Articulação do joelho e lesões ligamentares

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ARTICULAÇÃO DO JOELHO
A articulação do joelho é a maior articulação e a mais superficial. É basicamente uma articulação sinovial do tipo gínglimo, que permite flexão e extensão; entretanto, os movimentos de dobradiça são associados ao deslizamento e rolamento e à rotação em torno de um eixo vertical. Embora a articulação do joelho seja bem construída, é comum o comprometimento de sua função quando é hiperestendida (p. ex., em esportes de contato, como hóquei no gelo e futebol).
ARTICULAÇÕES, FACES ARTICULARES E ESTABILIDADE DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
A articulação do joelho é formada por três articulações 
Duas articulações femorotibiais (lateral e medial) entre os côndilos laterais e mediais do fêmur e da tíbia.
Uma articulação femoropatelar intermediária entre a patela e o fêmur.
A fíbula não participa da articulação do joelho.
O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano. Devido a sua localização anatômica, é particularmente vulnerável a traumas, sobretudo nos esportes. A estabilidade óssea primária, particularidade de outras articulações, como, por exemplo, a do quadril, é quase inexistente no joelho, já que suas superfícies articulares são totalmente incongruentes
A articulação do joelho é relativamente fraca do ponto de vista mecânico em razão da incongruência de suas faces articulares. A estabilidade da articulação do joelho depende:
Da força e das ações dos músculos adjacentes e seus tendões e 
Dos ligamentos que unem o fêmur e a tíbia. 
Os estabilizadores do joelho são divididos, de maneira didática, em estáticos e dinâmicos. Os estáticos são constituídos por ligamentos, meniscos e estruturas ósseas, e os dinâmicos, pelas unidades musculotendíneas.
O músculo mais importante na estabilidade da articulação do joelho é o quadríceps femoral, sobretudo as fibras inferiores dos músculos vastos medial e lateral. Se o músculo quadríceps femoral estiver bem condicionado, a articulação do joelho funciona muito bem após a distensão do ligamento.
A posição ereta e estendida é a mais estável da articulação do joelho. Nessa posição, as faces articulares são mais congruentes (o contato é minimizado em todas as outras posições); os ligamentos primários da articulação (ligamentos colaterais e cruzados) encontram-se tensos e os muitos tendões que circundam a articulação proporcionam um efeito de imobilização.
ESTRUTURAS ÓSSEAS
As superfícies articulares são compostas pelos côndilos do fêmur e da tíbia e pela patela. Os côndilos que formam a extremidade distal do fêmur são assimétricos convergem-se anteriormente e possuem formato trapezoidal. O côndilo medial mais longo se apresenta mais saliente em sua face anterior e com maior superfície articular para a patela. Os côn- dilos tibiais têm suas superfícies planas e são inclinados posteriormente em um ângulo de 3 a 8° e também se encontram deslocados no sentido posterior em relação ao eixo da diáfise tibial
CÁPSULA ARTICULAR DO JOELHO
A cápsula articular do joelho é típica por consistir em uma camada fibrosa externa e uma membrana sinovial interna (Reveste as faces internas não recobertas por cartilagem articular).
A camada fibrosa é em sua maioria, fina. É incompleta em algumas áreas. A porção superior fixa-se no fêmur, proximal às margens articulares dos côndilos. Na parte posterior, envolve os côndilos e a fossa intercondilar. A camada fibrosa tem uma abertura posterior ao côndilo lateral da tíbia para permitir que o tendão do músculo poplíteo saia da cápsula articular e se fixe na tíbia. Na parte inferior, fixa-se na margem da face articular superior da tíbia (platô tibial), exceto no lugar onde o tendão do músculo poplíteo cruza o osso. O tendão do músculo quadríceps femoral, a patela e o ligamento da patela substituem a camada fibrosa anteriormente.
A membrana sinovial da cápsula reveste todas as superfícies que limitam a cavidade articular (o espaço que contém líquido sinovial) e não são cobertas por cartilagem articular.
A partir da face posterior da articulação, a membrana sinovial reflete-se anteriormente para a região intercondilar, cobrindo os ligamentos cruzados e o corpo adiposo infrapatelar, excluindo-os da cavidade articular. Isso cria uma prega sinovial infrapatelar mediana, uma prega vertical de membrana sinovial que se aproxima da face posterior da patela, ocupando toda a região intercondilar, exceto a parte mais anterior. Assim, quase subdivide a cavidade articular em cavidades articulares femorotibiais direita e esquerda. Pregas alares laterais e mediais preenchidas por gordura cobrem a face interna dos corpos adiposos que ocupam o espaço de cada lado do ligamento da patela internamente à camada fibrosa.
Superiormente à patela, a cavidade articular do joelho estende-se profundamente ao músculo vasto intermédio como a bolsa suprapatelar.
REGIÕES 
COMPARTIMENTO ANTERIOR :
Gordura de Hoffa
Bursas 
Quadríceps 
Plicas
COMPARTIMENTO MEDIAL :
Camada superficial( funde-se ao retináculo medial ) :
Fascia crural
Fascia de revestimento do sartório
Fascia de revestimento do gastrocnêmio
Fascia poplítea
Camada intermediária( insere-se 08 cm abaixo da linha articular posterior á pata de ganso ): => ligamento colateral medial superficial
Camada profunda :
Cápsula articular( em determinado ponto se espessa formando o ligamento colateral medial profundo)
Pata de ganso( sartório, grácil, semitendíneo)
COMPARTIMENTO LATERAL :
Camada superficial :
Trato iliotibial( faixa de Massiat)
Bíceps femoral ( as duas porções unem-se á nível articular )
Camada intermediária ;
Ligamento colateral lateral ( forma o complexo arqueado junto com a cabeça lateral do gastrocnêmio )
Ligamento poplíteo( é uma irradiação lateral do semimembranoso)
Camada profunda :
Ligamento arqueado( origina da cabeça da fíbula inserindo-se entre as duas membranas da cápsula)
Cápsula articular 
COMPARTIMENTO POSTERIOR :
Fossa poplítea :
Soalho superficial : nervo políteo, veia polítea, artéria poplítea
Soalho profundo : superfície posterior do fêmur, cápsula posterior, ligamento poplíteo, músculo poplíteo
Parede medial : musculo gastrocnêmio medial, semimembranoso e semitendíneo( mais superficial )
Parede lateral: músculo gastrocnêmio lateral, bíceps femoral
MEDIAL E PÓSTERO-MEDIAL
Tanto as estruturas mediais quanto as laterais mostram uma disposição em três camadas: superficial, intermediária e profunda. O ligamento colateral tibial é a estrutura ligamentar dominante no lado medial. Origina-se no epicôndilo medial do fêmur e se insere na borda medial da tíbia, medindo cerca de 9 a 11 cm. Fixa-se anteriormente ao retináculo medial da patela. Suas fibras posteriores misturam-se ao ligamento poplíteo oblíquo e à cápsula póstero-medial. A função desse ligamento é estabilizar o joelho contra forças que provocam o valgismo em extensão e, principalmente, em flexão, como também contra aquelas produtoras de rotação lateral.
LATERAL E PÓSTERO-LATERAL
As estruturas capsuloligamentares laterais também estão dispostas em três camadas: a superficial contém a fáscia lata, o trato iliotibial e o músculo bíceps femoral; a camada média engloba o ligamento colateral fibular (LCF); e a camada profunda, a cápsula articular.
O trato iliotibial é a parte da fáscia lata sobre o vasto lateral. No joelho, apresenta um sistema de fibras que se fixam em três partes. Possui função estabilizadora lateral dinâmica, impedindo a abertura lateral do espaço articular, bloqueia a rotação medial e impede o deslocamento anterior em flexão a 90° com a tíbia rodada medialmente. O músculo bíceps femoral estabiliza a parte póstero-lateral da articulação, con- trola a rotação medial e atua como rotador lateral da tíbia.
LIGAMENTOS EXTRACAPSULARES DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
A cápsula articular é fortalecida por cinco ligamentos extracapsulares ou capsulares (intrínsecos): ligamento da patela, ligamento colateral fibular, ligamento colateraltibial, ligamento poplíteo oblíquo e ligamento poplíteo arqueado. Às vezes são chamados de ligamentos externos para diferenciá-los dos ligamentos internos, como os ligamentos cruzados.
O ligamento da patela é o ligamento anterior da articulação do joelho. Lateralmente, recebe os retináculos medial e lateral da patela, expansões aponeuróticas dos músculos vastos medial e lateral e fáscia muscular sobrejacente. Os retináculos formam a cápsula articular do joelho de cada lado da patela e têm papel importante na manutenção do alinhamento da patela em relação à face articular patelar do fêmur. 
Os ligamentos colaterais do joelho encontram-se tensos na posição de extensão completa do joelho, contribuindo para a estabilidade na posição de pé. Durante a flexão, eles se tornam cada vez mais frouxos, permitindo e limitando (atuando como ligamentos de contenção para) a rotação no joelho.
O ligamento colateral fibular (LCF), um ligamento extracapsular semelhante a um cordão, é forte. Estende-se inferiormente a partir do epicôndilo lateral do fêmur até a face lateral da cabeça da fíbula. 
O ligamento colateral tibial (LCT)é uma faixa forte, plana, intrínseca (capsular) que se estende do epicôndilo medial do fêmur ao epicôndilo medial e parte superior da face medial da tíbia . Em seu ponto médio, as fibras profundas do LCT estão firmemente fixadas no menisco medial.
O ligamento poplíteo oblíquo é uma expansão recorrente do tendão do semimembranáceo que reforça a cápsula articular posteriormente quando transpõe a fossa intracondilar. O ligamento origina-se posteriormente ao côndilo medial da tíbia e segue em sentido superolateral em direção ao côndilo lateral do fêmur, fundindo-se com a parte central da face posterior da cápsula articular.
O ligamento poplíteo arqueado também fortalece a parte posterolateral da cápsula articular. Origina-se da face posterior da cabeça da fíbula, segue em sentido superomedial sobre o tendão do poplíteo, e estende-se sobre a face posterior da articulação do joelho. Acredita-se que as duas estruturas contribuam para a estabilidade posterolateral do joelho.
LIGAMENTOS INTRA-ARTICULARES DO JOELHO
Os ligamentos intra-articulares do joelho consistem nos ligamentos cruzados e meniscos. O tendão poplíteo também é intra-articular durante parte de seu trajeto.
Os ligamentos cruzados cruzam-se dentro da cápsula articular, mas fora da cavidade sinovial.Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação e cruzam-se obliquamente. Durante a rotação medial da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos cruzados espiralam-se ao redor um do outro; assim, o grau de rotação medial possível é limitado a cerca de 10°. Como eles se desenrolam durante a rotação lateral, é possível realizar quase 60° de rotação lateral quando o joelho é fletido a cerca de 90°, sendo o movimento finalmente limitado pelo LCT. O quiasma (ponto de cruzamento) dos ligamentos cruzados é o eixo para movimentos giratórios no joelho. Em razão de sua orientação oblíqua, em todas as posições um ligamento cruzado, ou partes de um ou de ambos os ligamentos, está tenso. Os ligamentos cruzados mantêm contato com as faces articulares do fêmur e da tíbia durante a flexão do joelho (Figura 5.89C).
É formado por duas bandas entrelaçadas, a ântero-medial e a póstero-lateral. A banda ântero-medial é mais longa e fica tensa em flexão; a póstero-lateral é mais espessa e curta, e tensiona-se em extensão.
A irrigação do LCA é feita pelos ramos da artéria descendente, pelas artérias superiores e inferiores mediais e laterais e pela artéria média do joelho. A junção osteoligamentar do LCA não contribui para sua irrigação. Apresenta quatro tipos de receptores nervosos, sendo os receptores de Ruffini e Golgi responsáveis pela tensão e os de Paccini pelas alterações de pressão.
Ligamento cruzado anterior (LCA): o mais fraco dos dois ligamentos cruzados, origina-se na área intercondilar anterior da tíbia, imediatamente posterior à fixação do menisco medial. O LCA tem vascularização relativamente pequena, estende-se em sentido superior, posterior e lateral e se fixa na parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur. Limita a rolagem posterior dos côndilos do fêmur sobre o platô tibial durante a flexão, convertendo-o em rotação (sem sair do lugar). Também impede o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia e a hiperextensão da articulação do joelho. Quando a articulação é fletida em ângulo reto, a tração anterior da tíbia não é possível (como ao puxar uma gaveta) porque é segura pelo LCA.
Ligamento cruzado posterior (LCP): o mais forte dos dois ligamentos cruzados, origina-se da área intercondilar posterior da tíbia. O LCP segue em sentido superior e anterior na face medial do LCA para se fixar à parte anterior da face lateral do côndilo medial do fêmur. O LCP limita a rolagem anterior do fêmur sobre o platô tibial durante a extensão, convertendo-a em rotação. Também impede o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou o deslocamento posterior da tíbia sobre o fêmur e ajuda a evitar a hiperflexão da articulação do joelho. No joelho fletido com sustentação de peso, o LCP é o principal fator estabilizador do fêmur (p. ex., ao caminhar em um declive). É composto, também, por duas bandas: uma ântero-lateral, de maior espessura, que se tensiona em flexão e outra póstero-medial, que se tensiona em extensão.
Os meniscos da articulação do joelho são lâminas em forma de meia-lua (“hóstias”) de fibrocartilagem na face articular da tíbia que aprofundam a superfície e absorvem o choque. Os meniscos são mais espessos em suas margens externas e afilam-se até formarem margens finas, não fixadas no interior da articulação. Os meniscos estão firmemente fixados em suas extremidades na área intercondilar da tíbia. As margens externas fixam-se à cápsula articular do joelho. Os ligamentos coronários são partes da cápsula articular que se estendem entre as margens dos meniscos e a maior parte da periferia dos côndilos da tíbia. Uma faixa fibrosa delgada, o ligamento transverso do joelho une-se às margens anteriores dos meniscos, cruzando a área intercondilar anterior e fixando os meniscos um ao outro durante movimentos do joelho.
O menisco medial tem formato de C, é mais largo na parte posterior do que na anterior. Sua extremidade (corno) anterior está fixada à área intercondilar anterior da tíbia, anteriormente à fixação do LCA. A extremidade posterior está fixada à área intercondilar posterior, anteriormente à fixação do LCP. O menisco medial adere firmemente à face profunda do LCT. Em razão de suas fixações amplas laterais na área intercondilar tibial e mediais no LCT, o menisco medial é menos móvel sobre o platô tibial do que o menisco lateral.
O menisco lateral é quase circular, menor e tem mais mobilidade do que o menisco medial. 
O tendão do músculo poplíteo tem duas partes na região proximal. Uma parte fixa-se no epicôndilo lateral do fêmur e segue entre o menisco lateral e a parte inferior da face epicondilar lateral do fêmur (sobre a face medial do tendão) e o LCF que se situa na sua face lateral. A outra parte mais medial do tendão do músculo poplíteo fixa-se no ramo posterior do menisco lateral. Uma alça tendínea forte, o ligamento meniscofemoral posterior, une o menisco lateral ao LCP e ao côndilo medial do fêmur (Figuras 5.89D e 5.90A e B).
Apresentam colágeno Tipo I em 75% da sua composição orgânica, o qual, somado a água, mucopolissacarídeos e proteoglicanos, confere ao menisco sua propriedade viscoelástica. 
Constituem estruturas amplamente avascularizadas, exceto nas proximidades de sua inserção periférica. A irrigação vascular dos meniscos origina-se, de forma predominante, nas artérias superiores e inferiores mediais e laterais do joelho. Esses ramos vasculares têm profundidade de penetração vascular periférica de 10 a 30% de largura do menisco medial e de 10 a 25% de largura do menisco lateral.
As principais funções dos meniscos são:
Amortecer oimpacto entre o fêmur e a tíbia. 
Aliviar a pressão sobre a cartilagem articular.
Aumentar a área de contato femorotibial.
Auxiliar na nutrição da cartilagem.
Auxiliar na estabilização.
Limitara hiperflexão e a hiperextensão.
MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
A flexão e a extensão são os principais movimentos do joelho; há alguma rotação quando o joelho está fletido. 
Quando está completamente estendido com o pé apoiado no solo, o joelho “trava” passivamente por causa da rotação medial dos côndilos do fêmur sobre o platô tibial (o “mecanismo de aparafusamento”). Essa posição torna o membro inferior uma sólida coluna e mais adaptado para sustentação de peso. Quando o joelho é “travado”, os músculos da coxa e da perna podem relaxar rapidamente sem tornarem o joelho instável demais. Para “destravar” o joelho, o músculo poplíteo se contrai, girando o fêmur lateralmente cerca de 5° sobre o platô tibial, o que permite a flexão do joelho.
Movimentos dos meniscos. Embora o movimento de rolamento dos côndilos do fêmur durante a flexão e a extensão seja limitado (convertido em rotação) pelos ligamentos cruzados, há algum rolamento, e o ponto de contato entre o fêmur e a tíbia move-se posteriormente com a flexão e retorna anteriormente com a extensão. Além disso, durante a rotação do joelho, um côndilo femoral move-se anteriormente sobre o côndilo da tíbia correspondente enquanto o outro côndilo do fêmur move-se posteriormente, girando em torno dos ligamentos cruzados. Os meniscos devem ser capazes de migrar sobre o platô tibial quando os pontos de contato entre o fêmur e a tíbia se modificam.
VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
As artérias que suprem a articulação do joelho são os 10 vasos que formam a rede articular do joelho: os ramos geniculares dos ramos femoral, poplíteo e recorrentes anterior e posterior das artérias recorrente tibial anterior e circunflexa fibular. Os ramos geniculares médios da artéria poplítea penetram a camada fibrosa da cartilagem articular e suprem os ligamentos cruzados, a membrana sinovial e as margens periféricas dos meniscos.
INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Ramos articulares dos nervos femoral (os ramos para os músculos vastos), tibial e fibular comum suprem suas faces anterior, posterior e lateral, respectivamente. Além disso, porém, os nervos obturatório e safeno (cutâneo) enviam ramos articulares para sua face medial.
BOLSAS AO REDOR DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
Existem pelo menos 12 bolsas ao redor da articulação do joelho, porque a maioria dos tendões segue paralelamente aos ossos e traciona a articulação no sentido longitudinal durante movimentos do joelho. 
As bolsas subcutâneas pré-patelar e infrapatelar estão localizadas na face convexa da articulação, permitindo que a pele seja capaz de se movimentar livremente durante movimentos do joelho.
LESÕES MENISCOLIGAMENTARES
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
A história, em geral, levanta a possibilidade de vários diagnósticos. O exame físico detalhado e objetivo de ambos os joelhos confirma a(s) hipótese(s) levantada(s), orienta quanto à necessidade de exames complementares e propõe tratamento efetivo.
Informações quanto ao mecanismo de trauma (esportivo ou acidental) e à presença ou não de edema, estalido e falseio remetem a lesões meniscoligamentares. 
Distúrbios preexistentes no joelho, além dos dados como idade, sexo e atividade profissional, são de fundamental importância para a correta condução dos casos.
A inspeção é iniciada com a análise da marcha do paciente = informações importantes sobre os distúrbios subjacentes (joelho valgo ou varo). Outrossim, a presença de derrame intraarticular e hematoma e a ausência de hipotrofia muscular da coxa são característicos de lesões agudas.
Os graus de mobilidade passiva e ativa,valor normal de flexo-extensão em torno de 0 a 140°. 
Avaliar função muscular, com teste contra resistência. 
A palpação sistematizada é útil para avaliar derrame articular, pontos dolorosos, sinais intra-articulares (crepitação, cliques), cicatrizes e temperatura da pele.
TESTES DE INSTABILIDADE LIGAMENTAR
Teste de abdução (estresse em valgo)
O paciente deve estar relaxado, com o quadril em total extensão e a coxa apoiada na mesa. Esse teste deve ser realizado a 0 e 30° de flexão Analisa: 
0°: LCT e o canto póstero-medial. 
30°: apenas o LCT.
Teste de adução (estresse em varo)
Analisa: 
0°: LCF e o canto póstero-lateral. 
30°: apenas o LCF
Teste da gaveta anterior
Analisa: 
Integridade do LCA
Rotação lateral da perna (externa): instabilidade rotatória ântero-medial 
Rotação medial da perna: instabilidade póstero-lateral.
O teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o joelho a 90° de flexão. Deve ser realizado nas três rotações da perna (neutra, interna e externa) 
Teste da gaveta posterior
Igual o da gaveta anterior só que com posteriorização da tíbia. A positividade indica lesão de LCP.
Teste de Lachman anterior
Realizado com o paciente em decúbito dorsal e joelho fletido a 30°. O examinador promove movimento antagônico com as mãos, entre o fêmur e a tíbia. Quando o fêmur se desloca para a frente, é positivo o sinal para lesão do LCA.
Teste de Lachman posterior
Realizado também da mesma forma que o de Lachman anterior. Todavia, a posteriorização da tíbia indica lesão do LCP 
Teste pivot-shift 
Inicia com o joelho em extensão, realizando força em valgo e rotação medial da perna. A flexão é iniciada; em torno de 30 a 50°, ocorre a redução da subluxação. Também detecta lesão do LCA. 
Teste pivot-shift invertido 
O teste é iniciado com o joelho em flexão. Aplica-se à tíbia força de abdução e rotação externa. Se houver instabilidade póstero-lateral, a tíbia se deslocará para trás sobre o côndilo lateral do fêmur, caracterizando a subluxação, que será reduzida à extensão lenta do joelho
Teste de rotação externa pronada
O paciente fica em decúbito ventral, com o joelho em flexão de 30 e 90°. É realizada rotação externa forçada de 30°nos pés do paciente, a qual é mensurada para comparação do eixo da borda medial do pé com o fêmur. Se positivo, indica instabilidade póstero-lateral.
Teste de rotação externa recurvato
O examinador eleva, pelo hálux, os dois pés do paciente e avalia seu grau de recurvato. Também detecta lesão do canto póstero-lateral.
A avaliação artrométrica instrumentada do joelho é um elemento chave no diagnóstico ambulatorial,. Diferença superior a 3 mm de translação tibial anterior na artrometria, utilizando o KT1000®, é altamente sugestiva de lesão de LCA. Se derrame estiver presente, o líquido deve ser retirado antes da avaliação artrométrica, já que o derrame pode resul tar em altos valores de translação tibial anterior falsa.
AVALIAÇÃO DAS LESÕES MENISCAIS
A amplitude de movimento deve ser observada com cuidado. Limitação da extensão total ou flexão ou dor presente nos extremos da mobilidade são indicativos de lesão meniscal.
Teste de McMurray
Utilizado para o diagnóstico de lesão do corno posterior do menisco, é realizado com o paciente em decúbito ventral, quadril fletido a 40° e joelho totalmente flexionado. O examinador coloca uma das mãos sobre a linha articular e, ao mesmo tempo, segura o pé com a outra mão. O pé e a tíbia são rodados lateralmente para trazer o corno posterior do menisco medial para anterior, sendo, então, o joelho lentamente estendido. Quando o côndilo femoral se move sobre a lesão do menisco, observa-se estalido na linha articular. A reprodução da dor sem o estalido pode indicar lesão meniscal. A manobra é repetida com a rotação medial do pé para testar o menisco lateral.
Teste de compressão de Apley
Com o paciente em decúbito ventral, quadril em extensão e joelho fletido a 90°, realizam-se a compressão axial junto ao pé e a rotação externa da perna a fim de avaliaro menisco medial. Para inspecionar o menisco lateral, roda-se a perna internamente. Na presença de lesão, o paciente apresenta dor e/ou estalido. A contraprova da positividade do teste é obtida pela repetição da manobra e pela aplicação de força de distração quando a dor desaparece.
Manobra de Steiman
Nesse teste, o paciente senta-se sobre a mesa, com os joelhos fletidos a 90° e pendentes. São realizadas rotações externa e interna da perna, segurando-se pelo pé. Se o paciente apre sentar dor e/ou estalido junto à linha articular, há lesão no menisco correspondente.
Marcha de pato
Com o paciente agachado sobre os calcanhares, é solicitado a ele que dê alguns passos. Na presença de lesão do corno posterior do menisco medial, a dor impede a realização do movimento.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
As radiografias convencionais pouco contribuem para detectar alterações de partes moles, como no caso de lesões meniscais e ligamentares. É bem verdade que as avulsões ósseas (p. ex., eminência tibial) no joelho podem ser observadas. No entanto, são indicadores secundários de lesões ligamentares e, portanto, insuficientes para a avaliação definitiva. Mesmo assim, a avaliação radiográfica dos dois joelhos de pacientes traumatizados inclui radiografias nas incidências ântero-posterior e perfil. Além destas, podem ser utilizadas ainda as incidências cinemáticas e de estresse em varo e valgo para pesquisar possíveis lesões associadas (LCT e LCF). 
Didaticamente, é possível classificar as lesões ligamentares mediais e em três tipos:
Grau I: abertura do compartimento medial ou lateral de até 5 mm
Grau II: abertura entre 5 e 10 mm 
Grau III: aberturas maiores que 10mm
A tomografia computadorizada (TC) é um excelente exame para mostrar detalhes ósseos, porém não fornece imagens fidedignas quando as diferenças de densidade tecidual são pequenas. 
O exame de escolha é a ressonância magnética nuclear, pois se trata de método não-invasivo e de excelente precisão no diagnóstico das lesões ligamentares, meniscais e condrais. Os detalhes anatômicos são mostrados com alta resolução, sem radiação ionizante e sem obscurecimento pelo osso suprajacente. As relações anatômicas com outras estruturas do joelho são claramente demonstradas, facilitando o diagnóstico e, sobretudo, o planejamento cirúrgico.
Atualmente, além dos exames já citados, a ultra-sono- grafia de alta resolução tornou possível a visualização da maioria das estruturas internas do joelho. Grande parte desse desenvolvimento se deve a ultra-sonografistas alemães e japoneses. No entanto, por continuar sendo examinador-de- pendente, não é comum a sua utilização como único método diagnóstico nas lesões meniscoligamentares.
Lesões meniscais
A incidência das lesões meniscais que resultam em cirurgia é de 61:100.000. De todas as lesões meniscais, um terço ocorre na prática esportiva, sendo mais freqüente a do menisco medial, já que ele é menos móvel que o menisco lateral. A lesão do LCA é a associação mais comum (80 a 90%).
Há cinco tipos de lesões meniscais: 
Longitudinal, 
Horizontal, 
Radial
Em flap
Degenerativa
Jovens apresentam maior freqüência de lesões longitudinais (80 a 90%).
Paciente mais velhos, com maior degeneração articular: apresentam mais frequentemente lesões horizontais 
As do tipo radial e em flap são menos comuns (6 e 4%, respectivamente).
Pelo menos 50% da carga compressiva da articulação do joelho é transmitida pelo menisco em extensão e que cerca de 85% da carga é transmitida com 90% de flexão. Em um joelho meniscectomizado, a área de contato é reduzida a aproximadamente 50%. Essa redução aumenta de forma significativa a carga por unidade de área e resulta em lesão e degeneração articular. A meniscectomia parcial também mostrou aumentar muito a pressão de contato.
Outra importante função atribuída aos meniscos é a propriocepção. Os meniscos fornecem o mecanismo de feedback para a noção de posição do joelho por meio da observação das terminações nervosas dos Tipos I e II nos cornos anterior e posterior dos meniscos.
Funções dos meniscos
Distribuição da carga, 
absorção de choques, 
estabilidade articular,
lubrificação
propriocepção.
A perda dos meniscos, parcial ou totalmente, altera de forma considerável essas funções, predispondo a articulação a alterações degenerativas. Uma vez que as lesões traumáticas agudas dos meniscos tendem a ocorrer em indivíduos jovens e ativos (13 a 40 anos), é vital preservá-los para minimizar alterações degenerativas.
Mecanismo de lesão
As lesões meniscais ocorrem com mais freqüência devido a trauma indireto (entorse) ou como resultado de rápida mudança de direção, ou ainda, sem história de trauma, em indivíduos mais velhos, causadas por processo degenerativo, sendo a clivagem horizontal o tipo mais comum dessas lesões.
Tratamento
Uma vez feito o diagnóstico de lesão meniscal, pode-se tratar de forma conservadora, ressecar apenas o fragmento lesionado ou suturá-lo.
Conservador: indicado em lesões degenerativas, fissuras imcompletas ou lesões periféricas pequenas. A fisioterapia visa diminuir o derrame articular, a dor e a incapacidade funcional. 
A lesão deve cicatrizar por si só quando houver: lesão parcial dividindo a espessura do menisco, lesões longitudinais estáveis (< 1 cm de comprimento), mínima lesão da borda externa, lesões estáveis com desvio menor do que 3 a 5 mm, no caso de o menisco ser puxado com o gancho de prova artroscópica. Todas essas lesões devem estar localizadas na zona vascular do menisco.
Cirúrgico: pode ser feita suturas meniscais , meniscectomias total ou parcial. 
- suturas: a preservação do menisco deve ser sempre tentada especialmente se a lesão for periférica(região vascularizada). Existem 03 técnicas disponíveis sendo melhor executadas por via artroscópica: inside- out, outside- in e all inside (elimina a incisão posterior reduzindo o risco de lesões das estruturas poplíteas - fechada) 
Existem três técnicas utilizadas com mais freqüência para suturas dos meniscos:
• Técnica inside-out (de dentro para fora)
• Técnica out side-in (de fora para dentro)
• Técnica all-inside (tudo dentro)
Em geral, é indicada a meniscectomia parcial para lesões complexas do menisco e aquelas localizadas nas regiões avasculares. As lesões longitudinais bem-vascularizadas na zona vermelha-vermelha ou vermelha-branca são ideais para o reparo e apresentam alto índice de cicatrização
Avanços em lesões meniscais
O plasma rico em plaquetas (PRP), para cicatrização óssea e de tecidos moles é um método alternativo no tratamento das lesões meniscais. O PRP é definido como concentração plaquetária de, pelo menos, 1 milhão de plaquetas por μL em 5 mL de plasma. O PRP contém concentrações aumentadas de fatores de crescimento (PDGF, TGF-β, EGF, IGF-I). Sua função, portanto, é fornecer esses fatores para as lesões meniscais e, assim, ajudar na cicatrização.
A cola de fibrina é formada pela combinação de vários fatores da cascata de coagulação normal com antifibrinolítico. Mesmo que a propriedade adesiva da cola de fibrina seja superior àquela de coágulo de fibrina natural, o material sintético necessita de fatores de crescimento biologicamente ativos em geral encontrados no coágulo.
O transplante meniscal é realizado na esperança de evitar deterioraçã̃o articular progressiva por, em tese, restaurar parte da função meniscal.
As indicações para a realização de alotransplante de menisco ficam reservadas aos pacientes que apresentam dor na interlinha articular, secundária a cirurgias meniscais prévias (parcial ou total), satisfazendo os seguintes critérios:
•Meniscectomia parcial ou total documentada
•Estabilidade ligamentar do joelho
•Alterações da cartilagem articular de Grau I ou II
•Ausência de desviosde eixo do membro em questão
•Ausência de incongruência articular por meio de artros-
As complicações do alotransplante meniscal incluem aumento ou persistência da dor no compartimento operado, perda total ou parcial do enxerto, falha da cicatrização periférica do menisco, progressão da artrose degenerativa e infecção.
Lesão meniscal em pacientes esqueleticamente imaturos 
A incidência de lesões meniscais em crianças e adolescentes vêm aumentando. As lesões longitudinais representam 50 a 90% das lesões meniscais em crianças e adolescentes. Lesões em “alça de balde” deslocadas são comuns. Além disso, nessa faixa etária, as lesões meniscais costumam ser associadas a lesão do LCA.
A lesão em menisco não-discóide, em crianças e adolescentes, deve-se, quase sempre, a algum evento traumático. A maioria delas surge durante atividades esportivas. A dor é o sintoma mais comum.
O tratamento conservador é o mais recomendado para essa faixa etária. 
Ligamento cruzado anterior
Em geral, as lesões do LCA estão relacionadas à prática desportiva. São mais comuns na segunda e na terceira décadas e predominam no sexo masculino.
O paciente refere, com clareza, o movimento do trauma (entorse) e a sensação de impossibilidade de continuar jogando. O aumento de volume do joelho pode ocorrer logo nas primeiras horas. Como alívio e auxílio diagnóstico, pode ser indicada punção articular. A presença de hemartrose no joelho após trauma agudo indica 78% de associação com lesão do LCA.
Tratamento
A escolha do tratamento deve levar em consideração fatores relativos ao paciente, tais como idade, sexo, atividade física, profissão e expectativas para o futuro. Pacientes dispostos a modificar suas atividades, tratamento conservador e um rigo- roso programa de reabilitação podem resultar em um nível de função satisfatório, sem prejuízo para as atividades da vida diária.
A idade, há muito tempo, deixou de ser fator decisivo na indicação ou não do tratamento cirúrgico nas lesões do LCA. Nos dias atuais, as pessoas com 40 anos ou mais estão cada vez mais engajadas na prática esportiva, seja ela de forma recreativa ou profissional.
A tendência atual para pacientes que pretendem conti-nuar com a prática esportiva é a indicação da reconstrução ligamentar. Além disso, sabe-se que a ausência do pivô central do joelho (LCA) pode ocasionar, ao longo do tempo, se não reconstruído, alterações degenerativas importantes para a articulação, devido à permanente instabilidade, com con- seqüências desastrosas tanto para os meniscos quanto para a cartilagem articular do joelho.
Nas lesões ligamentares agudas do joelho inicialmente opta-se pelo tratamento conservador até a
regressão do edema e dor. Deve-se seguir o protocolo (21 dias)
P – proteção mediante uso de muletas
R – repouso mediante ausência de esforço articular
I – ice, gelo por 20 min, 6/6 horas por 03 á 04 dias
C – compressão, se houver pequeno derrame ou edema articular (03 à 04 dias)
E – exercícios, iniciados imediatamente após o trauma (manter o tônus muscular)
O tratamento cirúrgico é um fator determinante para a obtenção dos melhores resultados.
Escolha do enxerto e dos métodos de fixação
O planejamento cirúrgico na reconstrução do LCA começa com a escolha do enxerto. Os enxertos disponíveis atualmente incluem os auto-enxertos (ligamento da patela, tendão do calcâneo e tendões dos isquiotibiais, quadríceps e fáscia lata), aloenxertos (os mesmos dos auto-enxertos mais o tendão do tibial anterior) e os sintéticos (não-utilizados). 
O cirurgião deve possuir clara compreensão das qualidades bio- mecânicas e biológicas da cada material, bem como das vantagens e desvantagens inerentes a cada opção.
O auto-enxerto osso-ligamento-osso da patela é o material mais utilizado na reconstrução do LCA. Suas vantagens incluem pronta disponibilidade, forte fixação inicial e rápida consolidação osso-osso, permitindo a reabilitação precoce e intensa.
Os enxertos de tendão do semitendíneo/grácil duplos (STGD) vêm ganhando popularidade significativa na reconstrução do LCA nos últimos 10 anos. Algumas vantagens do uso do tendão do STGD incluem pronta disponibilidade, tamanho do enxerto e resistência, menos complicações re- gistradas, menor morbidade do sítio doador e possibilidade de tensionamento recíproco das faixas do enxerto durante a flexão e a extensão, que pode simular, de modo mais próximo, o comportamento do LCA original.
A preferência, nas cirurgias primárias, é pelo uso do terço central do ligamento da patela para pacientes do sexo masculino, em média abaixo dos 40 anos, e dos tendões do STGD para pacientes do sexo feminino, para homens acima dos 40 anos (em média) e para indivíduos esqueleticamente imaturos, ou seja, com a fise aberta.
Ruptura ligamentar em pacientes esqueleticamente imaturos 
Apesar de incomuns, as lesões ligamentares do joelho também ocorrem em crianças e adolescentes. 
O número de lesões do LCA e a quantidade de diagnósti- cos realizados têm sido cada vez maiores . Isso se deve à precocidade com que as crianças e os adolescentes são submetidos a competições de alto nível e a esportes radicais, associada ao aprimoramento dos meios diagnósticos. A grande preocupação dos ortopedistas é com a presença da cartilagem de crescimento, que limita o emprego de procedimentos utilizados com freqüência nos adultos.
O tratamento cirúrgico, se possível, deve ser retardado até o fechamento da cartilagem da epífise. O controle das atividades do paciente, assim como a troca de seus hábitos, passa a ser o ponto-chave do tratamento. Entretanto, no caso de paciente com futuro atlético promissor ou mesmo recreacional ativo, é extremamente difícil fazer com que eles não realizem atividades físicas que causem falseio articular.
Para a reconstrução ligamentar em jovens, os seguintes aspectos devem ser considerados:
Idade
Tipo de trauma
Frouxidão ligamentar
Diâmetro da perfuração fisária
Túneis
Enxerto
REABILITAÇÃO DAS LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Programa de Reabilitação Antes da Cirurgia:
(21 dias pré cirurgia).
Objetivos e principais finalidades:
1. O Joelho a ser operdado deve esticar (estender) completamente
2. Melhora do edema (inchaço) do joelho 
3. Andar normalemente e sem a ajuda de muletas
4. Fortalecer bem o musculo anterior da coxa, o quadríceps 
5. Fortalecer os músculos da região posterior da coxa, os músculor ísquiotibiais
MPC: aparelho de movimentação passiva contínua
REABILITAÇÃO DAS LESÕES MENISCAIS