processo de cicatrização

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Cinesioterapia
Processo de cicatrização
A reabilitação da lesão requer um conhecimento da patologia/etiologia relacionadas a lesão que pode ocorrer.
Protocolo de reabilitação baseia-se na resposta fisiológica da lesão e como os tecidos se cicatrizam.
FISIOTERAPEUTA: ELABORA, IMPLEMENTA, SUPERVISIONA - PROGRAMA DE REABILITAÇÃO/CINESIOTERAPIA/EXERCICIOS FISIOTERAPEUTICOS.
Respostas fisiológicas dos tecidos a lesão: sequência/tempo previsíveis;
 Decisão de quando e como alterar/dar seguimento ao protocolo, está relacionada aos sinais/sintomas em cada fase do processo de cicatrização. 
OBS.: Embora as fases de cicatrização sejam diferentes (3 fases), o processo de cicatrização é contínuo, as fases estão sobrepostas e portanto não têm início nem fim distintos!!! (Não da para definir que hoje começa a resposta inflamatória e amanhã as 16h começa a reparação fibroblastica) 
-Lesões: de natureza aguda/crônica, resultantes de forças macro/microtraumaticas;
Lesões macrotraumaticas são produtos de traumas agudos que ocasionam dor e limitação imediata→ fraturas; luxações; subluxações; entorses; distenções; conturções.
Lesões microtraumaticas são produtos de sobrecargas, esforço, mecanismo repetitivo ou continuo que ocasionam dor e limitações tardias que perduram→ tendinite (inflamação do tendão); bursite (inflamação da bolsa sinovial); entre outras.
1º Fase da resposta inflamatória – Estagio Agudo
 Edema, rubor, calor, dor em repouso e perda da função→ movimento doloroso, o pcte (paciente) impede o movimento antes do final da ADM→ dor comprometimento →dor↔espasmos.
 A reação inflamatória é essencial para o processo de cicatrização, caso a resposta inflamaria não atinja seu objetivo ou não decline a cicatrização pode não acontecer.
 - Quando o tecido sofre a lesão e o processo de cicatrização tem inicio imediato.
 - Lesão celular→ aumento do metabolismo; liberação de substancias que desencadeiam a resposta inflamatória (vermelhidão, edema, sensibilidade ao toque e aumento da temperatura.)
 -Inflamação: é o processo pelo qual os leucócitos, outras células fagocitárias são liberados para o tecido, eles vão eliminar os subprodutos da lesão (células danificadas)
 - Função das plaquetas: lesão vascular- expõem as fibras de colágeno, as plaquetas e os leucócitos aderem as fibras de colágeno e cria-se uma matriz viscosa – tampão plaquetario (tentativa das plaquetas de tapar o ‘buraco’ do vaso.
 - Processo de coagulação: Fibrina que é coagulo viscoso, principal componente dos coágulos sanguíneos, fecha a irrigação sanguínea para a área lesada, assim a região fica isolada; os leucócitos fagocitam a maior parte dos detritos onde se tem uma duração de 4 a 6 dias do inicio da lesão. A formação do coagulo se inicia 12h pós lesão e se completa 48h.
2º Fase da reparação fibroblástica Regeneração fibroblastica/estagio subagudo: 10-17 dias ( 14-21 dias após a lesão)
 -Fibroplasia: período de formação da cicatriz, muitos sinais e sintomas desaparecem.
-a medida que a cicatriz progride a dor e a sensibilidade somem gradualmente.
- há crescimento de brotos capilares endoteliais (estimulados pela falta de o2).
- aumento do fluxo sanguíneo, maior suprimento de o2, aumento de nutrientes essenciais para a regeneração tecidual.
- o colágeno de fibrina é substituído pelo tecido de granulação: fibroblastos+fibras colágenas (depositadas aleatoriamente na cicatriz em rede) +capilares
-Fibroblastos se acumulam na ferida e sintetizam a matriz extracelular (fibras elásticas+substancia fundamental.
-Sinais e sintomas diminuem e eventualmente ficam ausentes.
-Teste de ADM → movimento doloroso na fase de resistência tecidual e tem uma função limitada devido ao enfraquecimento do tecido.
3º Fase de amadurecimento/remodelação – Estagio crônico: dura de 6 meses-anos 
 - Se realiza em longo prazo;
 - Realinhamento/remodelação das fibras colágenas – formando o tecido cicatricial;
 -As fibras colágenas se depositam em paralelo com as linhas de tensão;
 - Em 3 semanas cria-se cicatriz firme, forte e vascularizada; mas raramente tão forte como o normal;
 - Não há sinais e sintomas, pode haver aderências teciduais limitando a ADM e fraqueza muscular limitando a função
 -Teste de ADM pode ser sentida dor devido ao alongamento no final da ADM.
 Mobilidade Progressiva Controlada (lei de Wolff)
Osso e tecido mole respondem a demandas físicas impostas a eles, resultando em realinhamento/remodelação em linhas de força elástica.
 -estruturas lesadas devem ser expostas a cargas crescentes durante o processo de cicatrização 
 - a mobilização controlada para a formação de revascularização e reorientação das fibras.
Diferença entre estagio crônico, processo de cicatrização e inflamação crônica 
 Estagio crônico Fase do processo de cicatrização em que ocorre remodelamento dos tecidos e não há presença de sinais e sintomas
Inflamação crônica (lesão por esforço repetitivo) estado de inflamação prolongada. Há sintomas de aumento de dor, edema, defesa muscular e rigidez.
 
 
	
Estagio agudo:reação inflamatória 
	 
Estagio subagudo: Proliferação, reparo e cicatrização
	 
Estagio crônico: maturação e remodelamento
	Respostas e características dos tecidos
	Alterações vasculares,migração celular e agente químicos,formação de coágulos,fagocitose, neutralização de irritante,atividade fibroblastica inicial
	Remoção de estímulos nociceptivos (estímulos de dor),crescimento de leitos capilares na área,formação de colágeno, tecido de granulação,tecido de granulação,tecido muito frágil, facilmente lesionado
	Maturação do tecido conjuntivo, contratura do tecido cicatricial, remodelamento da cicatriz, o colágeno alinha-se de acordo com a tensão
	Sinais clínicos
	Inflamação;
Dor antes da resistência do tecido
	Diminuição da inflamação; dor sincronizada com resistência do tecido
	Ausência de inflamação, dor após a resistência do tecido
	Metas e Intervenções da fisioterapia para as fases da reabilitação
	Fase de proteção:inicial
-controlar os efeitos da inflamação: repouso seletivo,gelo,
compressão, elevação
-Previnir os efeitos prejudiciais do repouso: movimento não destrutivo: ADM passiva, massagem e isométricos com cuidado
	Fase de movimento controlado:intermediaria 
-Desenvolver uma cicatriz móvel: alongamento seletivo, mobilização/manipulação das restrições
-Promover a cicatrização; exercícios ativos e resistidos não destrutivos, estabilização em cadeia aberta e fechada, resistência muscular à fadiga e exercícios de resistência cardiopulmonar, progredindo com cuidado em intensidade e amplitude
	Fase de retorno à função:
Avançada
-Aumentar a qualidade tensiva da cicatriz: exercícios de fortalecimento progressivo e resistência à fadiga
-Desenvolver independência funcional: exercícios funcionais e específicos para a atividade desejada
Cicatrização X Reabilitação
Fases da reabilitação
I)Fase 1- Fase de proteção
● Características:
Formação de coágulos, ocorre fagocitose(limpeza de tecido morto)
●Diretrizes de tratamento:
Fisioterapeuta deve controlar os efeitos da inflamação e manter a função normal dos tecidos e nas regiões que não foram afetadas.
● Educação do paciente 
- informar sobre o tempo de duração dos sintomas (4-6 dias)
-o que pode fazer durante o estagio
- precauções e contra-indicações
● Proteção dos tecidos e alivio dos sintomas:
-para diminuir a dor musculoesqueleticas e promover a regeneração e proteger a região nas primeiras 24-48h
-repouso (faixa, gesso), frio (gelo) e elevação
-dependendo do tipo de lesão/gravidade da lesão pode-se controlar a dor e edema: massagem, mobilizações articulares em menores graus
●Prevenção de efeitos adversos da mobilidade:
-imobilização completa ou continua
-aderências de fibras em desenvolvimento nos tecidos vizinhos
- deve-se: Influenciar a formação de uma cicatriz organizada, desde o estagio agudo – quando tolerado, realizar movimentos passivos cuidadosamente controlados
 A intensidade(dosagem) do movimento
 - a dosagem do movimento passivo depende da gravidade da lesão
- alguns pacientes não toleram movimentos nas primeiras 24h-48h, outros toleram movimentos passivos suaves
1- o movimento passivo nesse estagio é benéfico, mas não deve aumentar a inflamação e dor
2- o movimento ativo é geralmente contraindicado onde o processo patológico esta ativo 
Movimento ativo geral→ indicado para regiões vizinhas para auxiliar a circulação/fluxo linfático
Intervenções e dosagens especificas: 
●ADM passiva (dentro do limite da dor): mantém a mobilidade da articulação, ligamentos, músculos e tendões; melhora a dinâmica dos fluidos e mantém a nutrição articular. OBS: o alongamento é contraindicado 
●Técnicas de mobilização articular (dosagens baixas): Grau I ou II, para manter a cartilagem integra, inibem ou bloqueiam a percepção da dor
●Contrações isométricas (suaves, intermitentes e com muito baixa itensidade): benefícios circulatórios, realizada com o músculo encurtado ajuda a manter a mobilidade das miofibrilas(actina/miosina)sem sobrecarregar o tecido, se toleradas pode ser realizada em varias angulações
II) Fase 2- Controle de movimento – fase de reparação e regeneração
 ●Características: síntese e deposição de colágeno, ocorre crescimento capilar, formação tecido de granulação, o tecido conjuntivo produzido é fino e desorganizado; muito frágil e pode ser lesado facilmente caso sobrecarregado, embora a mobilização controlada favoreça o crescimento e alinhamento correto da cicatriz, se o tecido for sobrecarregado pode ser lesado
●Educação do paciente: informar sobre o tempo de regeneração do tecido, encorajar o paciente a retornar as atividades que não exacerbem os sintomas
●Tratamento da dor e da inflamação: diminui a dor e a inflamação, alguns critérios são importantes para introduzir os exercícios ativos alongamentos logo no inicio do estagio subagudo: 1 diminui o edema 2 dor que não seja constante 3 dor não exarcebada pelo movimento
●Início dos exercícios ativos: 
 - nesta fase há fraqueza por desuso mesmo que a lesão não seja propriamente muscular;
 - é o período de transição entre os exercícios:
Exercicios ativos dentro da ADM livre de dor podem progredir com cuidados mantidos dentro da tolerância dos tecidos em regeneração como exercícios de resistência a fadiga e exercícios de fortalecimento
●Quatro formas de exercícios que merecem destaque:
 →Exercícios isométricos submáximos em múltiplos ângulos 
- indicados para o estágio subagudo inicial → introduz controle e força sem sobrecarregar.
Exercícios isométricos são a contração contra alguma carga imovel
→Exercícios ativos de ADM (ADM ativa )
Exercício de baixa intensidade/alta repetição/ resistência leve 
 - realizados nas ADM’s livres de dor;
 - desenvolvem o controle da mobilidade;
 - deve-se evoluir os exercícios ativos (ativo-assistido → ativo-livre → ativo resistido) 
 - priorizar exercícios concêntricos e quando resistidos devem ser leves;
 - exercícios excêntricos com resistência podem lesionar a cicatriz; 
ADM ativa-assistida: realizada por um fisioterapeuta
ADM ativa-livre: paciente que realiza
ADM ativa-resistida leve:
--Exercícios protegidos em cadeia fechada: Apoio de peso parcial dentro da tolerância dos tecidos que contribui para estimular contrações estabilizadoras 
 →Resistência muscular á fadiga
→Exercícios protegidos em cadeia fechada
--Inicio e progressão do alongamento: o movimento restrito na fase aguda e a aderênciada cicatriz em desenvolvimento diminui a flexibilidade no tecido da regeneração e nos tecidos próximos.
 Técnicas de alongamento contribuem para o aumento da mobilidade e estimular o alinhamento apropriado da cicatriz
●Início e progressão do alongamento
 - o movimento restrito na fase aguda e a aderência da cicatriz em desenvolvimento → ↓ da flexibilidade no tecido de regeneração e nos tecidos adjacentes. 
 As técnicas de alongamento contribuem para um aumento da mobilidade e estimula o alinhamento apropriado da cicatriz
- algumas técnicas são indicadas para preparar o tecido e tornar o alongamento mais efetivo:
 ----Aquecimento dos tecidos: utilizar modalidades fisioterapêuticas/exercícios de ADM ativa para ↑ temperatura e relaxar os músculos. 
 ---- Mobilização articular: restauram o deslizamento/alongam o tecido capsular 
• Características
 - melhora da qualidade (orientação/força tensiva) do colágeno;
 - a quantidade de colágeno se estabiliza;
 - a regeneração pode continuar entre 12 – 18 meses;
 
 Como o remodelamento do colágeno ocorre em resposta a cargas impostas, deve-se: Treinar com forças controladas que simulem as sobrecargas normais que o tecido receberia. 
 - dor ocorre → sobrecargas são colocadas nas contraturas/aderências que restringem ou devido a dor muscular (sobrecarga de exercícios resistidos);
Contraturas precisam ser alongadas
Aderências precisam ser rompidas/mobilizadas
●Educação do paciente:
 
 - o pcte torna-se responsável pela realização de exercícios – capacitá-lo quanto a intervenções seguras (resistências/auto-alongamento);
● Progressão dos exercícios: normalmente nessa fase, evolui-se com exercícios mais complexos
-- Quando a mobilidade articular esta restaurada, a cicatriz esta mais forte e resistente a tensão, e ganho de ADM
 --exercícios dinâmicos dentro da ADM disponível
 -- exercícios concêntricos e excêntricos para ganho de força (cadeia aberta/fechada), pliometricos, propceptivos e de equilíbrio
●Progressão dos alongamentos 
 -- técnicas de alongamento devem progredir a intensidade, duração das técnicas de alongamento e evoluir com alongamentos dinâmicos