão.
Após o período de correção total com imobilização gessada, utilizar férula de rotação externa, com botas altas no nível dos tornozelos até a idade da marcha. Manter uso noturno da férula até os 2 anos de idade.
Quando iniciar a marcha, usar calçados comuns, comerciais, tipo botas, sem modificações especiais, como palmilhas ou alterações no solado, até os 3 anos. 
O gesso deve ser retirado somente no dia da nova sessão de manipulação. Retirar o gesso após molhar com água morna até que possa ser removido desenrolando-o a partir da última volta. Esse ato é realizado pela própria mãe. Evitar o uso de serra de gessoe o “estresse” na criança e nos familiares. A família é instruída a lavar a pele normalmente.
Utilizar malha tubular para evitar irritações cutâneas por causa do algodão ortopédico.
As proteções de algodão devem ter a superposição camada e meia, ou seja, suficientes para proteger a pele de escaras e evitar que o aparelho gessado fique folgado com o excesso de algodão. Desse modo, é obtida modelagem anatômica após a manipulação e evitado escorregamento no sentido inferior, mantendo, assim, as correções conseguidas.
Organizar e agendar as trocas gessadas em horário semanal específico para esse fim. Treinar equipe, residentes e alunos de enfermagem, familiarizando-os com o método de Ponseti.
Orientar os familiares sobre todo o esquema de tratamento, o período de trocas de gesso, as possíveis intercorrências cirúrgicas, recidivas e complicações que possam surgir.
No método de Ponseti, dois procedimentos cirúrgicos podem ser necessários.
Tenotomia percutânea do tendão do calcâneo. 
Tem indicação a partir do terceiro mês até mais de 1 ano de idade quando não for obtida a correção do equinismo. O calcâneo permanece em eqüino e não se consegue uma dorsiflexão livre até 10 ou 15°.
A tenotomia é executada entre 1,5 e 2 cm proximal à inserção do tendão do calcâneo. A lâmina de bisturi 12 é introduzida paralela ao tendão em sua face medial. Nesse momento, sente-se com o bisturi a resistência do tendão. Faz-se a rotação de 90° no sentido lateral, e o tendão é seccionado transversalmente em sua totalidade. Em seguida, sente-se e observa-se a total correção do equino. É feito curativo com micropore e colado gesso com 10 a 15° de dorsiflexão do pé e 70° de rotação externa, com 90° de flexão do joelho. Deve-se manter o gesso por duas semanas e, depois, em três ou quatro séries de 30 dias cada uma.
Transposição do tibial anterior para o terceiro cuneiforme.
Em casos de tratamentos mal sucedidos, como início tardio, aplicação incorreta do método, prolongamento das trocas de gesso, terapias abandonadas, pode ocorrer recidiva em adução do antepé, com varismo acentuado e progressivo dos metatarsais e, até, supinação. Realizam-se 2 a 3 manipulações prévias à cirurgia, do mesmo modo já preconizado, com as correspondentes trocas de gessos. A transferência do tibial anterior para a terceira cunha corrige e evita a progressão dessa deformidade.
O tendão do tibial anterior é desinserido o mais distal possível por uma pequena incisão dorsal e transposto por um túnel subcutâneo em direção à terceira cunha. Nesse local, realiza-se uma pequena incisão perfurando a terceira cunha com broca de 2 mm ou fio de Kirschner de dorsal para plantar. A extremidade do tendão é passada por esse orifício com duas agulhas tipo Bunnell com fio absorvível. O tendão é suturado na região plantar sob um botão de gaze cirúrgica, mantendo o pé em dorsiflexão, abdução e rotação neutra, com o joelho a 90°. O primeiro gesso é trocado em duas semanas, juntamente com a retirada dos pontos. De- pois, mantém-se outro gesso por mais 30 dias.
TRATAMENTO CIRURGICO
Alguns casos de PTC resistentes ao tratamento conservador têm indicação cirúrgica, por técnicas de liberação de partes moles. O tratamento conservador deve ser tentado em todos os casos nos primeiros 90 dias de vida. Os pés resistentes após esse período têm indicação cirúrgica.
O procedimento é muito delicado, com possibilidades de iatrogenias.
A opção de cirurgia precoce que permanece com relativa aceitação é a dos procedimentos restritos, com liberação de partes moles posteriores nos pés submetidos inicialmente ao tratamento conservador que não obtiveram correção até 90 dias de vida. Existem dois tipos, sendo um o resultado de modificação da técnica publicada por Attenborough, essa técnica tem indicação precisa para os casos dos Grupos I e II de Harrold e Walke, resistentes à abordagem conservadora.
Liberação póstero-plantar precoce
Liberação de partes moles mediais, plantares, posteriores e laterais (LPM)
COMPLICAÇÕES
No curso do tratamento conservador do PTC, podem ocorrer falsas correções, que são iatrogenias, ex:
Decorrentes do tratamento conservador:
Pé em “mata-borrão” (rockerbottom foot) que consiste na quebra transversa do pé, no nível mediotarsal, e que ocorre quando a dorsiflexão é forçada, antes de ser obtida a correção do retropé.
 Sua profilaxia consiste em garantir a normalização das alterações do retropé antes de tentar a correção do equinismo. Uma vez instalada a quebra transversa, pode-se tentar sua correção, voltando a manipular o pé em equino e, logo que se consiga a normalização das relações talocalcâneas, o eqüinismo pode ser corrigido com tenotomia do tendão do calcâneo.
Pé em grão de feijão (bean shaped foot), devido a quebra longitudinal do pé, que acontece ao forçar a abdução de deformidade resistente às manipulações, fazendo com que o conjunto do retropé force o tornozelo em rotação externa. Resulta em pé “grão de feijão”, ou 
Sua profilaxia consiste em reconhecer a resistência ao tratamento conservador e promover a liberação cirúrgica. A correção da deformidade estabelecida é difícil, sendo sugerido, liberação de partes moles, complementada pelo encurtamento da coluna lateral, e osteotomia da tíbia em rotação interna.
Alterações grosseiras, como achatamento do tálus superior, lesões fisárias tibiais distais, extrusão do navicular, lesões ósseas por compressão, podem acontecer por manipulações com uso de força. 
Transposições tendíneas. 
São indicadas na presença de supinação ativa à marcha, em pés corrigíveis passivamente, músculos fibulares fracos e com critérios de correção radiológica presente, como normalização do ângulo talocalcâneo e das relações talonaviculares e equilíbrio das colunas lateral e medial do pé. Quando a transposição é completa, o tendão deve ser reinserido no meio do pé, evitando-se a técnica clássica de relocação mais lateral, pelo risco de hipercorreção. A técnica de split do tibial anterior, muito utilizada em pés espásticos, tem sido utilizada com segurança nos casos de recidivas primárias de PTC.
Hipocorreções. 
Em geral, as correções insuficientes são resultado de tratamento cirúrgico ineficaz, no qual, primaria mente não foi obtida a correção necessária.
Nas recidivas de tratamento cirúrgico com deformidades fixas, podem ser avaliadas novas liberações de partes moles, em que as dificuldades técnicas pela fibrose cicatricial tornam o prognóstico, tanto para correção como, especialmente, para função, mais restrito. 
Para deformidades específicas, como varismo do retropé, os procedimentos ósseos podem ser utilizados, como a osteotomia do calcâneo com retirada de cunha lateral, para crianças maiores de 4 anos, ou os procedimentos de encurtamento da coluna lateral do pé, quando existem evidências clínicas e radiográficas do seu sobrecrescimento. 
O encurtamento da coluna lateral do pé por ressecção-artrodese da articulação calcaneocubóidea, é a mais tradicional. A sede do encurtamento na articulação calcaneocubóidea é justificada pela vizinhança com a articulação talonavicular alterada no PTC e pelo efeito corretivo da ressecção da articulação alterada, especialmente pela marcha em pés invertidos.
Essa técnica tem indicação tradicional após os 4 anos de idade, mas a ressecção calcaneocubóidea tem sido utilizada em pacientes menores, desde que haja obstáculo à correção após liberações de partes moles em pés recidivados ou inveterados, em crianças em fase de marcha. Existem outros níveis de encurtamento da coluna lateral, como a curetagem de osso esponjoso do cubóide, chamada excocleação, ou a ressecção do calcâneo distal.
ALTERAÇÕES RESIDUAIS
Pode ser aceita em casos levese flexíveis. 
Nos casos que necessitam de tratamento pelo aspecto estético e pela alteração funcional, em crianças menores de 2 anos de idade, pode ser utilizada a tenotomia do músculo abdutor do hálux associada à capsulotomia medial da articulação cuneometatarsal. 
Nas crianças maiores, os procedimentos ósseos são indicados, como as osteotomias duplas, com ressecção de cunha óssea no cubóide e sua colocação, por meio de osteotomia, na cunha medial, também corrigindo possível supinação do mediopé, ou as tradicionais osteotomias das bases dos cinco metatarsais, bastante eficazes para a correção de deformidades mais intensas. 
Deve ser relembrada a localização proximal da placa fisária do primeiro metatarsal, que deve ser respeitada. 
Cavismo residual. Normalmente resulta de liberação plantar inadequada. Em geral, está associado a subluxação dorsal do navicular, que pode apresentar aspecto triangular na projeção em perfil. Em crianças menores de 2 anos de idade, a liberação de partes moles plantares pode ser suficiente. 
As pequenas deformidades em cavismo, flexíveis, nessa faixa etária, podem também ser corrigidas pela secção da fáscia plantar por uma pequena via de acesso plantar longitudinal. 
As deformidades rígidas em crianças maiores são corrigíveis por procedimentos ósseos, como a osteotomia em “V” de Japas ou a tarsectomia de base dorsal de Cole. 
Em pés com exagerada flexão plantar do primeiro metatarsal, a liberação plantar pode ser complementada por osteotomia desse metatarsal em cunha dorsal proximal, distal à placa de crescimento.
Pés hiperpronados. Talvez a complicação do tratamento do PTC de mais difícil solução, em especial quando comparada às correções insuficientes. A hipercorreção é sempre iatrogênica e ocorre com maior freqüência nos pés hipermóveis. Ocorre por causas diversas, como seqüelas de grandes liberações subtalares, secção do ligamento interósseo talonavicular, hiperalongamentos dos tendões dos músculos tibial posterior e tríceps sural, secção de fibras profundas do ligamento deltóide, e ressecção de cunha calcaneocubóidea exagerada na técnica de Evans. Quando a pronação é demasiada, deve ser corrigida de forma cirúrgica. Nos casos flexíveis, as artrodeses subtalares e o alongamento de calcâneo (cirurgia de Evans II) são eficazes. Nos casos rígidos, infelizmente a maioria, pode ser tentada a osteotomia do calcâneo com deslizamento medial do fragmento distal, nos adolescentes, a tríplice artrodese.
Joanete dorsal. É a deformidade em flexão plantar da primeira articulação metatarsofalângica. Há também dorsiflexão da primeira articulação tarsometatarsal. Resulta de desequilíbrio muscular, com tríceps e musculatura fibular fracos e hiperatividade dos músculos flexor longo do hálux e tibial anterior. Essas deformidades são bastante incapacitantes, com repercussão na marcha. Sua correção é cirúrgica,
Finalidade do tratamento
Finalidades do tratamento do PTC:
•	Obtenção de pés plantígrados 
•	Pés funcionais 
•	Pés indolores 
•	Pés capazes de calçar sapatos normais 
•	Pés com bom aspecto estético
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) descreve um espectro de anormalidades anatômicas do quadril, que podem ser congênitas ou desenvolver-se após o nascimento. A DDQ manifesta-se de várias formas, dependendo do grau de deslocamento, da idade do paciente no diagnóstico e no tratamento ou, ainda, de se o quadril é instável, displásico, subluxado ou luxado.
A displasia implica progressiva deformidade do quadril, no qual o fêmur proximal, o acetábulo e a cápsula são defeituosos. 
Na luxação, há perda total do contato articular entre a cabeça femoral e o acetábulo. Ambos os casos vêm acompa- nhados de maior ou menor displasia
A luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-natal), no nascimento (perinatal) ou depois do nascimento (pós-natal). Os achados clínicos e radiográficos, assim como as modificações patológicas, dependem do tempo de deslocamento.
A luxação do quadril subdivide-se em duas grandes categorias: a teratológica, que ocorre antes do nascimento, incluindo graves deformidades do acetábulo, da cápsula e do fêmur proximal, associada a outras malformações, como mielomeningocele, artrogripose múltipla congênita, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas; e a típica, que ocorre em crianças normais.
Na subluxação, existe a perda parcial do contato articular.
ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO
Do nascimento até a maturidade, próximo aos 16 anos de idade, o quadril em crescimento passa por uma longa evolução, que é influenciada por inúmeros fatores. Como todas as demais articulações, o quadril é o resultado de um elemento intermediário coxofemoral, cartilagíneo, que se inicia em uma fenda articular do embrião. Esse esboço extremamente maleável é o centro dos primeiros pontos de ossificação (diáfise femoral, ílio, ísquio e púbis), que concentram ao redor da articulação as cartilagens de crescimento, das quais dependem não só o comprimento e o tamanho dos elementos ósseos, mas também a morfologia articular.
O componente femoral, aumentado em sua extremidade superior, com um esboço de esfera cefálica, com o colo quase ausente, possui maciço cartilagíneo de crescimento que isola os três centros de ossificação (cabeça femoral, trocanter maior e trocanter menor) e uma grande cartilagem de conjugação, destinada ao crescimento da diáfise. Desenvolve-se do trocanter menor ao maior, cruzando a base do colo femoral. Mais tarde, divide-se em três setores, sendo que o maior e mais ativo se converte na cartilagem subcapital. No nascimento, essas três cartilagens de mesma origem separam a diáfise da epífise (futuro núcleo cefálico) e das apófises (futuros trocanteres maior e menor). No entanto, nenhuma dessas extremidades é radiograficamente visível ao nascimento, pois seu núcleo secundário irá aparecer somente mais tarde. 
O componente cotilóideo é composto por três núcleos primitivos (ílio, ísquio e púbis), sendo o primeiro a aparecer, possuindo a função de indutor para o crescimento da pelve e do membro inferior. Ocorre a convergência das três formações ósseas, que se afrontam igualmente e promovem trocas em suas cartilagens de crescimento para formar a cartilagem em Y, ou trirradiada. Sua posição centrada perfeitamente no fundo do acetábulo e sua morfologia em estrela de três pontas representam a condição essencial do crescimento concêntrico da cavidade, que deve ser esférica e profunda. A alteração dessa zona produz acetábulo raso e não-esférico, que pode expulsar o núcleo cefálico ou provocar artrose.
Para que a morfologia do acetábulo esteja definida, duas estruturas se somam:
•	O núcleo do teto prolonga-se até a borda posterior, podendo formar um verdadeiro núcleo da parede posterior
• O limbo fibrocartilagíneo, intimamente unido ao núcleo secundário (do qual é impossível sua dissociação radiográfica ou macroscópica) forma o complexo anatômico chamado de lábio. 
Qualquer alteração de um afeta o outro, prejudicando a forma arredondada e circunferencial externa da cavidade, fator de retenção da cabeça femoral.
A adaptação entre o fêmur e o acetábulo deve ser recíproca. Ambos os elementos, orientados um ao outro, devem ser perfeitamente congruentes e concêntricos. Apesar do período de deflexão neonatal, que modifica em mais de 100° a orientação do fêmur, e do período de carga e de marcha com apoio monopodal alternado, fêmur e pelve adaptam seu crescimento e moldam-se um ao outro. A formação do acetábulo necessita da presença do núcleo cefálico. Os diversos fatores mecânicos (deflexão, carga, esforços musculares, movimentos, etc.) são indispensáveis para a morfologia norprocesso:
• Cartilagemsubcapital: Une o núcleo à metáfise, assegura o comprimento do colo do fêmur e o crescimento de toda a sua extremidade superior, representando 30% do crescimento definitivo do membro inferior. Reage, essencialmente, às forças de pressão durante a carga, na marcha e na contração muscular.
• Cartilagem do trocanter maior: Dela dependeomaciço externo metafisário e a determinação do ângulo de varização. É solicitada pelas forças de tração, que dependem principalmente do glúteo médio. O enfraquecimento ou a paralisia desse músculo desencadeia o valgismo do colo femoral.
• Cartilagem em Y: .Tal cartilagem tem sob sua responsabilidade o crescimento, a morfologia do acetábulo e 50% do desenvolvimento da pelve. Ao nascer, o acetábulo é imaturo, plano e insuficiente, circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da cápsula articular.
ETIOLOGIA
As causas da DDQ são multifatoriais, sendo as mais importantes: 
Hiperlassidão ligamentar, 
Excessiva anteversão femoral, 
Anteversão e/ou deficiência acetabular 
Má posição intra-uterina. 
Em recém-nascidos, a suspeita de DDQ costuma ser alta quando: 
Existir história familiar; 
Ocorrer oligoidrâmnios; 
Recém-nascido for o primeiro filho e do sexo feminino (as meninas têm incidência maior do que os meninos, em proporção de 8:1);
O recém-nascido apresentar torcicolo, plagiocefalia, pé metatarso varo ou calcâneo-valgo, contratura em extensão dos joelhos ou outras deformidades (fig. 13.1.4); e) 
Apresentação for pélvica (aumenta a probabilidade de luxação em mais de 14 vezes no RN a termo). 
DIAGNOSTICO CLÍNICO
Varia de acordo com a idade da criança, o grau de deslocamento da cabeça femoral (instável, subluxada ou luxada) e se o deslocamento é pré-natal, perinatal ou pós-natal.
Do nascimento aos 6 meses de idade
No recém-nascido, o diagnóstico de luxação do quadril é feito pelo teste de Ortolani, e o de instabilidade, pelo teste de Barlow. Contudo, antes de aplicar esses testes, é preciso examinar com cuidado, além dos sinais de risco, o quadril e os membros inferiores, em busca de outros aspectos sugestivos de DDQ, tais como:
• Assimetria de pregas glúteas e poplíteas. (obliquidade pélvica com abdução de um lado e em adução do outro, que poderá estar comprometido).
• Encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeazzi positivo). O diagnóstico de fêmur curto congênito não pode ser esquecido, assim como o de luxação do quadril.
• Assimetria das pregas inguinais. Em geral, são simétricas, mas, quando a cabeça femoral está deslocada em posição posterior e cranial, elas podem estar assimétricas. No lado afetado, a prega inguinal estende-se posterior e lateralmente em relação à abertura anal. Quando o quadril está deslocado, as pregas estão simé- tricas, mas elas estendem-se posterior e lateralmente à abertura anal
• Aumento da extensão do quadril e do joelho. O recém- nascido nasce com 15 a 20° de contratura em flexão do quadril e do joelho, o que é um achado normal nessa fase. Na maioria dos casos, isso se corrige por volta do segundo ou terceiro mês de vida. Recomenda-se fazer o teste de Thomas para avaliar a deformidade em flexão do quadril e estender os joelhos ao máximo para perceber a deformidade em flexão dos joelhos. O quadril e o joelho estenderão completamente quando o primeiro estiver luxado posteriormente, podendo, até, ser hiperestendido, assim como o joelho. 
• Teste de Ortolani.Coloca-se a criança em posição supina em mesa de exame firme. A criança precisa estar relaxada, não chorar, nem resistir ao exame. Examina-se um lado do quadril de cada vez. Com uma mão, estabiliza- se a bacia. Com a outra, colocam-se os dedos médio e o indicador no trocanter maior e abraça-se a coxa com a mão e o polegar por sobre o joelho. Não se coloca o pole gar no triângulo femoral, porque isso pode causar dor e reação da criança. A manobra é realizada com delicadeza. Não se pode comprimir demais os dedos sobre a coxa da criança. Com o quadril fletido em 90°, abduz-se a coxa e, com o dedo indicador ou o médio, empurra-se, de baixo para cima e de fora para dentro, pelo trocanter maior, a cabeça femoral para dentro do acetábulo. O examinador sente o ressalto de redução do quadril. A seguir, aduz-se o quadril. A cabeça femoral irá se deslocar para fora do acetábulo com ressalto de saída. Não se pode esquecer que esse é um teste de sensibilidade e não de força. O ressalto é sentido nos dedos, e não pelos ouvidos por meio de ruídos do tipo “clunck”. É importante não confundir o ressalto de entrada e saída da cabeça femoral com o roçar miofascial da banda iliotibial, ou dos glúteos no trocanter maior, ou, ainda, o fenômeno do vácuo articular no quadril. A subluxação da patela, durante o exame, também pode causar crepitação, confundindo o exame 
• Teste de Barlow. Esse teste é feito para o diagnóstico de instabilidade do quadril. A criança é colocada da mesma forma que para o teste de Ortolani. A extensão do quadril aumenta a sua instabilidade, enquanto a hiperflexão deixa-o mais estável. O quadril deve ser testado em 45° de flexão e 5 a 10° de adução, ou seja, em posição de instabilidade. Com os dedos indicador e médio por cima do trocanter maior e o polegar no terço médio da coxa (não em cima do trocanter menor), empurra-se a cabeça femoral, lateral e posteriormente, na tentativa de deslocar o quadril. Quando o quadril é instável, a cabeça femoral se desloca para fora do acetábulo, por meio do ressalto de saída. A seguir, desfaz-se a força látero-posterior e, delicadamente, abduz-se e flexiona-se o quadril. A cabeça femoral será reduzida para dentro do acetábulo, com o ressalto de entrada. Em caso de dúvida, testa-se o quadril em posição de maior instabilidade, ou seja, com maior extensão e adução. No quadril subluxado, a cabeça fe- moral não consegue ser empurrada para fora do acetá- bulo, não ocorre o ressalto de saída, somente um desliza- mento, e uma leve telescopagem pode ser sentida, já que o quadril está parcialmente luxado
Dos 6 aos 12 meses de idade
Com o progressivo deslocamento póstero-lateral e cranial da cabeça femoral, aumentam as alterações anatômicas na articulação.
• Contratura em adução do quadril: a abdução doquadril luxado é progressivamente.
• Encurtamento aparente da coxa: sinal de Galeazzi positivo
• Postura em rotação externa do membro inferior com o quadril e o joelho em extensão, o membro inferior fica posicionado em rotação externa.
• Assimetria das pregas: as pregas ficam assimétricas e são mais acentuadas na luxação unilateral.
ATENÇÃO! O teste de Ortolani pode ser negativo nas luxações pré-natais ou teratológicas e nas de diagnóstico tardio.
Após a marcha
Somando-se aos achados anteriormente descritos, a criança anda com claudicação, pela fraqueza do glúteo médio e pelo encurtamento aparente do membro afetado. Em ortostatismo, apresenta lordose lombar excessiva, com o trocanter maior proeminente, e sinal de Trendelenburg positivo. Com o aumento da contratura em adução do quadril, ocorre geno valgo compensatório
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Ultra-sonografia.
Melhor método para avaliar o quadril do recém-nascido e da criança até os 6 meses de vida: identifica as estruturas cartilagíneas do acetábulo, da cabeça e do colo do fêmur. 
Dois métodos são usados para avaliar o quadril: 
Estático de graf, que analisa o fêmur proximal e o contorno da pelve, medindo a displasia
No método de Graf, uma imagem coronal de cada lado do quadril é feita com a criança deitada em decúbito lateral, com o quadril fletido em 35 a 45°, e rotação interna de 10 a 15°. Com isso, pode-se ter acesso à posição da cabeça femoral, ao aspecto do osso acetabular, à configuração do acetábulo, à posição do lábio cartilagíneo, e ao volume do teto cartilagíneo.São traçadas três linhas. Uma delas vertical e paralela à parede lateral ossificada do íliaco (linha de referência), e as outras duas formando ângulos denominados de alfa e beta, que passam pelo teto ósseo e cartilagíneo, tangenciando o quadril. O ângulo alfa é formado entre a Linha 1 (de referência) e a Linha 3, a do teto ósseo. No quadril normal, esse ângulo costuma ser maior do que 60°. Quan to menor for o ângulo, maior é a displasia do quadril. 
O ângulo beta é formado entre a Linha 1 (de referência) e a Linha 2, que passa pelo teto cartilagíneo. Quando o ângulo beta é maior do que 77°, o quadril está subluxado e o lábio, evertido. Com base nesses achados, o método de Graf sugere o tipo de tratamento conforme sua classificação, promovendo uma melhor avaliação e conduta 
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Dinâmico de Harcke, que emprega a ultra-sonografia em tempo real, o que permite o exame dinâmico, com o quadril em movimento, fundamentando-se na reprodução das manobras de Barlow e Ortolani. Mede a estabilidade do quadril
No método de Harck, com a criança em posição supina, cada lado do quadril é analisado no plano transverso, com o examinador aplicando as manobras de Barlow e de Ortolani, testando a relação articular da cabeça do fêmur com o acetábulo. Esse método foi proposto para investigar a estabilidade do quadril e a morfologia do acetábulo, produzindo quatro diferentes imagens de quadril: vista coronal em posição neutra; vista coronal em flexão; vista transversa em flexão; vista transversa em posição neutra.
Na luxação, a cabeça femoral está deslocada posterior e/ou lateralmente e os tecidos moles aparecem entre o púbis, o ísquio e a cabeça femoral. Esta tem contato parcial com o acetábulo. Na luxação lateral, a cabeça femoral aparece mais deslocada do que na subluxação e não tem contato acetabular. Na luxação póstero-superior, o examinador vê a cabeça femoral, mas tem dificuldade para observar os limites do acetábulo ósseo. A ultra-sonografia pode servir como método diagnóstico e de avaliação do tratamento.
Radiografia. 
As radiografias do quadril do recém-nascido são de difícil execução e interpretação. Nessa idade, a cabeça femoral não está calcificada e grande parte do acetábulo é cartilagínea. Contudo, por volta dos 2 a 3 meses de idade, as radiografias passam a ser importantes para o diagnóstico correto. Uma simples radiografia da pelve em posição AP, com o quadril em posição neutra, é adequada para traçar linhas de referência e obter medidas para o diagnóstico de displasia do acetábulo, subluxação ou luxação do quadril.
Artrografia. 
A artrografia vem sendo substituída pela nova tecnologia de imagem. Entretanto, alguns profissionais continuam preferindo esse procedimento, pela definição dos limites da cápsula e por mostrar se ela está aderente ou afastada da parede lateral do ílio ou do acetábulo. A artrografia apresenta as estruturas que estão impedindo a redução concêntrica, o limbo invertido, o ligamento redondo, o pulvinar hipertrofiado e a constrição capsular em ampulheta (produzida pelo tendão do iliopsoas). Mostra, ainda, se a redução é concêntrica ou excêntrica, se não existem obstáculos intra-articulares que impedem a redução incruenta concêntrica e estável. 
Esse exame é usado, em paciente sob anestesia geral, durante o procedimento de redução incruenta, quando a zona de segurança de Ramsey for pequena e houver a necessidade de decidir sobre a tenotomia dos adutores. Ou quando não é conseguida redução concêntrica e fosse preciso conhecer e eliminar os obstáculos a esta por meio da artrotomia em cirurgia aberta.
Tomografia computadorizada. 
Também não é empregada como método diagnóstico, mas como confirmação da manutenção de redução concêntrica durante o uso do aparelho gessado. A TC pode mostrar o grau de anteversão e a incontinência do acetábulo, assim como determinar a torção femoral. É fundamental a tomografia de reconstrução tridimen sional como estudo prévio à osteotomia de correção aceta- bular.
Ressonância nuclear magnética. 
É indicada apenas para o estudo da cartilagem e dos tecidos moles, da qualidade da redução e de algum processo isquêmico da cabeça ou do colo do fêmur.
Artroscopia. A artroscopia do quadril está indicada tanto para o diagnóstico como para alguns tratamentos. A experiência com o método começa a ser formada aos poucos, trazendo grandes perspectivas para uma abordagem talvez menos agressiva. Facilita a desobstrução do acetábulo, a reti- rada de fragmentos intra-articulares, a reparação e a reorien- tação do lábio e a correção da síndrome do impacto osteo- cartilagíneo articular
TRATAMENTO
O tratamento da DDQ varia dependendo do grau de deslocamento da cabeça femoral, da gravidade da displasia e da idade da criança. A falta de diagnóstico, ou o diagnóstico tardio, e a ausência ou a falha do tratamento levam ao mau resultado, com sequelas articulares e conseqüente artrose precoce, entre outras condições.
De 0 a 6 meses
60% dos casos de instabilidade estabilizam-se naturalmente na primeira semana, e 90%, até o terceiro mês de vida. Os outros 10% tendem a evoluir para subluxação e luxação. Esses 10% são aqueles casos de instabilidade acompanhada de displasia do acetábulo, com ângulo acetabular aumentado que favorece a perda da congruência articular e as conseqüentes subluxa ção e luxação.
A instabilidade sem displasia: acompanhamento e avaliações clínica e radiográfica, até que haja a estabilização e a certeza de não haver displasia. Caso não ocorra resolução ou exista tendência a subluxação, emprega-se aparelho de abdução tipo Frejka, de plástico, mais rígido do que os de tecido, os quais não são adequados.
A instabilidade com da displasia é abordada com aparelho plástico de abdução do tipo Frejka ou suspensório de Pavlik por 4 a 6 meses, até que, clínica e radiografi camente, o quadril esteja normal. Após a alta do aparelho, os pacientes precisam ser acompanhados até o completo desenvolvimento do quadril, com exames clínicos e radiográficos a cada quatro ou seis meses. Depois desse período, anuais ou quando necessário. Recomenda-se o acompanhamento clínico até o final do crescimento, tendo em vista que pacientes assintomáticos, precocemente na idade adulta, podem apresentar dor e artrose no quadril displásico não-diagnosticado ou resultante de tratamento inadequado.
O tratamento da subluxação e da luxação é feito nessa faixa etária por meio do suspensório de Pavlik(só deve ser manipulado por profissional treinado e sob o amparo de familiares bem-esclarecidos e cooperati- vos) por seis meses, com acompanhamento rígido clínico, ecográfico ou radiográfico mensal. É um tratamento que exige muito cuidado, experiência e revisões frequentes para que possa ser modificado sempre que necessário e antes de produzir lesões iatrogênicas. Os resultados do tratamento correto costumam ser bons. Quando não se observa boa evolução, é necessário revisar o tratamento.
O suspensório de Pavlik é formado por tiras que envolvem os membros inferiores, conectadas a um cinto torácico sustentado por suspensórios que se cruzam na região interescapular. Tem como função: 
Manter os quadris em posição de flexão -100°- e abdução - dentro da zona de segurança que vai da posição de conforto até a do limite capaz de produzir nova luxação - (as tiras anteriores limitam a extensão, e as posteriores, a abdução)
Evitar a extensão e a adução; 
Desenvolver o acetábulo pela presença da cabeça femoral;
Promover a redução espontânea do quadril luxado. 
Suas contra-indicações são: 
1) Desequilíbrio muscular (mielomeningocele, paralisia cerebral); 
2) Rigidez articular (artrogripose);
3) Frouxidão ligamentar (síndrome de EhlersDan- los). 
O suspensóriodeve ter seu uso continuado, diretamente sobre o corpo da criança, sem ser retirado para banho ou troca de roupa, principalmente durante as primeiras 4 a 6 semanas de uso, período fundamental em que se espera a redução. Por não ser rígido, o suspensório permite alguns graus de movimento em flexão e adução limitados do quadril.
A posição correta do aparelho e a evolução do quadril são verificadas pela ultra-sonografia ou pela radiografia, logo após os primeiros 15 dias de uso. Estando em boa posição, sem necessidade de reajuste das tiras, repete-se o exame clínico e radiográfico após um mês. 
Se a redução for obtida, mantém-se o tratamento com seus controles mensais, reajustando o suspensório sempre que necessário, até a cura clínica e radiográfica. Nesse caso, retira-se o Pavlik durante seis horas por dia e, depois de duas semanas, durante 12 horas, por mais duas semanas. O aparelho não deve ser utilizado por crianças após os 6 meses de idade As complicações pelo uso inadequado do suspensório de Pavlik são frequentes. Quando, ao contrá- rio, após 4 a 6 semanas de uso adequado não ocorrer redução espontânea, abandona-se o suspensório e institui-se outro tipo de tratamento 
Atenção!
Nunca a abdução deve ser forçada por estiramento da tira posterior, pois costuma ser causa de necrose avascular da cabeça do fêmur. Deve-se deixar que a abdução ocorra de forma gradativa e espontânea, o que costuma acontecer em poucas semanas sempre que o quadril for reduzido.
De 6 a 12 meses
Quando o diagnóstico for tardio, ou quando o tratamento até então instituído não obtiver sucesso, recorrese à redução sob narcose. 
Quando a redução é fácil - com o quadril em flexão e abdução, sem trauma ou pressão exagerada, concêntrica e estável, coloca-se o aparelho gessado em posição de redução e estabilização, geralmente em flexão de 100° e abdução de 60°. A imobilização gessada é mantida por 2 a 3 meses, quando, então, é substituída por aparelho de abdução do tipo Milgram 
Se não for possível redução nesses moldes, com a criança ainda sob narcose, procede-se à artrografia dinâmica. Esse exame pode esclarecer a respeito dos obstáculos à redução e mostrar a qualidade da redução, se concêntrica, estável, ou excêntrica, instável. 
Se a contratura dos adutores limita a abdução e dificulta a redução ou restringe o ângulo de estabilização da zona de segurança de Ramsey, a tenotomia pode ser suficiente para facilitar a redução e sua estabilização.
Caso contrário, na existência de interposição de partes moles ou afrontamento da cabeça femoral e redução excêntrica, há necessidade de redução cirúrgica, com artrotomia e liberação das estruturas que estão impedindo a redução. Nessa idade, evitam-se as osteotomias, pois a redução e a manutenção concêntrica da cabeça femoral no acetábulo costumam ser suficientes para, por meio da restauração das forças biomecânicas, promover o desenvolvimento do acetábulo e do terço superior do fêmur. 
O tratamento cirúrgico exige colocação de aparelho gessado no pós-operatório, por seis semanas, após as quais, passa-se para o aparelho de Milgram por mais 4 a 6 semanas. Quando a redução for incruenta, mesmo com tenotomia dos adutores, o tempo de imobilização deve ser mais prolongado, pelo risco de perda da redução e displasia acetabular residual nessa idade. 
Recomenda-se de 6 a 8 semanas de gesso e mais seis semanas com aparelho de abdução tipo Milgram, que poderá ser re- tirado de forma completa ou gradual, dependendo da evolução do quadril. 
Em contrapartida, quando a redução for cirúrgica, com artrotomia e desobstrução da articulação, o tempo de imobilização deve ser o menor possível, pelo risco de rigidez articular. 
Após a marcha
No período de deambulação, muitos autores são favoráveis ao tratamento cirúrgico imediato, após tração prévia ou não. Entretanto, outros autores têm obtido bons resultados com a abordagem conservadora sempre que a artrografia mostrar redução e estabilização confiáveis.
Quando não há sucesso, a artrografia dinâmica pode orientar quanto ao tratamento cirúrgico. A redução aberta da articulação promove: limpeza do fundo do acetábulo (geralmente preenchido por tecido neoformado que completa o fundo do acetábulo não-habitado, pulvinar); ressecção do ligamento redondo (anômalo e aumentado); secção transversa e reposicionamento do limbo cartilagíneo interposto ou invertido (não ressecar o limbo); secção do ligamento transverso do acetábulo (sem o qual não é obtida a redução da cabeça femoral); e capsulorrafia cuidadosa e eficiente (estabilizando firmemente a cabeça femoral reduzida). 
O quadril, então, é mantido reduzido em aparelho gessado, na posição de estabilidade. O pós-operatório segue como anteriormente descrito. Em crianças logo após o início da marcha, as deformidades do acetábulo e da cabeça femoral poderão melhorar na presença de quadril concentricamente reduzido e estável. Quando essa recuperação não ocorrer, será necessário, em um momento posterior, realizar osteotomia do fêmur ou do acetábulo, dependendo do caso. No entanto, a experiência mostra que o acetábulo tende à recuperação, pela presença da cabeça femoral contida, que estimula a cartilagem trirradiada do fundo do acetábulo, cujo desenvolvimento propicia a cobertura e a estabilização da cabeça femoral. Entretanto, quando, durante o ato cirúrgico, após boa redução, o quadril continuar instável (o que costuma acontecer em crianças a partir dos 3 anos), provavelmente a deformidade do acetábulo ou do terço superior do fêmur ou de ambos seja a causa da instabilidade. Nesse caso, deve-se continuar o ato cirúrgico até a estabilização, que poderá necessitar de osteotomia quando:
Após os 3 anos de idade
A necessidade de redução cirúrgica aberta não depende da idade do paciente, mas do grau de deslocamento, da deformidade do terço superior do fêmur, do acetábulo e da interpo- sição de partes moles, que costumam impedir a redução e a estabilidade do quadril. Nas luxações antigas, com grandes alterações articulares, além da artrotomia com desobstrução da articulação, as osteotomias do fêmur e do acetábulo devem ser efetuadas no mesmo ato cirúrgico, junto com a redução. Na maioria das vezes, é preciso fazer o encurtamento do fêmur na medida suficiente para que a redução ocorra sem pressão exagerada da cabeça femoral contra o acetábulo, diminuindo, assim, o risco de necrose avascular.
No pré-adolescente e no adolescente, a redução satisfatória e sem riscos de complicação não é mais possível. A dor, a deformidade, a claudicação, a instabilidade e a fraqueza da musculatura limitam as atividades da vida diária desses pacientes, e as complicações e seqüelas são mais freqüentes e mais graves. As cirurgias de salvação são muitas, mas os resultados nem sempre são animadores. 
Paciente adulto
No paciente adulto, o tratamento das seqüelas seguem os mesmos princípios já descritos, estando indicadas as osteotomias já referidas e, quando apropriado, as artroplastias totais. Os pacientes adultos sem tratamento prévio seguem os mesmos princípios.
COMPLICAÇÕES
Reluxação. Pode ocorrer em pacientes tratados ou em tratamento, com persistente redução excêntrica combinada com displasia acetabular.
Displasia acetabular residual. Um dos primeiros objetivos do tratamento da DDQ é a correção da displasia durante o crescimento, para prevenir a osteoartrose. A displasia envolve o fêmur ou o acetábulo, ou ambos, sendo que, no acetábulo, a deformidade é mais acentuada. A displasia grave acompanha a subluxação, sendo que ambas causam osteoartrose, que se inicia por volta dos 10 anos de idade. A displasia isolada costuma apresentar sintomas mais tarde na vida adulta. A correção da displasiadeve ser feita o mais breve possível, assim que for diagnosticada, durante o tratamento ou o acompanhamento, o que deve ser mantido até o fim do crescimento. A melhor idade é antes dos 6 anos 
Necrose avascular. Além da lesão em si, essa complicação altera o crescimento da extremidade proximal do fêmur, produzindo deformidade dessa região, com conseqüente artrose prematura. A necrose avascular na DDQ sempre é iatrogênica.
O espectro das lesões causadas pela necrose avascular pode ser visto na classificação de Kalamchi e MacEwen (1980) 
• Tipo 1 – Lesão temporária que costuma ter resolução espontânea, sem deformidade.
• Tipo 2 – Esse tipo de ponte é comum e não costuma ser aparente antes da adolescência, sendo mais óbvio no final do crescimento. Causa o fechamento parcial da fise e, se for excêntrica, provoca encurtamento da porção afetada do colo femoral e inclinação da cartilagem de crescimento 
• Tipo 3 – É mais raro e produz encurtamento da parte inferior do colo femoral e inclinação da fise 
• Tipo 4 – A ponte central causa lesão total da fise, produ- zindo encurtamento do colo femoral e do fêmur e o hipercrescimento resultante do trocanter maior, com suas conseqüências biomecânicas