Dengue

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Infectologia - 8º semestre - UNIFTC Nícia Torres Estrela
Dengu�:
AGENTE ETIOLÓGICO:
Vírus arbovírus de RNA com filamento único,
esférico e envelopado; gênero Flavivirus; família
Flaviviridae (mesma do vírus da febre amarela)
Há 4 sorotipos: DENV-1, DENV-2, DEV-3, DENV-4.
EPIDEMIOLOGIA:
Incidência tende a ser maior no verão (período
quente e úmido, favorecendo a proliferação do
vetor).
Américas: praticamente todos os países, exceto
Canadá e Chile por razões climáticas e de altitude.
Transmissão pelo vetor:
Vetores hematófagos: Aedes aegypti (espécie
adaptada ao meio urbano) e Aedes albopictus
(mantém a endemia asiática).
Principal reservatório: homem
Criadouros para as larvas do mosquito: qualquer
água parada
Aedes aegypti:
● Adquire o vírus se alimentando do sangue
de um indivíduo infectado, na fase de
viremia (um dia antes de aparecer a febre
até o 6º dia de doença);
● Período da capacidade de transmissão:
após 8-12 dias (o vírus se multiplica nas
glândulas salivares da fêmea do mosquito);
● Atuam no início da manhã ou final da
tarde;
● Autonomia de voo limitada;
● Ovos podem permanecer viáveis por até um
ano.
Outras formas de transmissão:
Transmissão vertical (gestante): dengue neonatal
(forma grave);
Transmissão sanguínea: doação de sangue
infectado na fase virêmica;
Não há as transmissões: pessoa a pessoa;
secreções; fômites
PATOGÊNESE:
Princípios gerais:
1. Inoculação pela picada do A. aegypti;
2. Replicação inicial do vírus: células
mononucleares dos linfonodos locais ou
nas células musculares esqueléticas,
produzindo viremia.
3. 2ª replicação: no sangue, o vírus penetra
nos monócitos.
4. Disseminação pelo organismo: interior dos
monócitos ou livre no plasma.
5. Tropismo celular: macrófago/monócito (1º
lugar) e células musculares esqueléticas
(2º lugar) – intensa mialgia.
6. Replicação nos macrófagos presentes no
sistema reticuloendotelial: mantém a
viremia (Síndrome febril da dengue:
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TNF-alfa e a IL-6 liberados por macrófagos
e LT helper CD4+ específicos).
7. Resposta imunológica: 1ª semana de
infecção (Imunidade humoral e a celular)
a. Destruição das células infectadas pelo vírus:
linfócitos T CD8+ citotóxicos + anticorpos
específicos (citotoxicidade
anticorpo-dependente) ou anticorpos
diretamente.
8. Anticorpos IgM antidengue: começa a ser
detectado no 6º dia de infecção; pico: final
da 1ª semana; persistência no soro: alguns
meses.
9. Anticorpos IgG antidengue: começa a ser
detectado no 7º dia de infecção; pico: final
da 2ª semana; persistência no soro: vários
anos (imunidade sorotipo-específica,
provavelmente por toda a vida)
Forma grave:
Pacientes que já se infectaram por algum sorotipo
do vírus e, anos depois, voltam a se infectar por
outro sorotipo (a chance de ser grave é maior
quando o sorotipo é o 2).
OBS: se houver predisposição genética, o paciente
já pode evoluir para a forma grave já na
primoinfecção.
Virulência em ordem DECRESCENTE:
1. Sorotipo 2;
2. Sorotipo 3;
3. Sorotipo 4;
4. Sorotipo 1.
Teoria patogênica da dengue grave (teoria de
Halstead):
● 1ª infecção: anticorpos neutralizantes
contra o primeiro sorotipo (anticorpos
homólogos)
● Reinfecção por um sorotipo diferente anos
depois (infecção secundária): anticorpos
heterólogos, de caráter “subneutralizante”.
○ + proliferação viral; + viremia; “tempestade”
de citocinas (TNF-alfa, IL-6), proteases
ativadoras do sistema complemento e
tromboplastina (fator pró-coagulante).
○ Mecanismo de retroalimentação positiva:
linfócitos T helper CD4+ específicos com a
expressão de moléculas do HLA classe II em
sua membrana → um ativa o outro
Quadro fisiopatológico: resultado da liberação
maciça de fatores pró-inflamatórios. Ordem a
seguir:
1. ↑ súbito e generalizado da permeabilidade
capilar;
2. Transferência de líquido intravascular para
o interstício;
3. Hipovolemia relativa e hemoconcentração
(↓ volume plasmático e ↑ hematócrito);
4. Choque circulatório (má perfusão tecidual
generalizada) e falência orgânica múltipla;
Trombocitopenia: muito observada nos pacientes
graves. Destruição periférica de plaquetas por
imunocomplexos e sistema complemento, além do
agravo, com surgimento de CIVD (coagulação
intravascular disseminada).
Lactentes: herdam anticorpos IgG antidengue da
mãe (via transplacentária)
Outras teorias para explicar a patogênese:
● Teoria de Rosen: quadro clínico causado por
cepas mais virulentas do agente etiológico;
● Teoria da “multicausalidade”: integra a
teoria de Rosen com a teoria de Halstead +
outras variáveis (fatores individuais, fatores
virais e fatores epidemiológicos).
Evento fisiopatológico adicional:
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● Antígeno NSI (secretado em grande
quantidade durante a infecção) →
neutralizam moléculas do glicocálix
(moléculas da “barreira da
permeabilidade”) → ↑ permeabilidade
vascular → ↑ extravasamento de líquido,
albumina e outras macromoléculas
plasmáticas para fora dos vasos
sanguíneos.
QUADRO CLÍNICO:
Recomendação do Ministério da Saúde: abandonar
termos como “dengue clássica”, “dengue
hemorrágica” (ou febre hemorrágica da dengue),
“síndrome do choque da dengue” e “dengue com
complicações”.
Nova classificação da dengue:
● Doença sistêmica única e dinâmica;
● Amplo espectro clínico (formas
assintomáticas ou oligossintomáticas até
casos rapidamente fatais).
Evolução da doença: a maioria se recupera por
completo após alguns dias.
● Evolução desfavorável: extravasamento
plasmático após a melhora da febre
(atenção aos sinais de alarme e alterações
clinicolaboratoriais); e “dengue grave”:
(hemorragias graves ou lesões de órgãos
como coração, cérebro e fígado).
Fases evolutivas da dengue:
1. Fase febril;
2. Fase crítica;
3. Fase de recuperação;
Fase febril:
Manifestações:
● Principal: febre alta (39° a 40°C), súbita,
entre 2 e 7 dias;
● Acompanham a febre: adinamia, cefaleia,
dor retro-orbitária, mialgia intensa (“febre
quebra-ossos”) e artralgia.
● Queixas gastrointestinais: anorexia,
náuseas, vômitos e diarreia (branda, fezes
pastosas 3-4x / dia).
○ Diagnóstico diferencial com as
enteroviroses: diarreia líquida,
volumosa, > 5x/dia.
● Exantema maculopapular: pruriginoso ou
não, acometendo, de forma aditiva, a face, o
tronco e as extremidades, NÃO poupando as
palmas das mãos ou as plantas dos pés.
Surge na defervescência, e dura no máximo
36-48h.
A maioria dos pacientes passa da fase febril
diretamente para a fase de recuperação.
Fase crítica:
Tipo de paciente: fenômeno de extravasamento
plasmático e/ou história prévia de infecção por um
sorotipo diferente do vírus da dengue.
Instalação: durante a defervescência (entre o 3° e o
7° dia após o início dos sintomas).
Primeiras manifestações: sinais de alarme
(pesquisar rotineiramente em casos de suspeita de
dengue → possibilidade de rápida evolução para o
estado de choque circulatório)
● Dor abdominal intensa (referida ou à
palpação) e contínua;
● Vômitos persistentes;
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● Hipotensão ortostática e/ou lipotimia;
● Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo
costal;
● Sangramento de mucosas;
● Letargia e/ou irritabilidade;
● Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural
e/ou pericárdico);
● Aumento progressivo do hematócrito.
Choque circulatório: volume crítico de plasma sai
do espaço intravascular → hipovolemia (↓ volume
circulante efetivo) + má perfusão tecidual
generalizada.
● 24-48 horas: intervalo de tempo entre o
início do extravasamento plasmático e a
conflagração do estado de choque (na
maior parte das vezes o choque é evidente
entre os dias 4 e 5 após o início da doença).
● Se não tratar: óbito em 12 a 24 horas, por
falência orgânica múltipla.
Dengue “grave” na ausência de extravasamento
plasmático (hemoconcentração e choque):
hemorragias vultuosas e/ou lesões de órgãos
específicos.
● Hemorragia digestiva:história de doença
ulcerosa péptica, uso de AAS, AINE ou
anticoagulantes;
● Miocardite: podendo haver aumento dos
marcadores de necrose miocárdica;
● Hepatite grave: ↑ aminotransferases > 10x o
LSN + déficit sintético (ex.: alargamento do
TAP/INR);
● Manifestações neurológicas: irritabilidade
(crianças pequenas), crises convulsivas,
meningite linfomonocítica,
polirradiculoneurite (síndrome de
Guillain-Barré) e encefalite.
● Insuficiência renal aguda: incomum na
ausência de choque, mas com piora do
prognóstico se presente.
Fase de recuperação:
Atingida poucos dias após terapia apropriada
durante a fase crítica
● Início da reabsorção do líquido extravasado
para o espaço extravascular;
● Melhora gradual do estado clínico;
Complicações com a hiper-hidratação:
● Hipervolemia (ex.: HAS, edema agudo de
pulmão);
● Débito urinário aumentado: mudanças no
padrão eletrocardiográfico (bradicardia).
Peculiaridades clínicas:
Crianças pequenas (< 2 anos): não são capazes de
verbalizar suas queixas
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● Febre + choro persistente, adinamia e
irritabilidade → indícios de dor intensa,
como cefaleia, mialgia, artralgia;
● Sinais de alarme podem passar
despercebidos (evolução para a forma
grave da doença).
Gestantes: algumas alterações fisiológicas do
organismo materno se sobrepõem às
manifestações clínicas da doença, podendo gerar
dúvidas diagnósticas (ex: ↑ FC relacionada apenas
à gestação);
● Principal risco para a mãe: ↑incidência de
hemorragias obstétricas.
○ Analisar bem a indicação de parto cesáreo:
complicações pós-operatórias em mulheres
recém-acometidas por dengue.
● Principais riscos para o feto: abortamento
(1º trimestre), parto prematuro (3º
trimestre) e baixo peso ao nascer (dengue a
qualquer momento durante a gestação).
DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico diferencial:
Dengue pode ser confundida com:
● Gripe (influenza);
● Novas arboviroses que circulam em nosso
território (Zika e Chikungunya);
● Leptospirose (forma anictérica);
● Viroses exantemáticas (sarampo, rubéola,
mononucleose, enterovirose);
● Hepatites virais;
● Infecções bacterianas agudas (pielonefrite,
pneumonia, colecistite, endocardite,
faringoamigdalite estreptocócica).
Leucocitose significativa, com “desvio à esquerda”:
sugere uma doença bacteriana piogênica ou
leptospirose.
Formas graves de dengue: podem ser confundidas
com sepse bacteriana, meningococcemia , malária,
febre amarela, febre maculosa brasileira,
leptospirose, hantavirose, etc.
● Petéquias ou equimoses: meningococcemia
→ podem aparecer no 1º dia da síndrome
febril; dengue → após o 3º ou 4º dia;
● Icterícia: mais comum em malária,
leptospirose, hepatite viral, sepse e febre
amarela.
Confirmação diagnóstica:
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Métodos laboratoriais:
● Até o 5º dia de doença: identificação direta
do vírus e suas partículas. A negatividade
desses testes não descarta o diagnóstico.
○ Pesquisa de antígenos virais (antígeno NS1
no sangue) → realizar dentro dos primeiros 3
dias. História prévia de dengue diminui a
sensibilidade do NS1 (a negatividade não
descarta o diagnóstico)
○ Isolamento viral (cultura);
○ Teste de amplificação gênica (RT-PCR);
○ Imunohistoquímica tecidual (biópsia ou
autópsia).
● A partir do 6º dia de doença: sorologia pelo
ELISA (pesquisa de anticorpos IgM
antidengue).
○ Sorologia negativa: descarta diagnóstico de
dengue;
○ Anticorpos IgG antidengue: se positivos neste
momento, refletem apenas contato prévio
com o vírus
Classificação de caso:
De acordo com o Ministério da Saúde
Classificação final só pode ser feita após análise de
todas as informações clínicas, laboratoriais e
epidemiológicas do paciente
Caso suspeito: vive em área com transmissão de
dengue (ou presença de Aedes aegypti), ou que
tenha viajado para esses locais nos últimos 14 dias,
com febre, durante 2-7 dias, e > 2 dos seguintes
comemorativos:
● Náusea, vômitos;
● Exantema;
● Mialgias, artralgias;
● Cefaleia, dor retro-orbital;
● Petéquias;
● Prova do laço positiva;
● Leucopenia
Crianças com suspeita de dengue: não é necessário
ter dois ou mais dos comemorativos citados, basta
ter febre e contato recente com área de risco.
Prova do laço: deve ser feita em todos os casos
suspeitos de dengue que não apresentam
sangramentos espontâneos
● Como fazer:
1. Insuflação do manguito do
esfigmomanômetro até o valor médio da
pressão arterial aferida, de acordo com a
fórmula (PAS + PAD)/2 (isto NÃO é PAM)
2. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado
no antebraço do paciente;
3. Observar surgimento de petéquias ou
equimoses dentro do quadrado
● Tempo de realização: adulto por até cinco e
criança no máximo três minutos.
● Positividade: adultos → > 20 petéquias;
crianças → > 10 petéquias na criança, até o
tempo máximo ou antes dele.
● Falso-negativa: indivíduos obesos e casos
de choque.
OBS!!! Todo caso suspeito de dengue deve ser
notificado!!!
Caso suspeito com sinais de alarme: desenvolve
os sinais do período de defervescência (sinais
descritos anteriormente na parte “fase crítica”).
Caso suspeito de dengue grave: suspeição +
alguns achados, como:
● Choque “compensado” ou “descompensado”
(detalhado na tabela da fase crítica);
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● Sangramento “grave” (ex.: hematêmese,
melena, metrorragia vultuosa e hemorragia
intracraniana);
● Lesão grave de órgãos específicos: dano
hepático importante (ALT ou AST > 1.000
U/L), acometimento do SNC (alterações do
nível de consciência), do coração
(miocardite), etc.
Caso confirmado: foi feita a confirmação
laboratorial da infecção.
● Situação de epidemia: confirmação
laboratorial obrigatória nos primeiros
casos. Casos subsequentes podem ser
confirmados sem a realização de exames
específicos;
● Dengue grave: deve ser confirmado por
exames laboratoriais específicos,
independentemente da situação epidêmica.
Caso descartado:
● Exames laboratoriais
negativos (desde que
a coleta tenha sido
feita no período
adequado);
● Confirmação
laboratorial de outra
doença;
● Ausência de exames
laboratoriais, porém,
investigação clínica e
epidemiológica
sugestiva de outra
doença.
TRATAMENTO:
Não há uma droga específica.
Baseia-se em:
● Alívio sintomático (analgésicos,
antitérmicos, antieméticos e
antipruriginosos);
○ Contraindicados: salicilatos (AAS) e demais
AINE → risco de sangramento (inibição
plaquetária).
● Ênfase na hidratação (oral nos casos
brandos, intravenosa nos casos graves).
Abordagem clinicoevolutiva: estratificação
dinâmica e contínua dos pacientes em 4 grupos de
risco, de acordo com as informações colhidas pela
anamnese e exame físico. Possibilidade de tomar a
conduta mais acertada mesmo sem confirmação
diagnóstica, visando evitar a rápida deterioração
clínica.
● Grupo A
● Grupo B
● Grupo C
● Grupo D
Grupo A: caso suspeito de dengue + ausência de
sinais de alarme + ausência de sangramentos
espontâneos ou induzidos (prova do laço negativa);
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sem comorbidades crônicas importantes; sem
condições clínicas especiais ou risco social.
● Conduta diagnóstica: exames específicos para
a confirmação são obrigatórios apenas em
situações não epidêmicas. Hemograma e
outros exames não específicos NÃO são
obrigatórios.
● Tratamento: ambulatorial; hidratação oral
○ Adultos:
■ 60 ml/kg/dia → 1/3 com solução salina (Soro de
Reidratação Oral – SRO) e os 2/3 restantes com
líquidos caseiros (água, sucos, chás, etc.).
■ 1/3 do volume total deve ser ofertado logo no
início do tratamento.
■ Manter a hidratação durante todo o período
febril e por 24-48h após a defervescência.
○ Crianças < 13 anos: regra de Holliday-Segar
acrescido da reposição de possíveis perdas de
3%.
■ 1/3 do volume total também deve ser dado logo
no início do tratamento;
■ até 10 kg = 130 ml/kg/dia;
■ 10-20 kg = 100 ml/kg/dia;■ > 20 kg = 80 ml/kg/dia.
Grupo B: caso suspeito de dengue + ausência de
sinais de alarme + PRESENÇA de sangramentos
espontâneos (ex.: petéquias, equimoses) ou
induzidos (prova do laço positiva). Há
comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC,
doenças hematológicas – anemia falciforme ou
púrpura –, doença péptica gastroduodenal,
hepatopatias e doenças autoimunes) ou condições
clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 anos,
gestantes) ou risco social.
● Conduta diagnóstica: exames específicos
obrigatórios em epidemias; hemograma é
OBRIGATÓRIO (avaliar hemoconcentração)
e resultado no máximo em 4 horas; exames
inespecíficos NÃO são obrigatórios.
● Tratamento: em leito de observação até o
resultado dos exames e reavaliação clínica,
recebendo hidratação oral, conforme as
recomendações do grupo A.;
○ Hematócrito normal: manter a prescrição e
tratar em regime ambulatorial,
reavaliando-o DIARIAMENTE, por até 48h
após o desaparecimento da febre (fornecer
“Cartão de Acompanhamento da Dengue”);
○ Hematócrito aumentado: sinal de alarme
(hemoconcentração) → manter o paciente
internado e conduzir como GRUPO C
Grupo C: caso suspeito de dengue + PRESENÇA de
algum sinal de alarme (rever “fase crítica”).
● Conduta diagnóstica: exames obrigatórios
(específicos, alguns inespecíficos e
hemograma) e exames conforme indicação
médica (ex.: glicose, gasometria arterial,
eletrólitos, ecocardiograma).
● Tratamento: em leito de internação até
estabilização (no mínimo 448 horas. Iniciar
reposição volêmica intravenosa imediata.
○ FASE DE EXPANSÃO (20 ml/kg em 2h,
infusão gradual)
1. 1ª hora do atendimento: soro fisiológico 10
ml/kg/h;
2. Reavaliação clínica após esta etapa.;
3. 2ª hora do atendimento: manter soro
fisiológico 10 ml/kg/h → hematócrito deve
estar disponível ao término dessa etapa.
4. Se ausência de melhora do hematócrito
e/ou dos sinais hemodinâmicos = repetir a
fase de expansão até 3x;
5. Se após três repetições não houver melhora
= conduzir como grupo D;
6. Melhora do hematócrito e dos sinais
hemodinâmicos = iniciar fase de
manutenção.
○ FASE DE MANUTENÇÃO:
1. Primeira etapa = 25 ml/kg em 6h.
2. Se houver melhora: iniciar a 2ª etapa.
3. Segunda etapa = 25 ml/kg em 8h ( 1/3 com SF
0,9% e 2/3 com SG 5%).
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4. Se houver piora clínica e/ou laboratorial a
qualquer momento: conduzir como grupo D.
Grupo D: caso suspeito de dengue + presença de
sinais de choque, sangramento grave ou disfunção
grave de órgãos.
● Sinais de choque: taquicardia; extremidades
frias; pulso fraco e filiforme; enchimento
capilar > 2 segundos; PA convergente (< 20
mmHg); taquipneia; oligúria (< 1,5 ml/kg/h);
hipotensão arterial e/ou cianose (fase
tardia do choque).
● Conduta diagnóstica: mesma do grupo C
Exames Inespecíficos Obrigatórios para os GRUPOS
C e D:
● Hemograma;
● Aminotransferases;
● Albumina sérica;
● RX de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) → avaliar presença de derrame
cavitário;
● USG de abdome
Tratamento grupo D (adultos e crianças):
● FASE DE EXPANSÃO RÁPIDA: SF 0,9% ou
Ringer lactato 20 ml/kg em até 20min.
1. Se não houver melhora clínica, repetir a
fase de expansão rápida até 3x.
2. Reavaliação clínica a cada 15-30min,
hematócrito em 2h.
3. Se houver melhora clínica e laboratorial =
CONDUZIR COMO GRUPO C (iniciar pela
fase de expansão e, posteriormente,
manutenção).
4. Se não houver melhora clínica após 3
etapas de expansão rápida, avaliar
hemoconcentração:
○ ↑ Ht + choque: infundir albumina 0,5-1 g/kg
ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h;
○ ↓ Ht + CHOQUE = investigar hemorragias e
coagulopatia de consumo;
○ ↓ Ht sem hemorragia ou coagulopatia de
consumo: hemodinâmica instável (provável
ICC → ↓ infusão de líquidos, ministrar
diuréticos e inotrópicos) ou hemodinâmica
estável (melhora clínica).
Indicações para internação hospitalar:
● Presença de sinais de alarme, choque,
sangramento grave ou disfunção grave de
órgão.
● Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
● Comprometimento respiratório: dor
torácica, dificuldade respiratória, ↓ MV ou
outros sinais de gravidade.
● Impossibilidade de seguimento ou retorno à
unidade de saúde.
● Comorbidades descompensadas (ex: DM,
HAS, ICC, uso de cumarínicos, crise
asmática, etc).
● Outras situações a critério médico.
Critérios para alta hospitalar:
● Ausência de febre durante 48 horas, sem
uso de terapia antitérmica.
● Melhora visível do quadro clínico.
● Hematócrito normal e estável por 24 horas.
● Plaquetas em ascensão e acima de
50.000/mm³.
● Estabilização hemodinâmica durante 48
horas.
PROFILAXIA:
● Controle vetorial;
● Vacinação: indicada para idade entre 9 e 45
anos; 3 doses subcutâneas, com intervalo de
6 meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses).
CONTRAINDICADA em grávidas e
imunodeprimidos.