Cárie Dentária

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Cárie Dentária
Epidemiologia – estudo da saúde, da doença e de seus determinantes em populações e grupos;
Prevalência: (o que temos no momento) mede quantas pessoas estão doentes num determinado momento de tempo;
Incidência: (comparação com os dados anteriores) mede quantas pessoas tornaram-se doentes em um determinado lugar numa dada época;
Animais usados em microbiologia:
- convencionais: microbiota normal;
- assépticos ou germ-free: isentos de germes;
-gnotobióticos: se reconhece a microbiota, obtidos a partir dos germ-free.
Sem dieta não há carie;
Sem microorganismos não há cárie;
Tríade de keyes – hospedeiro/m. o./dieta
Trabalhos Científicos dieta x cárie
Estudo de Vipeholm – Suécia
Realizado com doentes mentais;
Dividiu-se os pacientes em 9 grupos onde foram aplicadas dietas diferentes no que diz respeito á quantidade, forma física e freqüência da sacarose;
A freqüência e a consistência da sacarose consumida são mais importantes que a própria sacarose.(a quantidade não influencia)
Estudo de Hopewood House – Austrália
Crianças de um orfanato onde se aplicava uma dieta não cariogênica exibiam baixo nível de cárie;
À medida que saíam do orfanato e adquiriam hábitos dietéticos convencionais, passavam a exibir um aumento no índice de cárie;
Estudo de TURKU – Finlândia
Substituição de sacarose por xilitol e frutose da dieta normal;
A substituição da sacarose na dieta proporcionou uma marcada redução na experiência de cárie;
O Xilitol inibe o crescimento e metabolismo de bactérias cariogênicas, além de aumentar a produção de saliva.
Experiência de Stephan (1940)
Após ingestão de açúcar, o pH da placa bacteriana alcança seu valor mínimo dentro de 10 minutos, permanecendo abaixo do pH crítico por cerca de 15 a 20 minutos, retornando ao normal após 45 a 60 minutos.
Ciclo Restaurador Repetitivo
Dentistas tem urgência em produzir restaurações, decisões restauradoras são agressivas e idiossincráticas.
O tratamento restaurador exige requisitos técnicos e físicos passíveis de imperfeições, o não cumprimento desses requisitos resulta em restaurações medíocres e de qualidade obsoletas.
Restaurações são refeitas, cavidades aumentam de tamanho e o dente se torna menos resistente.
A complexidade das restaurações aumenta a probabilidade da manutenção da vitalidade pulpar é reduzida, perda ainda maior da resistência dentária.
Cárie dentária
Resultado de uma dissolução química da estrutura dentária causada pelos eventos metabólicos que ocorrem no biofilme que cobre a área afetada.
Desequilíbrio no processo saúde-doença e pode estar ou não associada a determinados sinais que são lesões de cárie.
Tratar lesões de cárie não é o mesmo que tratar a doença cárie
Tratar lesões sem o controle dos fatores etiológicos = Ciclo Restaurador Repetitivo. (CRR)
Cárie Dentária – Doença multifatorial
Diferentemente das outras doenças, a cárie dentária requer uma interação de vários fatores, o que caracteriza a sua etiologia multifatorial.
Fatores primários ou essenciais : hospedeiro, m. o. (bactérias) e dieta;
Fatores do hospedeiro – suscetibilidade, grau de mineralização do esmalte - fatores intrínsecos (formação do dente) e extrínsecos (ambiente-saliva);
Fatores secundários ou determinantes: composição da placa bacteriana, composição da saliva, composição da dieta, presença de flúor, resposta imunológica;
Fatores terciários, modificadores ou mascaradores: classe social, educação, comportamento, atitude, renda, conhecimento, condição de saúde geral;
Cárie = Doença Comportamental
Hipótese ecológica da placa: 
A placa bacteriana em estado de equilíbrio dinâmico com o organismo, representa integridade dos tecidos dentários;
Uma mudança ambiental pode desencadear dentro do biofilme uma sucessão e dominância de grupos bacterianos, que como produto final de seu metabolismo, acarretam danos à superfície dentária e/ou periodontal
Microbiota residente: bactérias geralmente encontradas.
A existência de uma microbiota residente na boca é natural, e tem uma contibuição significante para a saúde do hospedeiro. (age como barreira para m.o. transitórios)
Aquisição de uma microbiota residente: pela saliva (principal via de transmissão), água, alimentos e fluidos nutricionais
A diversidade da microbiota aumenta até atingir clímax (homeostase microbiana = equilíbrio);
Mudanças no habitat geram um desequilíbrio e um aumento na predisposição à doença
Colonizadores iniciais(cavidade oral): Esteptococos salivarius, S. mitis, S. oralis;
Colonizadores iniciais das superfícies dentárias: S. sanguinis, S. oralis, mitis;
Principais odontopatógenos: S. mutans, S. sobrinus (ínicio da cárie) Lactobacilos (formação e progresso da cárie);
O S. mutans e o S. sobrinus têm capacidade de adesão à superfície dentária, pois a partir da sacarose sintetizam polissacarídeos extracelulares que facilitam a colonização da superfície dentária;
Após essa colonização primária, o lactobacillus, consegue juntar-se ao biofilme e potencializar lesões já iniciadas;
Bactérias cariogênicas possuem características peculiares como: capacidade de transportar rapidamente açúcares fermentáveis e a conversão do açúcar em ácido, produção de polissacarídeos intracelulares e extracelulares, capacidade de manter o metabolismo de açúcar sob condições de pH baixo.
Características das bactérias cariogênicas: potencial para produzir ácido (acidogênico), potencial acidúrico (sobrevive em meio ácido), formação e utilização de polissacarídeos intracelulares de reserva – PIC, formação de polissacarídeos extracelulares – PEC.
Polímero extracelular (PEC) - está associado à um aumento da capacidade de adesão da placa;
Polímero Intracelular (PIC) – na ausência de carboidratos fermentáveis, serve para manter o pH de repouso baixo (armazenamento/reserva)
Os bebês só são colonizados pelos S. mutans após a erupção dos primeiros dentes.
A colonização por Estreptococos mutans depende do nível de infecção dos comunicantes, da freqüência de contato, dos hábitos dietéticos e de fatores próprios da criança.
Formação da placa
A formação da placa bacteriana é um processo altamente dinâmico em que a adesão, o crescimento, a remoção e a readesão de bactérias podem ocorrer ao mesmo tempo.
A saliva raramente está em contato direto com a superfície do dente, estando separada por uma fina e heterogênea camada de biomaterial chamada película adquirida.
Papel da película- base para adesão subseqüente de m. o, proteção do esmalte, barreira difusora
Principais constituintes da película: glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos, componentes do fluido gengival, remanescentes de paredes celulares bacterianas.
Formação da placa (1)formação da película adquirida, (2) aderência das bactérias na película adquirida – mecanismos inespecíficos, (3) aderência das bactériias – mecanismos específicos, (4) coagregação de microorganismos às bactérias já aderidas, (5) multiplicação dos microorganismos, formando um biofilme – placa.
Formação da placa bacteriana – formação da película > adesão de células bacterianas simples (0-4h) > crescimento de bactérias aderidas : formação de microcolônias distintas (4-24h) > sucessão e co-agregação microbianas (1-14dias) > comunidade clímax/ placa madura (2 semanas ou +)
O metabolismo microbiano na placa produz gradientes que afetam o crescimento de outras espécies.(pH, oxigênio dissolvido, nutrientes essenciais, produtos do metabolismo, inibidores)
Sucessão microbiana bactérias pioneiras criam um ambiente mais atrativo para os invasores secundários ou que seja mais desfavorável para si mesmas, dessa forma a comunidade bacteriana residente é gradualmente substituída por outras espécies.
Após algumas semanas de crescimento não perturbado a microbiota se desenvolve em uma comunidade clímax que abriga inúmeras espécies - homeostase microbiana. (tende a expulsar as espécies invasoras).
As diferenças quantitativas e qualitativas detectadas no nível das espécies, são tão pronunciadas que cada local deve ser considerado comoúnico. Tais variações locais na composição da microbiota podem explicar porque alguns locais experimentam alta atividade de cárie com possível formação de cavitação enquanto um local adjacente na mesma boca, permanece sem lesões de cárie clinicamente detectáveis.
Cárie de Fissura
Nesses sítios não ocorrem as alterações causadas pela sucessão microbiana, predominando a microbiota antiga, uma vez colonizada parece difícil para uma nova bactéria entrar nesse espaço confinado.
Selamento biológico: células em degeneração e áreas de mineralização transforma o conteúdo bacteriano em uma massa mineralizada
A etiologia da cárie dentária não é monoespecífica em termos de bactérias envolvidas, mas é específica em termos acidogênicos e acidúricos.
Hipótese da placa ecológica- A lesão da cárie é o resultado de uma troca no equilíbrio da microbiota residente, ocasionada por uma mudança nas condições ambientais locais
Composição da placa: influenciada pelas condições ambientais da área: diminuição do fluxo salivar e alta freqüência de ingestão de substâncias fermentáveis.
Saliva: Regula crescimento e atividade metabólica da microbiota oral, ajuda a manter o pH em torno de 6,75/7,25, contém proteínas e glicoproteínas, defesa imunológica do hospedeiro.
Funções: proteção do dente pela neutralização de ácidos através de sua capacidade tampão, manutenção de concentrações supersaturadas de cálcio e fosfato em relação à hidroxiapatita, formação da película adquirida, revestimento da mucosa oral, defesa antimicrobiana, funções digestivas.
Hipossalivação (<0,7 ml/min estimulada <0,1 não estimulada)- propriedades de limpeza salivar na boca são prejudicadas; diminui o pH, a concentração de bicarbonato, fosfato e cálcio.
O efeito do fluxo salivar é o mais importante fator na proteção da boca humana e da dentição contra doenças infecciosas. Porque o fluxo remove m.o. exógenos e endógenos e seus produtos metabólicos e há presença de fatores imunológicos (IgG, IgA)
Dieta
- Tipo de carboidrato;
- freqüência da ingestão;
- forma física do alimento
A sacarose é a mais cariogênica entre os carboidratos fermentáveis, o amido é mais difícil de ser degradado, porém após cozido e pela adição de açúcar também pode ser usado como ingrediente metabólico pelas bactérias, a Lactose tem um menor potencial cariogênico.
Na superfície bacteriana (PP mutans) e na película adquirida do esmalte, existem enzimas que a partir da sacarose, exclusivamente, produzem substâncias pegajosas que facilitam a aderência.
Sacarose: Maior cariogenicidade, difusão rápida no biofilme, substrato para a formação de PEC e PIC;
PECs: incluem glucanos e frutanos, que contribuem para a matriz da placa;
PICs: são compostos de estoque de glicose e podem ser usados para produzir energia e convertidos em ácido quando açúcares livres não estão disponíveis.
A sacarose facilita a formação da placa, que devido a essa rede (matriz- PEC) de polissacarídeos, é mais porosa facilitando a difusão de açúcares, levando a quedas mais acentuadas de pH na interface dente-placa.
Placa dental formada pela presença de sacarose diminui as concentrações orgânicas de cálcio, fosfato e flúor.
Cárie Dentária
Natureza multifatorial, envolvendo a interação de uma microbiota acidogênica e acidúrica sobre uma superfície susceptível, estimulada por uma dieta de ingestão freqüentes de carboidratos rapidamente fermentáveis.
Esmalte
Características do esmalte: o esmalte é um tecido acelular altamente mineralizado. Embora o esmalte não tenha células, não significa que não haja transporte de íons. O esmalte pode ser considerado um sólido microporoso.
Material orgânico: Esmalte: cristais envolvidos por proteínas e água; Cemento e Dentina: cristais envolvidos por colágeno;
Material inorgânico: Cálcio, fosfato e hidroxila reunidos numa organização repetitiva que forma os prismas de esmalte.
Esmalte interprismático – entre um prisma e outro;
Esmalte intercristalino – entre um cristal de esmalte e outro;
Cada cristal é separado por espaços intercristalinos (microporos), peenchidos com água e material orgânico.
Cristais de hidroxiapatita firmemente unidos = translucidez
A translucidez é um fenômeno óptico que depende do tamanho dos espaços intercristalinos.
Dissolução do cristal: minerais do esmalte se solubilizam até a solução tornar-se saturada em relação ao mineral.
A dissolução pode ocorrer em uma lesão cariosa ou na erosão.
A estabilidade da apatita é controlada pelo pH e pela concentração de Ca, P e F.
pH crítico: ponto no qual a solução se torna saturada em relação ao mineral.
pH abaixo de 5,5 ocorre desmineralização
pH acima de 5,5 ocorre remineralização
- o tempo em que o pH fica abaixo do crítico é importante.
Fluido na placa não fermentada ou em repouso é supersaturado (Ca e P) em relação ao esmalte. A exposição freqüente ao açúcar, pode esgotar os reservatórios de cálcio e fosfato na placa e, promover a redução (induzida pelo pH) no grau de saturação e aumentar o potencial cariogênico do fluido da placa.
A exposição à sacarose contribui para o metabolismo bacteriano de produção de ácido, esse ácido provoca uma redução no pH e a subsaturação do fluido.Essa subsaturação da solução provoca a saída de íons hidroxila, fosfato e cálcio do cristal.
A dissolução da hidroxiapatita provoca uma desmineralização do esmalte.
A dissolução da hidroxiapatita pára quando a solução torna-se saturada.
Esmalte+ácido – Dissolve o cristal (encolhe) amplia o espaço intercristalino – porosidade.(mancha branca) Mudanças na porosidade – critério de avaliação da perda mineral do esmalte.
A solução supersaturada em relação à HÁ pode levar ao crescimento do cristal- novos cristais podem se precipitar e pequenos cristais podem crescer em tamanho.
Solução de Flúor- efeito: reduzir a quantidade de Ca que pode ser liberada do esmalte em solução ácida.
Erosão 
Dissolução química da substância do dente causada por qualquer outro agente, que não produz a degradação bacteriana. (ácido pode provir da dieta)
Agente ácido age diretamente na superfície do esmalte que está sem a proteção dos dentes adjacentes, gengiva ou placa.
O esmalte é dissolvido camada por camada e pouca ou nenhuma remineralização do esmalte desgastado pela erosão pode ser esperada.