Ansiolíticos: Benzodiazepínicos

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Ansiolíticos
Um dos grupos são os BENZODIAZEPÍNICOS – dentista pode prescrever usando receituário especial
Uso para tratamento de ansiedade – doença que altera o comportamento do indivíduo na sociedade, família
Quando do dentista vai prescrever?
- paciente ansioso que teve: infarto do miocárdio, asmático; pacientes com alterações neurológicas
- paciente que tem medo do dentista, de agulha, do barulho do motor, ...
- de maneira geral, pacientes que tenha uma ansiedade patológica – ex: o paciente tem tanto medo do dentista que pode ter outro infarto, uma crise asmática no consultório
- faz-se o uso dos BENZODIAZEPÍNICOS – administrado minutos antes do atendimento
Ansiedade: 
- estado de tensão, apreensão, inquietude. Emoção semelhante ao medo. – fonte: estímulo conhecido, imaginário e conflituoso – diferente do medo.
Distúrbios de ansiedade:
- distúrbio do pânico, TOC, estresse agudo, estresse pós-traumático, fobia social, ansiedade generalizada, decorrente de condição clínica (paciente com alguma patologia e sente essa ansiedade ali no momento da consulta).
Converse, conte histórias... para acalmar o paciente
Ansiedade = ativação do SNA simpático – Alterações fisiológicas:
- taquipneia, taquicardia, elevação de PA, palpitação, palidez, sudorese na palma das mãos, tremores, aumento da tensão postural, verborreia, dificuldade de comunicação
*para escolher deve-se levar em consideração: via de administração, tipo de paciente, circunstâncias clínicas, comportamento, farmacocinética - se o paciente tem insuf hepática não posso dar um fármaco metabolizado pelo fígado poisaumenta biodisponibilidadeefeito tóxico
Ex: Diazepam em paciente que teve extração de 3º molar impactado – pré-operatório: paciente ainda está ansioso, porque acabou de ser administrado; Intraoperatório: 1h após, 3h após administração – ansiedade diminuída em relação a paciente que não tomou o medicamento.
Benzodiazepínicos
Estrutura molecular: possui um grupo eletronegativo – adição de um radical em R7 (posição que confere as características dos BZs)
Radical Cl: fármaco possui atividade bem clássica de ser BZ
Radical NO2: possui atividade anticonvulsivante
A maioria têm adição de Cl-.
BZs possuem 4 propriedades, dentre elas, a ação ansiolítica. - de acordo com isso eu tbm posso escolher qual medicamento é propício para o paciente em questão.
Fármacos:
Clordiazepóxido: 1º BZ lançado no mercado. É utilizado até hoje – Cl na posição R7. Via oral, IM e IV - USO: ansiedade, abstinência alcoólica, pré-medicação anestésica; MV: 10h (média duração) – possui metabólito ativo
Clonazepam: NO2 – ação anticonvulsivante, além da ação benzodiazepínica. USO: distúrbios convulsivos; MV: 23h (longa duração)
Alprazolam: via oral - USO: ansiedade, agorafobia; MV: 12h (média duração)
Clorazepato: via oral – USO: ansiedade e anticonvulsivante; MV: 2h (curta duração) – “rivotril”
Diazepam: via oral, IM, IV, retal - USO: ansiedade, epilepsia, pré-medic anestésica – metabolizado pelo fígadoresulta num metabólito ativo – continua tendo ação de BZ MV longa – 43h (longa duração)
Estazolam: via oral - USO: insônia – indutores do sono (não mantém o sono, induz); MV: 10h (média duração)
Flurazepam: via oral - USO: insônia; MV: 74h (longa duração)
Lorazepam: via oral, IM, IV - USO: ansiedade, medic pré-anestésica; MV: 14h (média duração)
Midazolam: usado no CAOE – p/ indução de anestesia em pacientes debilitados neurologicamente – administrado somente IV, IM – USO: medic pré-anest e intraoperatória; MV: 2h (curta duração)
Oxazepam: via oral - USO: ansiedade; MV: 8h (média duração)
Quazepam: via oral - USO: insônia; MV: 39h (longa duração)
Temazepam: via oral - USO: insônia; MV: 11h (média duração)
Triazolam: via oral - USO: insônia; MV: 3h (curta duração)
Bromazepam
Clobazam
Cloxazolam
Flunitrazepam
*Tempo de meia vida: Curta duração; Média duração; Longa duração
*preciso analisar o caso clínico do meu paciente para prescrever o BZ ideal para aquele momento
Propriedades dos BZs:
Anticonvulsivante
Sedativo
Indutor de relaxamento muscular
Atividade ansiolítica
*nem todos os medicamentos precisam, necessariamente, ter as quatro propriedades... por isso há uma quantidade muito grande deles, e eu posso escolher qual o medicamento propício para tal paciente.
Mecanismo de ação:
Ligam-se ao receptor do complexo GABAa-Benzodiazepínico
Gaba é um NT, que tbm se liga ao complexo GABA-Benzodiazepínico
O GABA também te estar ligado para ter o efeito farmacológico do BZ
- Receptor do tipo canal iônico – 5 subunidades (2 α, 2 β e 1 γ) – Canal de Cl-entrada e Cl- causa hiperpolarizaçãoefeito inibitório
- há subunidades onde se liga o GABA, e onde se liga o BZ
Sítios de ligação na subunid do BZ:
Sítio de lig BZ1: ligado ao sono (onde liga-se os indutores do sono)
Sítio de lig BZ2: cognição e função motora
Gera heterogeneidade de ações dos fármacos beozodiazepínicos.
*Receptor vazio: canal fechado
*Ligação do GABA: abertura do canal – passagem de Cl-
*Ligação do BZ: aumento da frequência de abertura – mais Cl- na célulahiperpolarizaçãoredução da excitabilidade neuronal
Transmissão Gabaérgica:
Varicosidade vesículas de NTliberação do GABA por exocitoseligação ao recept GABAabertura do canalentrada de Cl-hiperpol
*A ligação do BZ sozinho NÃO tem ação biológica. – só há efeito quando tem ligação do BZ + liberação de GABA pela transmissão gabaérgica – NECESSARIAMENTE
Efeitos farmacológicos:
- redução da ansiedade e agressividade
- sedação e indução do sono
- reduz tônus muscular e coordenação motora
- anticonvulsivante
- amnésia anterógrada (o indivíduo não lembra de nada o que aconteceu no intervalo em que estava sob o efeito da droga)
Não são todos os BZ que proporcionam todas essas ações.
Não existe um BZ ideal, existe um BZ ideal para o meu paciente no momento em que ele está no meu consultório.
Se o paciente não tiver NENHUMA DOENÇA CRÔNICA (não tome nenhum medicamento cronicamente), NÃO HAVERÁ EFEITOS no sist. Respiratório, no sist. Cardiovascular, no trato gastrintestinal – se o paciente tem comprometimento respiratório, cardiovascular, pode haver depressão respiratória, depressão cardiovasc
O alvo preferencial do BZ é o SNC 
*ATENÇÃO: pacientes que já fazem uso de medicamento que atue no SNC (antidepressivos) podem ter depressão do SNC – PRESCREVER ANSIOLÍTICO (BZ ou não) EM BAIXAS [ ].
BZ com metabólitos ativos:
NORDAZEPAM (meia vida de 60h) = metabólito ativo do Diazepam (meia vida de 40h) – EV: ação anticonvulsivante e do Clordiazepóxido (tempo de ação longo). USO: ansiolíticos, relaxante muscular
*Sedativo: diminui atividade do SNC, modera a excitação e acalma
*Hipnótico: sonolência e facilita o início e manutenção de um sono que lembra um sono natural
Há BZ que: 
- dependendo da dose dão efeito sedativo ou efeito hipnótico
- são apenas sedativos, ou são apenas hipnóticos
Todos os fármacos que atuam no SNC induzem TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA (BZ, antidepress, analgésicos de ação central – derivados da morfina)
Farmacocinética
Fármaco e metabólitos ativos se ligam à proteínas plasmáticas
Ex: Alprazolam – 70%; Diazepam – 99%
- influencia na distribuição do medicamento pelo organismo – Ex: paciente toma o diazepam; vou prescrever anti-inflamatório – nimesulida (90% de ligação à proteína plasmática) sobra apenas 1% para se ligara nimesulida não vai ser distribuída corretamentenão aparece o efeito farmacológicopermanência de processo inflamatório
- não existe uma competição pelas proteína
ESSA PARTE DE LIGAÇÃO ÀS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS ESTÁ ERRADA!
*Medicamento metabolizado por citocromo P450 do fígado – eu não posso prescrever um fármaco que tbm é metabolizado pelo mesmo rupo de enzimas; porque elas já estão ocupadas. – “não sei se procede essa informação”
Preferencialmente eu não prescrevo medicamento metabolizado pelo fígado, se o paciente já utiliza um fármaco que é completamente metabolizado pelo fígado
*avaliar não só o quadro sistêmico do paciente mas tbm, a farmacocinéticae farmacodinâmica dos medicamentos que ele já está utilizando, tendo em vista as alterações de podem ocorrer.
Todos os BZ são metabolizados pelo fígado, exceto Oxazepam e Lorazepam - 
Efeitos adversos:
- Tolerância e Dependência:
Todos eles (que atuam no SNC) induzem tolerância (o aumento da [ ] da droga não gera mais aumento do efeito máximo) – por isso a dose inicial desses medicamentos deve ser bem baixa - e dependência física ou psicológica – por isso não pode ser cortado bruscamente – o organismo tem que se acostumarfaz-se redução da dose aos poucos, se não a dependência física induz à síndrome de abstinência
Se você toma um tranquilizante e suspende o uso abruptamente – o efeito será oposto ao desejado
Tolerância necessidade de utilizar [ ] progressivas da droga para atingir o efeito procurado.
Dependência físicasuspenção do tratamento por semanas ou meses causa aumento dos sintomas de ansiedade com tremores e tonturas
Dependência psicológica: indivíduo toma o medicamento para sentir os efeitos adversos
- náusea, desorientação, cefaleia
- diminui concentração
- sonolência
- fadiga
- desinteresse sexual
- depressão
- má qualidade do sono
- cansaço e falta de energia durante o dia
- déficit de memória recente e concentração
*Alprazolam (BZ) – induz diminuição da [ ], sonolência e fadiga mais do que a buspirona
*Buspirona (não BZ com atividade ansiolítica) – induz mais náusea, desorientação e cefaleia do que o alprazolam
*Midazolam – usado na odonto para pacientes que têm déficit neurológico. – possui todas as propriedades dos BZ (ansiolítico, sedativo, anticonvulsivante, relaxamento muscular, induz amnésia anterógrada) 
- curta duração
- pouca irritação local
- ao administrar: aumento de estado de vigília (20-40 min)
Antagonista do BZ:
Flumazenil: reverte o efeito do BZ
USO: terminei o procedimento
- efeito rápido e de curta duração
- acelera a recuperação da sedação ou anestesia pós procedimentos diagnóstico ou pequenas cirurgia
- reversão do coma induzido (indivíduos que tem traumatismo craniano coma induzido para reduzir atividade do SNC) 
- não competitivo – fecha os canais de Cl-
Todos os fármacos de ação ansiolítica são inibidores do SNA Simpático. Logo, posso dar outro fármaco sem ser o BZ. Posso dar até um fármaco que nem atue em SNC para diminuir a ansiedade.
Não BZ com atividade ansiolítica:
- crianças inquietas – não vou dar, por exemplo um diazepam pq é um BZ de ação longa e potente – posso usar outros fármacos ou não usar nenhum – dar algo pra distração, conversar...
*Anti-histamínico de 1ª geração: atuam no SNC e produz efeito sedativo – HIDROXIZINA – n induz sono... *os de 2ª geração não induz sono
*Inibidores do receptor β não específico: antagonista do simpático - PROPRANOLOL
Anticonvulsivante: MEPROBAMATO – induz dependência – pouco utilizado – não BZ
Agonista parcial do receptor 5-HT1 (serotonina) e em D2 (dopamina) cerebrais: BUSPIRONA – só tem ação ansiolítica – não é depressora do SNC, nem anticonvulsivante, nem relaxante muscular – muito usada em idosos: não atrapalha a musc esquelética, já que idoso pode ter um comprometimento da musc esquelética – demora 2 semanas para dar o efeito ansiolítico = início de ação lento – quem tem Sind do Pânico tbm não serão tratados com ele
- atua na transmissão serotoninérgica e dopaminérgica, reduzindo tônus serotoninérgico
Compostos Z: indutores do sono – ZOLPIDEM, ZOLEPLOM E ZOPLICONA – agonista do recept benzodiazepínico, mas não é um BZ – hipnóticos
Usos terapêuticos na odonto:
- histórico de ansiedade ou fobia dentária
- procedimento traumático ou prolongado – isso apenas se for um paciente com histórico de ansiedade, fobia dentária ou condições que coordenação motora
- presença de condições médicas agravadas por estresse – cardiopata, isquemia, hipertensão, asma brônquica
- patologias neurológias associadas ao retardo psico-motor; disfunção motora; necessodades especiais
- pacientes pediátricos não cooperativos – não necessariamente um BZ preferencialmente um ansiolítico não BZ
Contraindicações dos BZ:
- gestantes – por causa da tolerância e abstinência
- glaucoma de ângulo estreito 
- miastenia gravis
- criança com comprometimento físico e mental severo – por causa da depressão do SNC
- hipersensibilidade
- insuficiência respiratória
- apneia do sono
- dependentes de drogas depressoras do SNC
há diferentes doses dependendo do paciente – adulto, criança ou idoso
Implicações:
- Depressão excessiva do SNC em associação com álcool, anestésicos e analgésicos opioides, antipsicóticos e antidepressivos, e sedativos hipnóticos usar ansiolíticos NÃO BZ
Efeitos adversos: XEROSTOMIA
Interação medicamentosa:
- Fármacos metabolizados no fígado:
Ex: CIMETIDINA – antagonista de receptor H2 da histamina – está no estomago e é responsável pela produção de HCl – em pacientes que têm úlceras. – é metabolizado completamente pelo complexo P450 hepático
DILTIAZEN, VERAPAMIL – anti-hipert; ITRACONAZOL E CETOCONAZOL – antifung – tbm metabolizado por P450
MIDAZOLAM – BZ – tbm é metabolizado por esse grupo de enzima P450 – logo eu não posso prescreve-lo junto com nenhum dos fármacos acima; 
- Fumantes inveterados: são resistentes às propriedades depressoras dos BZ – logo eu tenho que administrar o BZ em [ ] maior que o normal
- Anticolinérgicos ou com Atividade colinérgica BZ apresentam fracas propriedades anticolinérgica – logo, pode causar potenciação o efeito do anticolinérgico e antagonizar o efeito do colinérgico
Fatores relevantes na escolha do ansiolítico:
Necessidade clínica do paciente
Seleção de acordo com a farmacocinética
Dependendo do tratamento específico
Nenhum fármaco é excelente para todos os pacientes. Tenho que saber mecanismo de ação, farmacocinética, efeitos colaterais, para saber qual é o melhor para o meu paciente.
Letícia Brasil - 2014