Registro Documental - CFP

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DIRETRIZES DO CFP 
REGISTRO 
DOCUMENTAL 
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Psicologia no contexto da saúde 
 
• No contexto da saúde, as informações colhidas pelos 
profissionais de Psicologia devem fazer parte do 
prontuário dos usuários, de forma a adicionar uma 
dimensão mais funcional e humana ao “ente” 
chamado de “paciente”. 
 
• A disponibilidade de estudos brasileiros que apontem 
diretrizes ou fomentem uma discussão acerca da 
forma como essas informações devem ser divididas 
entre os psicólogos da saúde e outros profissionais das 
equipes de saúde é extremamente rara . 
 
 
 
 
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Psicologia no contexto da saúde 
 
• Grandes discrepâncias entre o modo de atuar das 
diferentes equipes de saúde e a padronização de um 
modelo comum de registro (ALMEIDA; CANTAL & 
COSTA JUNIOR, 2008). 
 
• A forma mais segura de registro e divisão de 
informação em uma instituição de saúde é realizada 
por meio do prontuário do paciente. 
 
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Registro em prontuário 
 
• O registro do psicólogo no prontuário ainda não é uma 
rotina em toda instituição de saúde; 
 
• Carência de divulgação de modelos de anotação em 
Psicologia e, especialmente, a ausência de um modelo 
padronizado de anotações, o que poderia facilitar a 
implementação de uma forma eficaz de registros. 
 
• Predominância de modelos médico-biológicos de 
atuação em saúde, 
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Registro em prontuário - importância 
 
• Planejamento de uma intervenção adequada a partir 
da história de atendimento, independente do 
profissional que esteja acompanhando aquela pessoa. 
 
• Outro ponto relevante está na possibilidade de uso 
deste documento como fonte importante de 
informações para pesquisas e coleta de dados. 
 
• O registro também é considerado um benefício ao 
cliente que pode acessar suas informações e ter um 
atendimento de qualidade. 
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Registro em prontuário - dificuldades 
 
• Conteúdo e questões éticas - existe uma dificuldade 
em registrar eventos privados e questões da vida 
pessoal do cliente sem ferir o sigilo indicado no código 
de ética. 
 
• Corre-se o risco de negligenciar informações 
importantes e necessárias para que outros 
profissionais possam alcançar o objetivo do 
tratamento. 
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Registro em prontuário – prontuário eletrônico 
 
• Alguns pesquisadores tem sugerido registro em 
prontuários eletrônicos; 
 
• A informatização do registro ainda não é uma 
realidade em todas as instituições, sendo que a maior 
parte ainda disponibiliza o prontuário tradicional. 
 
• Almeida et al. (2008) - o registro psicológico no 
contexto hospitalar seja diferente no documento que 
será arquivado no serviço de psicologia e no que será 
de acesso a todos os profissionais. 
 
 
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Registro em prontuário – serviço de psicologia 
 
a) Cabeçalho contendo informações da pessoa, do dia de 
atendimento, da clínica e especialidades do 
tratamento, e o vínculo do cuidador; 
b) Descrição da rede de apoio, do local e qualidade da 
residência, do vinculo empregatício e benefícios 
sociais; 
c) Lista de problemas ativos (desconforto contínuo) e 
inativos (solucionados ou que não estão gerando 
desconforto no momento), de facilidades e 
dificuldades encontradas durante a internação; 
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Registro em prontuário - serviço de psicologia 
 
d) Descritores de dor e de compreensão do quadro de 
saúde e, por último, 
 
e) As queixas subjetivas do paciente, observações de 
outros profissionais, avaliação da psicologia e plano de 
cuidado. 
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Registro em prontuário - serviço multiprofissional 
 
• Anotações mais resumidas, sendo as informações mais 
importantes: 
• do cabeçalho, incluindo o motivo do 
atendimento psicológico, 
• a lista de problemas, 
• as queixas importantes do paciente que 
respaldam a intervenção de todos, 
• os resultados importantes da avaliação 
psicológica; 
• plano terapêutico. 
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Registro em prontuário - APA (2007) 
 
• O registro psicológico deve conter três categorias de 
informações, que estão de acordo com a proposta de 
Almeida et al. (2008): 
• Informações do cliente, como dados 
demográficos, convênios, termo de 
consentimento livre e esclarecido, 
consentimento para divulgar informações 
pessoais e pertinentes ao tratamento, história de 
desenvolvimento e de adoecimento; 
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Registro em prontuário - APA (2007) 
 
• Informações do atendimento, como data, tipo e 
duração da intervenção, técnicas utilizadas, 
instrumentos utilizados (testes, escalas, 
entrevistas estruturadas, etc.) e o resultado das 
avaliações realizadas; 
• Informações específicas, como as reações do 
cliente, comportamentos de risco, plano de 
intervenção, informações qualitativas sobre 
aspectos da relação profissional e cliente, 
consultas com outros profissionais e aspectos 
culturais e sociopolíticos relevantes. 
 
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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 
 
• Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro 
documental decorrente da prestação de serviços 
psicológicos. 
 
• Posição semelhante encontra-se nas diretrizes da 
Associação Americana de Psicologia (APA, 2007), a 
qual aponta a importância e cuidados com o registro e 
sua manutenção. 
 
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Dos registros documentais 
 
• Torna obrigatório o registro documental sobre a 
prestação de serviços psicológicos que não puder ser 
mantido prioritariamente sob a forma de prontuário 
psicológico, por razões que envolvam a restrição do 
compartilhamento de informações com o usuário e/ou 
beneficiário do serviço prestado. 
 
• O registro documental em papel ou informatizado tem 
caráter sigiloso. 
 
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Dos registros documentais 
 
• Conjunto de informações que tem por objetivo 
contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a 
descrição e a evolução da atividade e os 
procedimentos técnico-científicos adotados. 
 
• Deve ser mantido permanentemente atualizado e 
organizado pelo psicólogo que acompanha o 
procedimento. 
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Dos registros documentais 
 
• Os documentos agrupados nos registros do trabalho 
realizado devem contemplar: 
 
I – identificação do usuário/instituição; 
II – avaliação de demanda e definição de objetivos do 
trabalho; 
III – registro da evolução do trabalho, de modo a permitir 
o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem 
como os procedimentos técnico-científicos adotados; 
IV – registro de Encaminhamento ou Encerramento; 
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Dos registros documentais 
 
V – documentos resultantes da aplicação de instrumentos 
de avaliaçãopsicológica deverão ser arquivados em pasta 
de acesso exclusivo do psicólogo. 
 
VI – cópias de outros documentos produzidos pelo 
psicólogo para o usuário/instituição do serviço de 
psicologia prestado, deverão ser arquivadas, além do 
registro da data de emissão, finalidade e destinatário. 
 
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Dos registros documentais - estágios 
 
• Em caso de serviço psicológico prestado em serviços-
escola e campos de estágio, o registro deve 
contemplar a identificação e a assinatura do 
responsável técnico/supervisor que responderá pelo 
serviço prestado, bem como do estagiário. 
 
• O supervisor técnico deve solicitar do estagiário 
registro de todas as atividades e acontecimentos que 
ocorrerem com os usuários do serviço psicológico 
prestado. 
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Dos registros documentais - guarda 
 
• A guarda do registro documental é de 
responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição em 
que ocorreu o serviço. 
 
• O período de guarda deve ser de no mínimo 05 anos, 
podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por 
determinação judicial, ou ainda em casos específicos 
em que seja necessária a manutenção da guarda por 
maior tempo. 
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Dos registros documentais - guarda 
 
• O registro documental deve ser mantido em local que 
garanta sigilo e privacidade e mantenha-se à 
disposição dos Conselhos de Psicologia para 
orientação e fiscalização, de modo que sirva como 
meio de prova idônea para instruir processos 
disciplinares e à defesa legal. 
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Dos prontuários 
 
I – as informações a ser registradas pelo psicólogo são as 
previstas nos incisos I a V do art. 2º desta Resolução; 
 
II – fica garantido ao usuário ou representante legal o 
acesso integral às informações registradas, pelo psicólogo, 
em seu prontuário; 
 
III – para atendimento em grupo não eventual, o psicólogo 
deve manter, além dos registros dos atendimentos, a 
documentação individual referente a cada usuário; 
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Dos prontuários 
 
IV – a guarda dos registros de atendimento individual ou 
de grupo é de responsabilidade do profissional psicólogo 
ou responsável técnico e obedece ao disposto no Código 
de Ética Profissional e à Resolução CFP nº 07/2003, que 
institui o Manual de Documentos Escritos, produzidos 
pelo psicólogo, decorrente de avaliação psicológica. 
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Dos prontuários 
 
Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o registro 
deve ser realizado em prontuário único. 
 
Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as 
informações necessárias ao cumprimento dos objetivos 
do trabalho. 
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Referências bibliográficas 
 
ALMEIDA, Fabrício Fernandes; CANTAL, Clara; COSTA 
JUNIOR, Áderson Luiz. Prontuário psicológico orientado para 
o problema: um modelo em construção. Psicologia: ciência e 
profissão, v. 28, n. 2, p. 430-442, 2008. 
 
BARLETTA, Janaína Bianca et al . O prontuário psicológico 
como recurso para pesquisa e atuação: repensando a 
formação da competência profissional. Rev. Psicol. 
Saúde, Campo Grande , v. 4, n. 2, p. 135-142, dez. 2012 . 
 
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP nº 
001/2009. Brasília, DF, 2009.