Asma Brônquica

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Asma Brônquica 
Asma brônquica 
 É uma doença inflamatória crônica 
caracterizada por hiper-responsividade das 
vias aéreas e 
 manifestando-se por obstrução ao fluxo aéreo, 
reversível espontaneamente ou pelo 
tratamento, 
 com episódios recorrentes de sibilância, 
dispnéia, aperto no peito e tosse, 
 particularmente à noite e pela manhã ao 
acordar. 
Fisiopatologia 
 Inflamação: interação complexa entre 
celulas inflamatórias, mediadores e celulas 
estruturais das vias aéreas 
 Eosinófilos 
Macrófagos 
 Neutrófilos 
 Cels epiteliais 
ASMA 
Doença Crônica das Vias Aéreas, 
caracterizada por: 
 
 Obstrução ao fluxo aéreo reversível total 
ou parcialmente com ou sem tratamento. 
 Inflamação. 
 Hiper-responsividade brônquica. 
 Episódios recorrentes de sibilância, 
dispnéia, aperto no peito e tosse, 
especialmente à noite e pela manhã ao 
despertar. 
ASMA - Epidemiolologia 
 4a. causa de internação pelo SUS; 3a. 
causa entre crianças e adultos jovens 
(MS). 
 Prevalência está aumentando em todo o 
mundo, inclusive no Brasil (Fiori; Gergen). 
 Prevalência média no Brasil de 20% 
(ISSAC). 
 Mortalidade aumentando nos últimos 10 
anos (Chatkin). 
ASMA - Fisiopatogenia 
 Estimulação celular (mastócitos 
brônquicos, macrófagos, linfócitos 
Th2, eosinófilos, neutrófilos, células 
epiteliais)  liberação de Mediadores 
Inflamatórios (citocinas, histamina, 
leucotrienos, etc.) início e 
manutenção da Inflamação. 
 
ASMA - Fisiopatogenia 
 Inflamação Brônquica inclui: 
 Infiltração eosinofílica. 
Degranulação de mastócitos. 
 Lesão intersticial das paredes das vias 
aéreas. 
 Ativação de linfócitos Th2 que produzem 
linfocinas responsáveis pelo início e 
manutenção da Inflamação. 
O Desenvolvimento do Sistema 
Imunológico e a Resposta Higiênica 
Older siblings: 
Múltiplas Infecções 
[Estímulo TH1] 
TH1 
Não alérgica 
TH2 
Alergia 
Somente crianças : 
Poucas infecções 
 
Exposição 
aos 
Alérgenos 
Source: Busse WW, Lemanske RF. N Engl J Med 2001. 
Nascer : TH2 
ASMA – Mediadores inflamatórios 
Mastócitos Histamina, leucotrienos, 
prostaglandinas. 
Macrófagos Fator de necrose tumoral, IL-6. 
Linfócitos T IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de 
crescimento de colônias de granulócitos 
(GM-CSF) 
Células 
epiteliais 
 
Endotelina-1, produtos do ácido 
aracdônico, moléculas de adesão 
Eosinófilos MBP, ECP 
Neutrófilos Elastase 
ASMA - Fisiopatogenia 
 Mediadores Inflamatórios 
  
 lesão epitelial, 
 alteração do controle neural 
autonômico e do tônus da via aérea, 
 alteração da permeabilidade vascular, 
 hipersecreção de muco, 
mudanças na função mucociliar e 
 aumento da reatividade do músculo 
liso da via aérea. 
Alterações estruturais na Asma 
ASMA - Fisiopatogenia 
 Alguns pacientes podem apresentar 
irreversibilidade da obstrução 
decorrente do fenômeno de 
REMODELAMENTO BRÔNQUICO 
 hipertrofia e hiperplasia de músculo liso, 
 aumento das glândulas sub-mucosas e do 
número de células caliciformes, 
 alteração dos componentes da matrix 
extra-celular 
ASMA - Desencadeadores 
 Alergenos 
 Exercícios 
 Infecções 
 Stress ocupacional 
 Stress ambiental 
 Stress farmacológico 
 Stress emocional 
ASMA - Fisiopatogenia 
 Fatores de risco 
 Hereditariedade 
  
 Inflamação das 
 Vias Aéreas 
    
 Sintomas 
 HRB    
Limitação 
ao fluxo aéreo 
ASMA - Patologia 
 Macroscopia: 
 Pulmões volumosos e distendidos 
 Brônquios e bronquíolos ocupados por 
tampões mucosos. 
ASMA - Patologia 
 Histopatologia: 
 Hipertrofia e hiperatividade das 
glândulas sub-mucosas, que podem 
estar infiltradas por eosinófilos, rolhas 
mucosas (células epiteliais descamadas 
– Corpos de Creola), cristais derivados 
de eosinófilos (cristais de Charcot-
Leyden) e de glicoproteínas (espirais de 
Curshmann). 
 Vasodilatação. 
 Hipertrofia da musculatura lisa. 
ASMA - Patologia 
 Histopatologia: 
 Espessamento da membrana basal por 
deposição de colágeno e neoformação 
vascular. 
 Edema da mucosa e submucosa. 
 Infiltrado por eosinófilos, neutrófilos, 
plamócitos, macrófagos e linfócitos. 
DUAS VARIEDADES COMUNS DE 
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS 
Inflamação: 
Envolvendo um processo de infiltração de 
células para o lumem e paredes das 
unidades broncoalveolares. 
Broncoconstrição: 
Predominantemente, induzida pela ação de 
mediadores liberados pelos mastócitos e 
basófilos por mecanismo Ig E mediado. 
Respostas Fisiológicas Dirigidas 
Contra Os Antígenos Inalados 
Reação restritiva muito tardia 
 
Obstrução tardia ABPA 
Reação restritiva tardia PH ou AAE 
BERILIOSE 
Obstrução imediata ASMA 
Respostas Fisiológicas Dirigidas 
Contra Os Antígenos Inalados: 
Obstrução Imediata ASMA 
10´ após desafio com Ag Antes do desafio com Ag 
Respostas Fisiológicas Dirigidas 
Contra Os Antígenos Inalados 
ASMA: EVOLUÇÃO DINÂMICA 
Inflamação 
Agúda 
& 
Resposta 
imediata 
Remodelamento 
E 
Reparo 
Inflamação 
Crônica 
& 
Resposta 
Tardia 
 
ASMA – Diagnóstico Clínico 
 Um ou mais dos seguintes sintomas, 
particularmente à noite ou nas 
primeiras horas da manhã: 
Dispnéia, 
 Tosse crônica, 
 Sibilância, 
 Aperto no peito ou desconforto torácico. 
ASMA – Diagnóstico Clínico 
 Sintomas episódicos. 
 Melhora espontânea ou pelo uso de 
medicação específica p/ asma 
(broncodilatador, anti-inflamatório 
esteróide). 
 Diagnósticos alternativos excluídos. 
NO 
 Diagnóstico da Asma 
Os Exames complementares 
Complementam o diagnóstico, 
sobretudo nas faixas etárias mais 
avançadas onde patologias 
cardiovasculares e outras doenças 
obstrutivas pulmonares são mais 
freqüentes 
 
Objetivos da Avaliação clínica 
 Confirmação diagnóstica 
 Identificação de fatores desencadeantes de 
crise. 
 Reconhecimento da gravidade do quadro clínico 
 Confirmação ou não da existência de atopia. 
 Caracterização da presença de infecção 
 Confirmação da presença de hiper-
responsividade 
 Avaliação crítica da história terapêutica 
 Planejamento de estratégia terapêutica imediata 
e a longo prazo. 
Avaliação Clínica 
 História 
 Infeções Respiratórias 
 Exercícios Físicos 
 Ingestão de Aspirina 
Ocupação 
Outros. 
Itens a ser esclarecidos 
 Início da doença; Frequencias das crises; 
ocasião em que ocorrem. 
 Intensidades das crises (emergências; 
hospitalizações, UTI). 
 Sintomas norturnos 
 Influencia dos sintmas nas atividades habituais 
e/ou destas sobre os sintomas. 
 Tratamentos anteriores e sua regularidade. 
 Uso de corticóide sistêmico (frequencia e doses) 
 Uso de antiinflamatórios inalatórios (contínuo?) 
 Uso de broncodilatadores (quais e como) 
 Infecções reapiratórias de repetição (sinusite; 
pneumonia). 
 Sintomas de Refluxo gastroesofagico 
 Outros medicamentos usados (anti-hipertensivos 
etc) 
 Atopia Pessoal e familiar (asma, rinite alérgica, 
dermatite atópica, reações alérgicas a fármacos) 
 Fatores desencadeantes; fatores de alívio; 
tabagismo (Passivo e ativo). 
 Exposições ambientais (características do domicílio, 
particularmente do quarto, quanto a cama, 
forração – carpete, cortinas, locais úmidos e com 
mofo); animais domésticos (cães, gatos, pássaros). 
Exame Físico 
 Auscultação do Tórax 
 Sinais Clínicos de Rinite 
 Ectoscopia (a busca de sinais) 
 Palpação e PercussãoDiagnóstico funcional da Asma 
 “A resposta ao Bd para diagnóstico de 
Asma deve ser verificada pela espirometria 
e não pela comparação de valores isolados 
do PFE com valores previstos”. 
 Detecção da obstrução: VEF1 mais sensível 
que o PFE. 
 Os parâmetros são obtidos através da 
manobra de capacidade vital forçada 
(expiração), com registro das Curvas de 
Volume-Tempo e de Fluxo-Volume. 
(“Consenso Brasileiro no Manejo da Asma”) 
Diagnóstico funcional da Asma 
 Espirometria: 
 Redução do VEF1 (<80% do previsto) e da 
relação VEF1/CVF (<75 adulto; < 86 cça). 
 Desaparecimento ou melhora significativa da 
obstrução ao fluxo aéreo (Aumento do VEF1 de 
7% e de 200ml após inalação de 
broncodilatador de curta duração). 
 Aumento do VEF1 espontâneo ou após uso de 
corticóide (30-40mg/dia p/ 2 semanas), de 
20% e excedendo 250ml. 
(“IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma) 
Testes de Função 
Pulmonar 
 Espirometria 
 Volume-Tempo ou Fluxo-Volume 
 As “Normalidades “ 
 VEF1 X FEF 25-75% 
 Prova Broncodilatadora (Padrões e 
fármacos) 
Diagnóstico funcional da Asma 
 Pico de Fluxo expiratório (PFE): 
 Menos sensível que Espirometria 
Diferença percentual média entre a 
maior de 3 medidas de PFE efetuadas 
pela manhã e ‘a noite com amplitude 
superior a 20% em período de 2-3 
semanas. 
 Aumento de 20% nos adultos e de 30% 
nas crianças no PFE, 15 minutos após 
uso de bd de curta duração. 
Testes de Função Pulmonar 
 Peak Flow (Pico Máximo de Fluxo / 
 Pico de Fluxo expiratório) 
O Normal 
 Faixas de Gradação de Gravidade 
 Pico de Fluxo Seriado 
 ( O normal individualizado) 
Medida de Pico de Fluxo 
Expiratório 
Tabelas de Pico Máximo de Fluxo 
Avaliação Objetiva da Gravidade 
(Medidas) 
 Pico de Fluxo 
 Leve/Mod Grave Muito Grave 
PFE > 50% 30-50% < 30% 
Geral (L/min) 
Masc > 250 120-250 < 120 
Fem > 200 100-200 < 100 
Diagnóstico funcional da Asma 
 Testes adicionais: 
 Em indivíduos sintomáticos, com 
espirometria normal. 
 Teste de broncoprovocação com 
agentes broncoconstritores (Metacolina, 
histamina, carbacol). 
 Teste de broncoprovocação por exercício 
(queda do VEF1 acima de 10 a 15 %). 
Testes Sangüíneos 
 Eosinofilia 
 Imunoglobulina E (IGE sérica) 
 Outros 
 Eletrólitos 
 Uréia/creatinina 
 TGP/TGO 
Testes de Alergia 
 Cutâneos 
 Anti-corpo Anti-IGE específicos (RAST) 
 Individuais 
 F24 (Camarão) / E1(Pelo cão) / I6 (Barata) / D2 (Ácaro) 
 Paineis 
 Hx2 (Peira domestica) / Mx1(Fungos) / Fx2 (Alimentos) 
ASMA – Diagnóstico diferencial 
 Anel vascular 
 Apnéia obst. do sono 
 Aspergilose bronco-
pulmonar alérgica 
 Bronquiectasias 
 Bronquiolite 
 Carcinoma brônq. 
 Discinesia de laringe 
 Disfunção de cordas 
vocais 
 DPOC 
 Embolia pulmonar 
 Fibrose Cística 
 Dç resp. crônica da 
prematuridade 
 Fístula tráqueo-
esofágica 
 Incoordenação da 
deglutição 
 Infecções virais e 
bacterianas 
 Ins. Cardíaca 
 Massas hipofaríng. 
 Massas mediastin. 
 Obst. alta das VA 
 Obst. mecânica das VA 
 RGE 
 Sínd. de Löeffler 
 Sínd. de 
hiperventilação 
Classificações consagradas pelo 
uso 
 Asma Extrinsecas 
 Asma Intrinsecas (Idiopáticas) 
 Asma Mista 
Classificações mais atuais 
 Asma Alérgica ou mediadas 
Imunologicamente 
 Atópica 
Ag. inaláveis 
Ag. Alimentares 
 Não Atópica 
Aspergilose Boncopulmonar 
Ao Leite de Vaca 
Pulmão do Fazendeiro 
Outras Classificações 
 Asma por Exercício 
 Asma Psicogênica 
 Asma Hormonal 
 Asma por refluxo 
Gastroesofágico 
 
 Asma por Infecção 
 Asma Ocupacional 
 Asma por Medicação 
 Asma por Inalação de 
Ar Frio 
 
Objetivos do Tratamento da Asma 
 Controlar sintomas 
 Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo 
 Permitir atividades normais – trabalho, escola e 
lazer 
 Manter função pulmonar normal ou a melhor 
possível 
 Evitar crises, idas à emergência e 
hospitalizações 
 Reduzir a necessidade do uso de 
broncodilatador para alívio 
 Minimizar efeitos adversos da medicação 
 Prevenir a morte 
Etapas do manejo da Asma 
1. Gravidade da Asma 
2. Manter a função pulmonar alvo através 
de: 
 Medicação ótima 
 Afastamento de desencadeantes e/ou 
agravantes 
3. “Plano de ação” para as exacerbações 
4. Educar o paciente e a família 
5. Revisões regulares 
Tratamento (Segundo o dono da APPLE) 
Controle ambiental 
Atividade física 
Medicamentos 
Objetivos do Tratamento da Asma 
 Controlar sintomas 
 Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo 
 Permitir atividades normais – trabalho, escola e 
lazer 
 Manter função pulmonar normal ou a melhor 
possível 
 Evitar crises, idas à emergência e 
hospitalizações 
 Reduzir a necessidade do uso de 
broncodilatador para alívio 
 Minimizar efeitos adversos da medicação 
 Prevenir a morte 
Etapas do manejo da Asma 
1. Educar o paciente e a família 
2. Avaliar a Gravidade da Asma 
3. Controle Ambiental 
4. Manter a função pulmonar alvo através 
de: 
 Medicação ótima 
 Afastamento de desencadeantes e/ou 
agravantes 
5. “Plano de ação” para as exacerbações 
6. Atividades físicas Regulares 
7. Revisões regulares 
Ambiente 
Varrer 
significa ± 
36hs de 
poeira fina 
em 
suspensão 
Varrer com Vassoura protegida 
com pano Levemente úmido 
Paredes 
Pode ser estranho..... mas tem 
que ser clean...... 
Travesseiros e Colchões 
Plástico e Taquitel....... 
Principais medicamentos 
 Agentes broncodilatadores ou de 
alívio 
 
 Agentes anti-inflamatórios ou 
profiláticos 
 
Agentes broncodilatadores ou de alívio 
1. Beta-agonistas 
 de curta duração (Fenoterol, Salbutamol, 
Terbutalina) 
 de longa duração ( Bambuterol e Formoterol, 
Salmeterol) 
Para: Exacerbação aguda 
 Asma induzida pelo exercício. 
 Asma noturna – Bd de longa duração. 
 Casos em associação com corticóide inalatório (FACET, 
1997). 
VO, injetável e inalatória; esta última tem efeito mais 
rápido e com menos efeitos adversos - via ideal para 
asmáticos. 
Agentes broncodilatadores ou de alívio 
2. Teofilina 
 Mecanismo de ação multifatorial e não totalmente 
esclarecido: inibe a fosfodiesterase (relaxamento 
da musculatura lisa das vias aéreas e ação anti-
inflamatória) e inibe os receptores de adenosina 
(inibição da liberação de mediadores de 
mastócitos). 
(Int. Arch. Allergy Immunol. 2000; 121: 123-128 - efeito inibidor da 
teofilina na inflamação eosinofílica das vias aéreas pode ser de 
valor no tratamento da Asma). 
Agentes broncodilatadores 
ou de alívio 
2. Teofilina 
 Efeitos adversos importantes - dosagem 
deve ser ajustada a cada caso como nos 
pacientes cardíacos, hepatopatas, 
fumantes, crianças e obesos, bem como 
em pacientes em uso de fenobarbital, 
rifampicina e fenantoína. 
 
Agentes broncodilatadores ou de alívio 
3. Anticolinérgicos (Brometo de Ipratrópio) 
 reduz o tônus colinérgico intrínseco das vias 
aéreas  broncodilatação 
 início lento de ação 
 efeito inferior aos beta-2 agonistas e utilidade 
limitada a longo prazo. 
 2 estudos (não confirmados em nosso meio): 
redução das internações quando adicionado ao 
beta-2 na emergência. 
 Broncoespasmo devido ao uso de beta-
bloqueadores. 
 
Agentes anti-inflamatórios ouprofiláticos 
1. Cromoglicato e Nedocromil 
 blqueiam canais de cloro da membrana 
celular  aumento do limiar para ativação e 
degranulação de mastócitos (colocar aqui a 
figura 17 da p. 223) 
 redução modesta da hiper-responsividade 
brônquica 
 Casos leves e moderados 
 pela atuação em nervos sensoriais, podem 
ser úteis em casos de asma onde a tosse é 
proeminente 
 devem ser usados a cada 6 horas 
 
Agentes anti-inflamatórios ou 
profiláticos 
2. Antagonistas dos leucotrienos 
montelucast e zafirlucast 
 efeito broncodilatador modesto, inferior 
mas aditivo aos beta-agonistas 
 redução de eosinófilos circulantes e no 
escarro, redução do número de crises e 
aumento gradual da função pulmonar 
durante o tratamento. 
 
Agentes anti-inflamatórios ou profiláticos 
2. Antagonistas dos leucotrienos 
 indicação principal em portadores de asma 
moderada 
 podem permitir a redução do corticóide inalado 
em pacientes com asma de maior gravidade 
 em asma por/ou em pacientes sensíveis a 
aspirina e outros anti-inflamatórios não 
hormonais 
 asma de exercício (25% completa; 25% 
nenhuma ou pouca resposta; 50% intermediário) 
- tto por 6-8 semanas como terapia de prova. 
 Via oral; montelucast 1 vez ao dia e zafirlucast 2 
vezes ao dia 
Agentes anti-inflamatórios 
ou profiláticos 
3. Corticosteróides 
 bloqueiam muitas vias inflamatórias na 
asma 
 reduzem o número e a ativação das 
células inflamatórias nas vias aéreas 
 redução da inflamação ao longo de 
semanas; máxima após vários meses. 
Rápida redução dos sintomas. 
Agentes anti-inflamatórios 
ou profiláticos 
3. Corticosteróides 
 Início precoce da droga no tratamento 
correlacionou-se com melhor controle da 
Asma (Chest, 108: 1228-1234, 1995). 
 Efeitos colaterais locais: 
 disfonia 
 candidíase de orofaringe 
 tosse 
 
Agentes anti-inflamatórios 
ou profiláticos 
3. Corticosteróides 
 Efeitos colaterais sistêmicos: 
supressão adrenal: não com doses inaladas de 
beclo ou equivalente de até 1.500 mcg/dia 
em adultos e até 400mcg/dia em crianças (se 
CO não frequentes) 
osteoporose: não se até 1.000 mcg/dia de 
beclo ou budesonida no adulto 
glaucoma e catarata: risco maior para 
1.500mcg/dia por 3 meses ou mais 
Agentes anti-inflamatórios ou 
profiláticos 
3. Corticosteróides 
 Efeitos colaterais sistêmicos: 
adelgaçamento da pele e equimoses: tempo e 
dose dependente; mais em idosos 
crescimento: retardo, início tardio da 
puberdade com altura final normal. Não para 
doses até 400mcg/dia para budesonida e 
200mcg/dia para beclo 
outros (CO): dsitúrbios psiquiátricos, miopatia, 
hiperglicemia, hipertensão arterial. 
Agentes anti-inflamatórios ou profiláticos 
 4. Anti-IgE (Omalizumabe) 
 Limitações 
 Indicação restrita 
 Custo