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ESTRATÉGIA SAÚDE DA 
FAMÍLIA 
O QUE É O PSF => ESF? 
 Uma estratégia de política de 
saúde que incorpora e reafirma 
princípios básicos do SUS, 
destacando-se: 
 Universalização. 
 Eqüidade no acesso. 
 Integralidade de ações. 
 Participação da comunidade. 
QUANDO SURGIU NO BRASIL? 
 Esta estratégia foi iniciada em junho 
de 1991, com a implantação do 
Programa de Agentes Comunitários 
de Saúde (PACS). 
 Em JANEIRO DE 1994, por iniciativa 
do MS, foram formadas as primeiras 
Equipes de Saúde da Família (ESF), 
incorporando e ampliando a atuação 
dos agentes comunitários. 
 Apenas NOB-96 cria condições reais. 
POR QUE SURGIU? 
 Para reorganizar a prática da 
atenção à saúde em novas bases. 
 Substituir o modelo tradicional, 
levando a saúde para mais perto 
das famílias. 
 Melhorar a qualidade de vida dos 
brasileiros. 
OBJETIVOS PRINCIPAIS 
 Possibilitar ações de prevenção de 
doenças, promoção da qualidade 
de vida e recuperação da saúde 
das pessoas de forma integral e 
contínua. 
 Gerar práticas de saúde que 
integrem ações individuais e 
coletiva. 
COMO CUMPRI-LOS? 
 Criando vínculos de co-
responsabilidade entre profissionais 
de saúde e população, facilitando a 
identificação e o atendimento aos 
problema de saúde da comunidade. 
 Utilizando o enfoque de risco como 
método de trabalho, visando 
adequação de recursos às 
necessidades locais. 
O QUE EXIGE? 
 Profissional com visão sistêmica e 
integral do indivíduo, da família e 
da comunidade na qual esta família 
está inserida. 
 Prática humanizada, competente e 
resolutiva. 
 Permanente interação com 
comunidade, mobilizando-a e 
estimulando sua participação. 
O QUE MAIS ENVOLVE? 
 Habilidade para articular diversos 
setores relacionados à promoção 
da saúde. 
 Capacidade para planejar, 
organizar, desenvolver e avaliar 
ações de saúde. 
 Avaliação permanente, por meio do 
acompanhamento de indicadores de 
saúde da área de abrangência. 
COMO SE ESTRUTURA A ESF? 
 A partir da Unidade de Saúde da 
Família (USF), com base em: 
 Territorialização e cadastramento da 
clientela. 
 Integralidade e hierarquização. 
 Equipe multiprofissional. 
TERRITORIALIZAÇÃO E 
CADASTRAMENTO DA CLIENTELA 
 Área de abrangência previamente 
definida. 
 Cadastramento e o acompanhamento 
da população adscrita a esta área. 
Equipes da ESF 
Portaria 2.488/2011 
Equipe mínima: 
 1 médico 
 1 enfermeiro 
 1 auxiliar de enfermagem 
 4-6 agentes comunitários 
 (até 12) 
 
 A cada ~2 equipes mínimas – 1 equipe de saúde bucal (dentista 
e auxiliar de consultório dentário- ACD) 
 
 
 
 
Área adscrita  800-1000 
famílias (máximo 4000 pessoas) 
Micro-areas de 
responsabilidade  ~ 750 
pessoas 
CARTÃO DA FAMÍLIA 
 NOME: quem 
respondeu ao 
ACS na hora do 
cadastramento. 
 Escrever atrás, 
nome de todos 
os membros da 
família. 
ANTIGO SISTEMA (SISTEMA DE INFORMÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA 
- SIAB) 
 FICHA A para Cadastramento das famílias 
INTEGRALIDADE E 
HIERARQUIZAÇÃO 
 Insere-se no primeiro nível de ações e 
serviços do sistema local de 
assistência: 
 Atenção básica. 
 Deve estar vinculada à rede de 
serviços, garantindo: 
 Referência e contra-referência para 
clínicas e serviços de maior complexidade, 
quando assim for necessário. 
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – PORTARIA 2.488/2011 
 Equipe mínima: 
 1 Médico. 
 1 enfermeiro. 
 1 auxiliar de enfermagem. 
 6 agentes comunitários de saúde (ACS). 
 Outros profissionais (dentista, fisio, 
assistente social, psicólogo...) podem 
ser incorporados às equipes ou formar 
equipes de apoio. 
ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO 
 Atender a todos os integrantes de 
cada família, independente de sexo 
e idade. 
 Desenvolver com os demais 
integrantes da equipe, ações 
preventivas e de promoção da 
qualidade de vida da população. 
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO 
 Supervisionar o trabalho do Agente 
Comunitário de Saúde e do Auxiliar 
de Enfermagem. 
 Realizar consultas na unidade de 
saúde. 
 Assistir pessoas que necessitem de 
cuidados de enfermagem, no 
domicílio. 
ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR DE 
ENFERMAGEM 
 Realizar procedimentos de 
enfermagem na unidade básica de 
saúde e no domicílio. 
 Executar ações de orientação 
sanitária. 
ATRIBUIÇÕES DOS AGENTES 
 Realizar mapeamento de cada micro-
área. 
 Cadastrar as famílias. 
 Visitar cada domicílio pelo menos um 
vez por mês. 
 Estimular a comunidade para práticas 
que proporcionem melhores condições 
de saúde e de vida. 
 Fazer a ligação entre as famílias e o 
serviço de saúde. 
ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE 
 Conhecer a realidade das famílias 
pelas quais é responsável, por meio 
de cadastramento e diagnóstico de 
suas características sociais, 
demográficas e epidemiológicas. 
 Identificar os principais problemas de 
saúde e situações de risco aos quais a 
população que ela atende está 
exposta. 
ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE 
 Prestar assistência integral, 
respondendo de forma contínua e 
racionalizada à demanda, organizada 
ou espontânea: 
 Na USF. 
 Na comunidade. 
 No domicílio. 
 Acompanhar atendimento nos serviços 
de referência ambulatorial ou hospitalar. 
ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE 
 Elaborar, com a participação da 
comunidade, um plano local para 
enfrentar os determinantes do 
processo saúde-doença. 
 Desenvolver ações educativas e 
inter-setoriais para enfrentar os 
problemas de saúde identificados. 
ATRIBUIÇÕES DA SECRETARIA 
MUNICIPAL DE SAÚDE 
 Identificar áreas prioritárias para a 
implantação do programa. 
 Mapear número de habitantes em 
cada área. 
 Calcular número de equipes e de 
agentes necessários. 
ATRIBUIÇÕES DA SECRETARIA 
MUNICIPAL DE SAÚDE 
 Adequar espaços e equipamentos 
para a implantação e o 
funcionamento do programa. 
 Solicitar formalmente à SES adesão 
do município ao PSF. 
 Selecionar, contratar e capacitar os 
profissionais que atuarão no 
programa – cursos introdutórios! 
A ORGANIZAÇÃO DO 
TRABALHO EM UMA ESF 
ALGUMAS SUGESTÕES 
PARA O MÉDICO 
 Cinco períodos de atendimento em 
consultório, agendados na recepção 
ou pelo ACS: 
 Para cada 4 horas de atendimento, 
agendar 12 consultas, deixando espaço 
para 4 atendimentos eventuais. (n=16) 
 Agendar 3 pacientes a cada hora, com 
espaço para um acolhimento a cada hora. 
PARA O MÉDICO 
 Três períodos de visita domiciliar, 
realizada a partir da orientação da 
necessidade: 
 Pacientes com dificuldade de locomoção. 
 Resistentes a tratamento. 
 Paciente de grupo de risco. 
 Domicílios com necessidade de 
intervenção. 
 Realizar 6 visitas por período. 
PARA O MÉDICO 
 Dois períodos para alternar: 
 Reuniões de equipe. 
 Reuniões com coordenação, setor de 
vigilância, Gerência Regional. 
 Grupos operativos, instituições... 
PARA O ENFERMEIRO 
 Quatro períodos para consultas de 
enfermagem na unidade, agendadas 
na recepção ou pelo ACS: 
 Para cada 4 horas de atendimento, 
agendar 8 consultas, deixando espaço 
para 4 atendimentos eventuais.(n=12) 
 Agendar 2 pacientes a cada hora, com 
espaço para um acolhimento a cada hora. 
PARA O ENFERMEIRO 
 Quatro períodos de visitas 
domiciliares específicas e para 
supervisão das ações do auxiliar. 
 Realizar 6 visitas por período. 
 Dois períodos para alternar: 
 Reuniões de equipe. 
 Reuniões com coordenação, setor de 
vigilância, Gerência Regional... 
 Grupos operativos e instituições. 
PARA O AUXILIAR 
 Seis períodos de atividade na unidade 
com necessidade de rodíziode suas 
funções em sala de vacina, farmácia 
básica, coleta de exames etc. 
 Dois períodos de visita domiciliar: 
 Retirada de pontos, troca de curativo... 
 Dois períodos para alternar reuniões 
de equipe com reuniões fora da 
unidade, grupos operativos. 
PARA OS ACS 
 Oito períodos de visitas domiciliares, 
com organização geográfica e 
garantia da periodicidade. 
 Dois períodos para alternar reuniões 
de equipe com reuniões fora da 
unidade, grupos operativos, 
instituições... 
PARA A EQUIPE 
 Reuniões diárias e rápidas para 
orientações práticas do dia-a-dia. 
 Reuniões semanais, em dia fixo, com 
duração máxima de 2:30h, visando: 
 Planejamento de ações, estabelecimento 
de metas e tomadas de decisões. 
 Discussão de casos. 
 Participação de terceiros: mini-cursos! 
PARA O COORDENADOR 
 Reuniões mensais, em dia fixo (por 
exemplo: toda última segunda-feira 
do mês), com todas as equipes para: 
 Planejar ações conjuntas. 
 Discutir problemas. 
 Estabelecer metas e fazer propostas 
regionais. 
PARA O COORDENADOR 
 Reuniões trimestrais por categoria, 
visando: 
 Troca de experiências. 
 Discussão do papel da categoria no 
processo de trabalho em ESF. 
 Realização de mini-cursos temáticos 
solicitados pelo grupo com convidados 
(internos ou externos). 
PARA O COORDENADOR 
 Reuniões semestrais na regional com 
coordenação, médicos, enfermeiros e 
representantes de instituições 
formadoras para: 
 Discussão técnico-científica de casos. 
 Planejamento e estabelecimento de 
metas. 
 Criar ou rever protocolos estabelecidos. 
 Realização de mini-cursos. 
PARA O GESTOR 
 Promover seminários anuais para 
todas as equipes e profissionais. 
 Fazer avaliação bi-anual por meio da 
contratação de um observador 
externo. 
PROCESSO DE TRABALHO EM USF 
 Trabalho em equipe. 
 Organização da demanda. 
 Atenção domiciliar. 
 Grupos operativos. 
 Educação permanente em saúde. 
 Alimentação e análise de banco de 
dados (SIAB). 
TRABALHO EM EQUIPE 
RESPEITO PROFISSIONAL 
 Poder, status e formação técnica do 
médico não pode submeter prática 
clínica e vivencia humanista dos 
demais membros da equipe. 
 O conhecimento sobre a dinâmica, 
valores e dificuldades da comunidade 
do ACS é fundamental. 
ILUSTRAÇÃO 
 O conhecimento do ACS não deriva 
da clínica, nem por isso ele é o 
membro menos importante da 
equipe. 
 Resolve situações emocionais 
aflitivas, de aconselhamento e de 
necessidades de contato social. 
 Idosos. 
ORGANIZAÇÃO DA DEMANDA 
 “Desafogar” unidade de demanda 
espontânea: 
 Organizando fluxo de demanda. 
 Fazendo abordagem coletiva de grupos 
humanos prioritários. 
 Monitoramento de doenças crônicas. 
 Elaboração de protocolos clínicos e de 
consulta de enfermagem. 
EXEMPLOS DE 
FLUXOGRAMAS 
SAÚDE DA MULHER 
Externos 
Atenção Especializada 
Assistência Jurídica 
Movimentos de mulheres 
Org. Sindicais 
Demanda 
espontânea 
Acolhimento 
Consulta 
médica 
ACS 
Grupo 
Contracep. 
Atraso 
menstrual 
Consulta 
enf. 
Consulta 
enf. (Papa) 
Internos 
odonto 
Saúde mental 
Fono... 
Encaminhamentos 
Gesta 
Grupo 
pré-natal e 
aleitamento 
Pré-natal 
Ind. 
Parto 
EXEMPLOS DE 
FLUXOGRAMAS 
SAÚDE DO ADOLESCENTE 
Externos 
Atenção Especializada 
Assistência Jurídica 
Prática esportiva 
Atividades culturais 
Demanda espontânea 
Captação 
Internos 
Odonto. 
Saúde mental, 
da mulher... 
Encaminhamentos 
Atividades comunitárias 
(12 a 18 anos) 
Acolhimento 
Inscrição 
Grupo Pré-
natal 
Consulta 
Enfermagem 
Consulta 
Médica 
Grupos de 
Adolescentes 
ATENÇÃO DOMICILIAR 
 Permite monitoramento da situação 
de saúde de cada família. 
 Realizada cotidianamente pelo ACS. 
 Resultado de cada visita é encaminhado 
à equipe para condução de casos. 
 Consultas médicas e de enfermagem são 
então agendadas. 
 Pacientes com dificuldade de locomoção. 
 Grupos de risco. 
GRUPOS OPERATIVOS 
 Organizado a partir da lógica de: 
 Ciclos de vida: 
 Adolescentes, gestantes, idosos... 
 Patologias referidas: 
 Hipertensão, diabetes... 
 Tem por objetivo permitir expressão 
de sentimentos e trocas de 
experiências ou vivências. 
GRUPOS OPERATIVOS 
 Não é simples. 
 Deve utilizar elementos da cultura 
local. 
 Mobilizar e sensibilizar comunidade sobre 
cuidados de saúde e situações que com 
ela interferem: 
 Saneamento. 
 Alcoolismo e drogas. 
 Práticas de exercícios... 
METODOLOGIA PARA GRUPOS 
OPERATIVOS 
 Teatro, vídeos, literatura de cordel. 
 Gincanas, programas de rádio. 
 Grupos de auto-ajuda. 
 Oficinas ou dinâmicas de grupo. 
 Trabalhos artesanais. 
 Mutirões, passeatas. 
 Caminhadas. 
 Bailes. 
RESULTADOS ESPERADOS 
 Prestar atendimento de bom nível. 
 Evitar internações desnecessárias. 
 Impacto nos indicadores de saúde. 
 Resolubilidade de 85% dos problemas 
de saúde em sua comunidade. 
 Melhorar a qualidade de vida da 
população por ela assistida. 
 Satisfação de usuário e profissionais.