relatório de nutriçao clinica

Prévia do material em texto

I N T R O D U Ç Ã O
 Este relatório apresenta as atividades e resultados do estágio supervisionado em nutrição clínica da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia realizado no Hospital Regional de Santo Antônio de Jesus (HRSAJ), durante o período de 22/08/2011 a 18/10/2011 com carga horária diária de 6 horas diárias totalizando 240 horas. A elaboração deste trabalho visa mostrar de forma sucinta as atividades desempenhadas no âmbito do hospital durante o estágio supervisionado. O estágio se apresenta como um dos componentes curriculares no processo de organização dos conhecimentos, não mais se admitindo a separação entre teoria e prática e entre saber acadêmico e saber profissional. O estágio é parte do processo de formação do aluno, estabelecendo a interlocução entre o percurso acadêmico e o fazer profissional. Ao relacionar o mundo do trabalho ao da faculdade, o estágio possibilita ao conjunto de disciplinas e atividades do currículo uma aproximação com a realidade. O nutricionista na área hospitalar é indispensável, assim como toda equipe multidisciplinar. Pois cabe ao nutricionista da área clínica prestar assistência dietética a pacientes sadios ou enfermos em atendimento hospitalar, ambulatorial, domiciliar. Com o objeto de promover a saúde e recuperação do estado clínico do paciente. Cabe ao nutricionista clínico planejar, organizar, supervisionar e avaliar o estado nutricional do paciente, elaborando assim, diagnóstico nutricional com base nos dados clínicos bioquímicos, antropométricos e dietéticos e utilizando desses dados para traçar metas e avaliar o os resultados de forma precisa. É dever de o nutricionista registrar em prontuário a conduta nutricional e prescrição dietética de acordo com as normas da instituição. Se interar a equipe multiprofissional para realizar atendimento a paciente com dietas via enteral e parenteral.
OBJETIVO
 O relatório técnico do estágio supervisionado em nutrição, como meio de comunicação, tem como objetivo principal a disseminação correta e eficiente de informação e idéias, por meio da exposição clara, sintetizada e completa das atividades realizadas durante o estágio e os resultados obtidos, o estágio supervisionado em nutrição clínica visa aprendizado de competências próprias da atividade profissional e à contextualização curricular, para uma adequada atuação do nutricionista, sob a forma de treinamento em serviço, sob supervisão. Tem como objetivos fazer o estudante de nutrição entender as bases da Nutrição Clínica, familiarizar-se com termos técnicos e abreviações comumente utilizadas em Nutrição Clínica e no ambiente hospitalar em geral, interpretar informações laboratoriais, antropométricas, clínicas e físicas, e o impacto de medicamentos comumente utilizados em Nutrição Clínica, compreender as bases fisiopatológicas das doenças e suas relações com a nutrição e com a dietoterapia, assim como seu impacto no estado nutricional, os princípios da avaliação nutricional, as fases do desenvolvimento do plano de Terapia Nutricional, os parâmetros utilizados na avaliação da tolerância do paciente à Terapia Nutricional proposta, os parâmetros utilizados na monitorizarão do progresso e da necessidade de ajustes apropriados à Terapia Nutricional implementada. Desenvolver habilidades de entrevista para obtenção da anamnese nutricional completa, incluindo avaliação detalhada da história e do consumo alimentar, perfil sócio-econômico, ambiental e cultural e histórico médico, analisar e interpretar os dados obtidos na anamnese nutricional, inter-relacionando as informações referentes ao consumo alimentar com o histórico sócio-cultural, econômico e ambiental, familiarizar-se e saber selecionar os métodos e materiais mais adequados para a avaliação nutricional, de acordo com as patologias em questão e praticar educação nutricional de pacientes com diversas doenças, sob a supervisão do nutricionista, documentar todas as atividades realizadas e informações necessárias no prontuário do paciente, no formato apropriado (SOAP), utilizando vocabulário técnico, de forma clara e de fácil compreensão, participar das reuniões e visitas multidisciplinares, familiarizar-se com a literatura científica em Nutrição Clínica, avaliando e reconhecendo aplicações práticas de pesquisas no cuidado nutricional de pacientes hospitalizados.
DESENVOLVIMENTO
HISTÓRICO DO LOCAL
 O Hospital Regional de Santo Antônio de Jesus (HRSAJ) após 20 anos de espera foi inaugurado em 21 de dezembro de 2009, com 136 leitos distribuídos nas enfermarias de: pediatria (33 leitos), clínica cirúrgica (51 leitos) e clínica médica (36 leitos), psiquiatria (06 leitos) e UTI geral adulto (20 leitos). Dispõe de centro cirúrgico, Centro de Recuperação Pós-Anestésica (CRPA), Central de Material Esterilizado (CME), serviços de farmácia, lavanderia, almoxarifado, nutrição, manutenção geral e arquivo. A unidade disponibiliza atendimento de urgência 24 horas por dia, atendendo as seguintes especialidades médicas: cirurgia geral, clínica médica, traumato-ortopedia e pediatria, além do atendimento de urgência e a realização de cirurgias, a unidade oferece consultas ambulatoriais nas seguintes especialidades: anestesiologia, angiologia clínica e cirúrgica, cardiologia, cirurgia geral incluindo cirurgia ambulatorial (a ser realizada no Centro Cirúrgico), gastroenterologia clínica: consultas e procedimentos de diagnose; pediatria, pneumologia, ortopedia, geriatria, neurologia, urologia e cirurgia buço maxilar. Os pacientes contam com apoio diagnóstico e terapêutico com a realização de eletrocardiograma; endoscopia digestiva alta e baixa; espirometria; fisioterapia; radiologia convencional e contrastada; tomografia computadorizada; ultrassonografia com Doppler. O hospital tem ainda o serviço de Internação Domiciliar. No dia 10 de junho de 2011 foi inaugurada, a Unidade de Queimados do HRSAJ. A unidade que anteriormente funcionava na Santa Casa de Misericórdia de Cruz das Almas, foi transferida pela Secretaria da Saúde do Estado (Sesab) para o HRSAJ porque este oferece recursos médicos mais avançados, evitando assim a transferência de pacientes para o Hospital Geral do Estado (HGE). A nova unidade para queimados conta com dez leitos, duas enfermarias, uma sala de isolamento, sala de cirurgia exclusiva equipada com banheira, uma sala de curativos sob sedação e um posto de enfermagem.
 3.2 ROTINA DO ESTAGIÁRIO 
 O estágio supervisionado teve início no dia 22 de agosto de 2011 e finalizou-se no dia 18 de outubro de 2011 totalizando 58 dias, ocorreu no turno matutino das sete às treze horas. No início do estágio o hospital contava com três nutricionistas responsáveis por todo o hospital, na terceira semana um dos nutricionistas foi transferido para Salvador, ficando o hospital com dois nutricionistas para atender todos os pacientes. No primeiro dia do estágio foram desenvolvidas atividades introdutórias ao estágio em nutrição como: apresentação das “Normas de Funcionamento do Curso de Nutrição – Estágios Supervisionados, apresentação do Manual de Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica, apresentação do plano de atividades do estágio, discussão de postura e ética profissional. No segundo dia foi realizada a visita ao hospital para reconhecimento geral de sua estrutura e instalações, inicialmente foi apresentada a Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) do hospital que fornece alimentação para os pacientes, visitantes e funcionário do hospital depois foi visitado os andares suas enfermarias e instalações. Após a visita geral, foi iniciada a observação do Serviço de Nutrição e Dietética (SND) do hospital para conhecimento das rotinas, horários, padronizações de dietas, dietas enterais disponíveis no serviço e outras informações essenciais para que as condutas dietoterápicas tomadas nas enfermarias estivessem em concordância com a realidade do hospital, a observação do Serviço de Nutrição e Dietética aconteceu do segundo ao quartodia de estágio. No quinto dia foram iniciadas as visitas as enfermarias do terceiro e quarto andar. 
 Na primeira visita aos andares que aconteceu no quinto dia de estágio foi realizado o reconhecimento dos andares de responsabilidade do estagiário, foi apresentado aos profissionais presentes nos andares pelo nutricionista do local no qual a comunicação seria essencial para um bom desenvolvimento do estágio. Além do reconhecimento do local foi analisando os prontuários dos pacientes para conhecimento de suas principais complicações e necessidades. Na segunda semana foi iniciada as visita as enfermarias, antes eram verificadas as admissões e altas realizadas no dia, atualização do mapa do andar e os pacientes em dieta zero para alguma cirurgia ou exame, e as prescrições médicas do dia. O estágio começou no terceiro e quarto andar na segunda semana, na terceira e quarta semana continuou apenas no quarto andar e finalizou-se no segundo andar ou clínica médica.
 Para os pacientes novos no primeiro dia de internação ou na primeira avaliação era realizada a anamnese nutricional completa, história alimentar e clínica, avaliação antropométrica, física e bioquímica estabelecendo o diagnóstico nutricional inicial e a conduta dietoterápica, para determinar o nível de atenção nutricional, no caso de pacientes desnutridos ou em risco nutricional por serem portadores de doenças consumptivas e/ou cuja doença o tratamento nutricional é essencial era acompanhado com nível de atenção integral ou terciário, nesses pacientes eram realizadas anamnese nutricional completa na admissão, avaliação do estado nutricional a cada três dias, visitas ao paciente nas horas das refeições para observar consumo e aceitação da dieta, registro diário da evolução nutricional no prontuário. Para os pacientes cuja doença de base demanda dietoterapia, porém sua condição nutricional é estável e não apresenta risco nutricional a atenção era parcial ou secundária, com anamnese nutricional completa na primeira consulta, avaliação do estado nutricional a cada quatro dias, visita ao paciente na hora das refeições, registro da evolução nutricional no prontuário a cada dois dias e pacientes sem risco nutricional e cuja doença de base não necessita de tratamento dietético específico apenas vigilância nutricional na internação, visita ao paciente na hora das refeições, avaliação do estado nutricional na admissão até 72h e reavaliação a cada sete dias, registro da evolução nutricional no prontuário a cada três dias. Para avaliação e diagnóstico do consumo alimentar prévio à internação era utilizado diário alimentar habitual dos alimentos consumidos em casa, para avaliar a dieta oferecida pelo hospital recordatório alimentar de 24 horas, verificando se as necessidades estavam sendo atendidas e aceitação da dieta, a conduta nutricional era determinada após inter-relacionar os dados de consumo alimentar com as condições sócio-econômico-culturais e ambientais, assim como o histórico médico do paciente, verificando o impacto da doença na alimentação e na evolução do estado nutricional, relacionando à presença de sintomas que afetem o trato gastrointestinal. Para avaliação e diagnóstico do estado nutricional (EN) eram utilizados os indicadores antropométricos, clínicos, bioquímicos e Avaliação Subjetiva Global (ASG) até 72 horas após a internação, e a inter-relação entre os indicadores utilizados na avaliação do EN com dados do consumo alimentar e com a doença em questão. 
 No dia 29 de agosto começaram as visitas as enfermarias e leitos do terceiro e quarto andar. O terceiro andar do HRSAJ oferece atendimento especializado na área de traumato-ortopedia e o quarto andar é onde se encontra a clínica cirúrgica. Na Clinica Ortopédica a maioria dos pacientes admitidos apresentavam fraturas provenientes na sua maioria de acidentes automobilísticos e do sexo masculino, ou idosos que sofreram queda da sua própria altura. A Clínica Ortopédica é composta por uma sala de conforto, dois banheiros para os profissionais, um depósito para materiais de higienização, um expurgo, uma copa, um posto de enfermagem contendo uma sala para armazenamento de roupas, uma área para preparo de medicamentos e armazenamento de materiais e a sala do Internamento Domiciliar. A clínica ortopédica conta ainda com um espaço extra, o qual possui uma televisão e cadeiras para que acompanhantes e pacientes possam distrair-se. É constituída por paredes laváveis com cores claras e cantos arredondados, ventilação e iluminação adequada, banheiro em todas as enfermarias, dispensador de álcool gel nas enfermarias, corredores e posto de enfermagem, pias no corredor para lavagem simples e anti-sepsia das mãos, cadeiras para acompanhantes nas enfermarias, saída de ar comprimido, vácuo e oxigênio nas enfermarias e no posto de enfermagem. A Clínica Ortopédica é gerenciada por um profissional Enfermeiro com auxilio de um técnico administrativo. A comunidade participa da gerência da unidade através de sugestões e/ou críticas, sendo o Serviço de Ouvidoria do HRSAJ o veículo para a comunicação com o gerente. A clínica ortopédica conta 12 enfermaria mais um isolamentos, totalizando 31 leitos, dos quais o estagiário era responsável por todos os leitos. Com relação à equipe de profissionais de saúde, este andar possui uma secretária, uma equipe de plantonistas composta por cincos técnicos de enfermagem e um enfermeiro. Conta também com a presença de médico ortopedista, cirurgião ortopédico, clinico geral, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, assistente social e nutricionista. A maioria dos pacientes atendidos principalmente os que sofreram acidentes automobilísticos encontrava-se eutrófico não necessitando de grandes mudanças na dieta, a maior preocupação era com os idosos que muitas vezes apresentavam doenças associadas como hipertensão, desnutrição, diabetes, dificuldade de alimentar-se precisando de modificações na consistência e nas características da dieta. 
 O quanto andar apresenta no total 12 enfermarias e um isolamento com um leito, sendo que as nove primeiras enfermarias apresentam dois leitos, e as três últimas quatro, totalizando 31 leitos, sua estrutura física é semelhante ao terceiro andar. Todos os leitos do quarto e terceiro andar foram acompanhados pelo estagiário até a segunda semana de estágio, totalizando 62 leitos, nos três primeiros dias por falta de tempo, e o grande número de pacientes eram priorizados as admissões e os pacientes secundários e terciários, após a atualização do mapa verificando sempre os pacientes que entraram ou saíram de dieta zero as informações eram passadas para o supervisor presente no local que analisava e liberava as alterações solicitadas pelo estagiário, sempre registrada em prontuário do paciente e carimbado pelo nutricionista do hospital presente. A partir do quinto dia as visita as enfermarias foram limitadas ao quarto andar e as enfermarias 6, 7, 8, 9, 10 e 11. Totalizando 16 leitos que foram acompanhados até o dia 16 de setembro. Assim como no terceiro andar uma característica do quarto andar é a rotatividade de pacientes que exige constante atualização dos mapas do andar e organização. Os pacientes às vezes tinham que esperar alguns dias até realizar a cirurgia, que às vezes era marcada e cancelada, entre as cirurgias mais comuns estavam a apendicectomia e a histerectomia. A prescrição de dieta zero é necessária sempre que o paciente for submetido à cirurgia ou exames, ocorrendo muitas vezes suspensão da cirurgia e liberação da dieta, tendo o paciente que aguardar uma nova marcação da cirurgia e entrar novamente em dieta zero. Uma dificuldade encontrada era as mudanças nas enfermarias dos novos pacientes admitidos e as prescrições de dieta zero no pré-operatório, essas informações precisavam ser passadas para o nutricionista e as copeiras o mais rápido possível, na primeira semana a necessidade de atualização dos mapas acabou diminuindo o tempo para uma analise e avaliação mais detalhada dos pacientes,mas a partir da segunda semana com a redução dos leitos este problema foi sanado, a desorganização do andar era outro fator que dificultava a atualização das informações, além dos prontuários desorganizados. Durante o estágio dois pacientes precisaram de nutrição parenteral total, a utilização de nutrição parenteral não é muito comum no serviço e foi necessária por complicações pós-cirúrgicas. amputação de membros em decorrência de diabetes
No dia 19 de outubro o estagiário foi transferido para o segundo andar onde fica a clínica médica que apresenta doze enfermarias, as nove primeiras apresentam dois leitos cada e as três últimas quatro totalizando trinta leitos, possui ainda recepção com dois computadores, armários, mesas e cadeiras, uma sala de medicação, um posto de enfermagem, uma sala de organização dos prontuários e uma sala de armazenamento de roupa de cama e roupas para pacientes e acompanhantes. O andar conta ainda com uma copa, um bebedouro e duas pias para lavar as mãos no corredor dois banheiros para os profissionais, um depósito para materiais de higienização, um expurgo, uma área para preparo de medicamentos e armazenamento de materiais, sala do Internamento Domiciliar, e uma área externa com três cadeiras e uma televisão para entretenimento dos pacientes que podem deambular. É constituída por paredes laváveis com cores claras e cantos arredondados, ventilação e iluminação adequada, banheiro em todas as enfermarias, dispensador de álcool gel nas enfermarias, cadeiras para acompanhantes, saída de ar comprimido, vácuo e oxigênio nas enfermarias e no posto de enfermagem. A Clínica Médica é gerenciada por um profissional Enfermeiro com auxilio de um técnico administrativo. Com relação à equipe de profissionais de saúde, este andar possui uma secretária, possuem quatro equipes compostas por 1,2 até 3 enfermeiros e 6 técnicos que trabalham em uma escala de 24 por 72 horas. O estagiário ficou responsável pelas enfermarias cinco, seis e onze, totalizando oito leitos. O estágio na clínica médica durou até o dia 18 de outubro. Na clínica médica o rodízio de pacientes é menor, e pelas complicações apresentadas pelos pacientes o acompanhamento do paciente é fundamental para manter um bom estado nutricional e diminuir as complicações relacionadas às doenças apresentadas. O estagiário acompanhou pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, cirrose hepática, hipertensão, erisipela, diabetes mellitus tipo 2, insuficiência renal crônica, fratura de fêmur, escara e celulite pós-septal. O acompanhamento nutricional desses pacientes é fundamental para diminuir o agravamento das doenças, manter um bom estado nutricional prevenindo a desnutrição intra-hospitalar. A clínica médica em relação ao terceiro e quarto andar apresenta maior organização em relação às admissões e altas de pacientes que são sempre atualizadas e anexadas no posto de enfermagem onde todos têm acesso, os prontuários também apresentam grande organização com separação dos dados de cada área, facilitando sua utilização pelos diferentes profissionais do andar. A organização do local é facilitada em grande parte pela secretária que procura manter sempre o local organizado. O caso clínico foi escolhido neste andar, e sua descrição está em anexo no final do relatório pela grande quantidade de informações e sua importância. As principais atividades desenvolvidas pelo estagiário nos andares foram:
Realização de evolução nutricional nos prontuários dos pacientes 
Discussão dos casos clínicos com o orientador, a preceptora e o supervisor do estágio;
Acompanhamento da evolução nos prontuários da equipe multiprofissional;
Acompanhamento da aceitação das refeições pelos pacientes diariamente;
Verificação do cardápio do dia;
Atualização dos mapas;
Verificação da prescrição dietética no mapa da nutrição;
Verificação da prescrição médica do dia;
Visita nos leitos de responsabilidade;
Passagem para a nutrição das admissões e altas;
Orientações de alta;
Discussão com os outros estagiários e com os supervisores sobre temas relacionados à nutrição clínica que foram selecionados e sorteados entre os estagiários;
Escolha do estudo de caso final entre os pacientes acompanhados nas enfermarias para apresentação;
 4.0 DIAGNÓSTICO FINAL 
 Os hospitais são estruturas complexas e dispendiosas, que têm sido alvo de reflexão para se adequarem a novas demandas. Definida por prover leitos, alimentação e cuidados de enfermagem constante, circunscrita numa terapia médica, a instituição hospitalar tem por objetivo recuperar a saúde do paciente (GARCIA, 2006). A dieta hospitalar é importante por garantir o aporte de nutrientes ao paciente internado e, assim, preservar seu estado nutricional, pode atenuar o sofrimento gerado por esse período em que o sujeito está separado de suas atividades e papéis desempenhados na família, na comunidade e nas relações de trabalho e encontra-se ansioso dado o próprio adoecimento, e pela disciplina e procedimentos hospitalares, muitas vezes pouco compreendidos. Apesar da preocupação com o aspecto nutricional do paciente hospitalizado, pouca atenção tem sido dada à alimentação hospitalar, geralmente são poucos nutricionistas para dar conta de vários leitos, não permitindo uma atenção integrada e efetiva ao paciente. O excesso de pacientes, a limitação da estrutura hospitalar com equipamentos necessários a avaliação nutricional mais completa dificulta um bom trabalho do nutricionista, além de salários baixos que não valorizam o profissional como deveria. As constatações da incidência de desnutrição intra-hospitalar e de seu impacto na morbidade e mortalidade, foi verificada em um estudo multicêntrico desenvolvido no Brasil o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibanutri) envolvendo 12 estados, com 4 mil pacientes, revelou 48,1% de desnutrição em pacientes internados e uma progressão durante a internação, chegando a 61,0% quando a permanência no hospital foi maior que 15 dias. Os autores enfocaram a falta de diagnóstico do estado nutricional e de suporte nutricional, assim como de intervenção nutricional específica. Entre os fatores causais atribuídos à desnutrição hospitalar, a alimentação é considerada um fator circunstancial, pelas mudanças alimentares, troca de hábitos e horários alimentares. A intolerância à alimentação hospitalar é mencionada neste estudo como uma condição inquestionável, na medida em que sugere a necessidade de suporte nutricional sem relacionar os motivos pelos quais esse aporte não é coberto pela própria alimentação hospitalar. O HRSAJ assim como outros hospitais do Brasil apresenta falhas, que dificulta o trabalho de nutricionista e uma atenção nutricional de qualidade, outro problema é uma importância limitada da dieta hospitalar por parte dos atores que participam, efetivamente, do atendimento e do gerenciamento hospitalar. É necessário investir esforços na mudança da cultura alimentar hospitalar, para que a dieta hospitalar e a atenção nutricional possam ser parte importante no tratamento do paciente hospitalizado.
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
 A prática é essencial e inerente ao exercício profissional, portanto o estágio em nutrição clínica proporcionou um complemento de extrema importância à base teórica vista em sala de aula. Durante o estágio evidenciou-se que a teoria e a prática são necessárias para a efetivação do processo de aprendizagem, confirmando a percepção que essas duas caminham juntas. As atividades teóricas e práticas, sem uma perspectiva social, não são suficientes para a formação do futuro profissional. Com base na prática realizada foi elaborado este relatório, o estágio permitiu o conhecimento das atividades realizadas em uma das áreas de local de trabalho do profissional nutricionista, seus deveres, obrigações, dificuldades, permitindo a formação e amadurecimento de um novo profissional no qual futuramente poderá assumir tal função. Dessa forma, somando-se o conhecimento adquirido à responsabilidadesocial, o futuro nutricionista poderá exercer plenamente a sua função, não só em nutrição clínica, mas em todas as áreas da nutrição, tendo, por fim, condições de melhorar não só a alimentação das pessoas hospitalizadas, mas da população em geral, atuando na promoção da prevenção e promovendo saúde e qualidade de vida. 
 6.0 BIBLIOGRAFIA
CALISTA, ANDREA ABREU; VASCONCELOS, ARIEDNEY SAMYLLA DE SOUZA; OLIVEIRA. hipertensão arterial sistêmica: fatores contribuintes para a adesão ao tratamento. Campina Grande, v. 7, números 10/11, p. 101-110, 2008. 
CHEMIN, S.M. & MURA, J.D.P. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 1 ª ed. São Paulo: Roca, 2007.
CUPPARI, LÍLIAN. Nutrição Clínica no adulto. Editora Manole-2° ed. São Paulo-SP: Manole, 2005. 
III CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. hipertensão arterial: diagnóstico e classificação. Brasília-DF, 1998. Disponível em: <http://www.sbh.org.br/documentos/ consenso3_diagrama.htm>. Acesso em: 17 de outubro de 2011.
CARDOSO, SIMONE PIEROSAN; MARTINS, CRISTINA. Interações Droga-Nutriente. Curitiba-PR : Nutriclínica, 1998.
GARCIA, ROSA WANDA DIEZ. A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envolvidos em sua produção e em seu planejamento. Rev. Nutr. v. 19. n. 2, Campinas Mar./Apr. 2006.
HOSTETTER TH. Diabetic nephropathy: metabolic versus hemodynamics. Diabetes Care 1992;15:1205-15.
MAHAN, L.K., ESCOTT-STUMP, S. KRAUSE: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11 ª ed. São Paulo: Editora Roca, 2005.
RIELLA, M.C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
ROMÃO, JÚNIOR JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol. 2004; 26(3 Supl 1): 1-3.
SHILS, E. M. et al. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença, 9 ª ed, v.2, Barueri, SP: Manole, 2003.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES - SBD. Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus: diretrizes da sociedade brasileira de diabetes. Diagraphic, 2006.
WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.
WAITZBERG DL, CAIAFFA WT, CORREIA MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001; 17(7-8):573-80.
ANEXO
RELATO DE CASO
JUSTIFICATIVA
 O seguinte caso clínico foi escolhido por se tratar de um paciente de nível de atenção terciária com várias complicações crônicas como diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), Hipertensão, Insuficiência Renal Crônica, utilização de hemodiálise e celulite pós-septal. Apesar de eutrófico o paciente encontrava-se em risco nutricional em decorrência das complicações decorrentes, hospitalização, sendo o monitoramento e acompanhamento importantes para prevenir o desenvolvimento de desnutrição e agravamento das complicações crônicas presentes e manter um bom estado nutricional do paciente.
OBJETIVO DO ESTUDO DE CASO
 O presente trabalho tem como objetivo articular dialeticamente teoria e prática ao longo do curso. Assim, busca-se demonstrar os fatores que acarretaram na condição apresentada pela paciente, no intuito de traçar metas e objetivos para melhorar a situação que o acomete. Complementar a formação teórico/prática do discente na área de Nutrição Clínica, tornando-o capaz de aplicar o conhecimento adquirido durante o desenvolvimento do curso, tem como proposta aproximar o discente da realidade na qual irá atuar, vivenciando situações reais de trabalho no seu campo profissional, oportunizando a elaboração de propostas de ações articuladas com o mercado de trabalho. 
DESCRIÇÃO DO CASO
 J. L. G. S., masculino, idoso com 63 anos, alfabetizado, católico, natural de Castro Alves e atualmente mora em Santo Antonio de Jesus, cozinheiro aposentado há cinco meses, separado há 22 anos apresenta três filhos, mora sozinho em casa própria onde apresenta água encanada e rede de esgoto. Tem 15 anos com diagnóstico de DM tipo 2, há um ano apresentou diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica e começou a fazer hemodiálise há seis meses na Clínica do Rim de Santo Antônio de Jesus três vezes por semana. Foi admitido no dia 4 de outubro comas seguintes queixas, quemose, congestão intensa, edema periorbitário, febre com suspeita de celulite pós-septal.
HISTÓRICO CLÍNICO NUTRICIONAL
 O paciente foi internado com queixa de dor em região orbital esquerda, apresentando edema periorbitário, inflamação, quemose e congestão intensa em pálpebra esquerda em decorrência de infecção bacteriana. Admitido na emergência do HRSAJ com edema e flogose em pálpebra esquerda há quinze dias, com diagnóstico de celulite pós-septal, utilizava em casa os seguintes medicamentos: AAS, Anlopidino, Cloridrato de Ranitidina, e suplementos de Ácido Fólico e Complexo B. Paciente diabético há quinze anos, Hipertenso há dez anos com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica há um ano, sendo submetido ao tratamento dialítico há seis meses. Em sua história mórbida familiar apresenta mãe com DM tipo 2, irmã e irmão são hipertensos. Paciente nega tabagismo e alcoolismo trabalhava como cozinheiro e não pratica atividade física, apresenta freqüência de sono normal. O diagnóstico médico: Celulite pós-septal, DM tipo 2, Insuficiência Renal crônica (IRC) e Hipertensão.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE 
 No dia 04 de outubro o paciente apresentou o seguinte diagnóstico e prescrição médica: Paciente 63 anos portador de DM II, HAS, renal crônico dialítico evolui com edema periorbitário, com restrição de motilidade ocular, quemose e congestão intensa, febre com suspeita de celulite pós-septal com início de oxacilina e Ceftriaxona, colocar compressa fria no local. No dia 05 de outubro há início da administração de metronidazol, dia 9 de outubro o médico solicita um oftalmologista, dia 11 de outubro os exames bioquímicos demonstram ausência de leucocitose e no dia 12 de outubro o médico recomenda que o curativo seja feito três vezes ao dia, dia 13 de outubro paciente sem queixas com acuidade visual ausentes, foi submetido à sessão de hemodiálise, sem intercorrências, observado humor deprimido, em prescrição do médico da Clínica do Rim recomenda suspensão de metformina, contra-indicado em pacientes em terapia dialítica.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
 Foram prescritos os seguintes medicamentos na admissão do paciente: oxacilina, ceftriaxona, dipirona, metoclopramida, sinvastatina, anlodipino e AAS foram prescritos em todos os dias, metoclopramida e tramadol não foram prescritos em nenhum dia, dipirona apenas no segundo dia de internamento e metformina só foi suspenso no dia 14 de outubro por recomendação do médico da Clínica do Rim por ser contra-indiciado em pacientes com insuficiência renal e o metronidazol só não foi prescrito no dia 11 de outubro. Além desses medicamentos foram prescritos os suplementos de ácido fólico e complexo b, para repor as perdas dessas vitaminas na hemodiálise, e prevenir deficiências.
EXAMES LABORATORIAIS
 Nos dez dias de acompanhamento foram realizados três exames bioquímico nos dias 05, 10 e 11 de outubro, os leucócitos no primeiro exame dia foram de 15500 cels/mm3, valor aumentado em decorrência da infecção bacteriana sendo a referencia para valores normais de leucócitos de 4500-10000 cels/mm3, diminuindo no segundo exame para 9300cels/mm3 e no último exame para 6000 cels/mm3 estando dentro dos valores normais, pela redução do processo infamatório e infeccioso apresentado pelo paciente nos últimos dias do acompanhamento. As hemácias permaneceram com valores abaixo da referência que é de 4,5 – 5,5 milhões em mm3 sendo no primeiro exame 4,43 milhões em mm3 no segundo 4,38 milhões em mm3 e no último 4,13 milhões em mm3, a hemoglobina cuja referência para valores normais é de 12,5 – 15,5 g/dl apresentou os valores de 10,7g/dl no primeiro exame 10,5 e 10,4 g/dl nos últimos exames, o hematócrito cuja referência paravalores normais é de 40 – 50 % apresentaram os valores de 35,3% no primeiro exame 34,9 e 35,4% nos últimos exames abaixo dos valores de referência. O VCM cujo valor de referência é de 83 – 99 mm3/eritrocito foi encontrado 79,68 no primeiro exame, nos últimos 79,68 e 85,71 mm3/eritrócito, ficando dentro do recomendado no último exame. Para o HCM foram encontrados no primeiro exame 24,15 pg/erit e 23,97 e 26,15 pg/erit ficando apenas o último exame dentro dos valores de referência que é de 26– 34 pg/erit. Os valores para CHCM obtidos foram 30 g/dl nos três exames realizados sendo a referência de 32 a 37 g/dl, portanto abaixo do recomendado. Os valores baixos de hemoglobina, hetatócrito e VCM são indicativos de anemia, que pode está relacionada à insuficiência renal crônica por redução na produção de eritropoetina hormônio responsável pelo estímulo da produção de eritrócitos e/ou baixa ingestão de ferro na alimentação. A albumina também esteve abaixo dos valores de referência em dois exames realizados no dia 05/10 foram encontrados 3,07g/dl e no dia 10/10 foi encontrado 3,19 g/dl valores abaixo de 3,8 g/dL valor mínimo considerado normal, pode está relacionada ao edema presente. O potássio foi verificado em dois exames sendo os valores encontrados de 4,6 mEq/l no dia 05 de outubro e 4,7 mEq/l no dia 10 de outubro ficando dentro dos valores de referência sendo seu monitoramento importante, pois a insuficiência renal leva a sua eliminação inadequada, sendo que valores aumentados podem causar arritmia cardíaca. O sódio ficou dentro dos valores normais e o fósforo que foi verificado em dois exames no dia 05 de outubro e no dia 10 de outubro ficando dentro dos valores normal sendo sua monitoração importante, pois sua remoção na hemodiálise não é tão eficaz e um alto nível de fósforo no sangue pode resultar em ossos enfraquecidos, comichão, dor nos ossos e endurecimento de vasos sangüíneos. Se o nível de fósforo estiver muito alto, a redução da ingestão de alimentos que tenham alto teor de fósforo e o uso de um quelante de fosfato com todos os alimentos e aperitivos pode ser necessária. A creatinina é um resíduo no sangue que se origina do funcionamento normal dos músculos, os rins saudáveis eliminam a creatinina do sangue, mas quando os rins não estão funcionando, o nível de creatinina se eleva, seus valores foram verificados em dois exames no dia 05 de outubro e 10 de outubro sendo os valores encontrados 5,68 e 5,13 mg/dl respectivamente, os valores de referência para indivíduo que não fazem hemodiálise é de 0,6-1,5mg/dl para pacientes que realizam diálise é de 7-12mg/dl (RIELLA, 2001), portanto apesar de elevados, como o paciente realiza hemodiálise estão dentro do recomendado. A diálise elimina creatinina do sangue, o nível de creatinina também pode reduzir pela falta de uma boa alimentação durante um longo período de tempo. A uréia no primeiro exame do dia 05/10 foi encontrado o valor de 136mg/dl, valor aumentado já que para em pacientes em hemodiálise os valores considerados normais são de 50-100 mg/dl (RIELLA, 2001), e no dia 10 de outubro foi encontrado uréia de 89 mg/dl dentro dos valores esperados para pacientes em hemodiálise para pacientes sem insuficiência renal crônica o ideal é que os valores de uréia sejam inferiores a 40 mg/dl. Sua glicemia de jejum só foi medida no dia 10 de outubro sendo encontrado o valor de 259 mg/dl bem acima do valor de referência que é de 70-110 mg/dl, confirmando o DM tipo 2 descompensado que o paciente apresenta a quinze anos, como os valores estão acima de 200 mg/dl foi prescrito pelo médico administração de insulina regular para controle da glicemia.
DADOS VITAIS 
 Em relação aos dados vitais a pressão arterial nos dez dias de acompanhamento foi aferida 21 vezes, sendo que 16 vezes os valores ficaram acima 120x80 mmHg sendo o maior valor registrado de 160x80mmHg. É recomendado para que todo paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica atinja controle dos níveis pressóricos menores que 140/90 mmHg, sendo inferiores a 130/80 mmHg naqueles com DM tipo 2 e doença renal crônica. (DIRETRIZES SBD, 2006). A freqüência respiratória foi aferida seis vezes ficando dentro do recomendado que é de 16-20 irpm, a temperatura foi aferida 20 vezes ficando abaixo de 37,5 graus centígrados não sendo registrado em nenhum momento febre. A glicemia capilar foi aferida 17 vezes sendo encontrado valores acima do recomendado quatro vezes no dia 07 de outubro antes do almoço foi de 160 mg/dl, no dia 08 de outubro as 18 horas foi verificado um valor de 152 mg/dl e as 24 horas 144 mg/dl, no dia 11/10 foi verificada a glicemia capilar de 162 mg/dl as 24 horas, a referência de glicemias para controle das complicações do DM pré-prandiais é de até 140mg/dl e glicemias pós-prandiais até 180mg/dl (DIRETRIZES SBD, 2006).
INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTES 
 Dos medicamentos prescritos os que apresentam interação droga nutriente são: o antibiótico Ceftriaxona que pode interagir com a refeição regular, altera a motilidade e o tempo de trânsito no TGI, retardando o nível sérico do antibiótico, a recomendação é administrar duas horas antes ou três horas depois das refeições, o analgésico e antitérmico dipirona que só foi prescrito no dia 06 de outubro é recomendado ser tomada após as refeições para reduzir a irritação gastrointestinal, a Metoclopramida é antiemético e anti-DRGE, em DM pode alterar os requerimentos de insulina, causar náuseas, diarréia, obstipação, edema, boca seca a recomendação é tomar 1/2h antes das refeições. Metformina é hipoglicemiante pode causar desconforto abdominal, causa anorexia, diarréia, flatulência, anemia, diminui a absorção da vitamina B12, dor no estômago, paladar metálico, é conta indicada em insuficiência renal, pois sua meia vida é aumentada pela redução de sua eliminação renal, expondo ao risco de acúmulo e desenvolvimento de acidose lática, diminuição da absorção da vitamina B12, e a recomendação é tomar com refeições da manhã ou da tarde para diminuir o desconforto gastrointestinal. A sinvastatina é anti-lipidêmico pode causar dispepsia, obstipação. O anlodipino é anti-hipertensivo pode apresentar como efeitos adversos disfagia, náusea e cólicas. O AAS é analgésico e antitérmico pode causar anorexia, dispepsia, náusea, vômito, sangramentos gástricos, modifica o pH gástrico, diminui a velocidade e extensão da absorção de vitamina C e ácido fólico, aumenta a depleção das reservas orgânicas de vitamina K. É indicado tomar com água ou leite, após as refeições ou com alimento para diminuir a irritação gástrica. O Metronidazol é antibiótico pode causar anorexia, tontura, paladar metálico, náuseas, vômitos, desconforto epigástrico, boca seca, estomatite, diarréia e obstipação. Para diminuir o desconforto gastrointestinal é recomendado tomar com as refeições.
FISIOPATOLOGIA
 As principais complicações apresentadas pelo paciente surgiram em decorrência do DM tipo 2, primeira complicação crônica do paciente diagnosticada a quinze anos, com desenvolvimento de hipertensão cinco anos depois, e insuficiência renal crônica a um ano, ambas podem ter surgido por influencia do DM tipo 2. O surgimento atual da celulite pós-septal pode está associado à presença do DM tipo 2 por levar há uma diminuição da habilidade dos glóbulos brancos de lutarem contra a infecção e aumentar os níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias relacionados às concentrações aumentadas de glicose que pode servir também como alimento para as bactérias presentes na região ocular.
DIABETES MELLITUS 
 O Diabetes Mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo de vários distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia, que é o resultado de alterações na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. É classificada em tipo 1 e tipo 2 (MAHAN, ESCOTT-STUMP, 2005). A Tipo 1 ou insulino-dependente ou diabetes juvenil, as células betas do pâncreas produzem muito pouca insulina, ou não produzem nada, e conseqüentemente o organismoé incapaz de absorver a glicose da corrente sanguínea e o resultado será a falta de energia vital, cansaço fácil, muita sede, fome intensa, perda de peso, são paciente propenso a acidose. Geralmente são crianças, adolescentes e adultos jovens. A Tipo 2, tem inicio na idade adulta, quase sempre após os 30 anos, mas geralmente diagnosticado após os 40 anos, mas sua incidência em jovens e crianças está aumentando ultimamente pela transição nutricional, não tem tendência a desenvolver acidose.Considera-se uma doença hereditária, mas também associadas a certas condições: defeitos fisiológicos, secreção anormal de insulina e resistência adquirida da mesma. A hiperglicemia se manifesta por sintomas como poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia e visão turva e a longo prazo está associada a danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sangüíneos. O DM tipo 2 é a forma presente em 90%-95% dos casos. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES – SBD, 2006). 
HAS
 A hipertensão é um problema de saúde pública comum nos países desenvolvidos. A hipertensão não tratada leva a muitas doenças degenerativas, inclusive insuficiência cardíaca congestiva, nefropatia em estagio terminal e doença vascular periférica. Ela é com freqüência chamada de “matador silencioso” porque as pessoas com hipertensão podem ser assintomáticas por anos e por isso ter um acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco fatal. Apesar de nenhuma cura estar disponível, a prevenção e o tratamento diminui a incidência de hipertensão e seqüelas da doença. Parte do declínio na mortalidade por doença cardiovascular durante as duas últimas décadas tem sido atribuída ao aumento da detecção e controle da hipertensão. A ênfase nas modificações do estilo de vida tem dado à dieta um papel proeminente para a prevenção primaria e controle da hipertensão (KRUMMEL, 2005). É definida como sistólica a pressão igual ou superior a 130mmHg e diastólica a pressão igual ou superior a 85mmHG. A redução ponderal deve ser promovida, o consumo de cloreto de sódio controlado até 6g/ dia, garantir as recomendações de cálcio, magnésio, potássio e monitorar a interação droga-nutriente. Daqueles com pressão sanguínea elevada, 90 a 95% apresentam hipertensão essencial ou primária, para a qual a causa não pode ser determinada. Mais provavelmente há muitas causas, inclusive a disfunção renal (COWLEY E ROMAN, 1996). Nos restantes 5%, A hipertensão surge como resultado de outra doença, normalmente endócrina e, dessa forma, é considerada como uma hipertensão secundária. Dependendo da extensão da doença subjacente, a hipertensão secundária pode ser curada (KRUMMEL, 2005. Atualmente o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), define a HAS como uma PA sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma PA diastólica maior ou igual a 90 mmHg em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação não hipertensiva tendo sido esses valores encontrados em pelo menos duas aferições, realizadas na mesma ocasião clínica e em momentos próximos. A prevalência de hipertensão em indivíduos diabéticos é duas vezes maior que numa população de não-diabéticos. Essa proporção é válida para o diabete melito do tipo 2 e, provavelmente, também para o tipo 1. A raça, a idade, o sexo, a presença de proteinúria maciça, o aumento do índice de massa corpórea e o tempo de evolução do diabete melito são os principais determinantes da elevação da pressão arterial, particularmente a pressão sistólica, nos pacientes diabéticos. (CRUZERA, 1998). Na hiperinsulinemia como a insulina é um potente hormônio antinatriurético, resulta de um efeito indireto mediado pela estimulação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, bem como pela inibição do peptídeo natriurético atrial contribui para a HAS. Está bem estabelecido que o sódio corpóreo total e principalmente a concentração de sódio nas células da musculatura lisa vascular estão aumentados em pacientes diabéticos com hipertensão. Esse aumento na concentração de sódio sensibiliza essas células ao efeito pressórico da angiotensina II e norepinefrina. O efeito anti-hipertensivo dos diuréticos pode estar ligado à reversão desse efeito. A estimulação do sistema nervoso simpático pode aumentar a pressão pelo aumento do débito cardíaco, do volume sanguíneo cardiopulmonar, da resistência periférica e da retenção renal de sódio. Sua ativação constitui potente mecanismo de antagonismo à ação da insulina, perpetuando a hiperinsulinemia e “fechando” o ciclo resistência insulínica-hipertensão, a insulina afeta um número grande de íons, regulando a concentração de sódio, potássio, cálcio e pH celular. A alteração na regulação de um ou mais desses íons pode estar relacionada ao desenvolvimento de hipertensão. Por exemplo, a insulina estimula o transporte de Na+-H+, aumentando os níveis de sódio intracelular e sensibilizando as células da musculatura lisa vascular aos efeitos pressóricos da angiotensina II, norepinefrina e da sobrecarga de sódio (CRUZERA, 1998).
NEFROPATIA DIABÉTICA
 A nefropatia diabética é uma das complicações mais sérias que se desenvolve no paciente diabético, A patogênese e a progressão da nefropatia diabética correlacionam-se a múltiplos fatores, tais como: alterações hemodinâmicas, nível glicêmico e fatores genéticos. Os fatores implicados e que influenciam o ritmo de filtração glomerular no diabete são múltiplos e incluem: hormônio de crescimento, insulina, glucagon, fatores de crescimento, corpos cetônicos, ingesta protéica, catecolaminas, peptídeo natriurético atrial, prostaglandinas, sistema renina-angiotensina, óxido nítrico. Diversos modelos experimentais têm sido usados para tentar estabelecer a participação de cada um desses fatores na patogênese da hiperfiltração e no desenvolvimento da nefropatia diabética. Cinco fatores são apontados como causas potenciais do desenvolvimento de falência renal progressiva: HAS, intolerância à glicose, resistência à insulina, sensibilidade ao sal e hiperlipidemia (HOSTETTER, 1992).
IRC 
 É caracterizada pela redução progressiva da taxa de filtração glomerular diminuindo a regulação, excreção e funções endócrinas até a incapacidade do rim de manter a homeostase. Como a doença renal progride lentamente, chega a um ponto em que o nível de produtos residuais circulantes leva a sintomas de uremia, como cefaléia, dispnéia, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, dores em articulações e ossos, fadiga, convulsões e pericardite. A desnutrição protéico-energética é comum mesmo antes da diálise. Portanto, a nutrição deve restabelecer e manter o balanço hidroeletrolítico, corrigir acidose e anemia, além de minimizar o catabolismo protéico. Observar possíveis deficiências de cálcio, vitamina C, ácido fólico e outras vitaminas do complexoB (LEÃO, GOMES 2009). A Insuficiência Renal Crônica (IRC) termina em uremia com presença de quantidade aumentada de proteína na urina (> 150 mg/dia) e/ou redução do ritmo de filtração glomerular (<60 ml/min.) por mais de 3 meses. Os resultados finais da doença são sinais e sintomas tais como: cefaléia, fraqueza, anorexia, náuseas, vômitos, cãibras, diarréia, oligúria, edema, confusão mental, sede, impotência, perda do olfato e paladar, sonolência, hipertensão arterial e tendência à hemorragia decorrentes da incapacidade renal. Assim as manifestações da IRC não poupam nenhum sistema orgânico, a poliúria progride para anúria e alteram-se os padrões diurnos normais de diurese, todas as funções renais normais declinam, evoluindo para a perda. As principais causas de IRC são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus (Romão,2007).
HEMODIÁLISEEm indivíduos normais a filtração glomerular é da ordem de 110 a 120 ml/min correspondente à função de filtração de cerca de 2.000.000 de néfrons (glomérulos e túbulos renais). Em pacientes IRC a filtração se reduz podendo chegar, em casos avançados, até 10-5 ml/min quando o tratamento dialítico ou o transplante renal se fazem necessários. Segundo recomendações do Kidney Diesese Outcome Quality Initiative (DOQI), evidências se acumulam no sentido de que um transplante renal ou início de tratamento dialítico deve ocorrer quando a taxa de filtração glomerular está ao redor de 10 ml/min, sobretudo se o paciente apresentar sintomatologia urêmica e/ou deterioração do estado nutricional. (CUPPARI, 2005).
CELULITE PÓS-ORBITAL 
 A celulite orbitária é a infecção que acomete os tecidos moles atrás do septo orbitário e os sinais clínicos encontrados permitem diferenciá-la da celulite pré-septal. Proptose, quemose, motilidade ocular limitada, hiperestesia na área de distribuição do ramo nasociliar do nervo trigêmio caracterizam a celulite orbitária. Os seios paranasais estão comumente relacionados com a celulite pós-septal devido à parede óssea delgada, lâmina papiracea, que separa o seio etmoidal da órbita, tromboflebites dos vasos sinusais também podem transmitir a infeção para órbita, além de quebra de barreiras por alterações congênitas e traumáticas.
Denomina-se celulite orbitária o processo infeccioso dos tecidos orbitários, de etiologia variada (bacteriana, viral, fúngica, etc) que acomete os tecidos moles atrás do septo orbitário (SHIELDS e cols., 1991). Os microrganismos mais comuns relacionados à celulite são: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e anaeróbios, sendo o primeiro o mais freqüente. (ROBERTS e cols., 1989). 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
No diário alimentar habitual dos alimentos consumidos em casa antes do paciente ser admitido no hospital. O VET total encontrado foi de 1764,2 Kcal, carboidratos 281,97 Kcal lipídios 23,95Kcal e proteínas 80,22 g o que corresponde a 1,15 g/Kg por dia, a ingestão de fibras foi de 15,53g e as quilocalorias protéicas por grama de nitrogênio foi de 205,37 e o colesterol 68,48mg. 
EXAME FÍSICO
 O exame físico foi mantido nos primeiros dias de internação na admissão o paciente apresentava-se orientado em tempo e espaço, pele com turgor e elasticidade diminuídos indicando desidratação, olhos e conjutivas hipocrômicas indicativo de anemia que foi confirmada pelos exames bioquímicos, musculatura de têmporas e abaixo dos olhos preservadas, lábios e gengivas sem alterações, dentição presente, edema presente em membros inferiores (+/IV), abdômen flácido e indolor. O exame físico ficou sem alterações nos primeiros nove dias de acompanhamento, no décimo dia o paciente estava com edema em membros inferiores (+++/IV), e superiores, por retenção hídrica.
ANTROPOMETRIA
 O peso habitual do paciente referido uma semana antes aferido na Clínica do Rim foi de 70 kg, sendo aferido novamente no dia 13 de outubro com 69,5Kg antes da hemodiálise e após a hemodiálise o peso foi de 69 kg, o peso utilizado para calcular as necessidades energéticas foi corrigido pelo edema presente em membros superiores e inferiores, ficando no final com 65 kg, a altura referida pelo paciente foi de 1,74m, a circunferência do braço foi de 27 cm, sendo sua adequação de acordo coma idade e sexo de 84,4 % sendo sua classificação desnutrição leve (BLACKBURN E THORNTON, 1979) altura do joelho foi de 55 cm e a circunferência da panturrilha 33 cm sem déficit de massa muscular (TROIANO, 1994), pois está acima de 31 cm. O diagnóstico nutricional final do paciente foi eutrófico, porém com risco nutricional.
CONDUTA NUTRICIONAL
Objetivos da dietoterapia
Alcançar e manter um bom estado nutricional por meio da ingestão adequada de proteína, energia, vitamina e mineral;
Controlar os níveis de açúcar no sangue, evitando hipoglicemias e hiperglicemias;
Atingir níveis adequados de lipídios séricos;
Níveis pressóricos que reduzam o risco de doenças macro e microvasculares;
Prevenir ou melhorar a toxicidade urêmica, os distúrbios metabólicos associados e a progressão da anemia; 
Prevenir ou retardar o desenvolvimento de osteodistrofia renal pelo controle da ingestão de cálcio, fósforo e vitamina D;
Controlar o edema pelo controle da ingestão de sódio e líquido;
Prevenir o aumento dos níveis de fósforo e potássio sanguíneos;
Promover a qualidade de vida e longevidade por meio de uma alimentação saudável, atraente e palatável.
Prescrição da Dieta 
Energia – Dieta normo a hipercalórica: 32 a 38 kcal/dia, para recuperação do estado nutricional e garantia do aporte adequado de nutrientes, para pacientes idosos em torno de 30 Kcal. (RIELLA, 2001) 
 Carboidratos – Dieta Normoglicídica- 50 a 60% da ingestão energética, priorizando os carboidratos complexos, integrais com baixa carga glicêmica por diminuir as alterações glicêmicas, evitando os refinados (açúcar), por agravar a resistência à insulina;
 Proteínas – Dieta hiperproteica (1 a 1,2g/kg de peso ideal/dia) para repor os aminoácidos perdidos na diálise, priorizando as proteínas de alto valor biológico; 
 Lipídeos-Dieta Normolipídica de 30 a 35%, com ênfase às gorduras mono e poliinsaturadas porque alteram menos a lipidemia, níveis reduzidos de gorduras saturadas e trans;
Prescrição da Dieta 
GEB :1439,2 por HARRIS-BENEDICT (1919)
VET :2070 Kcal por dia (Método Prático 30 Kcal/dia)
Proteínas : 1,2 g/Kg PA/dia = 81,6g = 326,4 Kcal (14%)
Carboidratos : 1462,5Kcal = 367g ( 60%)
Lipídios : 487,5 Kcal = 54,1 g (26%)
Recordatório 24 horas (hospital)
 No recordatório 24 horas do hospital do dia 10 de outubro foi encontrado VET de 2040 kcal, carboidrato 98,17g ou 1192 kcal lipídios 25,65g ou 203,8Kcal proteínas 84,73g correspondendo a 1,23g/Kg por dia e as quilocalorias não protéicas por grama de nitrogênio 275,37, fibras 11,71g e a ingestão hídrica totalizou 800 ml. O cardápio do hospital estava oferecendo quantidades adequadas lipídios, proteínas e carboidratos. A ingestão hídrica estava acima do recomendado para pacientes com IRC em hemodiálise necessitando de restrição hídrica de até 600 ml para prevenir e diminuir o edema presente. A ingestão de fibras estava abaixo do recomendado. As calorias com a adição do suplemento calórico estavam um pouco abaixo das necessidades do paciente, quantidades adequadas de calorias é importante para prevenir o surgimento de desnutrição, já que o paciente encontrava-se em risco nutricional. Após a análise do recordatório e calculado as necessidades do paciente foi proposto o seguinte cardápio:
Cardápio proposto
	Alimentos 
	Alimentos 
	Medida Caseira 
	Desjejum
	Pão Francês 
Café com leite desnatado Banana da terra cozida 
	1 unid – 50g
Copo P – 200 ml
1 Unid. M– 140g 
	Colação 
	Mamão formosa
	Fatia G – 290g
	Almoço 
	Carne bovina cozida
Verduras
Suco de melancia sem açúcar
Macarrão cozido 
	Unid. M – 80g
3 Col. S. CH.
Copo P – 165ml
2 Pegadores – 220g 
	Lanche da Tarde 
	Abacaxi
	Fatia G – 190g
	Jantar 
	Sopa de legumes
Suplemento calórico 
	350ml
2 med – 10g 
	Ceia 
	Mingau de aveia 
	350ml
 O cardápio proposto apresentou VET de 2008 Kcal, carboidratos 300g ou 1200 kcal correspondendo a 60% do VET, lipídios 32,23g ou 290 Kcal correspondendo a 23% do VET, proteínas 84,73 ou 339 Kcal correspondendo ou 17% do VET ou 1,2 g/Kg/dia, fibras foi de 20g e a ingestão hídrica 600 ml, restrição hídrica necessária para diminuir a retenção de líquido e edema apresentado pelo paciente.
10. EVOLUÇÃO DA CONDUTA NUTRICIONAL
05/10 
 Dieta Geral com características hipossódicas com redução de açucares simples e aumento de carboidratos complexos. 
07/10 
 Dieta Branda com características hipossódicas com redução de açucares simples e aumento decarboidratos complexos.
10/10
 Dieta Branda com características hipossódicas com redução de açucares simples e aumento de carboidratos complexos.
11/10
 Dieta Branda com características hipossódicas com redução de açucares simples e aumento de carboidratos complexos, com adição de suplemento calórico duas unidades (10 g) no lanche da tarde.
14/10
 Dieta Geral com características hipossódicas com redução de açucares simples e aumento de carboidratos complexos, com adição de suplemento calórico duas unidades (10g) no lanche da tarde, com restrição hídrica, com suco apenas no almoço e no jantar.
Observação:
 A Prescrição Médica em todos os dias foi: Dieta DM, HAS para paciente nefropata.
11. CONCLUSÃO
 O paciente durante o acompanhamento apresentou melhoras em relação à aceitação da dieta, a inflamação e aos sintomas apresentados no início da internação, a dietoterapia assumiu um papel importante na melhora do paciente e melhora na ingestão alimentar. Nos últimos dias houve perda de peso e retenção hídrica em membros superiores e inferiores que pode está associado à ingestão insuficiente de calorias e excesso de líquido da dieta, o acompanhamento do paciente com alterações pertinentes na dieta é de fundamental importância para prevenir o surgimento de desnutrição, edema, e complicações associadas às complicações crônicas apresentadas pelo paciente. Um maior tempo de acompanhamento do paciente seria necessário para identificar os benefícios da dietoterapia no estado nutricional do paciente.
�PAGE �
�PAGE �16�