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DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA ENF. ESP. TAILMA SIVA LINO Sistematização da Assistência de Enfermagem à Mulher Histórico de enfermagem Entrevista e Exame Físico Exame clínicos das mamas • Inspeção • Palpação • Expressão Exame da genitália: • Inspeção • Exame especular • Toque vaginal. O câncer de mama, assim como outras neoplasias malignas, resulta de uma proliferação incontrolável de células anormais, que surgem em função de alterações genéticas, sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos. De acordo com o INCA é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, depois do de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% dos casos novos a cada ano. O câncer de mama também acomete homens, porém é raro, representando apenas 1% do total de casos da doença. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. Estatísticas indicam aumento da sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. O processo de carcinogênese é, em geral, lento, podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável. Esse processo apresenta os seguintes estágios: INICIAÇÃO - fase em que os genes sofrem ação de fatores cancerígenos; PROMOÇÃO - fase em que os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; PROGRESSÃO - caracterizada pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula. A taxa de mortalidade por câncer de mama, ajustada pela população mundial, apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 11,28 óbitos por 100 mil mulheres em 2009. As regiões Sul e Sudeste são as que apresentam as maiores taxas, com 12,7 e 12,62 óbitos por 100 mil mulheres em 2009, respectivamente (INCA, 2012). O controle do câncer de mama é hoje uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, lançado pelo Ministério da Saúde, em 2011. No Plano, são destacadas as seguintes ações: RASTREAMENTO Ampliar o acesso à mamografia de rastreamento para mulheres de 50 a 69 anos. QUALIDADE DA MAMOGRAFIA Implementar o Programa Nacional de Qualidade em Mamografia. Desenvolver estratégias para difundir informações e mobilização social relativas à prevenção e detecção precoce do câncer de mama. Divulgar à comunidade as ações de promoção, prevenção e cuidados relacionados ao paciente e as informações epidemiológicas sobre câncer. DIAGNÓSTICO PRECOCE Estruturar serviços especializados para o diagnóstico das lesões mamárias. Garantir o acesso das mulheres com lesões suspeitas ao imediato esclarecimento diagnóstico. COMUNICAÇÃO E MOBILIZAÇÃO SOCIAL TRATAMENTO OPORTUNO E DE QUALIDADE Expandir e qualificar a rede de tratamento do câncer. Capacitar profissionais da Atenção Básica e Secundária à Saúde para a detecção precoce. Capacitar a rede básica para promoção, prevenção e diagnóstico precoce das neoplasias mais prevalentes, agilizando o acesso aos centros de tratamento. Capacitar a rede básica para cuidados paliativos e acompanhamento conjunto com os centros de tratamento. CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL INFORMAÇÃO Produzir informações epidemiológicas e aperfeiçoar os sistemas de informação e vigilância do câncer. A mama é formada de tecido glandular (parênquima) e ductal, juntamente com o tecido fibroso que liga os lobos e o tecido gorduroso. Este par de glândulas mamárias situa-se entre 2º e 7º costela, sobre o músculo peitoral, do externo até a linha média axilar. Geralmente, as mamas não são do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre elas. A forma da mama pode variar em função da idade, lactação, gestação, obesidade período menstrual. ANATOMIA DA MAMA Cauda de Spence: uma área de tecido mamário, que prolonga- se de cada mama em direção a axila. Topograficamente, as mamas são divididas em quadrantes superiores (lateral e medial), inferiores (lateral e medial) e região central. A divisão em quadrantes é importante para a localização e correlação dos achados de exame clínico e de imagem. Cada mama consiste em 12 a 20 lobos , em forma de cone, que são feitos de lóbulos(cerca de 20 a 40 lóbulos) contendo grupamentos de ácinos (pequenas estruturas, cerca de 10 a 100 ácinos ou alvéolos) que terminam em um ducto. Todos os ductos de cada lóbulo desembocam em uma Ampola, que então se abrem no mamilo após um estreitamento. É formada de tecido conjuntivo (ligamentos de Cooper bandas faciais que sustentam a mama na parede torácica) e tecido gorduroso (localizado entre e ao redor dos lobos, preenchendo o estroma, representa 85% do tecido mamário). Irrigação ( venosa, arterial linfática) Geralmente o câncer da mama cresce lentamente, porém eventualmente apresenta crescimento rápido e maior possibilidade de disseminação. Esse comportamento heterogêneo está relacionado a características próprias do tumor, tais como grau de diferenciação histológica e presença de receptores moleculares, que determinam sua velocidade de crescimento e potencial de originar metástases, podendo ainda ser influenciado por outros fatores, como a exposição a estímulos hormonais, resposta imune e estado nutricional. Os principais sítios de metástases do câncer de mama são ossos, pulmões e pleura, fígado, e com menor freqüência cérebro, ovário e pele. PROMOÇÃO DA SAÚDE Ações que atuem sobre os determinantes sociais do processo saúde- doença e promovam qualidade de vida são fundamentais para a melhoria da saúde da população e o controle de doenças e agravos. Para o controle do câncer de mama, destaca-se a importância de ações intersetoriais que promovam acesso à informação e ampliem oportunidades. • Controle do peso corporal. • Prática regular de atividade física. • Alimentação saudável. As ações de prevenção da saúde são uma estratégia fundamental, não só para aumentar a frequência e adesão das mulheres aos exames, como para reforçar sinais e sintomas de alerta, que devem ser observados pelas usuárias. Além de abordagens para grupos específicos (por exemplo, gestantes, mães de crianças em puericultura, idosas), é fundamental que os processos educativos ocorram em todos os contatos da usuária com o serviço, estimulando-a a realizar os exames de acordo com a indicação. FATORES DE RISCO • Menarca precoce, ou seja, antes dos 12 anos. • Menopausa tardia, ou seja, após os 50 anos. • Primeira gravidez após os 30 anos. • Nuliparidade (não ter filhos). • Estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno com aumento do risco quanto maior for o tempo de exposição. • Terapia de reposição hormonal pós-menopausa, principalmente se prolongada por mais de cinco anos. • Exposição a radiações ionizantes em idade inferior a 40 anos. • Obesidade, principalmente quando o aumento de peso se dá após a menopausa. • Sedentarismo. • Ingestão regular de álcool, mesmo que em quantidade moderada é identificada como fator de risco para câncer de mama. • Tabagismo. Segundo o “Documento de Consenso do Câncer de Mama” de 2004, são definidos como grupos populacionais com risco muito elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: • Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade. • Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária. • Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino. • Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. Fatores protetores - Prática de atividade física; - Aleitamento materno. Detecção e diagnóstico precoce Todos os profissionais de saúde devem estimular a mulher a examinar as mamas e ensiná-la a reconhecer as alterações iniciais que possam indicar problemas. A enfermeira tem um papel central na educação preventiva. É importante: • Reconhecer os sinais e sintomas do câncer de mama; • Ensinar a autopalpação das mamas e realizar sempre que se sentir confortável para tal. O câncer de mama quando identificado em estágios iniciais (lesões menores que dois centímetros de diâmetro) apresenta prognóstico favorável. Para isso é necessário implantar estratégias para a detecção precoce da doença. Sinais e sintomas do Câncer de Mama - Dor localizada em pontada na mama - Retração ou saliência na mama - Modificação do contorno da mama - Edema sem relação com o ciclo menstrual - Excessiva vascularização num ponto particular da mama - Nódulo geralmente unilateral - Á palpação o tumor maligno é indolor - Pele em casca de laranja - Ulceração da mama - Saída de secreção sanguinolenta RASTERAMENTO DO CÂNCER DE MAMA O rastreamento com o exame de mamografia é a estratégia de saúde pública que tem sido adotada em contextos onde a incidência e a mortalidade por câncer de mama são elevadas. Estudos realizados sugerem que, quando a mamografia é ofertada às mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos, com cobertura igual ou superior a 70% da população-alvo, é possível reduzir a mortalidade por câncer de mama em 15% a 23%. No Brasil a mamografia é o único exame utilizado para rastreamento, com capacidade de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade por câncer de mama, sendo por isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento do câncer de mama. O auto exame das mamas está associado especificamente ao método de rastreamento, que pressupõe treinamento para a realização de exames padronizados, sistemáticos e periódicos, com o objetivo de que mulheres assintomáticas, treinadas segundo técnicas específicas, realizem seu próprio exame mensalmente, em busca de alterações. Ao final da década de 90, grandes ensaios clínicos não demonstraram redução da mortalidade por câncer de mama por meio da educação para o autoexame das mamas. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar alerta à saúde das mamas (THORNTON; PILLARISETTI, 2008). Aprender como as mamas aparentam em diferentes situações pode ajudar a mulher a reconhecer o que é normal para ela. De maneira resumida, cinco alterações devem chamar a atenção da mulher (sinais de alerta): • Nódulo ou espessamento que pareçam diferentes do tecido das mamas. • Mudança no contorno das mamas (retração, abaulamento). • Desconforto ou dor em uma única mama que seja persistente. • Mudanças no mamilo (retração e desvio). • Secreção espontânea pelo mamilo, principalmente se for unilateral. RASTREAMENTO Mulheres de 40 a 49 anos • Exame clínico das mamas (ECM) anual; • Mamografia diagnóstIca em caso de resultado alterado do ECM. Mulheres de 50 a 69 anos • Exame clínico das mamas (ECM) anual; • Mamografia a cada dois anos. Mulheres com risco elevado de câncer de mama • A rotina deve ser iniciada aos 35 anos; • ECM e Mamografia anuais; • Acompanhamento individualizado. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS É parte fundamental da propedêutica para o diagnostico de câncer. Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada realização: • Inspeção estática e dinâmica • Palpação dos linfonodos cervicais, axilares, supra e infra- claviculares e das mamas. • Expressão. Mamografia Ultrassonografia das Mamas Inspeção estática e dinâmica INSPEÇÃO ESTÁTICA: observar simetria, abaulamentos, retrações ou presença de edema cutâneo das mamas, aspecto da aréola e papilas. INSPEÇÃO DINÂMICA: solicite que a mulher eleve os braços lentamente, acima de sua cabeça e que coloque os braços na cintura e aperte-a. através da compressão dos músculos peitorais, ambos movimentos servem para salientar ou evidenciar abaulamento e retrações INSPEÇÃO ESTÁTICA INSPEÇÃO DINÂMICA Palpação das axilas e regiões supraclaviculares Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral. Palpação do tecido mamário Palpação: Inicia-se o exame com uma palpação mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra, porém com maior pressão (não esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). • Técnica de Bloodgood: movimentos circulares com as polpas digitais 2ª, 3ª, 4ª dedo da mão. • Técnica de Vealpeau: mão espalmada. Expressão A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama. A descrição da descarga deve informar se é uni ou bilateral, espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico, coloração e relação com algum nódulo ou espessamento palpável. Pacientes com alterações no ECM que sejam sugestivas de câncer devem ser encaminhados para complementação da investigação diagnóstica em um serviço de referência para o diagnóstico do câncer de mama. Os principais achados no ECM que necessitam de referência urgente para investigação diagnóstica são os seguintes (NICE, 2005): Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo, independente da idade. Nódulo mamário persistente por mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30 anos ou presente depois da menopausa. Nódulo mamário em mulheres com história prévia de câncer de mama. Nódulo mamário em mulheres com alto risco para câncer de mama. Alteração unilateral na pele da mama, como eczema, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea ou distorções do mamilo. Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea (secreções transparentes ou rosadas também devem ser investigadas). Homens com 50 anos ou mais com massa subareolar unilateral de consistência firme com ou sem distorção de mamilo ou associada a mudanças na pele. Mamografia Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prevê recomendações de conduta. Com indicação diagnóstica, a mamografia deve ser realizada nas mulheres com sinais e/ou sintomas de câncer de mama, tais como nódulo, espessamento e descarga papilar. A mastalgia, apesar de queixa muito freqüente, não representa indicação de mamografia, pois o sintoma “dor”, além de não representar sintoma de câncer de mama, não tem expressão correspondente em imagens. Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia são o controle radiológico de lesão provavelmente benigna (Categoria 3 BI-RADS®) e a avaliação de mama masculina. As linhas de cuidado são estratégias de estabelecimento do “percurso assistencial” com o objetivo de organizar o fluxo dos indivíduos, de acordo com suas necessidades. Reconstrução da mama Linfedema pós-mastectomia O linfedema é uma das complicações crônicas complexas, que se manifesta pelo aumento significativo do volume de uma determinada região do corpo, em conseqüência do comprometimento da drenagem linfática fisiológica loco-regional. Complicação que atinge aproximadamente 15 a 20% das mulheres mastectomizadas.
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