Pancreatite Aguda

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Pancreatite Aguda
Causas: litíase biliar, álcool, hiperglicidemia, pós-operatório, drogas, hereditário, HIV, fibrose cística, infecções virais, bacterianas e parasitarias, vasculites, traumatismos abdominais. 
Ultrassonografia na PA: Aumento de volume, alteração da ecogenicidade, coleções líquidas. 
Diferenças da pancreatite aguda biliar para pancreatite aguda alcoólica: na biliar, 98% está associado à hiperbilirrubinemia, ALT>de 80UI/l e litíase. 
Tomografia computadorizada na PA: aumento focal ou difuso do pâncreas. Borramento da gordura peri-pancreática e peri-renal. Coleções líquidas peri-pancreáticas. Áreas não captantes de contraste indicam necrose. 
Raio-X: íleo regional, elevação do diafragma, atelectasia laminar, pneumonite de base, derrame pleural. 
Ultrassom: aumento difuso ou focal, diminuição da ecogenicidade, coleção pancreática ou peri, dilatação do wirsung, derrame pleural. Vantagens = estudo da vesícula e vias biliares. Desvantagens: íleo adinamico, perda das interfaces. 
TC: aumento difuso ou focal, diminuição da atenuação, coleção pancreática ou peri, perda dos planos faciais, derrame pleural.
A maior parte do pâncreas está normal. Algum edema do processo uncinado da cabeça pancreática (seta azul). Edema da gordura peri-pancreatica (seta amarela), consistente com a pancreatite intersticial. 
4 tipos de coleções de fluidos:
Fluido apenas peri-pancreático agudo (APFC): não são ou são parcialmente encapsuladas. Ocorrem aprox. em 4 semanas na PA intersticial. Costumam regredir espontaneamente. 
Mistura de material necrótico e fluido (ANC): não são ou são parcialmente encapsulados. Ocorrem aprox. em 4 semanas na PA necrotizante. 
Pseudocisto: ocorre após 4 semanas na PA intersticial. Coleção de fluidos encapsulada. Incomuns na PA. Pode ter material necrótico. 
Necrose encapsulada (WON): após 4 semanas na PA necrotizante. Totalmente encapsulada. 
Dia 1: pâncreas normalmente opacificado. Dia 3: parte do corpo e da cauda não opacificam (PANCREATITE NECROSANTE).
PANCREATITE INTERSTICIAL: opacificação normal de toda a glândula pancreática com apenas discreta infiltração gordurosa ao redor. Não há coleção de fluidos. Não há necrose do parênquima pancreático. CTSI 2 pontos. 
PA INTERSTICIAL SEM NECROSE: pâncreas aumentado de volume e inflamação peri-pancreática. Nenhuma coleção de fluidos. Sem necrose pancreática. CTSI: 2 pontos.
PANCREATITE NECROTIZANTE AGUDA: corpo e cauda do pâncreas não reforçam. Existe um reforço normal da cabeça pancreática. Necrose de mais de 50% do pâncreas. Mais de 2 coleções. CTSI= 4 +6= 10 pontos. 
3 subtipos de pancreatite necrotizante:
Necrose do parênquima pancreático e dos tecidos peri-pancreáticos
Necrose de tecido extra pancreático apenas sem necrose do parênquima pancreático
Necrose do parênquima pancreático sem necrose circundante do tecido peri pancreático 
PA EVOLUÇÃO DE 2 MESES: CT – coleção peri-pancreática homogênea no mesocólon transverso. MRI – ponderada em T2 mostra que a coleção possui baixa intensidade de sinal. Necrose estéril ou necrose encapsulada. Paciente sem febre e sem sinais de sepse. 
50% das coleções regridem espontaneamente. 50% permanecem estáveis ou aumentam e passam por organização e demarcação com liquefação. Podem permanecer estéril ou desenvolver infecção.
Coleção necrótica aguda. Necrose do pâncreas. Coleção inomogênea, não encapsulada peri-pancreática. 
Extensas coleções peri pancreáticas, que possuem densidades liquidas e não liquidas. Duas coleções, mas nenhuma necrose pancreática parenquimatosa. Dia 5: coleção necrótica aguda. Dia 18: aumento das coleções peri pancreáticas e uma parede ainda incompleta. 
NECROSE MURADA: coleções peri-pancreáticas indeterminadas. Septicemia.
Necrose da glândula central com desenvolvimento de febre. Coleção homogênea bem delineada com densidade liquida (pseudocisto). Contem tecido necrótico. 
PSEUDOCISTO: Obstrução da saída gástrica 2 meses após um episodio de pancreatite aguda. Coleção peri pancreática homogênea bem demarcada no saco menor, que comprime o estomago e o pâncreas. A comunicação com o ducto pancreático pode estar presente. Um pseudocisto exige 4 ou mais semanas para se desenvolver. 
Pancreatite aguda necrotizante: ”Walled-of-necrosis” – febre e insuficiência de múltiplos órgãos. Coleção pancreática e peri pancreática homogênea bem demarcada por uma parede. Necrose encapsulada infectada. A coleção continha muitos detritos necróticos.
NECROSE INFECTADA: na 2ª a 4ª semana. Complicação local mais grave da pancreatite necrotizante aguda. Bolhas de gás. Punção por agulha fina é positiva para bactérias. 
NECROSE INFECTADA: Pâncreas com reforço normal e coleções necróticas agudas heterogêneas septadas com densidades de fluido e gordura peri pancreáticas. 2 semanas depois, há bolhas de gás na coleção peri pancreática consistente com uma coleção necrótica aguda infectada. 
NECROSE DA GLÂNDULA CENTRAL: necrose entre a cabeça e a cauda pancreática. Rotura wirsung. Quase sempre associada à interrupção do ducto pancreático. Coleções persistentes. 
COLEÇÕES PERIPANCREÁTICAS: podem ser abordadas através da rota transhepática (seta vermelha), transgástrica (seta verde) ou transabdominal (setas azuis). Mas a abordagem preferida é no compartimento retroperitoneal (setas amarelas).
Vantagens da abordagem retroperitoneal:
Mesmo compartimento do pâncreas.
Sem contaminação com a flora intestinal. 
O dreno corre paralelo ao leito pancreático. 
A rota pode ser usada para orientar a cirurgia minimamente invasiva. 
Indicações para intervenção na pancreatite necrotizante:
Suspeita clínica ou pancreatite necrotizante infectada
Falência de órgãos. 
 Indicações para intervenção na pancreatite necrosante estéril:
Drenagem gástrica contínua, obstrução intestinal ou biliar devido ao efeito de massa da necrose murada (> 4-8 semanas)
Sintomas persistentes debilitantes em pacientes com necrose encapsulada sem sinais de infecção (> 8 semanas)
Síndrome do duto desconectado com sintomas persistentes (dor, obstrução, aumento de coleções em necrose encapsulada) 
 
Mais imagens de Pancreatite Aguda que podem cair:
PROVAS ANTIGAS:
Pancreatite
Pancreatite
RX Convencional: 
Derrame pleural esquerdo 
Atelectasias basais
Íleo regional 
Sinal do “cut off”
Deslocamento gástrico 
Tomografia Computadorizada:
Aumento focal ou difuso da glândula
Borramento da gordura peri-glandular
Espessamento da capsula de Gerota e planos fasciais
Borramento da gordura peri-renal
Espessamento focal da parede gástrica 
Redução do valor de atenuação do parênquima (necrose)
Coleções 
Hemorragias