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Curso de Farmacologia Geral MÓDULO V - A Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 77 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores MÓDULO V-A INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Introdução O corpo humano é um sistema complexo formado por uma infinidade de substâncias que fatalmente entrarão em reações com os fármacos ingeridos. Também é natural supor-se que, no caso de introdução, com fins terapêuticos ou não, de mais de uma substância, possam elas atuar entre si. Na prática clínica, se muitas dessas interações têm importância relativa com pequeno potencial lesivo para os pacientes, outras são potencialmente graves, podendo levar inclusive à morte. Há também o reverso da moeda, ou seja, interações medicamentosas que podem ser também exploradas a fim de obter-se uma ação terapêutica mais eficaz. Interações entre dois ou mais medicamentos Não obstante as tentativas, de longa data, da OMS, de reduzir as associações medicamentosas e instituir o uso de monofármacos, a prescrição concomitante de vários medicamentos a um mesmo paciente continua sendo uma prática médica comum e, muitas vezes, necessária. A modificação dos efeitos farmacológicos por interação entre fármacos pode ser no sentido de aumentar ou diminuir a eficácia terapêutica, da mesma maneira pode acentuar ou atenuar os efeitos indesejáveis. Podem aparecer também efeitos totalmente novos, diferentes dos observados com quaisquer das drogas utilizadas isoladamente ou pode não ocorrer nenhuma modificação no efeito final, apesar da cinética e do metabolismo de uma ou ambas as drogas terem sido alterados. 78 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A incidência de interações medicamentosas oscila entre 3-5%, para pacientes em uso de várias medicações, aumentando para 20% ou ainda mais, em doentes usando 10 a 20 drogas. Como o paciente internado recebe, em média, 6/8 drogas, vê-se aí a importância do problema. A administração simultânea de vários medicamentos a um mesmo paciente requer muita cautela, particularmente em se tratando de drogas de pequena margem de segurança. Interações entre medicamentos e outras substâncias As ações dos medicamentos podem ser influenciadas negativa ou positivamente por outras substâncias como: - Alimentos; - Drogas (álcool, cigarro, maconha, cocaína); - Solventes; - Poluentes. Por exemplo, a ingestão de alimentos pode afetar a absorção gastrintestinal de muitos medicamentos, assim como algumas substâncias presentes no alimento podem interagir com determinados fármacos. O álcool pode influenciar o metabolismo dos medicamentos assim como potencializar a ação de outros depressores do Sistema Nervoso. Interações entre medicamentos fatores ligados ao paciente Estados patológicos de pacientes como diabetes, hiper ou hipotireoidismo, alcoólatras e diversas ordens gastrintestinais podem responder a determinados medicamentos de maneira diversa dos pacientes sem estas afecções. o Função Renal: se estiver alterada vai modificar a excreção; 79 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores o Função Hepática: pode alterar o metabolismo das drogas; o Níveis Séricos de Proteínas: vai influenciar a distribuição dos medicamentos no organismo; o Idade: a dosagem dos fármacos deve ser ajustada para crianças e idosos; o Constituição Genética: diferenças genéticas e/ou alteração de alguma enzima poderá interagir com a ação dos medicamentos. Conceitos Os termos estão definidos de acordo com o seu uso neste curso: - Tempo de meia vida plasmática – Tempo que a concentração da substância leva para atingir a metade do seu valor; - Droga – Qualquer substância que interaja com o organismo produzindo algum efeito; - Medicamento – É uma droga utilizada com fins terapêuticos ou de diagnóstico; Muitas substâncias podem ser consideradas medicamentos ou não, depende da finalidade com que foi usado. Por exemplo: O clorofórmio ou o éter se forem usados para anestesia, eles são considerados medicamentos, se forem usados para cheirar e obter alterações no SNC são considerados drogas. A vitamina C se for obtida por meio dos alimentos é considerada um nutriente, mas se for administrada na forma pura para correção de estados carências ou como estimulante das defesas orgânicas é definida como um medicamento. 80 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores - Farmacocinética-Como visto, é o que o organismo faz com droga. Compreende a absorção, distribuição, metabolismo e a excreção da droga; - Farmacodinâmica – É o que a droga faz com o organismo, ou seja, está relacionado com o mecanismo de ação e os efeitos provocados pela droga; Para ilustrar, pegaremos como exemplo um paciente que toma um comprimido de diclofenaco (Cataflam®). Cinética: Ele é desintegrado pelo estômago, absorvido pelo intestino vai para a corrente sangüínea onde é transportado até o local da inflamação. Dinâmica: Lá o diclofenaco atua inibindo a atividade da ciclooxigenase e conseqüentemente diminui a produção de prostaglandinas as quais são vasodilatadores potentes, aumentam a permeabilidade vascular e causam as reações inflamatórias, ou seja, diminuindo a produção de prostaglandinas diminui a inflamação. Cinética: Depois de exercer sua função o diclofenaco é metabolizado pelo fígado e depois eliminado pelos rins. - Efeitos adversos ou colaterais – Efeitos provocados pelo medicamento diferente do efeito principal; Às vezes o efeito tóxico não é devido ao efeito colateral e sim ao efeito principal como, por exemplo, casos de hemorragias devido ao uso de anticoagulante e casos de coma hipoglicêmico com a insulina. Muitas pessoas imaginam que o efeito colateral é o efeito maléfico do medicamento, porém nem sempre isto é verdadeiro. O efeito adverso é devido ao fato da 81 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores falta de especificidade do medicamento uma vez que as maiorias das drogas são seletivas, porém não totalmente específicas. Para explicar isso nós podemos fazer uma analogia, imaginamos que você precise consertar uma torneira na cozinha de sua casa e para isso você precise fechar o registro de água. Se o registro for exclusivo para a torneira não terá problema, porém o registro pode ser para a casa toda então toda a residência ficará sem água, e mais o registro pode ser para todo o prédio ou quarteirão e então todos os seus vizinhos ficarão sem água. Com os medicamentos ocorre algo semelhante. Se o medicamento for específico ele atuará somente no local apropriado, porém como é difícil um registro de água para cada torneira é difícil também um medicamento atuar somente onde é objetivado, provocando efeitosadversos. Muitas interações podem ocorrer no sentido de aumentar ou diminuir os efeitos colaterais dos medicamentos, portanto é interessante termos uma visão bem clara do que são efeitos colaterais. Por exemplo, se ainda considerarmos aquele nosso paciente que tomou o Cataflan® e está com a síntese de prostaglandina diminuída ele poderá sentir como efeito adverso dores de estômago, uma vez que as prostaglandinas atuam também inibindo a secreção gástrica e aumentam a resistência da mucosa do estômago. Portanto é interessante neste caso associar um inibidor de secreção ácida como a ranitidina (Anti-histamínico H2). Convém observar que os antiinflamatórios não esteróides podem provocar irritação gástrica mesmo se forem administrados por via intramuscular. Outra associação interessante é o uso de anticolinérgicos como o biperideno para atenuar os efeitos colaterais dos neurolépticos. Muitas vezes pode ocorrer que o efeito colateral passa a ser o efeito principal. Como o caso do SILDENAFIL (Viagra®) que foi desenvolvido e estava sendo testado como uma nova droga para dilatar as coronárias. E durante os testes vários 82 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores voluntários do sexo masculino notaram que, quando estimulados sexualmente apresentavam uma ereção mais duradoura que o normal. A PFIZER então resolveu mudar o rumo da pesquisa e estudar a eficácia da droga no combate a impotência. Podemos citar também o MISOPROSTOL (Citotec®) que é um análogo multiéster sintético da prostaglandina E1. Trata-se de um potente inibidor da secreção ácida e protetor gástrico, e foi concebido para tratamento de úlceras, porém no nosso meio ele é utilizado em hospitais para expulsão do conteúdo uterino na mulher com aborto retido, ou usado ilicitamente em casos de aborto indevido. A talidomida que foi utilizada como sedativo em 1961 e trouxe graves conseqüências para gravidez devido à má formação nas extremidades do feto (braços e pernas), hoje ela é utilizada no tratamento da hanseníase. - Biodisponibilidade: É a fração da droga não alterada que atinge seu local de ação após a administração por qualquer via. Um fármaco, por exemplo, que é absorvido pelo estômago e pelo intestino precisa em primeiro lugar atravessar o fígado antes de atingir a circulação sistêmica. Se esse fármaco for metabolizado no fígado ou eliminado na bile, parte da forma ativa será inativada antes que possa atingir a circulação geral e ser distribuída para seus locais de ação. Os pulmões funcionam como local de depuração de várias drogas e podem diminuir a biodisponibilidade destes pelo efeito de primeira passagem, mesmo quando esses medicamentos são administrados por vias parenterais como SC, IM, e IV exceto as vias intra-arteriais. No caso representado pela figura, a biodisponibilidade do fármaco administrado por via oral é de 0,6, ou seja, de cada 100 mg tomados apenas 60mg estarão disponíveis para exercer seu efeito no local de ação. Como veremos adiante muitas interações ocorrem no sentido de aumentar ou diminuir a biodisponibilidade farmacêutica. Interações físico-químicas Duas ou mais drogas podem interagir diretamente no trato gastrointestinal quando são ingeridos simultaneamente ou quando são misturados em infusão intravenosa, frascos e seringas, especialmente em condições nas quais suas concentrações sejam elevadas. As interações físico-químicas de medicamentos, cujos efeitos são nocivos são chamadas "incompatibilidade farmacêutica" e devem ser observadas ao preparar os 83 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 84 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores medicamentos. Como exemplo tem-se o aparecimento de coloração diferente, turvação ou precipitação de uma solução, ao se misturar com outra na seringa de injeção. Incompatibilidade Farmacêutica - Os beta-lactâmicos podem ser inativados pelo pH ácido de soros glicosados; - Alguns antineoplásicos, como a doxorrubicina devem ser protegidos da luz por serem fotossensíveis e devem ser administrados em equipos escuros; - Um agente conservador pode inativar outro medicamento. Ex. bissulfito para as penicilinas; - O gluconato de Cálcio e fosfato de Potássio se forem misturados em nutrição parenteral podem precipitar; - As penicilinas e as cefalosporinas reagem com o grupo amino dos aminoglicosídeos e os inativam, portanto não devem ser misturados. É importante ressaltar esta interação uma vez que esses agentes agem sinergicamente contra diversos micróbios e com certa freqüência são prescritos simultaneamente para o mesmo paciente. - As tetraciclinas são agentes quelantes eficientes contra vários cátions com os quais formam complexos pouco solúveis. Assim sendo, a absorção no trato intestinal é prejudicada pelo leite e seus produtos derivados, assim como pela administração concomitante de géis de Hidróxido de Al e sais de cálcio, magnésio ou ferro. Apesar das tetraciclinas poderem produzir distúrbios gastrintestinais (náuseas, vômitos e diarréia) elas são melhores absorvidas em jejum uma vez que além de interagirem com os cátions elas também são instáveis em meio ácido. - Muitos fármacos não podem ser administrados por via oral porque são inativados pelo pH ácido do estômago ou por enzimas digestivas. Ex: heparina, insulina, maioria das penicilinas e cefalosporinas, etc.; 85 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores - A colestiramina e o colestipol que são resinas trocadoras de íons (para eliminação de sais biliares e redução de colesterol) complexos, uma série de medicamentos (antidepressivos, neurolépticos, digitálicos, anticoagulantes) diminuindo a absorção. Geralmente a bula do produto traz informações importantes quanto à incompatibilidade farmacêutica, outra fonte valiosa dessas informações é o próprio fabricante, que tem serviço de atendimento ao consumidor e/ou tabelas com as incompatibilidades de seus produtos. Via de regra deve-se evitar a mistura de vários medicamentos em uma mesma solução, sempre que possível, para assim diminuir a probabilidade de interações químicas. Interações físico-químicas utilizadas com fins terapêuticos Esses mecanismos também são importantes para antagonizar os efeitos exacerbados de fármacos administrados em altas doses, assim como para prevenir efeitos tóxicos de agentes não medicamentosos. - Uma interação muito utilizada no caso de intoxicações por via oral, é a administração de carvão ativado que absorve outras drogas na sua superfície porosa e assim diminui a absorção; - A vitamina C aumenta a absorção de ferro no organismo, devido o efeito redutor de ácido ascórbico, ele mantém o ferro no seu estado divalente (Fe++ ou ferroso) e somente neste estado que o ferro é absorvido pelo intestino; - A protamina, uma substância fortemente básica é utilizada para neutralizar o excesso de heparina (de caráter ácido) através de formação de um complexo inativo; - EDTA cálcico dissódico é usado como agente quelante primariamente para tratar as intoxicações por chumbo. Após a administração do CaNa2EDTA, o chumbo dos depósitos dos tecidos moles desloca os íons de cálcio e forma o complexo PbNa2EDTA, que é excretadona urina; 86 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores - Desferroxamina é um agente quelante para tratar a intoxicação pelo Ferro. Após a ingestão de quantidades excessivas de ferro, a concentração plasmática do ferro excede a capacidade de ligação da transferrina, e o ferro livre é distribuído para dentro das células, causando a ruptura das mitocôndrias. A desferroxamina não somente se liga ao ferro circulante e aumenta a sua eliminação pela urina, mas pode também remover os íons dos locais do interior dos hepatócitos. Farmacocinética e as interações A absorção local de administração, a distribuição, incluindo os sítios de ação, biotransformação e eliminação determinam o tempo em que a droga começa a agir, sua intensidade e duração. Em geral, a intensidade de ação está mais diretamente relacionada à concentração da droga no sítio de ação ou receptor. Enquanto a duração da ação se relaciona à velocidade de biotransformação e eliminação da droga, e conseqüentemente a sua remoção do local de ação. Portanto, qualquer outra substância que interagir nestes processos vão influenciar no tempo ou na intensidade de ação de um medicamento. As interações farmacocinéticas são as mais freqüentes e promovem, muitas vezes, influência significativa sobre a terapêutica medicamentosa. Ao contrário das interações farmacodinâmicas que são quase sempre previsíveis, as alterações na farmacocinética de uma droga induzida por outra não costumam ser intuitivamente óbvias. A redução no grau de absorção ou a aceleração da biotransformação de um fármaco ocasiona redução do seu nível plasmático e tende a prejudicar a eficácia terapêutica. Inversamente, a inibição da transformação de um fármaco resulta quase sempre na exacerbação dos efeitos, inclusive da toxicidade. Essas variações têm grande significado, principalmente para aqueles fármacos de pequena margem de segurança, em que as doses terapêuticas e tóxicas estão bastante próximas. Têm-se, por exemplo, os antibióticos aminoglicosídeos, quinidina, procainamida, fenitoína, digitálicos, entre outros. 87 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As doses necessárias desses agentes para promover efeitos terapêuticos ótimos diferem largamente entre os pacientes. Quando uma dose convencional é utilizada, pode ser insuficiente para alguns, enquanto para outros pode ser excessiva, com manifestação de toxicidade. A concentração sérica de fármacos está em equilíbrio dinâmico com os receptores desses fármacos. Portanto, o nível sérico de um fármaco é excelente indicador para os efeitos tóxicos e farmacológicos. Os parâmetros farmacológicos que representam a absorção, distribuição e eliminação são obtidos do perfil de concentração plasmática do fármaco. Estudos laboratoriais mostram a estreita correlação entre o nível sangüíneo dos fármacos e a intensidade seus efeitos. O efeito de um fármaco geralmente aparece quando a concentração deste no sangue atinge um certo valor. A elevação de nível plasmático efetivo pode causar sérios problemas ao aproximar- se do nível plasmático tóxico. A relação entre o nível plasmático efetivo e o nível plasmático tóxico é denominada índice terapêutico de um fármaco. A monitorização do paciente durante uma terapia prolongada visa essencialmente vigiar e controlar o nível plasmático da droga, mantendo-se sempre acima de seu nível plasmático efetivo e abaixo do nível plasmático tóxico. Classificação das interações farmacocinéticas: Absorção - Interações físico-químicas no trato digestivo - Motilidade gastrointestinal - Flora Bacteriana - Função da Mucosa Distribuição - Fluxo Sangüíneo - Ligação Tecidual - Ligação nas Proteínas Plasmáticas Metabolismo - Indução Enzimática - Inibição Enzimática Excreção - Filtração Glomerular - Reabsorção Tubular - Secreção Tubular Absorção gastrointestinal O grau de absorção dos fármacos é decisivo particularmente quando a via escolhida é a via oral, para se obter o nível desejado da substância no sangue. A velocidade de absorção de um fármaco está estreitamente relacionada ao tempo necessário para que o fármaco atinja o seu nível plasmático efetivo. Farmacodinâmica e as interações 88 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 89 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A farmacodinâmica está relacionada com os efeitos bioquímicos e fisiológicos das drogas e o seu mecanismo de ação. As interações medicamentosas classificadas como farmacodinâmicas se referem quando duas ou mais drogas produzem efeitos que se interagem ou quando a interação ocorre ao nível de receptores farmacológicos. Um receptor farmacológico é qualquer componente biológico que interage com uma molécula da droga, produzindo um efeito sobre o organismo. Alguns autores definem receptor como sendo macromoléculas, portanto não consideram a água e íons como receptores. Quando a ligação da droga ao componente não leva a efeito algum, como no caso da ligação dos medicamentos às albuminas, o componente não é denominado receptor. Exemplos de Receptores • Receptores inespecíficos: Água: Os diuréticos osmóticos, como o manitol, não são reabsorvidos pelo rim e, portanto retém água na luz do túbulo renal, que de outra forma seria reabsorvida. Portanto, eles atuam sobre a água corporal ao produzirem diurese. Alguns laxantes, como o ágar ou a metilcelulose, têm moléculas grandes demais para serem absorvidas pelo intestino. Quando administrado por via oral, elas incham por absorverem água, retendo assim uma quantidade maior de água na luz intestinal. A massa resultante promove a motilidade intestinal e alivia a constipação. Os dextrans de alto peso molecular, quando injetados por via endovenosa, fazem com que a água dos tecidos entre para a circulação expandindo a volemia. Íons H+ ou OH-: drogas como o cloreto de amônio e bicarbonato de sódio usado para acidificar e alcalinizar a urina atuam sobre os íons H+ ou OH-. 90 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Íons metálicos: podem ser considerados como receptores dos agentes quelantes. Dimercaprol-Hg, Penicilamina-Cu (na doença de Wilson) e o EDTA-Pb. • Receptores específicos: Enzimas: Várias classes de medicamentos atuam sobre enzimas como Antibacterianos, Antineoplásicos, Cianeto, Digitálicos, Antidepressivos, Anti-hipertensivos, etc. Ácidos Nucléicos: DNA e actinomicina D, RNA e estreptomicina. Esteróis da membrana: Os antibióticos poliênicos (nistatina, anfotericina B) ligam-se especificamente ao ergosterol e causam um vazamento ou lise da membrana da célula fúngica. A grande maioria das drogas atua sobre receptores específicos, com exceção de: anestésicos, a maioria dos hipnóticos e sedativos; álcoois, drogas osmoticamente ativas, drogas acidificantes e alcalinizantes e anti-sépticos. As interações farmacodinâmicas podem ser sinérgicas ou antagônicas dos efeitos tóxicos ou benéficos e são divididas em: Interações sobre receptores: Quando duas ou mais drogas atuam sobre o mesmo sistema de receptores. Por exemplo, as interações entre agonistae antagonista adrenérgico. Interações sobre o sistema de controle fisiológico: Quando duas mais substâncias, mesmo agindo em receptores distintos, produzem seu efeito em um mesmo sistema fisiológico, como por exemplo, os vasodilatadores e os diuréticos que atuando por mecanismos diferentes vão diminuir a pressão arterial. Os efeitos secundários de várias drogas podem ser a causa de interações farmacodinâmicas. Uma droga pode alterar o meio interno normal, desse modo aumentando ou diminuindo o efeito de outro fármaco. Um exemplo bem conhecido deste tipo de interação é a intensificação dos efeitos tóxicos da digoxina como resultado de uma hipocalemia induzida por diuréticos. Essas interações são altamente previsíveis, uma vez que estão intimamente relacionadas com a ação e o efeito das drogas no organismo. Praticamente as associações medicamentosas são realizadas baseadas em interações farmacodinâmicas que propiciam a terapêutica. Exemplos de interações em nível de receptores: • Hexemetônio bloqueia competitivamente a ação despolarizante de carbacol nas sinapses nicotínicas dos gânglios; 91 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 92 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Alguns antibióticos (por exemplo, canamicina, gentamicina) potencializam o bloqueio despolarizante produzido pela succinilcolina na junção neuromuscular; • A atropina bloqueia competitivamente a pilocarpina nos receptores muscarínicos; • Os inseticidas organofosforados atuam inibindo a acetilcolinesterase, aumentando, portanto os níveis de acetilcolina, principalmente nos terminais parassimpáticos, estes efeitos são antagonizados pela atropina (antagonista colinérgico) e pela pralidoxima (ativador da acetilcolinesterase) que são usados como antídotos destes inseticidas; • A atropina é utilizada para diminuir a salivação e secreções excessivas do trato respiratório, em anestesia para cirurgias. Depois da cirurgia se utiliza um inibidor da acetilcolinesterase (neostigmina) para reverter os efeitos da atropina. A fentolamina, as fenotiazinas e fenoxibenzamidas bloqueiam a ação da noradrenalina sobre os receptores alfa-adrenérgicos nos vasos sangüíneos. 93 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 94 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores • Metoprolol bloqueia os agonistas beta 1 adrenérgicos (cardíacos) como, por exemplo, o isoproterenol; • Os Antidepressivos Tricíclicos bloqueiam a captação de noradrenalina, aumentando, portanto a concentração pós-sinápticas de neurotransmissores ativos. A guanetidina diminui a liberação de noradrenalina, e quando se efetua um pré- tratamento crônico com guanetidina, pode-se esperar que os receptores de noradrenalina pós-sinápticos estejam “hipersensíveis" para compensar os níveis cronicamente baixos de noradrenalina. Assim, quando os baixos níveis sinápticos de noradrenalina são levemente aumentados pela desipramina, verifica-se elevação significativa da pressão arterial. As interações que envolvem anti-hipertensivos e antidepressivos tricíclicos, L- Dopa, fenotiazinas, simpatomiméticos de ação direta e indireta e congêneres da anfetamina quase sempre possuem uma base semelhante. • Nunca se devem associar os Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO) com antidepressivos tricíclicos, com riscos de episódios hiperpiréticos, convulsões graves, crises hipertensivas e até morte. Deve ser observado um intervalo mínimo de 14 dias entre a suspensão dos IMAO e o início do tratamento com tricíclicos e vice-versa. • Os hidrocarbonetos anestésicos gerais, o éter, o clorofórmio sensibilizam os receptores do coração à ação das catecolaminas. Outros receptores: • A depressão respiratória induzida pela morfina é revertida pelo antagonista narcótico naloxona; • A L-Dopa é um precursor metabólico imediato da dopamina. É utilizada para fornecer dopamina ao Sistema Nervoso Central no tratamento da Doença de Parkinson, devido a dopamina não atravessar a barreira hemato encefálica. 95 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Porém a biodisponibilidade da L-Dopa é significativamente diminuída pela ação da Dopa Descarboxilase periférica, que transforma a L-Dopa em dopamina. Portanto a Benserida e a Carbidopa inibidores da Dopa Descarboxilase são associadas para possibilitar que uma quantidade maior de L-Dopa alcance o cérebro. O que permite empregar uma dose menor de levodopa e, portanto, diminuir a incidência de seus afeitos colaterais como náusea e vômitos. Convém observar que a Benserida e a Carbidopa não atravessam para o SNC. Entre Antibacterianos: • Contra determinadas bactérias, a penicilina e a estreptomicina (beta lactâmico e aminoglicosídeos) atuam sinergicamente contra determinadas bactérias. A penicilina, impedindo a formação da parede celular da bactéria, facilitaria a penetração da estreptomicina que iria inibir a síntese protéica ao nível do ribossomo. Porém, estas duas classes de antibióticos não devem ser misturados nos mesmos frascos ou seringas intravenosas, pois são fisicamente incompatíveis; • A penicilina, que possui ação bactericida, é antagonizada pelos antibióticos de atividade bacteriostática de longo espectro; • A administração conjunta de agentes bacteriostáticos (como as tetraciclinas) pode reduzir a atividade dos beta-lactâmicos, pois estes últimos requerem células bacterianas em crescimento ativo para o efeito máximo; • A redução marcada na velocidade de desenvolvimento de resistência a isoniazida, que resulta da terapia em combinação, é essencial ao uso bem sucedido da isoniazida. Assim no tratamento da tuberculose ativa, a isoniazida nunca deve ser usada isoladamente; • Os antibióticos de largo espectro, utilizados por via oral (tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol, sulfamidas) podem potencializar os efeitos dos anticoagulantes orais, 96 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores pelo bloqueio da síntese de Vitamina K que é efetuada pela flora intestinal, destruída por esses antibióticos. • As sulfonamidas são agentes bacteriostáticos que competem com o ácido � - aminobenzóico (PABA) e assim interferem com a síntese microbiana de diidrofolato, uma etapa essencial na síntese das purinas e DNA. O trimetropim age sinergicamente inibindo a conversão de diidrofolato a tetraidrofolato que é a etapa seguinte desta via metabólica. • A Ampicilina pode ser associada a um inibidor da beta-lactamase (o sulbactam) para diminuir as chances de resistência por quebra do anel beta-lactâmico pelas bactérias. Ex. Unasym® (Pfizer). Outra associação que se dá por este mesmo mecanismo é a amoxicilina e o ácido clavulônico. ------ FIM MÓDULO V - A -----
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