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11 O Periodonto Normal Introdução Michael G. Newman O periodonto consiste em tecidos de recobrimento e suporte do dente: gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. Ele foi dividido em duas partes: a gengiva, cuja principal função é pro- teger os tecidos subjacentes, e o aparato de inserção, composto pelo ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. O cemento é considerado parte do periodonto porque, juntamente com o osso, serve de suporte para as fi bras do ligamento periodontal. O periodonto está sujeito a variações morfológicas e funcionais, assim como a mudanças associadas à idade. Esta seção lida com as características normais dos tecidos do periodonto, já que esse conhecimento realmente é necessário para o entendimento da doença periodontal. Os tecidos moles e duros que cercam os implantes dentais possuem muitas características similares e algumas diferenças importantes, quando comparados ao tecido periodontal, como discutido mais adiante, no Capítulo 68. PARTE 1 C0565.indd 11C0565.indd 11 2/8/13 5:41:24 PM2/8/13 5:41:24 PM 12 SUMÁRIO DO CAPÍTULO MUCOSA ORAL GENGIVA Características Clínicas Características Microscópicas Correlação das Características Clínicas e Microscópicas LIGAMENTO PERIODONTAL Fibras Periodontais Elementos Celulares Substância Fundamental Funções do Ligamento Periodontal CEMENTO Permeabilidade do Cemento Junção Amelocementária Junção Cementodentinária Espessura do Cemento Reabsorção e Reparo do Cemento Exposição do Cemento à Cavidade Oral PROCESSO ALVEOLAR Células e Matriz Intercelular Parede do Alvéolo Medula Óssea Periósteo e Endósteo Septo Interdentário Topografi a Óssea Fenestração e Deiscência Remodelação do Osso Alveolar DESENVOLVIMENTO DO APARATO DE INSERÇÃO Cemento Ligamento Periodontal Osso Alveolar Migração Fisiológica dos Dentes FORÇAS EXTERNAS E O PERIODONTO VASCULARIZAÇÃO DAS ESTRUTURAS DE SUPORTE CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto Joseph P. Fiorellini , Daniel W.K. Kao , David M. Kim e N. Guzin Uzel periodonto normal fornece o supor te necessário para manter os dentes em funç ão. Ele consiste em quatr o componentes principais: gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. Cada um desses componentes periodontais é distinto na sua localização, arquitetura tecidual, composição bio- química e composição química, mas todos eles atuam em conjunto como uma única unidade. Pesquisa recente revelou que os compo- nentes da matriz extracelular de um compar timento periodontal podem infl uenciar as atividades celulares das estruturas adjacentes. Portanto, as alterações patológicas que ocorrem em um componente periodontal podem ter ramifi cações signifi cativas para a manutenção, o reparo ou a regeneração de outros componentes do periodonto. 18 Este capítulo discute primeiramente os componentes estruturais do periodonto normal e, depois, descreve o seu desenvolvimento, vascularização, inervação e funções. MUCOSA ORAL A mucosa oral consiste nas três zonas a seguir: 1. A gengiva e o r evestimento do palato dur o, denominados mucosa mastigatória . 2. O dorso da língua, revestido pela mucosa especializada . 3. A m ucosa oral que r eveste o r estante da c avidade oral. A gengiva é a parte da mucosa oral que recobre o processo alveo- lar dos maxilares e circunda o colo dos dentes. GENGIVA Características Clínicas No adulto, a gengiva normal recobre o osso alveolar e a raiz dental em nível coronal à junção cemento-esmalte. A gengiva é dividida anatomicamente em marginal , inserida e área interdental . Embora cada tipo de gengiva exiba consideráv el variação na diferenciação, histologia e espessura, de acordo com a sua demanda funcional, todos os tipos são especifi camente estruturados para funcionar de forma adequada contra danos mecânicos e microbianos. 7 Ou seja, a estru- tura específi ca de diferentes tipos de gengiva refl ete a sua efi cácia como uma barreira à penetração de microrganismos e agentes nocivos mais profundamente no tecido. Gengiva Marginal . A gengiva marginal, ou não inser ida , é a porção terminal ou borda da gengiva ao redor dos dentes em forma O C0565.indd 12C0565.indd 12 2/8/13 5:41:26 PM2/8/13 5:41:26 PM 13CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto de colar ( Figs. 2-1 e 2-2 ). 6 Em torno de 50% dos c asos, ela é demarcada da gengiva inser ida adjacente por uma depr essão linear rasa, o sulco gengival livre . 6 N ormalmente medindo apr oximada- mente 1 mm de largura, a gengiva marginal forma a par ede de tecido mole do sulco gengival e pode ser separada da super fície dental com uma sonda per iodontal. O ponto mais apical do arco côncavo da gengival marginal é chamado de zênite gengival . Suas dimensões apicocoronal e mesiodis- tal variam entre 0,06-0,96 mm. 173 Sulco Gengival . O sulco gengival é um espaço raso ou fenda ao redor do dente delimitado pela super fície dental de um lado e o epitélio de revestimento da gengiva marginal livre no outro. Possui a forma de V e mal permite a entrada de uma sonda per iodontal. A determinaç ão c línica da pr ofundidade do sulco gengival é um importante parâmetro de diagnóstico. Sob condições absolutamente normais e ideais, a profundidade do sulco é de z ero ou próximo a 0 mm. 107 Essas condições estr itas de normalidade podem ser pr o- duzidas experimentalmente apenas em animais livres de germes ou após intenso e pr olongado controle do biofi lme. 13,50 Na gengiva humana c linicamente normal, um sulco de alguma profundidade pode ser encontrado. A profundidade desse sulco, como determinado em secções histológicas, foi determinada em 1,8 mm, com variações de 0-6 mm 199 ; outros estudos relataram 1,5 mm 294 e 0,69 mm. 95 A avaliação clínica usada para determinar a profundidade do sulco envolve a introdução de um instrumento metálico, a sonda periodontal e a estimativa da distância que ela penetra. A profundi- dade histológica de um sulco não pr ecisa ser exatamente igual à profundidade de penetração da sonda. A chamada profundidade de sondagem de um sulco gengival clínico normal em seres humanos é de 2-3 mm ( Cap. 30 ). Gengiva Inserida . A gengiva inser ida é contínua com a gen- giva marginal. Ela é fi rme, resiliente e fortemente ligada ao periós- teo do osso al veolar subjacente . O aspecto v estibular da gengiva inserida se estende à mucosa alveolar relativamente frouxa e móvel, e é demarcada pela junção mucogengival ( Fig. 2-2 ). A largura da gengiva inserida é outro parâmetro clínico impor- tante. 7 É a distância entre a junção mucogengival e a projeção na superfície externa do fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal. Ela não deve ser confundida com a largura da gengiva queratinizada porque a última inclui também a gengiva marginal ( Fig. 2-2 ). A largura da gengiva inser ida no aspecto vestibular varia em diferentes áreas da boca. 41 Ela é geralmente maior na r egião dos incisivos (3,5-4,5 mm na maxila e 3,3-3,9 mm na mandíbula) e mais estreita nos segmentos posteriores (1,9 mm na maxila e 1,8 mm nos primeiros pré-molares inferiores; 6 Fig. 2-3 ). Em razão de a junção mucogengival permanecer estacionária ao longo da vida adulta, 4 mudanças na largura da gengiva inserida são causadas pelas modifi cações na posição da sua porção coronal. A largura da gengiva inserida aumenta com a idade 4 e em dentes su- praerupcionados. 5 Na face lingual da mandíbula, a gengiva inserida termina najunção da mucosa alveolar lingual, a qual é contínua com a mucosa de revestimento do assoalho da língua. A superfície palatina da gengiva inserida na maxila se mistura imperceptivelmente com a mucosa palatina, igualmente fi rme e resiliente. Gengiva Interdental . A gengiva inter dental ocupa a ameia gengival, que é o espaço interproximal abaixo da área de contato dos dentes. A gengiva interdental pode ser piramidal ou ter a forma de “ col ”. Na primeira, a ponta da papila está loc alizada imediatamente abaixo do ponto de contato; a última apr esenta uma depr essão em forma de vale que conecta a papila v estibular e lingual, em confor- midade com a forma do contato inter proximal 63 ( Figs. 2-4 e 2-5 ). A forma da gengiva em determinado espaço interdental depende do ponto de contato entre dois dentes adjacentes e da presença ou ausência de algum grau de retração. A Figura 2-6 descreve as varia- ções na gengiva interdental normal. Figura 2-1 Gengiva normal em adulto jov em. O bserve a demar cação (linha mucogengival; setas ) entre a gengiva inserida e a mucosa alveolar mais escura. Mucosa alveolar Junção mucogengival Sulco marginal Gengiva inserida Gengiva marginal ou livre Sulco gengival Figura 2-2 O diagrama mostra os pontos de r eferência anatômicos da gengiva. Figura 2-3 Largura média da gengiva inser ida na dentição permanente. C0565.indd 13C0565.indd 13 2/8/13 5:41:27 PM2/8/13 5:41:27 PM PARTE 1 O Periodonto Normal14 As superfícies vestibular e lingual são afi ladas em direção à área de contato interproximal, enquanto as superfícies mesial e distal são levemente côncavas. As bordas laterais e as pontas das papilas in- terdentais são formadas pela gengiva marginal dos dentes adjacentes. A porção central consiste em gengiva inserida ( Fig. 2-7 ). Se um diastema estiver presente, a gengiva torna-se fi rmemente aderida ao osso interdental e forma uma superfície lisa e arredondada sem papilas interdentais ( Fig. 2-8 ). Características Microscópicas O exame microscópico revela que a gengiva é composta de um epi- télio externo escamoso estratifi cado e do tecido conjuntivo central subjacente. Embora o epitélio seja predominantemente celular por natureza, o tecido conjuntivo é menos celular e composto principal- mente por fi bras colágenas e substância fundamental. Esses dois tecidos estão considerados separadamente. * * Uma descr ição detalhada da histologia gengival pode ser encontrada em S chroeder H E: Th e per iodontium, N ew York, 1986, S pringer- Verlag; e em Biological structure of the normal and diseased periodon- tium, Periodontology 2000 13, 1997. Figura 2-7 Papila interdental ( seta ) com porção central formada por gen- giva inserida. A forma da papila var ia de acordo com a dimensão da ameia gengival. (Cortesia do Dr. Osvaldo Costa.) A B C D Figura 2-6 Diagramas comparando as var iações anatômic as do col inter dental na gengiva normal ( lado esquerdo ) e após r etração gengival ( lado direit o ). A e B , Segmento anterior inferior, vistas v estibular e v estibulolingual, respectivamente. C e D , Região poster ior inferior, vistas v estibular e v estibulolingual, respectivamente. Os pontos de contato dentais são mostrados por mar cações pretas nos dentes infer iores individuais. Figura 2-8 Ausência de papila interdental e de col onde o contato do dente proximal está faltando. (Cortesia do Dr. Osvaldo Costa.) Figura 2-5 Secção vestibulolingual (macaco) mostra o col entre as papilas interdentais v estibular e lingual. O col é r evestido por epitélio esc amoso estratifi cado não queratinizado. Figura 2-4 Local de extraç ão mostra a papila inter dental v estibular e palatina e o col entre elas ( seta ). C0565.indd 14C0565.indd 14 2/8/13 5:41:29 PM2/8/13 5:41:29 PM 15CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto Epitélio Gengival Aspectos Gerais da Biologia do Epitélio . Historicamente, pensava-se que o compartimento epitelial funcionava apenas como barreira física à inserção gengival subjacente e à infecção. Contudo, agora se acr edita que as células epiteliais desempenham um papel ativo na defesa inata do hospedeir o por r esponder às bactér ias de maneira interativa, 69 o que signifi ca que o epitélio par ticipa ativa- mente da r esposta à infecç ão, da sinaliz ação de outras r eações do hospedeiro e da integração das respostas imunes inata e adquir ida. Por exemplo, as células epiteliais podem responder às bactérias pelo aumento na proliferação, alteração dos eventos de sinalização celu- lar, mudanças na diferenciação e morte celular, e, por fi m, alterações na homeostase tecidual. 69 Para entender essa nova perspectiva das respostas de defesa inata epitelial e o papel do epitélio na saúde e doença gengival, é importante compreender sua função e estrutura básicas ( Quadro 2-1 ). O epitélio gengival consiste em um r evestimento contínuo de epitélio escamoso estratifi cado, e as três diferentes áreas podem ser defi nidas a partir de pontos de vista morfológico e funcional: epitélio externo ou oral, epitélio sulcular e epitélio juncional. O principal tipo celular do epitélio gengival, bem como de outros epitélios escamosos estratifi cados, é o queratinócito . Outras células encontradas no epitélio são as células c laras ou não queratinócitos, que incluem as células de L angerhans, as células de Merkel e os melanócitos. A principal função do epitélio gengival é proteger as estruturas profundas, enquanto permite o intercâmbio seletivo com o meio ambiente oral. Isso é alcançado pela proliferação e diferenciação dos queratinócitos. A proliferação dos queratinócitos ocorre por mitose na camada basal e, menos frequentemente, nas camadas suprabasais, em que uma pequena proporção de células permanece com comportamento proliferativo, enquanto um grande número começa a migrar para a superfície. A diferenciação envolve o processo de queratinização, que consiste nas progressões de eventos bioquímicos e morfológicos que ocorrem na célula à medida que migram da camada basal ( Fig. 2-9 ). As prin- cipais alterações morfológicas são (1) achatamento progressivo da célula com prevalência aumentada de tonofi lamentos, (2) junções intercelulares aliadas à produção de grânulos de querato-hialina e (3) desaparecimento do núc leo. (Consulte Schroeder 236 para mais detalhes.) Um completo processo de queratinização leva à produção de uma camada córnea superfi cial ortoqueratinizada similar à da pele , sem núcleos no estrato córneo e estrato granuloso bem def inido Funções Barreira mecânica, química, microbiana e contra água Funções de sinalização Integridade da Arquitetura Adesão célula-célula Lâmina basal Citoesqueleto de queratina Tipo Celular Principal Queratinócito Outros Tipos Celulares Células de Langerhans Melanócitos, células de Merkel Renovação Constante Substituição de células danifi cadas Adesão Célula-Célula Desmossomos, aderências juncionais Junções oclusivas, junções tipo gap Lâmina Basal-Célula Síntese de componentes da lâmina basal Hemidesmossomos QUADRO 2-1 Funções e Características do Epitélio Gengival Modifi cada de Dale BA: Periodontol 2000 30:71, 2002. Estrato córneo Estrato granuloso Estrato espinhoso Estrato basal Gotícula de lipídio Querato-hialina Grânulos lamelares Tonofibrilas Complexo de Golgi Espaço intercelular Desmossomo Mitocôndria Retículo endoplasmático rugoso Membrana basal Figure 2-9 Diagrama mostrando célu- las representativas de vár ias camadas do epitélio escamoso estratifi cado conformeobservado pela micr oscopia eletr ônica. (Modifi cada de Weinstock A: In Ham AW: Histology ed 7, Philadelphia, 1974, Lippincott.) C0565.indd 15C0565.indd 15 2/8/13 5:41:34 PM2/8/13 5:41:34 PM PARTE 1 O Periodonto Normal16 ( Fig. 2-10 ). Apenas algumas áreas do epitélio gengival externo são ortoqueratinizadas; as outras áreas gengivais são cobertas por epitélio paraqueratinizado ou não queratinizado, 46 e considerado pertencente a estágios intermediários de queratinização. Essas áreas podem amadurecer ou se desdiferenciar sob distintas condições fi siológicas ou patológicas. No epitélio paraqueratinizado , o estrato córneo retém núcleos picnóticos e os grânulos de querato-hialina estão dispersos, não dando origem a um estrato granuloso. O epitélio não queratinizado (embora as citoqueratinas sejam o principal componente, como em todos os epitélios) não tem estrato granuloso nem córneo, enquanto as células superfi ciais possuem núcleos viáveis. Técnicas de imuno-histoquímica, gel de eletroforese e imunotrans- ferência têm identifi cado o padrão característico das citoqueratinas possíveis em cada tipo epitelial. As proteínas da queratina são com- postas por diferentes subunidades de polipeptídeos caracterizadas por seus pontos isoelétricos e pesos moleculares. Eles são numerados em sequência contrária aos seus pesos moleculares. Geralmente, as células basais começam a sintetizar queratinas de baixo peso molecular, como a K19 (40 kD), e expressam outras queratinas de alto peso molecular à medida que migram para a superfície. O polipeptídeo da queratina K1 (68 kD) é o principal componente do estrato córneo. 61 Outras proteínas não relacionadas às queratinas são sintetizadas durante o processo de maturação. As mais extensivamente estudadas são a queratolinina e a involucrina , as quais são precursoras de uma estrutura quimicamente resistente (o envelope) localizada abaixo da membrana celular, e a fi lagrina , cujos precursores estão armazenados nos grânulos de querato-hialina. Na transição súbita para a camada córnea, os grânulos de querato-hialina desaparecem e dão origem à fi lagrina, que forma a matriz das células epiteliais mais diferenciadas, o corneócito . Assim, no estado de completa difer enciação, os corneócitos são principalmente formados por feixes de tonofi lamentos de queratina incorporados em uma matr iz amorfa de filagrina e circundados por um resistente envelope sob a membrana celular. Os padrões imuno-histoquímicos dos diferentes tipos de queratina, de proteínas do envelope e de fi lagrina mudam sob estímulos normais ou patoló- gicos, modifi cando o processo de queratinização. 130-132 A microscopia eletrônica revela que os queratinócitos estão in- terconectados por estruturas na periferia das células chamadas de desmossomos . 156 Esses desmossomos têm uma estr utura típica que consiste em duas placas de adesão densas, nas quais as tonofi brilas se inserem, e uma linha intermediária, elétron-densa, no comparti- mento extracelular. Os tonofi lamentos, que são a expressão morfo- lógica do citoesqueleto de proteínas de queratina, irradiam um aspecto em forma de escova a partir das placas de adesão para o cito- plasma das células. O espaço entre as células mostra projeções cito- plasmáticas semelhantes a microvilos que se estendem para o espaço intercelular e, muitas vezes, se interdigitam. Formas de conexão de células epiteliais menos fr equentemente observadas são as junções oc lusivas ( zonae occludens ), nas quais as membranas das células adjacentes parecem estar fusionadas. 273,292 Evidências sugerem que essas estruturas permitem que íons e pe- quenas moléculas passem de uma célula para outra. A concentração de organelas citoplasmáticas varia entre os dife- rentes estratos epiteliais. As mitocôndrias são mais numerosas no estrato mais profundo e reduzem em direção à superfície da célula. De acordo com isso, a demonstração histoquímica da desidroge- nase succínica, da nicotinamida adenina dinucleotídeo, da citocromo oxidase e outras enzimas mitocondr iais revelam um ciclo tricarbo- xílico mais ativo nas células basais e parabasais, em que a proximidade do suprimento sanguíneo facilita a produção de energia através do processo de glicólise aeróbica. De maneira inversa, enzimas do desvio da pentose (uma via al- ternativa da glicólise), como glicose-6-fosfatase, aumentam a sua atividade em direção à superfície. Essa via produz grande quantidade de produtos intermediários para a produção de ácido ribonucleico (RNA) que, por sua vez, pode ser usado para a síntese de proteínas de queratinização. Esse padrão histoquímico está de acor do com o volume aumentado e a quantidade de tonofi lamentos observados nas células que alcançam a superfície; a intensidade da atividade é pro- porcional ao grau de diferenciação. 74,85,129,206 A B Figura 2-10 A , Micr oscopia eletr ônica de varr edura da gengiva queratiniz ada mostra queratinócitos achatados e seus limites na super fície da gengiva (1.000 × ). B , Microscopia eletrônica de varredura da gengiva marginal na extremidade do sulco gengival mostra vários queratinócitos prestes a serem esfoliados (3.000 × ) (De Kaplan GB, Pameijer CH, Ruben MP: J Periodontol 48:446, 1977.) C0565.indd 16C0565.indd 16 2/8/13 5:41:34 PM2/8/13 5:41:34 PM 17CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto As células mais superiores da camada espinhosa contêm nume- rosos grânulos densos, os queratinossomos ou corpos de Odland , que são lisossomos modifi cados. Eles contêm grande quantidade de fosfatase ácida, uma en- zima envolvida na destruição das membranas das organelas, que ocorre repentinamente entre os estratos granuloso e córneo , e durante a cimentação intercelular das células córneas. Assim, a fosfatase ácida é outra enzima bastante r elacionada ao grau de queratinização. 47,127,289 Células não queratinócitas estão presentes no epitélio gengival, assim como em outros epitélios de Malpighi. Os melanócitos são células dendríticas localizadas nas camadas basal e espinhosa do epitélio gengival. Eles sintetizam melanina em organelas denomi- nadas pré-melanossomos ou melanossomos 62,233,258 ( Fig. 2-11 ). Eles contêm tirosinase, que hidrolisa a tirosina em di-hidroxifeni- lalanina (dopa), que por sua vez é progressivamente convertida em melanina. Os grânulos de melanina são fagocitados e mantidos dentro de outras células do epitélio e do tecido conjuntivo, chamadas melanófagos ou melanóforos . As células de Langerhans são células dendríticas localizadas entre os queratinócitos em todos os níveis suprabasais ( Fig. 2-12 ). Elas per- tencem ao sistema fagocitário mononuclear (sistema reticuloendotelial) como monócitos modifi cados derivados da medula óssea. Contêm grânulos alongados e são consideradas macrófagos com possíveis propriedades antigênicas. 74 As células de Langerhans desempenham um papel importante na reação imune como células apresentadoras de antígenos para linfócitos. Elas contêm grânulos g-específi cos (grâ- nulos de Birbeck) e possuem intensa atividade da adenosina trifosfata- se. Foram encontradas no epitélio oral da gengiva normal e em menores quantidades no epitélio sulcular ; estão provavelmente ausentes do epitélio juncional da gengiva normal. As células de Merkel estão localizadas nas camadas mais profundas do epitélio, ancoradas às terminações nervosas e conectadas às células adjacentes pelos desmossomos. Elas têm sido identifi cadas como perceptores táteis. 191 O epitélio está unido ao tecido conjuntivo subjacente pela lâmina basal de 300-400 Å de espessura, encontrando-se aproximadamente a 400 Å abaixo da camada basal do epitélio. 149,241,260 A lâmina basal consiste em uma lâmina lúcida euma lâmina densa. Os hemides- mossomos das células epiteliais basais estão em contato com a lâmina lúcida, que é composta principalmente da glicoproteína laminina. A lâmina densa é composta de colágeno tipo IV. A lâmina basal, claramente distinguível em nível ultraestrutural, está conectada a uma condensação reticular das fi brilas do tecido conjuntivo subjacente (principalmente colágeno tipo IV ) pelas fi - brilas de ancoragem. 186,218,263 As fi brilas de ancoragem têm 750 nm de comprimento do término do epitélio ao término do tecido con- juntivo, onde elas aparecem formando laços em torno das fi bras colágenas. O complexo de lâmina basal e fi brilas é positivo para o ácido periódico de Schiff (PAS) e a linha argirofílica é observada em nível óptico 243,264 ( Fig. 2-13 ). A lâmina basal é permeável a fl uidos, mas age como barreira contra substâncias particuladas. Características Estruturais e Metabólicas de Diferentes Áreas do Epitélio Gengival . O componente epitelial da gen- giva apresenta variações morfológicas que refl etem a adaptaç ão teci- dual ao dente e ao osso al veolar. 237 Essas variações incluem o epitélio oral, o epitélio sulcular e o epitélio juncional. Enquanto o epitélio oral e o epitélio sulcular têm funç ão altamente pr otetora, o epitélio jun- cional apresenta muito mais funções e é de consideráv el importância na regulação da saúde tecidual. 18 É atualmente r econhecido que as células epiteliais não são “espectadoras passivas” nos tecidos gengivais; Mf M Figura 2-11 Gengiva pigmentada de c ão mostra melanócitos ( M ) na camada epitelial basal e melanóforos ( Mf ) no tecido conjuntivo (técnica de Glucksman). BC E G Cc P Figura 2-13 Gengiva humana normal corada pelo método histoquímico do ácido per iódico de S chiff ( PAS ). A membrana basal ( B ) é vista entr e o epitélio ( E ) e o tecido conjuntiv o subjacente ( C ). No epitélio , o mater ial glicoproteico ocorr e nas células e nas membranas celular es das c amadas córnea ( H ) e granulosa ( G ) subjacente. O tecido conjuntivo apresenta uma substância fundamental amor fa, difusa e fi bras colágenas. As par edes dos vasos sanguíneos se destac am claramente nas projeções papilares do tecido conjuntivo ( P ). Figura 2-12 Epitélio gengival humano, aspecto oral. Técnica da imunope- roxidase mostrando células de L angerhans. C0565.indd 17C0565.indd 17 2/8/13 5:41:35 PM2/8/13 5:41:35 PM PARTE 1 O Periodonto Normal18 ao contrár io, elas são metabolic amente ativas e c apazes de r eagir a estímulos externos por meio da síntese de inúmeras citocinas, molé- culas de adesão, fatores de crescimento e enzimas. 18 Epitélio Oral (Externo) . O epitélio oral ou externo recobre a crista e a superfície externa da gengiva marginal e a superfície da gengiva inserida. N a média, o epitélio oral possui 0,2-0,3 mm de espes- sura. Ele é queratiniz ado ou paraqueratinizado ou apresenta várias combinações dessas condições ( Fig. 2-14 ). No entanto, a superfície prevalente é a paraqueratinizada. 32,46,290 O epitélio oral é composto por quatr o camadas: estrato basal (camada basal), estrato espinhoso (camada de células espinhosas), estrato granuloso (camada granulosa) e estrato córneo (camada corneifi cada). O grau de queratinização gengival diminui com a idade e o início da menopausa, 203 mas não está necessariamente relacionado às dife- rentes fases do ciclo menstrual. 133 A queratinização da mucosa oral varia em diferentes áreas na seguinte ordem: palato (mais queratini- zado), gengiva, porção ventral da língua e mucosa jugal (menos queratinizada). 184 As queratinas K1, K2, K10 a K12, que são específi cas para a di- ferenciação da epiderme, são expressas imuno-histoquimicamente com grande intensidade em áreas ortoqueratinizadas e com menos intensidade em áreas paraqueratinizadas. K6 e K16, características de epitélios altamente proliferativos, e K5 e K14, citoqueratinas es- pecífi cas de estratifi cação, também estão presentes. As áreas para- queratinizadas expressam K19, que está muitas vezes ausente do epitélio ortoqueratinizado normal. 37,209 De acordo com a completa ou quase completa maturaç ão, as reações de histoenzima para a fosfatase ácida e enzimas do desvio da pentose estão muito fortes. 48,129 O glicogênio pode acumular-se intracelularmente quando não está completamente degradado por qualquer uma das vias da glicólise. Portanto, a sua concentração na gengiva normal está inversamente relacionada ao grau de queratinização 242,290 e infl amação. 73,278,281 Epitélio Sulcular . O epitélio sulcular r eveste o sulco gengival ( Fig. 2-15 ). Ele é um epitélio escamoso estratifi cado não queratiniza- do fi no sem cristas epiteliais e se estende do limite coronal do epitélio juncional à crista da gengival marginal ( Fig. 2-16 ). Geralmente apre- senta muitas células com degeneração hidrópica. 32 Assim como outro epitélio não queratinizado, o epitélio sulcular não tem estratos granuloso e córneo nem as citoqueratinas K1, K2 e K10 a K12, mas possui a K4 e a K13, também chamadas citoque- ratinas tipo esofágicas. Ele também expressa a K19 e normalmente não possui células de Merkel. Estudos histoquímicos de enzimas têm revelado consistentemente menor grau de atividade no epitélio sulcular do que no epitélio ex- terno, particularmente no caso de enzimas relacionadas à queratini- zação. A enzima glicose-6-fosfatase desidrogenase expressou reação fraca e homogênea em todos os estratos, ao contrário do gradiente crescente em direção à superfície observado na camada córnea do epitélio. 129 A marcação da fosfatase ácida é negativa, 47 embora lisos- somos tenham sido descritos em células esfoliadas. 150 Apesar dessas características morfológicas e químicas, o epitélio sulcular tem o potencial de se queratiniz ar se (1) for rebatido e ex- posto à cavidade oral 45,49 ou (2) a microbiota do sulco for completa- mente eliminada. 51 De maneira inversa, o epitélio externo perde sua A Cc G E Ba C E Pq Ba B E Ba A Figura 2-14 Variações no epitélio gengival. A , Queratinizado. B , Não queratinizado. C , Paraqueratinizado. Camada córnea ( Cc ), camada granular ( G ), camada de células espinhosas ( E ), camada basal ( Ba ), células superfi ciais achatadas ( A ), camada paraqueratótica ( Pq ). Ep E EL Figura 2-15 Vista por micr oscopia eletrônica de varr edura da super fície epitelial frente ao dente em um sulco gengival humano normal. O epitélio ( Ep ) mostra células desc amando, alguns er itrócitos dispersos ( E ) e poucos leucócitos emergentes ( L ). (1.000 × .) C0565.indd 18C0565.indd 18 2/8/13 5:41:38 PM2/8/13 5:41:38 PM 19CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto queratinização quando é colocado em contato com o dente. 51 Esses achados sugerem que a irritação local do sulco previne a queratini- zação sulcular. O epitélio sulcular é extremamente importante porque pode atuar como membrana semipermeável através da qual produtos bacterianos passam da gengiva para o fl uido gengival e tecidual penetrando no sulco. 272 Ao contrário do epitélio juncional, no entanto, o epitélio sulcular não é abundantemente infi ltrado por neutrófi los polimor- fonucleares (PMNs) e parece ser menos permeável. 18 Epitélio Juncional . O epitélio juncional consiste em uma faixa de epitélio escamoso estratifi cado não queratinizado em forma de colar. Possui 3-4 camadas de espessura no início da vida, mas o número de camadas aumenta com a idade para 10 ou até mesmo 20. Igualmen- te, o epitélio juncional se afunila a par tir da extr emidade coronal, que deve ter 10-29 células de largura para uma ou duas células na sua extremidade apical, localizadana junç ão cemento-esmalte nos tecidos saudáveis. Essas células podem ser agr upadas em dois es- tratos: a c amada basal que r eveste o tecido conjuntiv o e a c amada basal que se estende para a super fície dental. O compr imento do epitélio juncional varia de 0,25-1,35 mm ( Fig. 2-17 ). O epitélio juncional é formado pela confl uência do epitélio oral e o epitélio reduzido do esmalte durante a erupção dental. Contudo, o epitélio reduzido do esmalte não é essencial para a sua formação; na verdade, o epitélio juncional é completamente restabelecido após a instrumentação ou cirurgia da bolsa e se forma ao r edor de implantes. 153 As camadas celulares não justapostas ao dente exibem numerosos ribossomos livres e proeminentes estruturas ligadas à membrana, como os complexos de Golgi e os vacúolos citoplasmáticos, presu- mivelmente fagocíticos. Corpos semelhantes a lisossomos também estão presentes, mas a ausência de queratinossomos (cor pos de Odland) e de fosfatase ácida histoquimic amente demonstrável, correlacionada ao baixo grau de diferenciação, pode refl etir em baixa eso tc ej cd Figura 2-16 Espécime de biópsia humana embebida em epon mostra um sulco gengival r elativamente normal. A par ede de tecido mole do sulco gengival é composta por epitélio sulcular oral ( eso ) e seu tecido conjuntiv o subjacente ( tc ), enquanto a base do sulco gengival é formada pela super fície descamada do epitélio juncional ( ej ). O espaço do esmalte é delineado por uma estr utura cuticular densa ( cd ). A linha de demar cação r elativamente forte existe entre o epitélio juncional e o epitélio sulcular oral ( seta ) e vários leucócitos polimorfonucleares ( pmn ) podem ser vistos atrav essando o epi- télio juncional. O sulco contém células sanguíneas vermelhas resultantes da hemorragia ocorrida no momento da biópsia (391 × ; detalhe, 55 × ). (De Schluger S, Youdelis R, Page RC: Periodontal disease, Philadelphia, 1977, Lea & Febiger.) E D A a ERE EO EO E D a EJ EO RE EJ C S E B C Figura 2-17 Processo de erupção em dente de gato . A , Dente não er upcionado. Dentina ( D ), remanescentes da matriz de esmalte ( E ), epitélio reduzido do esmalte ( ERE ), epitélio oral ( EO ), artefato ( a ). B , Dente em er upção formando o epitélio juncional ( EJ ). C , Dente completamente er upcionado. Sulco com debris epiteliais ( S ), cemento ( C ) e restos epiteliais ( RE ). C0565.indd 19C0565.indd 19 2/8/13 5:41:42 PM2/8/13 5:41:42 PM PARTE 1 O Periodonto Normal20 capacidade de defesa contra o acúmulo do biofi lme bacteriano no sulco gengival. Achados morfológicos similares foram descritos na gengiva de ratos livres de germes. Os PMNs são encontrados roti- neiramente no epitélio juncional tanto de ratos convencionais como de ratos livres de germes. 301 A pesquisa mostrou que, embora nume- rosos PMNs em migração sejam evidentes e presentes em torno do epitélio juncional saudável, considerável aumento no número de PMNs pode ser esperado com o acúm ulo de biofi lme dental e in- fl amação gengival. 18 Os diferentes polipeptídeos de queratina do epitélio juncional pos- suem um padrão histoquímico específi co. O epitélio juncional expressa K19, que está ausente do epitélio queratiniz ado, e as citoqueratinas específi cas de estratifi cação K5 e K14. 229 Morgan et al. 185 relataram que reações para demonstrar K4 ou K13 revelaram uma mudança repentina entre o epitélio sulcular e o epitélio juncional. A área juncional é o único epitélio estratifi cado não queratinizado na cavidade oral que não sin- tetiza esses polipeptídeos específi cos. Outro comportamento particular do epitélio juncional é a falta de expressão de K6 e K16, as quais estão geralmente ligadas a epitélios altamente proliferativos, embora a taxa de renovação das células do epitélio juncional seja muito alta. Semelhante ao epitélio sulcular, o epitélio juncional exibe menos atividade de enzimas glicolític as do que o epitélio oral e não possui atividade de fosfatase ácida. 47,129 O epitélio juncional está ader ido à superfície dental (adesão epitelial) por meio de uma lâmina basal interna. Ele está unido ao tecido conjuntivo por uma lâmina basal externa que tem a mesma estrutura que qualquer outra união entre tecidos epitelial e conjuntivo em qualquer parte do corpo. 157,163 A lâmina basal interna consiste em uma lâmina densa (adjacente ao esmalte) e uma lâmina lúcida na qual os hemidesmossomos estão inseridos. Os hemidesmossomos têm um papel decisiv o na fi rme união das células à lâmina basal interna na superfície dental. Dados recentes sugerem que os hemidesmossomos também podem atuar como sítios específi cos de transdução de sinal e, assim, participar da regulação da expressão gênica, proliferação e diferen- ciação celular. 136 Filamentos orgânicos parecem se estender a partir do esmalte para a lâmina densa. 262 O epitélio juncional adere ao cemento afi brilar presente na coroa (geralmente restrito a uma área de 1 mm da junção cemento-esmalte) 239 e ao cemento radicular de maneira semelhante. Foi relatada evidência histoquímica para a presença de polissaca- rídeos neutros na área da adesão epitelial. 277 Os dados também mos- traram que a lâmina basal do epitélio juncional se assemelha àquela das células endoteliais e epiteliais quanto à laminina, mas difere em relação à lâmina basal interna, que não tem colágeno tipo IV. 144,228 Esses achados indicam que as células do epitélio juncional estão envolvidas na produção de laminina e desempenham papel funda- mental no mecanismo de adesão. A união do epitélio juncional ao dente é reforçada pelas fi bras gengivais, as quais ligam a gengiva marginal à super fície dental. Por essa razão, o epitélio juncional e as fi bras gengivais são con- siderados uma unidade funcio nal, citados como unidade dentogengival . 160 Em conclusão, geralmente é dito que o epitélio juncional apr e- senta várias características estruturais e funcionais únicas que con- tribuem para prevenir a superfície dental subgengival da colonização pelo biofi lme bacteriano patogênico. 209 Primeiro, o epitélio juncional está fi rmemente aderido à superfície dental, formando uma barreira epitelial contra o biofi lme bacteriano. Segundo, ele permite acesso do fl uido gengival, células infl amatórias e componentes do sistema imunológico de defesa do hospedeiro à gengiva marginal. Terceiro, as células do epitélio juncional apr esentam rápida renovação, que contribui para o equilíbr io hospedeiro-parasita e permite rápido reparo do dano tecidual. Alguns investigadores também indicaram que as células do epitélio juncional têm capacidade endocítica igual à dos macrófagos e neutrófi los e que essa atividade pode ser protetora por natureza. 58 Desenvolvimento do Sulco Gengival . Após a formaç ão completa do esmalte , este é cober to com o epitélio reduzido do esmalte (ERE), que está ader ido ao dente por uma lâmina basal e hemidesmossomos. 158,261 Quando o dente penetra a m ucosa oral, o ERE se une ao epitélio oral e se transforma no epitélio juncional. Assim que o dente er upciona, esse epitélio unido se condensa ao longo da coroa e os ameloblastos, que formam a camada interna do ERE ( Fig. 2-17 ), e gradualmente tornam-se células epiteliais esca- mosas. A transformação do ERE em epitélio juncional acontece em direção apical sem interromper a adesão ao dente. De acordo com Schroeder e Listgar ten, 239 esse processo leva 1-2 anos. O epitélio juncional é uma estrutura que está continuamente se autorrenovando, com atividade mitótica ocorrendo em todas as ca- madas de células. 158,261 As células epiteliais em regeneração se movem em direção e ao longo da superfície dental em sentidocoronal ao sulco gengival, onde elas são desprendidas 22 ( Fig. 2-18 ). As células-fi lhas em migração proporcionam adesão contínua à superfície dental. A força da união epitelial ao dente ainda não foi medida. O sulco gengival é formado quando o dente er upciona na cavi- dade oral. Nesse momento, o epitélio juncional e o E RE formam uma faixa larga aderida à superfície do dente, próximo da ponta da coroa até a junção cemento-esmalte. O sulco gengival é um espaço ou sulco raso em forma de V, entre o dente e a gengiva, que circunda a ponta da coroa recém- erupcionada. No dente completamente erupcionado, apenas o epitélio juncional persiste. O sulco consiste em um espaço raso localizado EO E ERE EJ CA C Figura 2-18 Epitélio juncional em um dente em er upção. O epitélio jun- cional ( EJ ) é formado pela junção do epitélio oral ( EO ) e o epitélio reduzido do esmalte ( ERE ). O cemento afi brilar ( CA ) é às v ezes formado sobr e o esmalte após degeneração do ERE. As setas indic am o movimento cor onal das células epiteliais em r egeneração, que se m ultiplicam mais rapidamente no EJ do que no EO . E , esmalte; C , cemento radicular . Padrão similar de renovação celular existe no dente completamente er upcionado. (Modifi cada de Listgarten MA: J Can Dent A ssoc 36:70, 1970.) C0565.indd 20C0565.indd 20 2/8/13 5:41:46 PM2/8/13 5:41:46 PM 21CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto coronalmente à adesão do epitélio juncional e delimitado pelo dente em um lado e pelo epitélio sulcular no outro. A extensão coronal do sulco gengival é a gengiva marginal. Renovação do Epitélio Gengival . O epitélio oral está sob contínua renovação. A sua espessura é mantida pelo equilíbrio entre a nova formação celular nas camadas basal e espinhosa e a descama- ção das células antigas na superfície. A atividade mitótica apresenta periodicidade de 24 horas, com as maior es e menor es taxas ocor- rendo pela manhã e pela noite , respectivamente. 262 A taxa mitótica é maior em áreas não queratinizadas e está aumentada na gengivite, sem diferenças signifi cativas quanto ao gêner o. As opiniões div er- gem sobre se a taxa mitótica está aumentada 162,163,181 ou diminuída 15 com a idade. A taxa mitótica em animais experimentais varia entre diferentes áreas do epitélio oral em or dem decrescente: mucosa oral, palato duro, epitélio sulcular, externa da gengiva marginal e gengiva inse- rida. 9,114,162,279 Foi relatado o tempo de renovação para diferentes áreas do epitélio oral em animais exper imentais: palato, língua e mucosa jugal, 5-6 dias; gengiva, 10-12 dias, sendo requerido o mesmo tempo ou até maior com o aumento da idade; e epitélio juncional, 1-6 dias. 22,255 Em relação ao epitélio juncional, anteriormente se pensava que apenas as células epiteliais voltadas para a lâmina basal externa se dividiam rapidamente. No entanto, evidências revelam que número signifi cativo de células, como as células basais ao longo do tecido conjuntivo, é capaz de sintetizar ácido desoxirribonucleico (DNA), demonstrando sua atividade mitótica. 226,227 O rápido desprendimento das células remove efetivamente bactérias que aderem às células epiteliais e é, portanto, uma parte importante dos mecanismos de defesa na junção dentogengival. 209 Estruturas Cuticulares nos Dentes . O termo cutícula des- creve uma fi na estrutura acelular com matr iz homogênea, às vezes circunscrita por bordas lineares claramente demarcadas. Listgarten 161 classifi cou as estruturas cuticulares em revestimentos de origem do desenvolvimento e adquiridas. Os revestimentos adqui- ridos incluem aqueles de origem exógena como a saliva, as bactérias, o cálculo e as manchas superfi ciais ( Caps. 21 e 22 ). Os revestimentos de origem do desenvolvimento são aqueles formados normalmente como parte do desenvolvimento do dente e inc luem o ERE, o ce- mento coronal e a cutícula dental. Após a formação completa do esmalte, o epitélio ameloblástico é reduzido a uma ou duas c amadas de células que permanecem aderidas à superfície do esmalte por hemidesmossomos e uma lâmina basal. Esse ERE representa ameloblastos pós-secretores e células do estrato intermediário do órgão do esmalte. Em algumas espécies animais, o ERE desaparece total e muito rapidamente, colocando assim a superfície do esmalte em contato com o tecido conjuntivo. As células do tecido conjuntivo depositam, então, uma fi na camada de cemento conhecida como cemento coro- nário sobre o esmalte. Em seres humanos, manchas fi nas de cemento afi brilar podem ser vistas, às vezes, na metade cervical da coroa. A microscopia eletrônica mostrou cutícula dental composta por uma camada de material orgânico homogêneo de espessura variável (aproximadamente 0,25 � m) sobrejacente ao esmalte dental. Ela não é mineralizada e nem sempre está presente. Em alguns casos, é depositada próximo à junção cemento-esmalte sobre uma camada de cemento afi brilar, que por sua vez recobre o esmalte. A cutícula pode estar presente entre o epitélio juncional e o dente . Estudos histoquímicos ultraestruturais constataram que a cutícula dental é proteica 145 e pode ser um acúm ulo de componentes do fluido tecidual. 90,238 Fluido Gengival (Fluido Sulcular) . A importância do fl uido gengival é que ele pode ser r epresentado tanto por um transudato quanto por um exsudato . O fl uido gengival contém vasta gama de fatores bioquímicos, ofer ecendo uso potencial como biomar cador de diagnóstico ou pr ognóstico do estado biológico do per iodonto na saúde e doenç a. 84 ( Cap. 6 ). O fl uido gengival contém componentes do tecido conjuntivo, epitelial, células infl amatórias, soro e microrganismos que habitam a margem gengival ou o sulco (bolsa). 82 Em um sulco saudável, a quantidade de fl uido gengival é muito pequena. Durante a infl ama- ção, no entanto, o fl uxo do fl uido gengival aumenta e sua composição começa a se assemelhar à de um exsudato infl amatório. 60 A principal via de difusão do fl uido gengival é através da mem- brana basal, por meio dos espaços intracelulares relativamente amplos do epitélio juncional e depois para o sulco. 209 Acredita-se que o fl uido gengival (1) purifi que o material do sulco, (2) contenha proteínas plasmáticas que podem melhorar a adesão do epitélio ao dente , (3) possua propriedades antimicrobianas e (4) exerça atividade de an- ticorpo para defender a gengiva. Tecido Conjuntivo Gengival . Os pr incipais componentes do tecido conjuntivo gengival são as fi bras colágenas (em torno de 60% em volume), fi broblastos (5%), vasos, nervos e matriz (aproxi- madamente 35%). O tecido conjuntivo da gengiva é conhecido como lâmina própria e consiste em duas camadas: (1) uma camada papilar , subjacente ao epitélio, que consiste em projeções papilares entre as cristas epiteliais; e (2) uma camada reticular contígua com o per iósteo do osso alveolar. O tecido conjuntivo possui um compartimento celular e outro extracelular compostos por fi bras e substância fundamental. Assim, o tecido conjuntivo gengival é basicamente um tecido conjuntivo fibroso que possui elementos que se or iginam diretamente do tecido conjuntivo da mucosa oral, bem como algumas fi bras (dentogengivais) que se or iginam do folículo dental em desenvolvimento. 18 A substância fundamental preenche o espaço entre as fi bras e as células, é amorfa e possui alto conteúdo aquoso . É composta por proteoglicanos, principalmente ácido hialurônico e sulfato de con- droitina, e glicoproteínas, principalmente fi bronectina. As glico- proteínas são responsáveis pela frac a reação PAS-positiva da substância fundamental. 85 A fi bronectina liga os fi broblastos às fi bras e muitos outros componentesda matr iz intercelular, ajudando a mediar a adesão e migração celulares. A laminina, outra glicopro- teína encontrada na lâmina basal, serve para aderi-la às células epiteliais. Os três tipos de fi bras do tecido conjuntivo são colágenos, reti- culares e elásticos. O colágeno tipo I forma a massa da lâmina própria e proporciona força tênsil ao tecido gengival. O colágeno tipo IV (fi bra reticular argirofílica) se ramifi ca entre os feixes de colágeno tipo I e é contínuo com as fi bras da membrana basal e as paredes dos vasos sanguíneos. 163 O sistema de fi bras elásticas é composto de fi bras oxitalânicas, elaunínicas e elastinas distribuídas entre as fi bras colágenas. 57 Portanto, os feixes de colágeno densamente agrupados que estão ancorados no cemento acelular de fi bras extrínsecas logo abaixo da porção terminal do epitélio juncional formam o tecido conjuntiv o de inserção. A estabilidade dessa inserção é o fator-chave para limitar a migração do epitélio juncional. 58 Fibras Gengivais . O tecido conjuntiv o da gengiva marginal é densamente colagenoso e contém um sistema pr oeminente de feixes de fi bras colágenas chamado fi bras gengivais . Elas consistem C0565.indd 21C0565.indd 21 2/8/13 5:41:46 PM2/8/13 5:41:46 PM PARTE 1 O Periodonto Normal22 em colágeno tipo I. 218 As fi bras gengivais possuem as seguintes funções: 1. Unir fi rmemente a gengiva marginal contra o dente . 2. Promover a rigidez necessária para resistir às forças da mas- tigação sem serem defl etidas da super fície dental. 3. Unir a gengiva marginal livre ao cemento radicular e à gen- giva inserida adjacente. As fi bras gengivais são organizadas em três grupos: gengivodental, circular e transeptal. 148 Grupo Gengivodental . As fi bras gengivodentais são aquelas nas superfícies vestibular, lingual e inter proximal. Elas estão inser idas no cemento logo abaixo do epitélio na base do sulco gengival. Nas superfícies v estibular e lingual, elas se pr ojetam do cemento na conformação semelhante a um leque em dir eção à crista e à super- fície externa da gengiva marginal, terminando abaixo do epitélio ( Figs. 2-19 e 2-20 ). Elas também se estendem externamente ao periósteo dos ossos al veolares vestibular e lingual, terminando na gengiva inserida ou misturando-se com o per iósteo do osso. Inter- proximalmente, as fi bras gengivodentais estendem-se em direção à crista da gengiva interdental. Grupo Circular . As fi bras cir culares percorrem através do tecido conjuntivo da gengiva marginal e inter dental, e circundam o dente de forma semelhante a um anel. Grupo Transeptal . Localizadas na r egião interproximal, as fi bras interproximais formam feixes hor izontais que se estendem entr e o cemento de dois dentes pr óximos, nos quais estão inser idas. Elas se encontram na área entre o epitélio da base do sulco gengival e a crista do osso inter dental e, às v ezes, são c lassifi cadas como fi bras principais do ligamento periodontal. Page et al. 202 também descreveram (1) um gr upo de f ibras semicirculares que se insere em uma superfície proximal de um dente, imediatamente abaixo da junção cemento-esmalte, circunda a gengiva marginal vestibular ou lingual e se insere na outra superfície proximal do mesmo dente; e (2) um grupo de fi bras transgengivais que se insere na superfície proximal de um dente, atravessa o espaço interdental diagonalmente, circunda a superfície vestibular ou lingual do dente adjacente, atravessa de novo diagonalmente o espaço interdental e se insere na superfície proximal do próximo dente. Acredita-se que forças de tração na matriz extracelular produzidas por fi broblastos sejam forças responsáveis pela geração de tensão no colágeno. Isso mantém os dentes fi rmemente ligados uns aos outros e ao osso alveolar. Elementos Celulares . O elemento celular pr edominante no tecido conjuntiv o é o fi broblasto. N umerosos fi broblastos são encontrados entre os feixes de fi bras. Os fi broblastos são de origem mesenquimal e desempenham impor tante papel no desenv olvi- mento, na manutenç ão e no r eparo do tecido conjuntiv o gengival. Tal como acontece com o tecido conjuntiv o em outras par tes do corpo, os fi broblastos sintetiz am fi bras colágenas e elástic as, bem como glicoproteínas e glicosaminoglicanos da substância intercelu- lar amorfa. Os fi broblastos também regulam a degradação do colá- geno através da fagocitose e secr eção de colagenases. A heterogeneidade dos fi broblastos é, atualmente, um aspecto bem estabelecido dos fi broblastos do periodonto. 231 Embora a sig- nifi cância biológica e clínica dessa heterogeneidade não esteja clara, parece que ela é necessária para o funcionamento normal dos tecidos na saúde, na doença e no reparo. 18 FC F C O Figura 2-19 Secção vestibulolingual da gengiva marginal mostra as fi bras gengivais ( F ) que se estendem do cemento ( C ) à cr ista da gengiva para a superfície gengival externa e externamente ao per iósteo do osso ( O ). Fibras circulares ( FC ) são mostradas em secção transversal entre os outros grupos. (Cortesia de Sol Ber nick.) 1 4 2 3 Figura 2-20 Diagrama mostrando as fi bras gengivodentais que se esten- dem do cemento ( 1 ) à cr ista gengival ( 2 ) até a super fície externa e ( 3 ) externamente ao periósteo da cortical vestibular. As fi bras circulares ( 4 ) são mostradas na secção transversal. C0565.indd 22C0565.indd 22 2/8/13 5:41:46 PM2/8/13 5:41:46 PM 23CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto Os mastócitos, que estão distribuídos por todo o corpo, são nu- merosos no tecido conjuntivo da mucosa oral e da gengiva. 53,250,251,293 Macrófagos fi xos e histiócitos estão presentes no tecido conjuntivo gengival como componentes do sistema fagocítico mononuclear (sistema reticuloendotelial) e são derivados dos monócitos sanguí- neos. As células adiposas e os eosinófi los , embora escassos, também estão presentes na lâmina própria. Na gengiva clinicamente normal, pequenos focos de plasmócitos e linfócitos são encontrados no tecido conjuntivo próximo à base do sulco ( Fig. 2-21 ). Neutrófi los podem ser vistos em número relativa- mente grande, tanto no tecido conjuntivo gengival quanto no sulco. Essas células infl amatórias geralmente estão presentes em pequena quantidade na gengiva clinicamente normal. Especulações sobre se pequenas quantidades de leucócitos devem ser consideradas um componente normal da gengiva ou um infi ltrado infl amatório incipiente, sem expressão clínica, são de importância mais teórica do que c línica. Os linfócitos estão ausentes quando a normalidade gengival é julgada por r igorosos critérios clínicos ou sob condições experimentais especiais, 13,196 mas são praticamente constantes na gengiva normal e saudável, mesmo antes de completar a erupção dental. 152,169,235 Estudos imuno-histoquímicos que utilizam anticorpos mono- clonais identifi caram as diferentes subpopulações de linfócitos. O infi ltrado da área abaixo do epitélio juncional da gengiva saudável em dentes recém-erupcionados em crianças é composto principal- mente de linfócitos T (auxiliar ou helper , citotóxico, supressor e na- tural killer ) 12,100,248 e, portanto, poderia ser interpretado como tecido linfoide normal envolvido no sistema de reconhecimento de defesa inicial. Com o decorrer do tempo, os linfócitos B e os plasmócitos aparecem em maiores proporções para a produção de anticorpos específi cos contra antígenos já r econhecidos e que estão sempre presentes no sulco da gengiva clinicamente normal. 240 Reparo do Tecido Conjuntivo Gengival . Em razão da alta taxa de r enovação, o tecido conjuntiv o da gengiva possui notavel- mente boa c apacidade regenerativa e de cic atrização. Na verdade, ele é um dos melhor es tecidos de cic atrização no organismo e geralmente mostra pouca evidência de formação de cicatrizes após procedimentos cirúrgicos. Isso provavelmente é causado pela rápida reconstrução da ar quitetura fi brosa dos tecidos. 180 N o entanto , a capacidade r eparativa do tecido co njuntivo gengival não é tão grande quanto a do ligamento per iodontal ou do tecido epitelial. Suprimento Sanguíneo, Linfático e Nervos . A microcir- culação, os vasos sanguíneos e os vasos linfáticos desempenham importante papel na drenagem do fl uido tecidual e na disseminação da infl amação. Na gengivite e na per iodontite, a microcirculação e a formação vascular alteram muito a rede vascular diretamente sob o epitélio sulcular gengival e o epitélio juncional. 172 Os vasos sanguíneos são facilmente evidenciados nas secções his- tológicas por meio de reações imuno-histoquímicas contra proteínas das células endoteliais (fator VIII e moléculas de adesão). Antes de essas técnicas serem desenvolvidas, os padrões de vascularização dos tecidos periodontais foram descritos utilizando-se reações histoenzi- máticas para fosfatase alcalina e adenosina trifosfatase por causa da grande atividade dessas enzimas nas células endoteliais. 55,302 Os dentes são uma das pouc as estruturas que penetram o tegu- mento, ou seja, eles vão de dentr o para fora do cor po. Dessa forma, o epitélio gengival e o tecido conjuntiv o ser vem como barreira única para as alterações orais. Além disso, as formas dos dentes são funcionalmente adaptadas e , por tanto, a mor fologia da barreira é adaptada para se correlacionar com a forma dentá- ria. Por exemplo, a ár ea de contato var ia entre os dentes, assim como o formato do col da gengiva inter dental. Talvez o mais importante sejam as qualidades funcionais (e pr ovavelmente subestimadas) da barr eira gengival. O epitélio por si só é um sistema orgânico complexo com extraordinárias funções imunes. Além disso, o fl uido gengival e os tecidos conjuntiv os são com- plexos e singularmente adaptados em face de alterações como aquelas associadas a idade , doença e trauma. Sobreposta a essa barreira única e as qualidades funcionais está a r esposta consis- tente e pr edominantemente bem-sucedida contra a alteraç ão microbiana persistente. A última r esposta nessa ár ea é um sis- tema complic ado e entr elaçado de alterações teciduais e r es- postas celulares do sistema im une. A integridade do complexo dentogengival depende da manu- tenção de uma camada epitelial intacta, com o epitélio juncional formando um selante no sulco gengival. Esse selante opera devido à funç ão das fi bras gengivais densas de colágeno tipo I, que fornecem a massa e a r esistência à traç ão para manter os tecidos em posição apertada no colo dentár io. Procedimentos dentários, como alisamento radicular , proce- dimentos r estauradores subgengivais e as técnic as de r etração gengival da cor oa e ponte , danifi cam o epitélio e o tecido con- juntivo gengival. O epitélio sulcular oral e o epitélio juncional possuem grande capacidade de se r estabelecer em cur to per íodo de r enovação de 1-6 dias, e os fi broblastos também podem pr oduzir novas fi bras colágenas. É essencial que os procedimentos dentários sejam o mais atraumáticos possível, de forma que um volume sufi ciente de fi bras colágenas gengivais seja mantido para possibilitar a cic atrização gengival pr óximo às raíz es. Isso faz com que um r evestimento epitelial novo e intacto do sulco gengival seja prontamente recons- tituído e, portanto, cicatrize sem nenhuma perda de inserção. TRANSFERÊNCIA CIENTÍFICA Figura 2-21 Secção da gengiva c linicamente normal mostra algum grau de infl amação, que está quase sempr e presente próximo à base do sulco . C0565.indd 23C0565.indd 23 2/8/13 5:41:47 PM2/8/13 5:41:47 PM PARTE 1 O Periodonto Normal24 A perfusão com tinta nanquim também foi utilizada para estudar a distribuição vascular em animais exper imentais. A injeção e a sub- sequente demonstração da peroxidase permitem a identifi cação dos vasos sanguíneos e os estudos de permeabilidade. 245 A reação do PAS também realça as paredes dos vasos através de uma linha positiva na membrana basal. 243 As células endoteliais também expressam atividade da 5-nucleotidase. 128 A microscopia eletrônica de varredura pode ser usada após injeção de plástico dentro dos vasos através da artéria ca- rótida, seguida por corrosão dos tecidos moles. 87 Além disso, a medida do fl uxo por meio do laser Doppler fornece um meio não invasivo para observar modifi cações do fl uxo sanguíneo relacionadas à doença. 8 As três fontes de suprimento sanguíneo para a gengiva são as seguintes ( Figs. 2-22 e 2-23 ): 1. Arteríolas supraperiosteais ao longo das super fícies vestibular e lingual do osso alveolar, das quais capilares se estendem ao longo do epitélio sulcular e entr e as cr istas epiteliais da superfície externa gengival. 78,115,8 Ramos ocasionais das arte- ríolas passam atrav és do osso al veolar para o ligamento periodontal ou percorrem a cr ista do osso al veolar. 2. Vasos do ligamento periodontal , que se estendem para a gengiva e anastomosam com os c apilares na área do sulco. 3. Arteríolas , que emergem da cr ista do septo inter dental, 87 estendem-se paralelamente à crista óssea e se anastomosam com vasos do ligamento per iodontal, com c apilares nas ár eas crevi- culares gengivais e com vasos que per correm a crista alveolar. Abaixo do epitélio da superfície gengival externa, os capilares se estendem para o tecido conjuntivo papilar entre as cristas epiteliais na forma de alças terminais de grampos de cabelo, com ramos efe- rentes e aferentes, espirais e varizes 55,115 ( Fig. 2-24 ; Fig. 2-23 ). As alças estão, algumas vezes, unidas por ligações cruzadas, e capilares achatados servem de vasos reservas quando a circulação é aumentada em resposta à irritação. 101 Figura 2-22 Diagrama de uma arteríola que penetra o osso alveolar inter- dental para supr ir os tecidos inter dentais ( esquerda ) e uma ar teríola supra- periosteal sobr e o osso al veolar v estibular, que envia ramos ao tecido circunjacente ( direita ). S O Figura 2-23 Suprimento sanguíneo e cir culação per iférica da gengiva. Perfusão dos tecidos com tinta nanquim. Observe o plexo c apilar paralelo ao sulco ( S ) e as alças capilares na camada papilar externa. Observe também os vasos supraper iosteais externamente ao osso ( O ), que suprem a gengiva, e um vaso do ligamento per iodontal que se anastomosa com o plexo do sulco. (Cortesia de Sol Ber nick.) d g A B s lp Figura 2-24 Vista por micr oscopia eletr ônica de varr edura dos tecidos gengivais palatinos de molar de rato após per fusão vascular de plástico e dissolução do tecido mole . A , Vista oral dos c apilares gengivais: d , dente; papila inter dental ( cabeça da set a ) — 180 × . B , Vista do lado do dente . Observe os vasos do plexo pr óximo aos epitélios sulcular e juncional. As cabeças de seta apontam para os vasos na ár ea do sulco com alterações infl amatórias moderadas. g , cr ista da gengiva marginal; s , fundo do sulco gengival; lp , vasos do ligamento per iodontal (150 × ). (Cortesia de N.J. Sel- liseth e K. Selvig, Universidade de Bergen, Noruega.) C0565.indd 24C0565.indd 24 2/8/13 5:41:48 PM2/8/13 5:41:48 PM 25CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto Ao longo do epitélio sulcular, os capilares estão organizados em um plexo achatado que anastomosa e se estende paralelamente ao esmalte a partir da base do sulco para a margem gengival. 55 Na área docol , ocorre um padrão misto de anastomose capilar e alças. Como mencionado, mudanças anatômicas e histológicas foram mostradas na microcirculação gengival com gengivite. Estudos pros- pectivos da vasculatura gengival em animais demonstraram que , na ausência da infl amação, a rede vascular está organizada em um padrão repetitivo, regular e em camadas. 55,221 Em contrapartida, a vasculatura da gengiva infl amada exibe um padrão irregular do plexo vascular, com os microvasos apresentando aparência anelada, dilatada e enrolada. 221 O papel do sistema linfático de r emover o excesso de fl uidos, debris celulares e proteicos, microrganismos e outros elementos é importante no controle da difusão e na resolução do processo infl a- matório. 170 A drenagem linfática da gengiva ocorre nos vasos linfáticos do tecido conjuntivo papilar. 244 Ela progride para a rede coletora externa ao periósteo do processo alveolar, em seguida para os linfo- nodos regionais, particularmente o grupo submandibular. Além disso, os vasos linfáticos logo abaixo do epitélio juncional se estendem até o ligamento periodontal e acompanham os vasos sanguíneos. Elementos neurais estão amplamente distr ibuídos por todos os tecidos gengivais. Dentro dos tecidos conjuntivos gengivais, a maioria das fi bras nervosas é mielinizada e está intimamente associada aos vasos sanguíneos. 164 A inervação gengival é derivada das fi bras pro- venientes dos nervos no ligamento periodontal e dos nervos labiais, bucais e palatinos. 30 As estruturas nervosas a seguir estão presentes no tecido conjuntivo: uma malha de fi bras argirofílicas terminais, algumas das quais se estendem até o epitélio; corpúsculos táteis do tipo Meissner; bulbos terminais de Krause , que são receptores de temperatura; e fusos encapsulados. 14 Correlação das Características Clínicas e Microscópicas A compreensão das características clínicas normais da gengiva requer a capacidade de interpretá-las em termos das estruturas microscópi- cas que elas representam. Cor . A cor da gengiva marginal e inserida é geralmente descrita como “rosa coral” e resulta do supr imento vascular, da espessura, do grau de queratinização do epitélio e da pr esença de células que contêm pig- mento. A cor varia entre diferentes pessoas e parece estar correlacionada à pigmentação cutânea. É mais c lara em indivíduos loir os com pele clara do que em indivíduos de pele e c abelos escuros ( Fig. 2-25 ). A gengiva inserida é demarcada da mucosa alveolar adjacente na face vestibular por uma linha mucogengival claramente defi nida. A mucosa alveolar é vermelha, lisa e brilhante, em vez de rosa e ponti- lhada. A comparação da estrutura microscópica da gengiva inserida com a da mucosa alveolar fornece uma explicação para a diferença na aparência. O epitélio da mucosa alveolar é mais fi no, não é que- ratinizado e não contém cr istas epiteliais ( Fig. 2-26 ). O tecido conjuntivo da mucosa alveolar é frouxamente organizado e os vasos sanguíneos são mais numerosos. Pigmentação Fisiológica (Melanina) . A melanina é um pigmento marrom não derivado da hemoglobina com as seguintes características: • É responsável pela pigmentação normal da pele , da gengiva e do restante da mucosa oral. • Está presente em todos os indivíduos normais, muitas vezes não em quantidade sufi ciente para ser detectada c linica- mente, mas ausente ou se veramente diminuída em albinos. • A pigmentação melânica na cavidade oral é proeminente em indivíduos negros ( Fig. 2-25 ). • O ácido ascór bico r egula negativamente a pigmentaç ão melânica nos tecidos gengivais. 252 De acordo com Dummett, 75 a distribuição da pigmentação oral em indivíduos negros é a seguinte: gengiva, 60%; palato duro, 61%; mucosa oral, 22%; e língua, 15%. A pigmentação gengival ocorre como coloração arroxeada difusa ou manchas marrons e castanho- claras de formas irregulares. Ela pode aparecer na gengiva tão precoce quanto em três horas após o nascimento e , muitas vezes, é a única evidência de pigmentação. 75 A repigmentação oral se refere ao reaparecimento clínico da pig- mentação melânica após um período de despigmentação clínica da mucosa oral resultante de fatores químicos, térmicos, cirúrgicos, far- macológicos ou idiopáticos. 76 Informações sobre a repigmentação dos tecidos orais após procedimentos cirúrgicos são extremamente limi- tadas, e nenhum tratamento defi nitivo é oferecido nesse momento. A B Figura 2-25 A , Gengiva c linicamente normal em adulto jovem. B , Gengiva pr ofundamente pigmen- tada (melanótic a) em adulto de meia-idade . (De Glickman I, Smulow JB: Periodontal disease: clinical, radiographic, and histopathologic features, Philadelphia, 1974, Saunders.) MA GI GM V GM MP P Figura 2-26 Mucosa oral, super fícies v estibular e palatina. A super fície vestibular ( V ) mostra a gengiva marginal ( GM ), a gengiva inser ida ( GI ) e a mucosa alveolar ( MA ). A linha dupla marca a junção mucogengival. Observe as diferenças no epitélio e tecido conjuntivo na gengiva inserida e na mucosa alveolar. A super fície palatina ( P ) mostra a gengiva marginal ( GM ) e a espessa mucosa palatina queratinizada ( MP ). C0565.indd 25C0565.indd 25 2/8/13 5:41:49 PM2/8/13 5:41:49 PM PARTE 1 O Periodonto Normal26 Tamanho . O tamanho da gengiva corr esponde à soma total da maior par te dos elementos celular es e inter celulares, e seu supr i- mento vascular . A alteraç ão no tamanho é uma c aracterística comum da doença gengival. Contorno . O contorno ou forma da gengiva var ia consideravel- mente e depende da forma dos dentes e do seu alinhamento no arco, da loc alização e do tamanho da ár ea do contato pr oximal e das dimensões das ameias v estibular e lingual. A gengiva marginal envolve o dente em forma de colar e segue um contorno festonado nas superfícies vestibular e lingual. Ela forma uma linha reta ao longo dos dentes com super fícies relativamente planas. Em dentes com convexidade mesiodistal pronunciada (p. ex., caninos superiores) ou dentes em vestibuloversão, o contorno arquea- do normal é acentuado e a gengiva fi ca localizada mais apicalmente. Nos dentes com linguoversão, a gengiva é horizontal e mais espessa ( Fig. 2-27 ). Além disso, o biotipo do tecido gengival varia signifi ca- tivamente. Gengiva fi na e clara é encontrada em um terço da popu- lação, principalmente em mulheres com dentes fi nos e com faixa estreita de tecido queratinizado, ao passo que gengiva espessa e clara com faixa ampla de tecido queratinizado está presente em dois terços da população, principalmente nos homens. 72 Forma . A forma da gengiva inter dental é r egida pelo contorno das superfícies proximais dos dentes e pela loc alização e forma das ameias gengivais. Quando as superfícies proximais das coroas são relativamente planas no sentido vestibulolingual, as raízes estão próximas umas das outras, o osso interdental é fi no no sentido mesiodistal e as ameias gengivais e a gengiva inter dental são estreitas no sentido mesiodistal. Por outro lado, quando as superfícies proximais se dis- tanciam da área de contato, o diâmetro mesiodistal da gengiva in- terdental é maior ( Fig. 2-28 ). A altura da gengiva interdental varia com a localização do ponto de contato proximal. Assim, na região anterior da dentição, a papila interdental tem a forma piramidal, ao passo que, na região de molares, a papila é mais plana no sentido vestibulolingual. Consistência . A gengiva é fi rma e r esiliente e, com exceç ão da gengiva marginal livre, fortemente ligada ao osso subjacente. A natu- reza colágena da lâmina pr ópria e sua contiguidade com o m ucope- riósteo do osso alveolar determinam a fi rmeza da gengiva inser ida. As fi bras gengivais contr ibuem para a fi rmeza da gengiva marginal. Textura Superfi cial . A gengiva apr esenta textura superfi cial semelhante a casca de laranja e é citada como pontilhada ( Fig. 2-25 ). O pontilhado é mais bem visualizado ao secar a gengiva. A gengiva inserida é pontilhada, ao passo que a gengiva marginal , não . A porção central da papila interdental é geralmente pontilhada, mas as bordas marginais são lisas. O padrão e a extensão do pontilhado var iam entre os indivíduos e entre as diferentes áreas da cavidade bucal. 110,221 O pontilhado é menos proeminente nas superfícies linguais do que nas vestibulares e pode estar ausente em algumas pessoas. O pontilhado varia com a idade. Está ausente na infância, aparece em algumas crianças em torno dos cinco anos de idade, aumenta até a idade adulta e frequentemente começa a desaparecer nos idosos. Microscopicamente, o pontilhado é produzido pela alternância das protuberâncias arredondadas e depressões na superfície gengival. A camada papilar do tecido conjuntivo se projeta para dentro das elevações, e as áreas elevadas e de depressão estão cobertas por epi- télio escamoso estratifi cado ( Fig. 2-29 ). O grau de queratinização e a proeminência do pontilhado parecem estar relacionados. Figura 2-27 Contorno espesso e em formato de platô da gengiva em dente com linguov ersão agravada pela irr itação loc al c ausada pelo acúm ulo de biofi lme. A B Figura 2-28 Forma da papila gengival interdental correlacionada à forma dos dentes e ameias. A , Papilas interdentais largas. B , Papilas interdentais estreitas. Figura 2-29 Biópsia gengival do paciente mostrado na Fig. 2-7 , demons- trando ele vações e depr essões ( setas ) alternadas na gengiva inser ida r es- ponsáveis pela aparência pontilhada. C0565.indd 26C0565.indd 26 2/8/13 5:41:51 PM2/8/13 5:41:51 PM 27CAPÍTULO 2 Anatomia do Periodonto A microscopia eletrônica de varredura mostrou considerável variação na forma, mas profundidade do pontilhado relativamente constante. Em menor aumento, é vista uma super fície ondulada, interrompida por depressões irregulares de 50 � m de diâmetro. Em maior aumento, micropoços celulares são vistos. 62 O pontilhado é uma forma de adaptação especializada ou reforço para a função . É uma característica da gengiva saudável, e a redução ou perda do pontilhado é um sinal comum de doença gengival. Quando a gengiva restabelece a saúde após o tratamento , a aparência de pontilhado é restaurada. A textura superfi cial da gengiva também está r elacionada à pre- sença e ao grau de queratiniz ação epitelial. A queratinização é con- siderada uma adaptação protetora à função. Ela aumenta quando a gengiva é estimulada pela escovação dental. No entanto, uma pesquisa com enxertos gengivais livres ( Cap. 63 ) mostrou que, quando o tecido conjuntivo é transplantado de uma área queratinizada para uma área não queratinizada, ele se torna um tecido revestido por epitélio que- ratinizado. 142 Esse achado sugere que a determinação do tipo de su- perfície epitelial se baseia na genética do tecido conjuntivo. Posição . A posição da gengiva se refere ao nível em que a margem gengival está ader ida ao dente. Quando o dente irrompe na cavidade oral, a margem e o sulco estão na ponta da coroa; à medida que a erupção progride, eles podem ser vistos mais próximos da raiz. Durante esse processo de erupção dental, como descrito anteriormente, o epitélio juncional, o epitélio oral e o epitélio reduzido do esmalte são submetidos a extensas al- terações e remodelação para manter a profundidade fi siológica rasa do sulco. Sem essa remodelação do epitélio, o resultado seria um relacionamento anatômico anormal entre a gengiva e o dente. Erupção Dental Contínua . De acor do com o conceito de erupção contínua, 107 a erupção não cessa quando os dentes encon- tram os seus antagonistas funcionais, mas continua por toda a vida. A erupção consiste em uma fase ativa e uma passiva. Erupção ativa é o movimento do dente em dir eção ao plano oc lusal, enquanto erupção p assiva é a exposiç ão dos dentes pela migraç ão apic al da gengiva. Esse conceito distingue entre coroa anatômica (porção do dente coberta por esmalte) e raiz anatômica (porção do dente coberta por cemento), e entre coroa clínica (parte do dente que foi descoberta de sua gengiva e se projeta para a cavidade oral) e raiz clínica (porção do dente coberta pelos tecidos periodontais). Quando os dentes al- cançam seus antagonistas funcionais, o sulco gengival e o epitélio juncional estão ainda sobre o esmalte, e a coroa clínica corresponde aproximadamente a dois terços da coroa anatômica. Gottlieb e Orban 107 acreditavam que as erupções ativa e passiva aconteciam ao mesmo tempo. A erupção ativa é coordenada pela atrição; os dentes erupcionam para compensar a substância do dente desgastado pelo atrito. A atrição reduz a coroa clínica e a previne de se tornar desproporcionalmente longa em relação à raiz clínica; assim, evita o excessivo poder de alavanca nos tecidos periodontais. Ideal- mente, a taxa de erupção ativa acompanha o r itmo com o desgaste dental, preservando a dimensão vertical da dentição. À medida que os dentes erupcionam, o cemento é depositado nos ápices e regiões de bifurcações dos dentes, e é formado osso ao longo do fundo do alvéolo e na crista do osso alveolar. Dessa forma, parte da substância dental perdida pela atrição é substituída pelo alonga- mento da raiz e a profundidade do alvéolo é mantida para suportar a raiz. Embora originalmente pensado como um processo fi siológico normal, a erupção passiva é agora considerada um processo patológico. A erupção passiva é dividida nos quatro estágios a seguir ( Fig. 2-30 ): Estágio 1: Os dentes alc ançam o plano oc lusal. O epitélio jun- cional e a base do sulco gengival estão sobr e o esmalte. Estágio 2: O epitélio juncional prolifera de forma que parte dele está sobre o cemento e parte está sobre o esmalte. A base do sulco ainda está sobr e o esmalte. Estágio 3: Todo o epitélio juncional está sobr e o cemento e a base do sulco está na junção cemento-esmalte. À medida que o epitélio juncional pr olifera da cor oa para a raiz, ele não permanece na junç ão cemento-esmalte por mais tempo do que em qualquer outra ár ea do dente. Estágio 4: O epitélio juncional pr oliferou ainda mais sobr e o cemento. A base do sulco está sobr e o cemento , uma par te do qual está exposta. A proliferação do epitélio juncional em direção à raiz é acompanhada pela degeneraç ão das fi bras gengivais e do ligamento per iodontal e sua separaç ão do dente. A c ausa dessa degeneraç ão não é conhecida. Atual- mente, acr edita-se que ela seja o r esultado da infl amação crônica; portanto, um processo patológico. Como se observa, a aposição óssea acompanha a erupção ativa. A distância entre a extremidade apical do epitélio juncional e a crista óssea alveolar permanece constante durante a erupção dental contí- nua (1,07 mm). 95 A exposição do dente pela migração apical da gengiva é chamada de retração gengival ou atrofi a . De acordo com o conceito de erupção contínua, o sulco gengival pode estar localizado na coroa, na junção cemento-esmalte ou na raiz, dependendo da idade do paciente e do estágio da erupção. Contudo, alguma exposição da raiz com a idade seria considerada normal e denominada retração fi siológica . Nova- mente, esse conceito não é aceito atualmente. Exposição excessiva é denominada retração patológica ( Cap. 13 ). LIGAMENTO PERIODONTAL O ligamento periodontal é composto de um tecido conjuntivo com- plexo vascular e altamente celular
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