Processo Inflamatório: Conceito, Patogenia, Etiologia e Função

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INFLAMAÇÃO – GUILHERME
O processo inflamatório está relacionado com a manutenção da homeostase corporal.
Como que eu identifico se o tecido está inflamado? Através dos 5 pontos cardinais do processo inflamatório: dor, calor, rubor, tumor e perda de função.
Conceito
Resposta do tecido conjuntivo vascularizado à injúria (agressão).
Espinho que perfurou a pele -> lesão -> deslocamento de células -> perda celular. Respostas que serão disparadas a partir desse processo: resposta hemostática (mais emergencial / entram em ação os componentes do sistema da coagulação para antagonizar o processo e solidificar o sangue consequentemente parando a sua perda); resposta inflamatória contra o agente injuriante no tecido conjuntivo vascularizado (resposta imune inata); resposta reparativa (restituir as perdas celulares).
3 pilares do processo inflamatório: eventos vasculares, celulares e mediação química do processo.
Patogenia 
Quando eu tenho um dano tecidual, consequentemente, terei a ativação de células sensoras (mastócitos, plaquetas, basófilos) que vão liberar mediadores químicos. Esses mediadores químicos vão induzir uma resposta vascular e uma celular. As respostas vasculares vão se caracterizar fundamentalmente por uma vasoconstrição fugaz seguida de uma vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Isso vai fazer com que ocorra a abertura de esfíncteres pré-capilares e leitos micro circulatórios formando o rubor da lesão inflamatória, pois a microcirculação que estava em repouso passou a ser preenchida por sangue ricamente oxigenado (arterial). Em paralelo a essa vasodilatação, começa a ocorrer um aumento da permeabilidade dos vasos, escapamento de plasma para o interstício, com isso terei o tumor do processo inflamatório (edema local). Automaticamente se o plasma está escapando do interstício, o sangue vai ficando mais grosso (hemoconcentrado), então ele circula mais lentamente, consequentemente, os elementos figurados do sangue que estão concentrados normalmente no centro da coluna líquida (ponto axial) começam a se aproximar da parede vascular do endotélio, a partir daí começo a ter interações possíveis entre o leucócito e endotélio. O leucócito deve migrar para o interstício injuriado, pois lá ele irá exercer a sua função de fagocitose – destruição do agente injuriante e retirada de restos celulares. Essas ações irão vincular eventos vasculares com a migração leucocitária. A associação dessas respostas vasculares e celulares vai ser capaz de eliminar o agente injuriante e o resto celular, possibilitando o retorno a homeostase.
Etiologia
A inflamação pode ser causada por agentes físicos, químicos ou biológicos – traumatismo, exposição à radiação UV, baixa e alta temperatura, restos teciduais necróticos, infecções, substâncias químicas.
Inflamação não é sinônimo de infecção. Nem sempre a inflamação advém de um quadro infeccioso. E nem sempre na infecção terá um quadro inflamatório.
A indução do processo inflamatório pode derivar de agentes exógenos (corpo estranho, substâncias tóxicas, alérgenos, microrganismos) e agentes endógenos (substâncias derivadas do plasma). 
A inflamação só vai apresentar manifestações clínicas quando ela possui uma maior intensidade.
Quando ocorre a inflamação, eu tenho uma série de modificações da vasculatura implicando em um maior carreamento de sangue naquele local e por tanto maior acesso de leucócitos no local. Os leucócitos e mastócitos serão as células efetoras da resposta. 
Essas alterações vasculares envolvem a vasodilatação e o aumento de permeabilidade vascular – derrame plasmático para o interstício. Isso só é possível, em termos funcionais, à medida que é local; mas se eu tiver um processo inflamatório generalizado, eu não vou ter volemia o suficiente para perfundir todos os tecidos e para permitir esse derrame intersticial, consequentemente, o animal entra em falência circulatória e óbito. Então, a inflamação quando generalizada, é potencialmente comprometedora para a sobrevida do animal. 
Função
A inflamação visa diluir, destruir, e/ou sequestrar o agente injuriante.
Diluir – via edema, minimizando o potencial patogênico do agente agressor.
Destruir – via fagocitose 
Sequestrar – separar o agente etiológico do resto do tecido na tentativa de minimizar a lesão causada por ele; encapsulamento
Condição inflamatória aonde eu tenho o encapsulamento do agente infeccioso: abscesso – cavidade neoformada preenchida por pus e delimitada por cápsula fibrosa. 
Nomenclatura 
Sufixo ITE 
	Fígado
	Hepatite
	Pele 
	Dermatite 
	Intestino 
	Enterite 
	Boca 
	Estomatite 
	Estômago
	Gastrite 
	Narina 
	Rinite 
	Pulmão 
	Pneumonia – inflamação pulmonar por agentes biológicos, virais, bacterianos
Pneumonite – inflamação pulmonar por agentes físicos ou químicos 
	Brônquios 
	Bronquite
	Coração
	Endocardite – endocárdio
Miocardite – miocárdio
Pericardite – pericárdio
Coração como um todo – cardite 
	Útero
	Metrite
	Ovário
	Ooforite
	Testículo
	Orquite 
	Pênis 
	Balanite 
	Prepúcio
	Postite 
	Pênis + prepúcio 
	Balanopostite 
	Encéfalo 
	Encefalite 
	Medula espinal 
	Mielite 
	Substância cinzenta do encéfalo 
	Polioencefalite 
	Substancia branca do encéfalo
	Leucoencefalite 
	Substância cinzenta da medula 
	Poliomielite
	Substancia branca da medula
	Leucomielite
	Substancia branca e cinzenta do encéfalo
	Panencefalite 
Arena do processo inflamatório
A inflamação irá envolver o tecido conjuntivo adjacente a essa vasculatura – vasos da microcirculação (capilares, arteríolas, vênulas). 
O aumento da permeabilidade vascular é um evento que vai se concentrar particularmente nas vênulas possibilitando a formação do edema e do exsudato inflamatório.
Para o aumento da permeabilidade vascular, muitas vezes, a célula endotelial irá se contrair ou retrair permitindo o escape de plasma para o meio extravascular. Mas também a célula endotelial irá participar liberando/secretando substâncias que possuem atividade anticoagulante, antiplaquetária, antifibrinolítica. Os componentes do plasma que vão escapar para o interstício, consequentemente, irão fornecer mediadores químicos da inflamação (plasma, mastócitos, fibroblastos, proteínas da matriz extracelular).
Essa arena da inflamação é bastante rica e ela vai congregar um ponto de encontro entre o agente injuriante e os componentes derivados do sangue (tanto plasmáticos quanto celulares).
Tipos: aguda x crônica
Aguda: dura minutos/horas/dias. Caracteriza-se por um acúmulo de líquido (extravascular) no interstício chamado de exsudato (líquido extravascular com densidade superior a 1012, característico do processo inflamatório). 
* Exsudato – plasma extravasado rico em proteínas e leucócitos. Ex.: pus
Posso “flagrar” a migração de leucócitos polimorfonucleares (células que apresentam segmentação nuclear – granulócitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos) para a área injuriada. A maior parte dos processos inflamatórios agudos vai predominar a infiltração de neutrófilos
* Quando eu possuo quadros alérgicos, de hipersensibilidade ou infestações parasitárias, tende a ocorrer uma infiltração eosinofílica. 
Essas células leucocitárias possuem origem medular, estão circulando e vão migrar do meio intravascular para o interstício injuriado no contexto da inflamação. Então, essas células leucocitárias, vão se tornar células efetoras da resposta inflamatória.
* A grande parte da destruição dos patógenos está vinculada a liberação de radicais livres do oxigênio no microambiente inflamado, em especial no fagolisossomo. 
Crônica: dura semanas/meses/anos. Ex.: doenças autoimunes, tuberculose (zoonótica). 
* Pênfigo (fogo selvagem): doença cutânea aonde há a formação de bolhas que vão se descamando. O animal irá produzir anticorpos contra componentes de moléculas de adesão dos queratinócitos. Particularmente no pênfigo vulgar, o animal produz anticorpos contra desmogleína (componente do desmossomo que faz a ligação entre queratinócitosda camada basal e da camada espinhosa), consequentemente, as moléculas de adesão vão sendo destruídas pela resposta inflamatória. À medida que esses queratinócitos vão se destacando, devido à perda de sua capacidade de se ligar um ao outro (camada espinhosa e camada basal), a epiderme vai se desprendendo da camada basal e consequentemente irá se descamar formando o Pênfigo.
Esse processo será controlado se eu conseguir reduzir a resposta inflamatória.
Na inflamação crônica ocorre o acúmulo intersticial de células e de matriz extracelular. Essas células são infiltrados leucocitários que passam de polimorfonuclear (inflamação aguda) para mononuclear (núcleo com uma única forma – agranulócitos: linfócitos, plasmócitos, monócitos e quando migram para o tecido são chamados de macrófagos). 
Dentro da resposta inflamatória crônica, eu tenho tentativas de cura que estão relacionadas à fibroplasia (aumento do nº de fibroblastos) e angiogênese (formação de novos vasos). 
Fibroplasia e angiogênese em associação caracterizam o tecido de granulação. 
Os mononucleares, em especial os macrófagos, vão migrar para o tecido no sentido de executar a fagocitose possibilitando a restituição tecidual.
INFLAMAÇÃO AGUDA 
Tipos de exsudatos 
Exsudato seroso: 
Composição: aspecto semelhante ao soro sanguíneo (sangue – fibrinas/células).
Ocorrência: geralmente em superfícies serosas e mucosas.
Etiologia: frequentemente em infecções virais, quadros alérgicos, interior de vesículas/bolhas.
Macroscopia: aspecto límpido, translúcido, podendo ser levemente turvo. 
Microscopia: conteúdo fracamente acidofílico em meio ao qual posso ter eventuais leucócitos, principalmente neutrófilos.
Efeito: diluir o agente injuriante, reduzindo a atividade patogênica do mesmo.
Exsudato catarral (mucoso): células epiteliais descamadas associadas a leucócitos
Composição: principal componente é o muco
Ocorrência: superfícies mucosas 
Etiologia: virais, bactérias de baixa patogenicidade, toxinas
Macroscopia: líquido turvo, denso, aderente 
Microscopia: restos células, epitélio descamado, muco e leucócitos 
Efeito: proteção da superfície da mucosa
Exsudato fibrinoso
Composição: principal componente é a fibrina (formada a partir do escape de fibrinogênio que ta no plasma para o interstício – polimerização do fibrinogênio)
Ocorrência: superfícies mucosas e serosas 
Etiologia: geralmente bacteriana. Exceções: arterite encefalite caprina, peritonite infecciosa felina. 
Macroscopia: material membranoso esbranquiçado/amarelado, aderente, friável (quebradiço). 
CRUPAL: Inflamação fibrinosa pseudomembranosa em que ocorre necrose do epitélio de revestimento ou mucosa, com abundante exsudação de fibrina e formação de placas brancacentas brilhantes facilmente removíveis. 
DIFTÉRICA: inflamação fibrinosa pseudomembranosa em que ocorre necrose mais profunda, atingindo mucosa e submucosa, com formação de uma placa acinzentada opaca e que sangra facilmente à tentativa de remoção. 
Microscopia: aspecto filamentoso/rede, fracamente acidofílico, leucócitos (principalmente neutrófilos), bactérias
Efeito: proteção da superfície da mucosa; o exsudato fibrinoso pode atuar como fator quimiotático para fibroblastos e por isso ele pode favorecer uma resposta fibrótica do local que em que ele se estabeleceu. 
Pode sofrer reabsorção ou organização. A reabsorção seria a dissolução da fibrina pela ação fagocitária, principalmente macrofágica. A organização seria a quimiotaxia para fibroblastos e a deposição local de colágeno, portanto, fibrosa. 
Por que o exsudato fibrinoso é um quadro mais grave do que os outros? Para a lesão fibrinosa ocorrer eu tenho que ter um escape do fibrinogênio do plasma sanguíneo para fora do interstício. O fibrinogênio é constituído por moléculas de alto peso molecular; para elas saírem do vaso, eu tenho que ter um aumento de permeabilidade muito grande, sugere uma maior intensidade da lesão vascular, portanto maior intensidade da injúria. 
Exsudato purulento 
Composição / microscopia: formação de pus composto por neutrófilos, restos celulares e bactérias 
Ocorrência: variável
Etiologia: geralmente bactérias piogênicas (bactérias formadoras de pus)
Macroscopia: liquido turvo, denso, de dor e odor variáveis 
Efeito: inviabilização da regeneração – fibrose sepsis
O exsudato purulento pode se apresentar de diferentes formas no tecido:
Abscesso: exsudato purulento localizado em uma cavidade neoformada delimitada por cápsula fibrosa
Flegmão: presença de pus difuso, principalmente nos tecidos subcutâneos. 
Empiema: “coleção” purulenta em uma cavidade natural (por exemplo: cavidade abdominal)
Inviabiliza a regeneração
O animal que desenvolve uma lesão purulenta possui uma necrose liquefativa local e uma necrose subsequente, portanto a necrose liquefativa inviabiliza a regeneração.
Outro problema é que a exsudação purulenta está associada à presença de bactérias, e a partir dessa liquefação tecidual muitas vezes essas bactérias podem invadir vasos do tecido injuriado e podem se disseminar e produzir um quadro de sepse ou septicemia. 
Pneumonia apostematosa = pneumonia abscedativa
Eventos vasculares do processo inflamatório
De 3 a 5 segundos após a injúria, ocorre uma vasoconstrição muito rápida decorrente da liberação adrenérgica local e é seguida por uma vasodilatação. Essa vasodilatação é arteriolar com abertura de esfíncteres pré-capilares. Isso vai permitir a abertura do leito microcirculatório local sendo preenchido por sangue arterial, possibilitando um aumento de fluxo sanguíneo nesse local, com isso terei uma vermelhidão (rubor) e aumento de temperatura local. 
Ao mesmo tempo em que eu tenho a vasodilatação, começa a ocorrer o aumento da permeabilidade vascular, ou seja, começam a surgir espaços entre as células endoteliais, e por esses espaços sai sangue para o interstício, então eu tenho um derrame plasmático no interstício formando um tumor/edema inflamatório. Esse líquido que escapa terá densidade superior a 1012, e vai constituir o exsudato. 
Essas alterações, vasodilatação e aumento da permeabilidade celular, são mediadas quimicamente. E o “ligador” central nesse processo é a histamina, liberada pelos mastócitos. 
Em um primeiro momento eu tive uma vasoconstrição fulgaz com liberação adrenérgica seguida de vasodilatação com abertura de esfíncteres pré-capilares, preenchimento do leito microcirculatório por sangue, então rapidamente eu tenho grandes afluxos de sangue no local, aumenta o tempo e começa a ocorrer o aumento da permeabilidade vascular e escape de plasma por entre as células endoteliais para o interstício, dando origem ao edema inflamatório. 
Se o plasma ficar no interstício, como que fica o sangue? Fica mais concentrado, então eu tenho uma hemoconcentração -> aumento da viscosidade sanguínea -> o sangue passa a circular mais lentamente -> estase circulatória, consequentemente terei uma alteração na distribuição dos elementos dentro da coluna líquida. Normalmente no centro da coluna líquida, circulam-se os elementos figurados, e próximo do endotélio eu vou ter apenas plasma. Quando eu hemoconcentro, em decorrência do escape de plasma para o interstício, os elementos figurados começam a se aproximar da superfície endotelial, então eu começo a ter uma possibilidade de contato direto entre os componentes celulares e a superfície endotelial. Isso pode viabilizar o início das interações entre os leucócitos e o endotélio. Essas interações são fundamentais, pois para a efetivação da inflamação, os leucócitos tem que “abandonar” o sangue e ingressar no interstício inflamatório, para isso ocorrer ele tem que estabelecer contato com o endotélio. Então essas alterações hemodinâmicas iniciais são na verdade o preparo para a migração leucocitária. 
Migração leucocitária
Processo em que os leucócitos deixam o centro da coluna sanguínea e passam a ocupar a periferia do vaso
O leucócito se aproxima -> rola -> adere -> transmigra e vai para o sítio de injúria.
São processosespecíficos mediados por interações moleculares, e são eles que vão viabilizar a passagem do leucócito do meio intravascular para o extravascular. 
Rolamento: vai depender da expressão tanto por células leucocitárias tanto por células endoteliais e um grupo de moléculas chamado de selectinas (moléculas de adesão). As selectinas são glicoproteínas transmembranais especializadas na interação leucócito – endotélio (baixa afinidade) em condições de “liga-desliga”. Existem selectinas leucocitárias e selectinas endoteliais. 
Os leucócitos sempre, constitutivamente, expressam L-selectina que se vai se ligar a glicoproteínas expressas pelas células endoteliais. As células endoteliais são capazes de expressar duas selectinas: P-selectina e E-selectina. Qual a diferença entre elas? A P-selectina está presente dentro da célula endotelial revestindo estruturas que são chamadas de corpos de Weibel – Palade e ela é afuncionante, porém quando eu injurio o tecido há liberação de mediadores químicos no local (liberação de histamina pelos mastócitos), a histamina se liga em receptores da célula endotelial. Essa liberação pelos receptores vai determinar a mobilização/redirecionamento das moléculas e de P-selectina, e agora essas moléculas vão migrar da superfície dos corpos de Weibel – Palade para a superfície endotelial. Chegando à superfície endotelial, a P-selectina passa a reconhecer oligossacarídeos sulfatados expressos pelo leucócito. 
Já a E-selectina não está pré-formada como a P-selectina, ela tem que ser induzida a formação, e essa indução é dada por mediadores químicos da inflamação como as citocinas IL-1 e TNF-α liberada por leucócitos. 
Rolamento: interação entre selectinas e receptores glicoproteicos expressos pelo endotélio e leucócito (leve).
Adesão: interação forte entre superfamília de imunoglobulinas e integrinas
Pavimentação: as integrinas são glicoproteínas heterodiméricas transmembranais, ou seja, elas são dímeros, possuem duas cadeias (α e β) diferentes entre si que ficam inseridas na membrana; são especializadas em interações céls-céls e céls-MEC expressadas por leucócitos. Essas integrinas se ligam às moléculas da superfamília das imunoglobulinas. As principais moléculas são ICAM-1 e VCAM-1. No início do processo predomina a expressão de ICAM-1 (molécula de adesão intercelular 1) e reconhece polimorfonucleares; então no início do processo o endotélio está capacitado a interagir via ICAM-1 com polimorfonucleares. À medida que a inflamação vai avançando, eu terei a modulação da expressão de moléculas da superfamília das imunoglobulinas pelo endotélio e a substituição de ICAM-1 por VCAM-1 que vai reconhecer mononucleares. Por isso que no início da resposta inflamatória eu tenho predominantemente a presença de polimorfonucleares, à medida que o processo vai se avançando eu tenho morfonucleares. 
Transmigração: a partir da pavimentação/adesão do leucócito ao endotélio, a célula vai receber estímulos quimiotáticos que vem do interstício injuriado, e posteriormente ela vai tentar se projetar por entre as células endoteliais; esse processo é chamado de transmigração ou diapedese. 
Superfamília das imunoglobulinas: PECAM-1 ou CD31, a partir daí eu passo a ter uma ligação homotípica, ou seja, entre moléculas semelhantes expressas tanto pela célula leucocitária tanto pela célula endotelial. 
	Fases da adesão de leucócitos ao endotélio e início da diapedese. A – aderência inicial frouxa que permite o rolamento do leucócito sobre o endotélio; B – adesão mais forte, com espraiamento; C – após adesão firme, inicia-se a diapedese.
Quimiotaxia
É a migração dos leucócitos em direção ao local da lesão, ao longo de um gradiente de concentração (crescente) de uma determinada molécula de dissolução. Os fatores quimiotáticos podem ser endógenos (gerados no foco inflamatório durante os fenômenos irritativos) ou exógenos (trazidos pelo próprio agente inflamatório). Esses fatores vão ativar o fagócito que pode ser o polimorfonuclear ou mononuclear e esse fagócito vai se tornando apto para migrar e exercer a sua função fagocitária/destruir o agente injuriante. Isso vai envolver a interação entre os agentes quimiotáticos e receptores na célula leucocitária gerando uma série de alterações bioquímicas determinando um aumento do influxo de Ca para o interior da célula, uma mobilização do Ca pro citosol, e essa mobilização vai determinar um rearranjo do citoesqueleto da célula fagocitária, possibilitando a formação de pseudópodes – projeções; essas projeções vão se estender por entre as células endoteliais, e na superfície membranosa dessas projeções eu vou ter a ligação de PECAM-1 da célula endotelial. Ao mesmo tempo por conta da ativação do diacilglicerol, a célula fagocitária vai passar por uma alteração metabólica chamada de explosão respiratória/ burst oxidativo – aumento do consumo de oxigênio para produzir ATP e destruir o agente injuriante.
Burst oxidativo: aumento dramático e repentino no consumo de oxigênio com a produção de metabólitos reativos do oxigênio.
O próximo passo do leucócito é atravessar a membrana basal para chegar ao interstício injuriado. Então o leucócito tem que ser capaz de romper essa membrana -> ele vai liberar colagenase focalmente, consequentemente irá romper a membrana basal e emitir pseudópodes, posteriormente irá se fixar via integrina na matriz extracelular e avançar a partir da interação com agentes quimiotáticos, caminhando em sentido do agente injuriante. Ao chegar ao agente injuriante, o leucócito irá fazer o reconhecimento, fagocitose e a destruição do agente retornando à homeostase tecidual. 
Mediadores químicos da inflamação
Durante todo o processo são liberados, neoformados ou ativados localmente mediadores químicos, com origem: celular ou plasmática. 
Deve ser capaz de reproduzir total ou parcialmente uma reação inflamatória quando inoculado no organismo
Deve ser isolado e identificado nos fluidos e exsudatos inflamatórios
Deve estar presente no organismo, sendo neoformado (citocinas) ou ativado (cascatas plasmáticas) em quantidades necessárias quando necessário
O desfalque de suas reservas ou precursores deve causar alteração do processo (redução)
O uso de antagonistas específicos ou bloqueadores de sua síntese deve afetar a resposta (anulação do seu efeito)
Embora os mediadores plasmáticos sejam assim referidos por estarem presentes no plasma, eles tem origem no fígado. Então a síntese dessas proteínas é hepática, e no fígado esses mediadores são liberados para a circulação na sua forma inativa. eles podem ser ativados no sistema de cascata das cininas que tem como produto final a bradicinina, cascata da coagulação que tem como produto final a fibrina. 
Em relação aos componentes de origem celular, podemos destacar a histamina, serotonina de origem plaquetária, as enzimas lisossomais, derivados do ácido araquidônico também chamado de eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, lipoxinas), óxido nítrico e uma série de citocinas. 
Resultado da inflamação aguda
O melhor “fim” da inflamação aguda é a resolução do processo. Idealmente a resposta inflamatória aguda deve eliminar o agente injuriante e possibilitar a resolução do processo. 
Em algumas condições a inflamação aguda evolui para o encapsulamento do agente injuriante – sequestro, separação do agente injuriante do resto do tecido.
Cronificação da resposta: o hospedeiro não deu conta de eliminar o agente injuriante, e com isso a resposta se prolonga temporalmente – inflamação crônica. 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA
	Área de inflamação crônica com acúmulo de células mononucleares, com a presença de uma célula gigante mononucleada que é o resultado da fusão de vários macrófagos. Em vermelho eu tenho microbactérias sendo fagocitadas por essa célula gigante. Isso é uma lesão clássica da tuberculose
Inflamação de duração prolongada (semanas, meses ou anos) na qual se processam simultaneamente:
Inflamação ativa, microscopicamente há presença de infiltraçãoleucocitária que deve ser mononuclear. 
Destruição tecidual devido à fagocitose. 
Tentativas de cura: são representadas pela formação de novos vasos e pela proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno. Neovascularização + fibroplasia = formação de tecido de granulação.
Ocorrência 
Agente inerte: não possui natureza biológica; dispara uma resposta inflamatória que tende a uma perpetuação, pois eu não tenho recurso para eliminar esse agente. Quando eu tenho bactéria junto, às vezes forma-se uma exsudação purulenta, um canal fistuloso e esse corpo estranho (agente inerte) sai junto com o pus. 
Agentes inertes disparam respostas inflamatórias crônicas porque eles são corpos estranhos, mas eu não tenho recursos biológicos para degradar esse material, então ele persiste. 
Agente antigênico de difícil digestão/degradação: Mycobacterium bovis – tuberculose 
Essas micobactérias desenvolvem mecanismos de antagonização à resposta imune. Então, elas conseguem muitas vezes persistir dentro do fagócito e conseguem também inibir a mediação química da inflamação. Devido à redução da expressão de moléculas de adesão, redução de migração leucocitária e persistência dentro do fagossomo, essas micobactérias conseguem desarmar resposta inflamatória, então esse processo tende a ter longa duração. 
Agente antigênico com exposição contínua: ele faz resposta contra o antígeno, mas sempre esse antígeno está sendo produzido, consequentemente ele sempre estará construindo uma resposta inflamatória, com isso o quadro acaba assumindo um aspecto crônico. Ex.: doenças autoimunes.
Inflamação crônica inespecífica
Inespecífica, pois sua presença não irá identificar uma etiologia única.
Ocorre na maior parte dos casos
Infiltração mononuclear
Principal célula: macrófagos 
No começo da inflamação o endotélio expressa VCAM-1 e reconhece integrinas β-2 e são expressas por polimorfonucleares. À medida que o processo avança, as células endoteliais passam a expressar VCAM-1 que reconhecem integrinas β-1 e são expressas por mononucleares. 
Essas células macrofágicas vão ser ativadas tanto pela via imune (IFN) ou pela via não imune (FN, LPS)
Mediação química: C5a, PDGF, TGF, FN, fragmentos de colágeno
Eventos reparativos associados: angiogênese é induzida principalmente por FGF e VEGF, já a fibroplasia é induzida por PDGF e TGF. 
Classificação: 
Distribuição do infiltrado mononuclear: difuso, nodular
Etiologia: traumática, bacteriana, parasitária, viral, protozoária, bactérias intracelulares, corpos estranhos.
Inflamação crônica granulomatosa
Granuloma: agregado concêntrico de macrófago modulados em células epitelióides e células gigantes multinucleares.
Tipos de granuloma:
Imunogranulomas ou granulomas imunes: estão associados principalmente a antígenos de difícil degradação. Predomínio de células epitelióides sobre células gigantes. 
Granulomas do tipo corpo estranho: estão associados a agentes inertes. Não vou ver linfócitos modulando o processo. Predomínio de células gigantes sobre células epitelióides.
Componentes do granuloma:
Célula epitelióide: são os macrófagos que passam a abrir mão da atividade fagocitária e passam a ser principalmente células sintéticas, que produzem mediadores químicos - fatores de crescimento
Macrófagos
Linfócitos (imunogranulomas)
Célula gigante mononucleada: funcionam como células fagocitárias e resultam da fusão de vários macrófagos. Quando elas fusionam, elas perdem potencial fagocitário. Continuam fagocitando, mas com menos intensidade de quando eram isoladas.
O granuloma passa a ser uma estrutura que acaba por delimitar o agente injuriante, mas que recusa a sua capacidade resolutiva. Então a inflamação granulomatosa tende a ser uma forma de perpetuação do agente no tecido.