17 - APG - DPOC e Asma - S9P2

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@SOFIIALACERDA 1 
 
 
Sofia Lacerda 
APG – S9P2 
Objetivos: 
 
Objetivos E3 
1- Explicar a fisiopatologia da DPOC e 
asma 
2- Discutir as manifestações clínicas da 
DPOC e asma 
3- Narrar os fatores de risco da DPOC e 
asma 
4- Relatar os exames que diagnosticam a 
DPOC e a asma 
5- Descrever o tratamento da DPOC e 
asma 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
→ A asma é uma doença crônica das vias 
respiratórias que provoca episódios de 
obstrução, hiper-responsividade brônquica 
(HRB), inflamação das vias respiratórias e, em 
alguns indivíduos, a remodelação destas. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
→ O denominador comum subjacente à asma é 
ao aumento exagerado na capacidade de 
resposta a vários estímulos. 
 
→ Também contribui para a patogênese da 
doença uma inflamação das vias respiratórias, 
manifestada por células inflamatórias 
(especialmente eosinófilos, linfócitos e 
mastócitos) e por danos ao epitélio brônquico. 
 
→ Existem dois subconjuntos de linfócitos T 
auxiliares (T1 H e T2 H) que se desenvolvem a 
partir do mesmo precursor, linfócito T CD4+: 
 
✓ T1H 
o Sofrem diferenciação em 
resposta a micróbios e estimulam 
a diferenciação dos linfócitos B 
em plasmócitos produtores das 
imunoglobulinas M (IgM) e IgG. 
✓ T2H 
o Respondem ao estímulo 
provocado por alergênios e 
helmintos (parasitas intestinais), 
estimulando a diferenciação dos 
linfócitos B em plasmócitos 
produtores de IgE 
o Produzem fatores de crescimento 
para mastócitos, além de recrutar 
e ativar eosinófilos 
 
→ Em pessoas com asma alérgica, a 
diferenciação dos linfócitos T parece estar 
voltada para uma resposta pró-inflamatória 
T2H 
 
→ As citocinas também têm um papel aparente 
na resposta inflamatória crônica e nas 
complicações da asma. 
 
→ O fator de necrose tumoral α (TNF-α) e as 
interleucinas 4 e 5 (IL-4 e IL-5) participam na 
patogênese da asma brônquica por meio de seus 
efeitos sobre o epitélio brônquico e as células 
da musculatura lisa. 
 
→ TNF-α, uma citocina inflamatória que é 
armazenada e liberada pelos mastócitos, 
desempenha um papel crítico na iniciação e 
amplificação do processo inflamatório das vias 
respiratórias em pessoas com asma. 
 
Asma 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 2 
 
 
Sofia Lacerda 
✓ TNF-α acarreta: 
o Aumento da migração e ativação 
de células inflamatórias (p. ex., 
eosinófilos e neutrófilos) 
o Contribui em todos os aspectos 
da remodelação das vias 
respiratórias, incluindo a 
proliferação e ativação de 
fibroblastos, aumento da 
produção de glicoproteínas pela 
matriz extracelular e hiperplasia 
das células da mucosa. 
 
→ Os aspectos imunológicos da asma, incluindo 
a cascata de neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e 
mastócitos causam lesão epitelial. Isso provoca 
a inflamação das vias respiratórias, o que 
aumenta ainda mais a hiper-responsividade e a 
diminuição do fluxo aéreo. 
 
→ Existem vários tipos de células e mediadores 
capazes de causar inflamação das vias 
respiratórias e broncoconstrição na asma. 
 
→ Mastócitos ativados há liberação de: 
✓ histamina; 
✓ prostaglandina D2; 
✓ citocinas, como IL-1 a IL-5, interferona, 
TNF e fator de estimulação de colônias 
de granulócitos e macrófagos; 
✓ leucotrienos 
 
→ Essa ativação provoca broncoconstrição 
maciça e inflamação do endotélio vascular 
pulmonar. 
 
→ A contração das vias respiratórias e o edema 
posterior aumentam ainda mais a obstrução. 
 
→ Eosinófilos tendem a permanecer nas vias 
respiratórias de pessoas com asma, produzindo 
enzimas inflamatórias e liberando leucotrienos, 
assim como muitas enzimas pró-inflamatórias. 
✓ Leucotrienos: provoca maior secreção 
de muco, o que muitas vezes obstrui 
ainda mais a via respiratória e aumenta a 
liberação de histamina pelos mastócitos. 
 
→ Esse processo inflamatório produz episódios 
recorrentes de obstrução das vias respiratórias, 
caracterizados por sibilação, dificuldade 
respiratória, aperto no tórax e tosse, que 
muitas vezes é pior à noite e no início da manhã. 
 
→Esses episódios, que costumam ser reversíveis 
espontaneamente ou com tratamento, também 
provocam um aumento na capacidade de 
resposta brônquica associada a diversos 
estímulos. 
→ Além disso, acredita-se que tanto fatores 
emocionais quanto alterações nos níveis 
hormonais possam contribuir para a 
exacerbação dos sintomas de asma. 
 
→ Os fatores emocionais produzem 
broncospasmo por meio de vias vagais. Podem 
agir como um gatilho broncospástico ou podem 
aumentar a capacidade de resposta das vias 
respiratórias para outros gatilhos por meio de 
mecanismos não inflamatórios. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
→ Frequentemente, os sintomas de asma 
pioram durante a noite, o que confere à 
condição a denominação de asma noturna. 
✓ A maior diminuição da função 
respiratória ocorre aproximadamente às 
4 h, período em que os níveis de cortisol 
estão baixos, os níveis de melatonina 
estão altos e a atividade dos eosinófilos é 
maior. 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 3 
 
 
Sofia Lacerda 
 
→ Apresentam uma gama de sinais e sintomas, 
que variam de episódios de sibilos e sensação 
de aperto no tórax a uma crise imobilizante e 
aguda. 
 
→ As manifestações de crise diferem de uma 
pessoa para outra. 
 
→ Crise leve pode produzir: 
✓ Sensação de aperto no tórax 
✓ Ligeiro aumento na frequência 
respiratória com expiração prolongada e 
leve sibilação 
✓ A respiração sibilante pode ser 
acompanhada de tosse. 
 
→ Crise grave são acompanhadas: 
✓ pelo uso dos músculos acessórios; 
✓ hipofonese do murmúrio vesicular 
devido ao aprisionamento de ar; 
✓ e aos sibilos intensos. 
 
→ Ao decorrer da doença, paciente desenvolve 
fadiga, pele úmida, sintomas de ansiedade e 
apreensão; a dispneia piora, pausas na fala para 
respirar. 
 
→ Quando o fluxo de ar está muito diminuído, o 
murmúrio vesicular se torna inaudível, com 
redução dos sibilos, e a tosse deixa de ser 
efetiva, apesar de repetitiva e entrecortada. 
Esse ponto geralmente marca o início da 
insuficiência respiratória. 
 
FATORES DE RISCO 
 
❤ O principal fator de risco para o 
desenvolvimento de asma é uma predisposição 
genética para a produção de uma resposta 
mediada pela imunoglobulina E (IgE) a 
alergênios comuns. 
 
❤ IgE é o anticorpo envolvido na manifestação 
de reações alérgicas e inflamações. 
 
❤ Histórico familiar de asma 
❤ Alergias 
 
❤ Exposição pré-natal a fumaça de cigarro e 
poluição 
 
❤ Múltiplas predisposições genéticas 
 
❤ Deflagradores ambientais, (p. ex., fumo e 
ácaros da poeira) 
 
DIAGNÓSTICO DA ASMA 
→ Se baseia em: 
✓ histórico cuidadoso 
✓ exame físico 
✓ testes laboratoriais 
✓ estudos da função pulmonar 
 
É importante avaliar na anamnese: 
 
Em lactentes (< 2 anos), perguntar sobre: 
a) Respiração ruidosa, tosse seca, 
vômitos associados à tosse. 
b) Retrações (esforço respiratório). 
c) Dificuldade à alimentação (sucção 
deficiente ou recusa alimentar). 
d) Alterações da frequência respiratória e 
padrão respiratório (expiração prolongada, 
tiragens). 
 
Para os maiores de dois anos, perguntar sobre: 
a) Respiração curta (diurna ou noturna). 
b) Fadiga, tosse seca após correr, rir 
muito ou chorar, ou após fazer algum esporte 
(cansa mais rápido em comparação com 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 4 
 
 
Sofia Lacerda 
crianças da mesma faixa etária, maior 
irritabilidade). 
c) Queixas sobre “não se sentir bem, com 
falta de ar”. 
d) Desempenho escolar ruim ou 
absenteísmo. 
e) Menor frequência ou intensidade da 
atividade física, por exemplo, nos esportes, nas 
aulas de ginástica. 
f) Desencadeantes específicos: esportes, 
aulas de ginástica, exercício físico/atividades 
com esforço. 
 
Deve-se ainda perguntar aos 
adolescentes e adultos se fumam ou fazem uso 
de outras drogas (vide Protocolo do adolescente 
sobre Confidencialidade, sigilo e privacidade/ 
CEM – Código de Ética Médica e o ECA). 
 
Diagnóstico Funcional: 
→ A espirometria fornece um meio para medir: 
✓ CVF, VEF1, PFE, volume corrente, 
capacidade de reserva expiratória e 
capacidade de reservainspiratória. 
✓ .Compatível com o diagnóstico: VEF1 < 
80% do previsto e relação VEF1/CVF 
inferior a 86% em crianças e inferior a 
75% em adultos 
 
→ O grau de capacidade de resposta das vias 
respiratórias pode ser medido por testes de 
desafio de inalação com o uso de metacolina (um 
agonista colinérgico), histamina ou pela 
exposição a um agente não farmacológico, como 
o ar frio. 
 
→ Atualmente, são comercializados pequenos 
medidores portáteis, de baixo custo, para 
verificar o PFE. Embora não se destinem ao 
estabelecimento de um diagnóstico de asma, 
esses dispositivos podem ser usados em clínicas 
e consultórios médicos, bem como em domicílio 
para fornecer medidas frequentes da taxa de 
fluxo. 
 
→ Variações que acompanham o ciclo dia-noite 
(circadiano) nos sintomas da asma e a 
variabilidade de PFE podem ser empregadas 
para indicar a gravidade do aumento na 
capacidade de resposta brônquica. 
 
→ Classificação da ASMA: 
✓ Asma controlada; Asma parcialmente 
controlada; Asma não controlada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FÁRMACOS DA ASMA 
 
Os principais fármacos usados como 
broncodilatadores são agonistas β2-
adrenérgicos; outros incluem teofilina, 
antagonistas dos receptores de cisteinil-
leucotrienos e antagonistas muscarínicos. 
 
Agonistas β-adrenérgicos 
 
→ Seu efeito primário na asma é dilatar os 
brônquios por ação direta sobre os receptores β2-
adrenérgicos da musculatura lisa. Sendo 
antagonistas fisiológicos dos broncoconstritores. 
 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 5 
 
 
Sofia Lacerda 
relaxam o músculo brônquico quaisquer que 
sejam os espasmógenos envolvidos. 
 
→ Também inibem a liberação de mediadores de 
mastócitos e a liberação de TNF-α de monócitos, 
além de aumentarem a remoção do muco por 
ação sobre os cílios. 
 
→ Os agonistas β2-adrenérgicos geralmente são 
administrados por inalação de aerossol, pó ou 
solução nebulizada, mas alguns podem ser 
administrados por via oral ou parenteral. Usa-se 
um inalador com válvula medidora de dose para 
preparações em aerossol. 
 
→ Duas categorias de agonistas β2-adrenérgicos 
são usadas na asma. 
✓ Agentes de ação curta: salbutamol e 
terbutalina. 
o São administrados por inalação; 
atuam imediatamente, o efeito 
máximo ocorre em 30 min e a 
duração da ação é de 3 a 5 h; 
o Geralmente são usados “conforme 
a necessidade” para controlar os 
sintomas. 
✓ Agentes de ação mais longa: por exemplo, 
salmeterol e formoterol. 
o Estes são administrados por 
inalação, e a duração de ação é de 
8 a 12 h. 
o Não são usados “conforme a 
necessidade”, mas administrados 
regularmente, 2 vezes/dia, como 
terapia complementar em 
pacientes cuja asma não esteja 
adequadamente controlada com 
glicocorticoides. 
 
Glicocorticoides 
Os glicocorticoides são os principais 
fármacos usados no tratamento da asma devido 
à sua ação anti-inflamatória. Não são 
broncodilatadores, mas impedem a progressão 
da asma crônica e são eficazes na asma grave 
aguda 
•Reduzem o componente inflamatório na 
asma crônica e são salvadores no estado de mal 
asmático (asma grave aguda) 
 
•Não impedem a resposta imediata ao 
alergênio ou a outros estímulos 
 
•O mecanismo de ação envolve 
diminuição da formação de citocinas, 
particularmente as geradas por linfócitos Th2, 
diminuição da ativação dos eosinófilos e outras 
células inflamatórias 
 
 
•São administrados por inalação (p. ex., 
beclometasona); os efeitos indesejáveis 
sistêmicos são incomuns em doses moderadas, 
mas podem ocorrer candidíase oral e problemas 
de voz. Podem ocorrer efeitos sistêmicos com 
altas doses, mas são menos prováveis com a 
mometasona em razão de seu metabolismo pré-
sistêmico. Na asma em deterioração, 
administra-se também um glicocorticoide oral 
(p. ex., prednisolona) ou hidrocortisona 
intravenosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 6 
 
 
Sofia Lacerda 
 
TRATAMENTO DA ASMA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento da Asma em crianças maiores de 5 anos, adolescentes e adultos. 
 
 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 7 
 
 
Sofia Lacerda 
DEFINIÇÃO 
 
→ A doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC) se caracteriza por obstrução crônica e 
recorrente do fluxo de ar nas vias respiratórias 
pulmonares. A obstrução do fluxo aéreo 
geralmente é progressiva e acompanhada por 
uma reação inflamatória a partículas ou gases 
nocivos. 
 
PATOGÊNESE 
 
→ Os mecanismos envolvidos na patogênese da 
DPOC geralmente são múltiplos e incluem: 
✓ inflamação e fibrose da parede 
brônquica; 
✓ hipertrofia das glândulas submucosas e 
hipersecreção de muco; 
✓ e perda de fibras elásticas pulmonares e 
de tecido alveolar. 
 
→ A inflamação e fibrose da parede brônquica, 
aliadas ao excesso de secreção de muco, 
obstruem o fluxo aéreo e buscam impedir a 
correspondência entre ventilação e perfusão. 
 
→ A destruição do tecido alveolar diminui a área 
de superfície para as trocas gasosas e a perda 
das fibras elásticas prejudica a taxa de fluxo 
expiratório, aumenta a retenção de ar e 
predispõe ao colapso das vias respiratórias. 
 
→ O termo doença pulmonar obstrutiva 
crônica engloba dois tipos de doença obstrutiva 
das vias respiratórias: 
✓ enfisema, com alargamento dos espaços 
aéreos e destruição de tecido pulmonar, 
✓ E bronquite obstrutiva crônica, com 
aumento da produção de muco, 
obstrução das vias respiratórias menores 
e tosse crônica. 
 
Pessoas com DPOC geralmente apresentam 
características sobrepostas dos dois 
transtornos. 
 
→ Perda da elasticidade pulmonar e aumento 
anormal dos alvéolos distais aos bronquíolos 
terminais, com destruição das paredes 
alveolares e dos leitos capilares. 
 
→ A ampliação dos alvéolos conduz à 
hiperinflação dos pulmões e produz um 
aumento da capacidade pulmonar total (CPT). 
 
→ Duas das causas reconhecidas de enfisema 
são o tabagismo, que incita a lesão pulmonar, e 
uma deficiência herdada de AAT, uma enzima 
antiprotease que protege o pulmão de lesões. A 
deficiência de AAT (DAAT) é um fator de risco 
genético para DPOC. 
 
→ Acredita-se que o enfisema seja o resultado 
da degradação de elastina e outros 
componentes da parede dos alvéolos por 
enzimas, chamadas proteases, que digerem as 
proteínas. Normalmente, enzimas antiprotease, 
incluindo a AAT, protegem o pulmão. 
 
→ A fumaça do cigarro e outros irritantes 
estimulam o movimento de células inflamatórias 
nos pulmões, resultando no aumento da 
liberação de elastase e outras proteases. 
 
→ Quando o fumante desenvolve DPOC, a 
produção e liberação antiprotease pode ser 
inadequada para neutralizar o excesso de 
DPOC 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 8 
 
 
Sofia Lacerda 
produção de protease, de tal maneira que o 
processo de destruição do tecido elástico 
permanece sem controle 
 
→ Tipos de enfisema: 
✓ Centroacinar ou centrolobular 
o Associado ao tabagismo 
o Comprometimento dos 
bronquíolos respiratórios 
o Predominantemente nos lobos 
superiores e nos segmentos 
superiores dos lobos inferiores 
o Tipo mais comum 
✓ Pan-acinar 
o Produz o envolvimento inicial dos 
alvéolos periféricos e depois se 
estende para envolver os 
bronquíolos mais centrais. 
o Mais comum em DAAT 
o Também encontra-se em 
fumantes, associado ao 
centroacinar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ A bronquite crônica representa uma 
obstrução das pequenas e grandes vias 
respiratórias. 
 
→ A característica mais precoce da bronquite 
crônica é a hipersecreção de muco nas grandes 
vias respiratórias, associada à hipertrofia das 
glândulas submucosas na traqueia e brônquios. 
 
→ Histologicamente, essas alterações incluem 
um aumento acentuado nas células 
caliciformes e um excesso de produção de 
muco, com obstrução do lúmen das vias 
respiratórias, infiltração inflamatória e fibrose 
da parede bronquiolar. 
 
→ Afirma-se que tanto a hipertrofia da 
submucosa nas grandes vias respiratórias 
quanto o aumento de células caliciformes nas 
pequenas vias respiratórias representam uma 
reação de proteçãocontra o fumo do tabaco e 
outros poluentes. 
Enfisema pan-acinar 
 
 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 9 
 
 
Sofia Lacerda 
→ Infecções virais e bacterianas são comuns em 
pessoas com bronquite crônica e acredita-se 
que sejam o resultado e não a causa do 
problema. 
 
QUADRO CLÍNICO DA DPOC 
 
→ Os sintomas característicos a DPOC é a 
dispneia, fadiga, intolerância ao exercício, 
tosse, produção de escarro ou dificuldade 
respiratória. 
 
→ Tosse produtiva geralmente pela manhã, 
dispneia piora conforme agrava a doença 
 
→ Em muitos casos, o diagnéstico de DPOC é 
feito quando um paciente apresenta 
exacerbação manifestada por agravamento de 
dispneia, agravamento da tosse, produção 
excessiva de muco, pode ou não ser 
acompanhada por febre e manifestações 
sistêmicas sugestivas de infecção. 
 
→ A DPOC com bronquite crônica inclui tosse 
produtiva crônica por, no mínimo, 3 meses em 
pelo menos 2 anos consecutivos. Hemoptise 
pode ocorrer em pacientes com bronquite 
crônica, sobretudo durante uma irritação. 
 
→ Pacientes com doença mais avançada podem 
desenvolver hipoxemia (documentada pela 
oximetria de pulso ou gasometria arterial, pode 
provocar cianose) ou hipercarbia (nível elevado 
de bicarbonato sérico, exige gasometria arterial 
para confirmação). 
 
→ A DPOC também pode ser manifestações 
sistêmicas, pacientes com enfisema pulmonar 
perdem massa corporal e podem desenvolver 
sacopenia (perda de massa muscular). 
 
 
DIAGNÓSTICO DA DPOC 
O diagnóstico de DPOC deve se basear em um 
histórico cuidadoso e exame físico, estudos de 
função pulmonar, radiografia de tórax e exames 
laboratoriais. 
 
Os achados físicos vistos na DPOC incluem: 
✓ Cianose; 
✓ Uso de músculos acessórios da 
respiração ou outros sinais de 
dificuldade respiratória; 
✓ Uso de respiração frenolabial. 
✓ A hiperinsuflação crônica pode resultar 
em tórax com aumento na dimensão 
anteroposterior (tórax em barril); 
✓ A percussão pode revelar ressonância 
aumentada; 
✓ A ausculta pode revelar murmúrio 
vesicular diminuído nos pacientes com 
predominância de enfisema pulmonar; 
✓ Podem apresentar roncos à inspiração e 
sibilos à expiração forçada; 
✓ As bulhas cardíacas podem estar 
hipofonéticas em razão do aumento do 
espaço de ar retroesternal; 
✓ ✓ Pressão venosa jugular elevada, hip 
erfonese do componente pulmonar (P 2) 
da 2ª bulha cardíaca, levantamento 
paraesternal, congestão hepática e 
edema periférico aumentam a 
possibilidade de hipertensão pulmonar 
(cor pulmonale) 
 
→ Uma espirometria mostrando obstrução ao 
fluxo de ar estabelece o diagnóstico. A 
característica da obstrução na espirometria é a 
redução da razão VEF1/CVF. 
✓ A CVF é o volume de ar que pode ser 
expirado forçosamente após a inspiração 
máxima. Em um adulto com função 
 
 
 
@SOFIIALACERDA 10 
 
 
Sofia Lacerda 
respiratória normal, isso deve ser 
alcançado em um intervalo de 4 a 6 s. 
✓ Em pessoas com doença pulmonar 
crônica, o tempo necessário para 
alcançar a CVF é maior, o VEF1 é menor e 
a razão VEF1/CVF é reduzida. 
 
→ As radiografias de tórax podem mostrar 
hiperinsuflação, conforme evidenciado por 
silhueta diafragmáticas retificada, aumento do 
espaço de ar retrosternal na imagem em 
incidência lateral, redução da trama 
parenquimatosa, e bolhas no paciente com 
enfisema pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ A TC de tórax fornece uma avaliação mais 
detalhada das características do parênquima e é 
mais sensível do que RX para demonstrar perda 
do parênquima consistente com enfisema 
pulmonar. 
 
 
TRATAMENTO DA DPOC 
→ O tratamento de DPOC depende do estágio da 
doença e, muitas vezes, requer uma abordagem 
interdisciplinar. A cessação do tabagismo é uma 
medida que retarda a progressão da doença. 
→ O tratamento farmacológico da DPOC é 
direcionado ao alivio dos sintomas e à prevenção 
da progressão da doença. 
→ A inalação de broncodilatadores, incluindo os 
β2-agonistas adrenérgicos e os anticolinérgicos 
(brometo de ipratrópio e brometo de tiotrópio), 
são a base do tratamento da DPOC. 
→ Esses fármacos aumentam o fluxo aéreo, 
aliviam os sintomas e diminuem a taxa de 
exacerbações . 
→Os anticolinérgicos produzem 
broncodilatação via bloqueio dos receptores 
colinérgicos parassimpátic os geradores de 
contração do músculo liso dos brônquios. Esse 
tipo de medicamento deve ser administrado por 
inalação. 
Os Corticosteroides Inalatórios (CI) budesonida 
e fluticasona são utilizados na DPOC apenas em 
associações com os LABA – e não em 
apresentações isoladas – devendo ser 
reservados para os casos mais graves, nos 
pacientes com asma associada, nos que 
apresentam eosinofilia e naqueles que 
persistem com exacerbações 
TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA: 
(Sociedade Brasileira de Pneumologia e 
Tisiologia) 
→ TERAPIA DUPLA BRONCODILATADORA 
(LABA e LAMA) 
✓ LAMA: Antagonistas dos receptores de 
acetilcolina muscarínicos de ação longa 
(LongActing Muscarinic Antagonist – 
LAMA ou antagonista muscarínico de 
longa duração) 
✓ LABA: Beta-2 Agonistas de Ação Longa 
(Long-Acting Beta2-Agonists – LABA)