DENGUE Resumo da Aula Manual do ministério da saúde

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DENGUE 
 
INTRODUÇÃO 
 
- Identificação precoce  vital importancia 
- Vigilancia epidemiológica: função de reduzir letalidade e conhecer situação da dça em diferentes regiões 
- Classificação da dengue 
 - retrospectiva 
 - critérios clinicos e laboratoriais 
 - nem todos os casos são classificados 
 
VIRUS DA DENGUE 
 
 - Sorotipo de 1 a 4 
 - NS1: superfície e fluido celular, maturação celular imunogenica ( também pode-se dosar esse 
 antígeno e efetuar o diagnóstico em fase precoce pois anticorpo ainda não foi produzido ) 
 - Família: Flavivirus ( o vírus da Febre amarela também é desta família. No brasil, a FA é só 
 silvestre e o risco de contaminação nas cidades é por Aedes aegypti ) 
 
- A imunidade é sorotipo específica 
- Infecção por 2º sorotipo origina forma mais grave de dengue 
- uma pessoa que já teve dengue, tem a memória imunológica específica para determinado sorotipo, isso 
favorece a infecção pelo vírus, reconhecimento do vírus da dengue e propicia sua replicação, pois libera 
suas interleucinas, TNF, mas que na verdade não são específicas para nenhum sorotipo não levando à 
destruição do vírus. 
 
VETOR DE TRANSMISSÃO 
 
- Aedes aegypti ( antropofilia, urbano ) 
 - mais importante 
 - Aedes albopictus ( somente na áfrica ) 
 - Período de incubação: 7 a 10 dias. ( ingestão do vírus e sua secreção na saliva ) 
 - PI intrínseca ( no homem ): 2 a 8 dias 
 - Tem 2 fases 
 - 1 terrestre 
 - outra aquática 
CICLO 
- femea deposita ovos na água ( 2 a 3 dias )  larvas  pupa  fase adulta do mosquito ( ciclo 
aquático com duração de 10 a 15 dias ).  fêmeas realizam hematofagia – saliva no sangue humano 
 
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA 
 
- Áreas tropicais 
 - Brasil 
 - America latina 
 - índia 
 - Sudeste asiático 
 - Norte da austrália 
 - África 
 
ÍNDICE LIRA 
 
- avalia o índice de infestação do A. Aegypti 
- ajuda o governo a avaliar o risco de epidemia 
 
CASOS SUSPEITOS DE DENGUE 
 
- Febre 39-40, início abrupto ( até 7 dias ) + pelo menos 2 sintomas, associados ou não à presença de 
hemorragias 
 - Cefaléia 
 - Mialgia 
 - Artralgia 
 - Exantema 
 - Prostração 
 - Dor retroorbitária 
 
** febre > 7 dias: NÃO pensar em dengue. 
 
Quadros graveS: hepatite, insuf. hepatica, manifestações do SNC, miocardite, hemorragias graves, 
choque. 
 
 
- Estadia nos últimos 15 dias, em área com transmissão de dengue ou presença de Aedes aegypti. 
- Pode ter também choque hipovolemico ( extravasamento do endotélio ) e manifestações hemorrágicas 
 
 
- Formas oligossintomáticas até quadros graves 
- Apresentação clássica 
 - Febre ( 39 a 40º C ) de início abrupto 
 - Cefaléia 
 - Adinamia 
 - Mialgia 
 - Artralgia 
 - Dor retroorbitária, exantema clássico ( 50% dos casos – máculo papular atingindo face, tronco e 
 membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e mãos, podendo apresentar-se com ou 
 sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre ) 
 - náusea, vomitos, anorexia – 2 a 6 dias 
 - Diarréia ( 48% dos casos ) – 2 a 6 dias 
 
 
- Espectro clínico 
 - entre o 3º e o 7º dia – defervescencia da febre  pode apresentar a partir daí sinais de alarme. 
 - vomitos importantes e frequentes 
 - Dor abdominal intensa e contínua 
 - Hepatomegalia dolorosa 
 - Desconforto respiratório 
 - Sonolencia ou irritabilidade excessiva 
 hipotermia ( choque hipovolemico ) 
 - sangramento de mucosas, < sudorese e derrames cavitários ( pleural, pericárdico e ascite ) 
 - Febre – Quando há defervescencia da febre não há mais viremia, mas há lesões de orgãos. 
 
MANIFESTAÇÕES HEMORRAGICAS – podem estarem presentes em todas as apresentações da dengue 
 - epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematemese, melena, hematúria, plaquetopenia 
 - Febre hemorrágica da dengue: fator determinante é o extravasamento plasmático, evidenciado 
por 
 - hemoconcentração, hipoalbuminemia e\ou derrames cavitários 
 - sinais de insufc. Circulatória: instabilidade hemodinamica, hipotensao, taquisfigmia, choque 
DENGUE COM COMPLICAÇÕES 
 
- Caso grave que não se enquando nos critérios da OMS de Febre hemorrágia da dengue ( FHD ) e 
quando classificação é insatisfatória 
- presença de pelo menos 1 dos achados à seguir 
 - Alterações graves do SNC 
 - disfunção cardiorespiratória 
 - insuf. hepática 
 - plaquetopenia =< 50.000\mm3 
 - hemorragia digestiva 
 - derrames cavitários 
 - leucometria global =< 1.000 
 
SINAIS DE ALARME – devem ser rotineiramente pesquisados 
 
- Dor abdominal intensa e contínua 
- Vômitos persistentes 
- Hipotensão postural, arterial 
- Pressão diferencia < 20 mmHg ( PA Convergente ) 
- Hepatomegalia dolorosa 
- Hemorragias importantes 
- Extremidades frias \ cianose 
- < diurese 
- < Temperatura corporal 
- > Ht 
 
CONDUTA 
 
ANAMNESE 
- HDA 
 - sinais de alarme 
 - manifestações hemorrágicas ( hematemese, melena ) 
- Epidemiologia 
 - casos semelhantes em local de moradia\trabalho 
 - História de deslocamento nos ultimos 15 dias para área de transmissão 
- História patológica pregressa 
 - Doenças cronicas associadas 
 - DM 
 - DPOC 
 - Doenças hematológicas cronicas 
 - Doença renal cronica 
 - Dça grave do sistema cardiovascular 
 - Doença acidopeptica 
 - Dças auto imunes 
 - dça Kawasaki 
 - Medicamentos: antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatorios, 
imunossupressores, salicilatos 
 - Criança: investigar manifestações alérgicas – asma bronquica, dermatite atopica. 
 
EXAME FÍSICO 
 
-Ectoscopia 
 - edema subcutaneo 
 - manifestações hemorrágicas 
 - Hidratação 
- Verificar PA em 2 posições + pulso + enchimento capilar + FR + Temperatura e peso 
- Torax 
 - sinais de desconforto respiratório, derrame pleural ou pericárdico 
- Abdome 
 - hepatomegalia, dor, ascite 
- SNC 
 - irritação meníngea 
 - nivel de consciencia 
 - Sensibilidade 
 - Força muscular 
- Casos suspeitos  prova do laço obrigatória! 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
 
- Hemograma 
 - Hematocrito – hemoconcentração 
 - Leucócitos – leucopenia com linfocitose 
 - Plaquetas – plaquetopenia 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
Azul – Grupo A: atendimento de acordo com horario de chegada 
Verde – Grupo B: prioridade não urgente 
Amarelo – Grupo C: urgencia, atendimento o mais rápido possível 
Vermelho – Grupo D: emergencia, atendimento imediato 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUSPEITA DE DENGUE – NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
 
- Notificação compulsória é obrigatória em casos suspeitos. 
 
Sinais de alarme \ choque ( de choque: choque, PA convergente, extr.frias, cianose, Pulso rapido e fino, 
enchimento capilar lento - < 2 seg – hipotensão postural ) 
 
1 -Sim? 
V 
1.1Pesquisar sinal de alarme  sim?  grupo C ( amarelo ) 
1.2Pesquisar sinal de choque  sim?  grupo D ( vermelho ) 
 
2-Não? 
V 
2.1Pesquisar sangramentos de pele espontaneos, prova do Laço +, comorbidades, risco social 
 - Nao?  grupo A ( Azul )  Realizar acompanhamento 
 - Sim  Grupo B ( verde ) 
 
PROVA DO LAÇO 
 
- obrigatória em casos suspeitos 
- Quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço e verificar PA ( deitada ou sentada ) 
- Calcular o valor médio ( PAS + PAD \ 2 ) 
- Insuflar novamente manguito até o valor médio e manter por 5 min em adulto e 3 min em criança até o 
aparecimento de petéquias ou equimoses 
 
 
 
 
- Prova positiva se 
 >= 20 petéquias em adultos 
 >= 10 petéquias em crianças 
- Se positiva, significa alteração da permeabilidade vascular outrombose 
 
- é teste de triagem, pois é a ÚNICA manifestação hemorrágica do grau I de FHD, demonstrando 
fragilidade capilar 
 
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS 
 
- influenza 
- Enteroviroses 
- Dças exantematicas 
- hepatites virais 
- abscesso hepatico 
- abdome agudo 
- hantavirose 
- arbovirose ( FA ) 
- escarlatina 
- pneumonia 
- sepse 
- infecção urinaria 
- meningococcemia 
- leptospirose 
- malaria 
- salmonelose 
- riquetsioses 
- Dça Henoch-Schonlein 
- dça Kawasaki 
- purpura auto imune 
- farmacodermias e alergias cutaneas 
 
Grupo A 
 
- Exames complementares 
- Exames Específicos 
 - em período não epidemico para todos os casos 
 - em período epidêmico: pcte grave ou quando houver duvidas no diagnostico ) 
 - sempre solicitar: Gestantes, Crianças e Idosos 
 
 - Inespecíficos: Hemograma completo (Ht e Hb, plaquetas) 
 - se for normal \ não realizado: continua no grupo A 
 - se alterado: grupo B 
 
Conduta terapeutica 
 
- Tratamento ambulatorial 
- Hidratação oral 
- Não utilizar AAS, AINES, Warfarina, Salicilatos 
- Analgésicos 
- antitérmicos 
- anti – eméticos 
- anti-pruriginosos : caso nao resolva: banhos frios, compressas de gelo, pasta d’água 
- Orientações a paciente e familiares 
 - retornar se aparecerem sinais de alarme 
 - Desaparecimento da febre inicia fase crítica! Retornar para reavaliação no 1º dia desse período 
 
Grupo B 
 
- Diagnostico 
 - Hemograma completo – obrigatorio 
 - Exames específicos ( sorologia \ isolamento viral ) – obrigatorio 
 
- Até resultado dos exames, seguir conduta do grupo A 
Quando chegarem os exames, avaliar... 
- Se > Ht em até 10% do valor basal ou acima de: 
 - Crianças >= 38 % e <= 42% 
 - mulheres: >= 40% e <= 44% 
 - homens: >= 45% e <= 50% e\ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 cels\mm3 e\ou leucopenia 
 < 1.000 cels\mm3 
 V 
 Tratamento ambulatorial 
 - hidratação oral vigorosa 
 - sintomaticos 
 - orientar 
 - retorno para reavaliação clinico laboratorial em 24 h 
 - se surgirem sinais de alarme reestadiar o caso 
 
SE 
 - Ht > 10 % acima do valor basal OU 
 - Criança > 42% 
 - mulheres > 44% 
 - homens > 50% e\ou plaquetopenia < 50.000 
 - realizar 
 - observação em unidade de emergencia ou hospitalar em 6h no minimo 
 - hidratação oral supervisionada ou parenteral 
 - Sintomaticos 
 - Reavaliação clinica e de Ht pós hidratação 
 - normal? Tratamento ambulatorial 
 - inadequado? Repetir conduta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grupo C 
- Exames específicos e inespecíficos 
- Sem hipotensão 
- Conduta 
 - internação hospitalar por 48 horas 
 - Hidratação EV 
 - Reavaliação clínica: Ht de 2 em 2 hrs e Plaqueta, mesma coisa. 
 - Tto. Sintomático 
 
Grupo D 
 
- Choque 
- Conduta 
 - UTI 
 - Hidratação EV 20 ml\kg\ 20min 
 - sintomaticos 
 - reavaliação clinica ( à cada 15-30 min ) e Ht após 2 h 
 - se houver melhora do choque  tratar como paciente sem hipotensão 
 
 -Se a resposta ao Tto for inadequada  Avaliar hemoconcentração 
se... 
 
- Ht em ascenção e choque, após hidratação adequada 
 - utilizar expansores plasmáticos ( colóides sintéticos. Se não houver use albumina ) 
- Ht em queda e choque 
 - investigar: hemorragias, coagulopatias, hiperidratação 
 - transfundir 
* Monitoramento 
 - Ht à cada 2 h 
 - Plaquetas à cada 24h 
 
< 30.000 plaquetas = alto risco de sangramento espontaneo 
< 50.000 plaquetas: Risco de sangramento é alto. 
 
Não deve-se repor plaquetas na dente pois plaquetopenia é por resposta imunológica, então se der 
plaquetas que não pertence ao organismo do indivíduo acometido elas serão destruidas por resposta 
imunológica. 
- Transfusão de plaquetas em pcts chocados pode piorar ou induzdir CIVD 
- Alterações de TAP  utilizar plasma fresco + Vitamina K 
 
- Reposição de plaquetas  somente em sangramentos evidentes, com descompensação hemodinamica - 
Corrigir distúrbios eletrolíticos, se presentes ( hiponatremia, hipocalemia, acidose metabólica ) 
 
 
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
 
- Sinais de alarme 
- Recusa alimentar e líquida 
- Comprometimento respiratório 
- Plaquetas < 20.000 
- Impossibilidade de seguimento OU retorno à unidade de saúde 
- Co-morbidades descompensadas ( DM, HAS, IC, uso de dicumarínicos, crise asmática 
- outras situações à critério do médico 
 
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR 
- deve-se preencher todos os 6 critérios 
 - ausencia de febre por 24h, sem uso de antitérmicos 
 - melhora visível do quadro clínico 
 - Ht normal e estável por 24h 
 - Plaquetas em elevação e > 50.000\mm3 
 - Estabilização hemodinamica por 24h 
 - Derrames cavitários, se presentes, em regressão e sem repercussão clínica 
 
DIAGNOSTICO 
 
- Sorologia ( à partir do 6º dia de doença ) – na infecção primária 
 - ELISA IgM 
 - ELISA IgG 
- Detecção de vírus ou antígenos virais 
 - Isolamento Viral 
 - RT-PCR Imunohistoquimica 
- Anatomopatológico 
 
- A febre acompanha a viremia 
- IgM produzido a partir do 5-6º dia 
- IgG demora um pouco + ( 9º dia ) 
- na infecção secundária 
 - IgG presente desde o 1º dia 
 - IgM aparece por volta do 18º dia da dça 
 
RT-PCR \ imuno – histoquimica, NS1 
 - detecção viral ou de antígenos virais 
 - Isolamento viral 
 - NS1 ( nos 3 primeiros dias de dça até o 5º dia ) 
 - se + confirma 
 - se – não descarta 
 
 
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
- Diagnóstico sorologico: por detecção de Ac antidengue. Deve ser solicitado à partir do 6º dia 
- Diagnostico virológico: identifica patógeno e monitora sorotipo viral circulante. Solicitar até 5º dia. 
- Diagnóstico laboratorial de óbitos 
 - todo óbito deve ser investigado. Pcte grave moribundo  soro armazenadou \ sangue colhido 
 - Fragmentos de órgãos ( fígado, pulmao, baço, ganglios, timo, cerebro ) 
 - armazenar adequadamente material em frasco com formalina tamponada em temp. Ambient. 
 
- Caso confirmado de Dengue clássica 
 - casos suspeito, com confirmação laboratorial 
 
- Caso confirmado de febre hemorrágica da dengue – Critérios ( todos devem estar presentes ) 
 - Febre \ história de febre recente de 7 dias 
 - Trombocitopenia ( <= 100.000 ) 
 - Tendencias hemorragicas ( prova do laço positiva, petequias, equimoses, purpuras 
 - Extravasamento de plasma 
 - Ht > 20% sobre o basal na admissão 
 - < Ht em 20% após tratamento 
 - derrame pleural, ascite, hipoproteinemia 
 
FEBRE HEMORRAGICA – CLASSICAÇÃO 
 
- Grau I: Febre + sintomas inespecíficos. Prova do laço + 
- Grau II: Grau I + hemorragias espontaneas leves 
- Grau III: colapso circulatório com pulso fraco e rápido + PA convergente \ hipotensão, pele pegajosa e fria 
- Grau IV: Sindrome do Choque da Dengue ( SCD ) = Choque profundo sem PA e pulso.