PROPEDEUTICA - Insuficiência cardíaca (ICC)

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definição
Insuficiência cardíaca congestiva: “Síndrome caracterizada por dispnéia, crepitação nas bases pulmonares, distenção venosa, engurgitamento das vísceras e acumulação de fluido no tecido subcutâneo e cavidades do corpo”.
	
										Harrison, 1935.
Medicine (Baltimore) 1935; 14: 255-322. 
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONCEITO
SINDROME CLINICA COMPLEXA CLASSICAMENTE DEFINIDA COMO FALENCIA DO CORAÇÃO EM SUPRIR DE MODO ASEQUADO AS NECESSIDADES METABÓLICAS TISSULARES OU SÓMENTE FAZÊ-LO ATRVVES ELEVADAS PRESSÕES DE ENCHIMENTO
INSUFICIENCIA CARDIACA
Prevalencia elevada com alta taxa de mortalidade e de incapacidade física
Representa 1/3 das mortes por doença cardiovascular
Sua incidencia tem aumentado com o aumento da sobrevida da população
´É complicação tardia da H A S , da D A C , das Doenças orovalvares , dass Cardiomio e Pericardiopatias
ICC
Introdução
A elevação da pressão venosa sistêmica e pulmonar é o principal determinante dos sintomas de descompensação de IC
Am J Cardiol 1990;66(19):1348 –54. 
Circulation 1986;74(6):1303–8. 
Curva de Starling invertida
Fatores 
Não
cardíacos
FE
ArrItmia
Morte
Falência 
de bomba
Fadiga
Dispnéia
Edema
IC 
crônica
Estimulação Neuro-hormonal
Disfunção Endotelial
Vasoconstricção
Retenção de Na 2+
 Adapted from: Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490-498.
Patogênese da Insuficiência Cardíaca
Remodelação
IVE
DAC
HAS
CMP
Doença Valvular
Miocardite
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Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from either structural or functional impairment of ventricular filling or ejection.
Cardiac and noncardiac factors may contribute to the development of heart failure.
CAD is the underlying cause in two-thirds of patients with heart failure. 
Cardiac factors, including coronary artery disease, hypertension, cardiomyopathy, and valvular disease, contribute to left-ventricular (LV) dysfunction and remodeling. 
Noncardiac factors, including activation of the RAA system and SNS, endothelial dysfunction, vasoconstriction, and renal sodium retention, also contribute to cardiac remodeling. 
Both cardiac and noncardiac factors result in decreased ejection fraction and development of heart-failure symptoms such as dyspnea, fatigue, and edema.
Left untreated, these factors may lead to progressive worsening of cardiac function and eventual pump failure.
Remodelamento
Ventricular
Estimulação
Neuro-Hormonal
Estimulação
Simpática
Remodelamento
Vascular
Citocinas
Apoptose
Isquemia
Miocárdica
Sistema Renina
Angiotensina
Aldosterona
(SRAA)
FISIOPATOLOGIA
IC
Descomp
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Ins. Cardiaca - Sintomas
Dispneia Progressiva
 De Decúbito – Ortopneia
 Parox. Noturna – Asma Cardiaca
 Edema Pulmonar Agudo
Classificação da N Y H A I,II,III, e IV
Edema –Localização, Tipo e Regressão
Plenitude Pós Prandial
Oligúria e Nictúria
Ganho de Peso e Caquexia Cardiaca
Ins.cardiaca-sinais
ESTERTORES DE BASE 
SIBILOS-EST MARE MONTANTE
SIND DERRAME PLEURAL
PELE PÁLIDA E FRIA
TURG JUGULAR-HEPATOMEGALIA
CARDIOMEGALIA
RITMO DE GALOPE
REFLUXO HEPATOJUGULAR
Exame Físico
B3
Turgência Jugular Patológica
RHJ
Hepatomegalia
Ascite
Edema de membros inferiores
Crepitação
Métodos
Exame Físico - TJP
Cong Heart Fail 2001; 297-308
Braunwald’s heart disease textbook
Métodos
CRITÉRIO DE ICC NO ESTUDO DE 
FRAMINGHAN
Diagnóstico : 2 criterios maiores ou 1 maior e 2 menores
CRITERIOS MAIORES:
		* Dispneia paroxística noturna
		* Turgencia jugular
		* Estertores crepitantes
		* Cardiomegalia 
		* Edema agudo de pulmão
		* B3
		* PCP > 16 mm Hg
		* Refluxo hepato- jugular
 CRITERIOS MENORES: Edema maleolar; tosse noturna; Hepatomegalia; Derrame pleural; Taquicardia( > 100 / min.
Clinical Presentation at Registry Hospital
All Enrolled Discharges (n=105,388) from October 2001 to January 2004
99 (n=104,573)
2
48
50
Systolic Blood Pressure Assessed (%)
	SBP <90 mmHg (%)
	SBP 90-140 mmHg (%)
 SBP >140 mmHg (%)
11 (n=11,555)
2
11
40
47
NYHA Class Assessed (%)
	NYHA Class I (%)
	NYHA Class II (%)
	NYHA Class III (%)
	NYHA Class IV (%)
89
34
32
68
66
Any Dyspnea (%)
Dyspnea at Rest (%)
Fatigue (%)
Rales (%)
Peripheral Edema (%)
Indented percentages are calculated based on the number of patients presented in the preceding row, rather than the number of patients for the column.
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EVOLUÇÃO RADIOLÓGICA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Normal
IC Diastólica
IC Sistólica
Descompensada
IC Sistólica
Compensada
IC Aguda
Edema Agudo 
de Pulmão
IC Crônica
Descompensada
IC Crônica
Refratária
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Semiologia
IC 
Sinais e sintomas
O conjunto das características da IC esquerda e direita
CRITÉRIOS MAIORES
CRITÉRIOS MENORES
Dispnéia paroxística noturna
Edema de membros
Distensão das veias do pescoço
Tosse noturna
Estertores
Dispnéia de esforço
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Edema Pulmonar Agudo
Derrame Pleural
Galope B3
Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal
Pressão venosa aumentada (>16 cm H2O)
Taquicardia (>120 bpm)
Refluxo hepatojugular positivo
Para diagnóstico são necessários ao menos 1 critério maior e 2 menores.
Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC
KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993
Diagnóstico clínico da Insuficiência Cardíaca
Critérios de Boston
Categoria I – História
Nº ptos
Categoria II – Exame físico
Nº ptos
Dispnéia em repouso
Ortopnéia
Dispnéia paroxística noturna
Dispnéia ao andar no plano
Dispnéia ao subir escadas
4
4
3
2
1
Taquicardia: 91-110 bpm
> 110 bpm
Elevação da pressão venosa PV < 6 cm de H2O
> 6 cm de H2O
+ hepatomegalia ou edema
Dor membros inferiores
Crepitação pulmonar basal
Crepitação pulmonar acima das bases
Terceira bulha
Sibilos
1
2
2
3
3
3
1
3
4
2
Categoria III – Raios X de tórax
Edema alveolar pulmonar
Edema intersticial pulmonar
Derrame pleural bilateral
Índice cardiotorácico > 0,5
Inversão do padrão vascular pulmonar
4
3
3
3
2
Insuficiência Cardíaca
Definida: 8 a 12 pontos
Possível: 5 e 7 pontos
Pouco provável: < 4 pontos
INS.CARDIACA SISTOLICA
Incap. Ejetar fluxo adequado ( V.S. Reduzido)
Volumes diastólicos inicial e final aumentados
Pd1 e Pd2 elevados
Fração de ejeção reduzida
Dominancia crescimento ventriculos> atrios
Geralmente B3
REMODELAMENTO
Concêntrica
Excêntrica
Dilatação
Fatores precipitantes da IC
Má aderência à restrição hidrossalina ou à medicação
Hipertensão arterial sistêmica não controlada
Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)
Isquemia ou infarto agudo do miocárdio
Infecção, incluindo endocardite infecciosa
Tromboembolismo pulmonar
Anemia
Hipertireoidismo
Estresse físico ou psíquico
Dosagem insuficiente de medicação
Gravidez
Obesidade
Semiologia
IC esquerda
Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade
Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva
Oligúria
Nictúria
Fadiga, astenia
Dispnéia, ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, Respiração de Cheyne – Stokes, Edema agudo
Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
Semiologia
IC direita
Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade
Estase jugular
 
Hepatomegalia, dor , pulsátil e esplenomegalia
(Refluxo hepatojugular)
Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva
Nictúria
Fadiga, astenia
Derrames Cavitários
Edema em MMII
Cianose
Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
Insuficiência cardíaca direita e congestiva
Insuficiência cardíaca direita e congestiva
Classificação da IC: Comparação entre 
Estágios ACC/AHA e CF/NYHA 
IC Grave
Sintomas
em repouso
IC leve e 
moderada
Sintomas sob exercício leve ou moderado
IC Assintomática 
Sem sintomas
IV
II–III
I
IC refratária
 requerendo intervenções especializadas
Doença estrutural com sintomas de IC, antes ou vigente
Doença estrutural do coração, mas s/ sintomas de IC
Alto risco de desenvolver IC
D
C
B
A
Estágios
CF /NYHA
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The New York Heart Association (NYHA) classification system is based largely on the presence of symptoms.
 
 
The new American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) classification guidelines focus more on underlying disease and the need to treat early in the disease process, before overt symptoms of heart failure are present. 
 
Insuficiência Cardíaca 
Estágio A
Estágio B
Estágio C
Estágio D
Sem lesões estruturais, mas com alto risco para IC
Com lesões estruturais, mas assintomáticos
Com lesões estruturais, com sintomas prévios ou atuais
Com IC refratária necessitando de hospitalização
A
IECA ou BRA
Controle de fatores de risco(tabagismo, dislipidemia, hipertensão, atividade física,síndrome metabólica, álcool e drogas)
B
IECA
Beta-bloq.
CDIpacselecionados
Medidas de A
C
IECA,Beta-bloq
Diuréticos
Digital
Restrição hídrica
Dieta de sal
CDI eRessinc. em pacientes selecionados
Medidas de A e B
D
Medidas de A,
B e C
Inotrópicos
Internação
Transplante
Ttoexperimentais
Hunt AS et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):1116-43.
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Perfil clínico / hemodinâmico 
Congestão
Ortopnéia, DPN
TJP
Ascite, edema
Hepatomegalia dolorosa
Refluxo hepatojugular
Creptações
Hipoperfusão
Hipotensão
Extremidades frias
pressão de pulso
Sonolência
escórias nitrogenadas
Hiponatremia
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO NORMAL
DEFINIÇÃO
A Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção normal, corresponde a condição clínica na qual há sinais e sintomas de IC devido a um distúrbio do enchimento ventricular, que é causado por uma marcante redução da distensibilidade ventricular, apesar da fração de ejeção estar preservada. 
Este é o caso de pacientes com cardiopatia hipertensiva ou hipertrófica, na qual os ventrículos normalmente não estão dilatados. Dados disponíveis sugerem que aproximadamente 40-50% dos casos de IC possuem este padrão de função ventricular. 
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Adaptado de Stevenson LW. Eur J Heart Failure 1999;1:251.
Perfil clínico / hemodinâmico
Frio e Úmido
POAP 
IC  
Frio e Seco
POAP  /normal
IC 
Quente e Úmido
POAP 
IC normal
Quente e Seco
POAP normal
IC normal
Sim
Sim
Não
Não
Congestão em repouso
Baixa perfusão em repouso
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Perfil ideal
quente e seco
Perfil mais Comum
quente e úmido
67 a 80% dos casos de IC aguda
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Apresentação clínica
FunçãoSistólica
Preservada
n=13,341
Disfunção
n=13,435
Valor de p
FEVE pré-admissional(%)
48
28
<0.0001
Estertotres (%)
70
69
<0.0035
Edema periférico (%)
69
64
<0.0001
PAS≤90 mmHg (%)
1
44
<0.0001
PAS > 140 mmHg (%)
62
44
<0.0001
PAD
Média mmHg± DP
78.7± 20.4
80.0± 20.4
<0.0001
BNP (pg/mL)
Média ± DP
668.3 ± 421.8
923.1 ± 398.3
<0.0001
Yancy CW, et al. HFSA 2003.
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At baseline, patients with HFPSF differed markedly from those with impaired systolic function, having a greater prevalence of hypertension (76% vs 67%, respectively; p<0.0001). 
Importantly, 62% of those with HFPSF had a systolic blood pressure 
>140 mmHg and only 1% had a systolic blood pressure ≤90 mmHg. 
Significant but more modest distinguishing features of the patients with HFPSF included a slightly higher incidence of rales (70% vs. 69%), and a lower mean diastolic blood pressure. 
Serum brain natriuretic peptide levels were elevated but lower in patients with HFPSF than those with impaired systolic function.
The two groups did not differ significantly in the prevalence of dyspnea at rest, pulmonary congestion, or serum creatinine values that were >2.0 mg/dL.
.