Ortodontia Má Oclusão(1)

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MÁ OCLUSÃO 
Classificação de Angle
O 1º molar permanente superior é um ponto anatomicamente estável, ou seja, não mudava de posição ao longo do crescimento;
Não considera alterações nos planos vertical e transversal (só avalia o plano sagital) e as alterações esqueléticas não são referenciadas. Ou seja, o diagnóstico ortodôntico é limitado.
De acordo com a Classificação de Angle, a oclusão ideal é a que oclui em Classe I (cúspide mésio vestibular do 1º molar superior ocluindo no sulco do primeiro molar inferior), mas um indivíduo, pode ter a Chave Molar (Classe I) e ter má oclusão.
TIPOS DE MÁ OCLUSÕES QUE PODEM OCORRER EM CLASSE I (NEUTROCLUSÃO)
Apinhamento
Mordida aberta anterior
TIPOS DE MÁ OCLUSÕES QUE PODEM OCORRER EM CLASSE II (DISTOCLUSÃO)
Relação distal da mandíbula em relação à maxila
Retrognatismo mandibular;
Prognatismo maxilar;
Retrognatismo mandibular + prognatismo maxilar;
Dentária;
Classe II – 1ª divisão: incisivos superiores com labioversão extrema, perfil acentuadamente convexo, desequilíbrio da musculatura facial;
Classe II – 2ª divisão: incisivos centrais bem posicionados ou com leve labioversão, incisivos laterais com labioversão ou inclinados mesialmente, função labial normal
Subdivisão: quando a distoclusão ocorre somente de um lado do arco. Ex.: classe II, 2ª divisão, subdivisão direita
TIPOS DE MÁ OCLUSÕES QUE PODEM OCORRER EM CLASSE III (MESIOCLUSÃO)
Relação mesial da mandíbula em relação à maxila;
Subdivisão: quando a mesioclusão ocorre somente de um lado do arco.
MÁS POSIÇÕES DENTÁRIAS EM GRUPOS
Alterações Verticais
Mordida aberta: anterior dentoalveolar/ esquelética
Mordida aberta posterior
Sobremordida
Mordidas Cruzadas
Mordida cruzada anterior
Mordida cruzada posterior
Dentária
Esquelética: Unilateral (com/sem desvio funcional) // Bilateral
Mordia cruzada total
MÁ OCLUSÃO – ETIOLOGIA GENÉTICA
Existem vários tipos de má oclusões e é preciso descobrir a causa (observar padrão facial, fator esquelético) para poder tratar. Pacientes com mordida aberta, por exemplo, nem sempre serão tratados da mesma forma pois, um pode ter mordida aberta dento alveolar causada por hábitos deletérios (que é quando a mordida se delimita pelos caninos e é bem circunferenciada) e o outro pode ter mordida aberta causada por fator esquelético. É a mesma má oclusão, mas o tratamento é totalmente diferente. 
Dentes Supranumerários, mesiodens, microdentes, também são alterações genéticas.
Etiologia: o que ocasionou o problema; causa do problema.
Para tratar uma má oclusão é preciso ter um bom diagnóstico, fazer uma boa consulta do paciente para poder ter uma ideia sobre o que o paciente tem. 
Tipo facial: Braquicefálico, que predomina largura sobre altura, o tipo de má oclusão que preomina é a sobremordida profunda. Tem dificuldade no tratamento, por causa da força da musculatura. Dolicoencefálido: altura predomina, tem a musculatura mais frágil à fatores externos. A má oclusão predominante é a redução do espaço vertical, mordida aberta, mesmo que o paciente não tenha hábitos. Mesiocefálico, não existe predominância de má oclusão, a não ser que tenha hábitos.
Padrão Esquelético: vendo o paciente de perfil, e observa padrão facial II (acentuadamente convexo – lábio superior atrás do lábio inferior) ou III (perfil côncavo – mandíbula com excesso de crescimento ou maxila com deficiência de crescimento) evidente, tem essas alterações devido à genética, alterações no crescimento. Se o padrão esquelético está alterado, o prognóstico de sucesso é à longo prazo, tem estabilidade questionável. Padrão I se tiver alguma má oclusão é devido fator ambiental.
Problemas esqueléticos que podem causar mordida classe II: retrognatismo mandibular ou prognatismo da maxila, ou os dois associados. Erro dentário que pode causar classe II – o molar veio pra frente em relação ao inferior devido perda precoce do segundo molar decíduo superior (migra para a mesial). 
Discrepância entre dente e osso: paciente com canino em infra oclusão, apinhamento, falta de espaço, tamanho dos dentes é grande para o tamanho do arco (fator genético). Se a maxila tiver o tamanho normal, não tem como expandir, então a solução seria extrações. Em caso de apinhamentos, o que vai decidir se vai expandir ou extrair, é o formato do arco (só pode extrair um arco que está estreito) e a quantidade de apinhamento (acima de 10mm na maxila e acima de 7mm na mandíbula é difícil tratar sem extração). Discrepância negativa: causa apinhamento. Discrepância positiva: causa diastemas. 
Anomalias de número: agenesias, supranumerários. Muitas vezes o diagnóstico é clínico, por saber a época em que o dente irrompe. Os dentes supranumerários são mais frequentes em homens e as agenesias são mais frequentes em mulheres. A maxila tem mais chances de ter supranumerários, 90% e na região anterior (mesiodens). O supranimerário é geralmente menor que o dente normal e muitas vezes está voltado para o rebordo ou para o assoalho da fossa nasal. Pode causar diastema (se estiver incluso), pode causar cisto, reabsorção radicular dependendo da proximidade com os dentes adjacentes, rotação dentaria, apinhamento (se irromper), impactar ou desviar o trajeto do dente adjacente. Indicação clínica para supranumerários, é sempre exodontia. Deve-se analisar o dente, o tamanho do dente e da raiz, semelhança com o dente contra lateral, facilidade de alinhar a oclusão e priorizar o dente hígido. A agenesia é mais comum, 5% (excluindo terceiro molar que é 30-40%), é mais comum em permanentes do que em decíduos. Ordem de agenesia, depois dos 3 molares: ILS, 2 pré molar inferior, incisivos inferiores, 2 pré molar superior. Se não reabilitar a agenesia pode causar diastema, angulação dos dentes, rotações dentárias, extrusão dos dentes antagonistas, desvio de linha média para o lado da agenesia, impacto estético negativo se for na região anterior. Se o paciente for jovem, a solução é fechar espaço (incisivos), se for adulto, colocar implante. Anomalias dentárias associadas a agenesias: dentes conóides, caninos em posição ectópica.
Anquilose ou infraoclusão do molar decíduo: um molar decíduo mais baixo que o outro. Mais frequente em segundo molar decíduo. A anquilose é o osso em contato com o cemento (falta de ligamento periodontal) e com o tempo ele vai reabsorvendo, formando osso, até o paciente perder o dente. Pode causar extrusão do superior, o paciente pode ficar com defeito ósseo (crescimento vertical alveolar prejudicado, ou seja, não pode ficar com o dente anquilosado por muito tempo), não tem mobilidade (dificuldade do permanente irromper). Clinicamente, o dente ta mais baixo que o dente adjacente. O que fazer? A infraoclusão pode ser leve (mais baixo meio milímetro), moderada (mais baixo no nível do ponto de contato), severa (mais baixo que o ponto de contato podendo chegar a nível da margem marginal). No caso da severa: conduta sempre exodontia imediata, porque quanto mais tempo deixar o dente, mais será o defeito ósseo vertical. Se o pré-molar estiver próximo de irromper (mais da metade da raiz formada), não precisa colocar mantenedor, se com menos da metade da raiz formada ou só a coroa, tem que colocar mantenedor; se não tem o pré-molar (agenesia), tem que fechar o espaço com movimentação ortodôntica. No caso da anquilose leve e moderada: fazer radiografia pra saber se tem o permanente e em que estágio o desenvolvimento do permanente está; só extrai se o permanente tiver com mais da metade da raiz formada; se não, colocar um material restaurador, devolvendo ponto de contato, até o dente permanente estiver com formação de raiz maior (acompanhar radiograficamente), para fazer a extração.
 ** Anquilose tem mais chance de ter agenesia
Anomalias craniofaciais: 
Displasia ectodérmica: ausência total ou parcial dos dentes, dimensão vertical reduzida, ausência de osso alveolar, maxilares pouco desenvolvidos. Geralmente o paciente tem pelos ralos, pele ressecada, febre sem causa aparente, unhas frágeis - são característicasgerais que ajudam no diagnóstico. Quando tem poucos dentes, pode reposicionar os dentes para poder facilitar uma reabilitação protética. É importante tentar manter os dentes decíduos que estão presentes, para não reabsorver osso. Se o indivíduo está em fase de crescimento, pode usar prótese provisória. 
Displasia cleidocraniana: maxila hipoplásica, protrusão mandibular, erupção tardia, múltiplos dentes supranumerários, hipoplasia do cemento. Faz-se intervenção precoce. Geralmente o paciente tem ausência de clavículas. Maioria das vezes, o paciente é padrão III (queixo grande, maxila deficiente – mordida cruzada anterior). Se não intervir, o dente permanente não irrompe. O cemento de alguns dentes desses pacientes são mal formados, então se aplicar força ortodôntica, pode reabsorver raiz (tem que ter controle radiográfico). 
Síndrome de Down/Trissomia do 21: maxila hipoplásica, macroglossia e não tem controle da língua (comum ter mordida aberta anterior e posterior/cruzada posterior), agenesia, 
 
MÁ OCLUSÃO – ETIOLOGIA AMBIENTAL
É mais fácil ter sucesso de tratamento.
Entre os fatores ambientais mais frequentes, tem: os traumatismos dentários, perda precoce de dentes decídos, perda de dentes permanentes, hábitos bucais, deglutição atípica, respiração bucal. 
Traumatismo dentário: pode desviar o germe do dente permanente; pode prejudicar a formação do esmalte do permanente ou desviar a formação da raiz (se formar num eixo diferente que se formou a coroa – dilaceração coronoradicular, esse dente não vai irromper sozinho, tem que tracionar **Não se traciona dente com rizogênese incompleta). Em dente permanente é mais comum ter fratura radicular, o que é pior o prognóstico, se a fratura for mais para o terço cervical ou médio, o dente vai ser perdido, se for mais pro terço apical, é possível manter o dente. Características radiográficas: se enxerga o conduto de frente, é porque o dente está com o eixo apical desviado (radiografia de perfil), dente voltado para o assoalho nasal.
Perda precoce de dente decíduo: quando o dente é extraído antes da metade da raiz do permanente estar formada. Se perder precocemente um segundo molar decíduo, se o espaço não se mantiver, o molar permanente vai migrar para mesial, fazendo Classe II no paciente. Se perdeu o primeiro molar decíduo e o primeiro molar permanente já irrompeu (atingindo o plano oclusal), não precisa colocar mantenedor, se não, tem que colocar. Por que? Porque estudos mostram que quando o primeiro molar permanente já está irrompido, o espaço não vai ser perdido. Se o paciente perder o incisivo decíduo: perder linha média, perda de espaço (lenta na região anterior), prejudica fonação (preocupação principal) e estética. Se perder um canino decíduo inferior, o incisivo tende a inclinar pra lingual, porque quem estabiliza o posicionamento vestíbulo lingual dos incisivos são os caninos. Se perder o canino de um lado só, é aconselhado que tire logo o do outro lado, para não ocorrer desvio da linha média; também pode ocorrer sobremordida profunda (já que os incisivos vão para lingual). 
Perda de dente posterior decíduo unilateral: mantenedor tipo banda alça ou alça banda.
Perda de dente posterior decíduo bilateral ou quando perde os caninos decíduos: arco lingual de nance
No arco superior: botão de nance
Perda de dente permanente: a cárie dentária é considerado o maior fator isolado de má oclusão. Quando o paciente perde o dente permanente, os outros dentes migram para o espaço da perda, o antagonista extrui, rotação de dentes adjacentes. 
Hábitos: intensidade (força) do hábito, frequência (quantas vezes ao dia) do hábito e duração do hábito são os três fatores que podem causar má oclusão (Tríade de Graber). Os fatores mais importantes para causar má oclusão são frequência e duração. A má oclusão ocorre devido o distúrbio do equilíbrio muscular. Outro fator importante para romper equilíbrio muscular mais facilmente, é o paciente ser dolicofacial (tem a musculatura mais fraca). 
Na amamentação natural, existe um esforço maior para os lábios se aproximarem, o padrão de contração muscular é muito mais exigido, o posicionamento da língua é mais favorável, estimula o crescimento mandibular. Na mamadeira, a criança tem mais facilidade de sucção, a mandíbula não faz esforço, a língua não fica posicionada corretamente, os lábios não selam. Chupeta é melhor que dedo, porque pode-se adquirir a chupeta de bico ortodôntico, que é mais rígida, tem volume mais baixo, a língua fica posicionada melhor, permite contato labial. Que má oclusão pode acontecer? Mordida aberta anterior; desvio de maxila, arco superior fica atrésico. De preferência, controlar o tempo que a criança usa chupeta no dia e deixar até os 3 anos, no máximo. Por quê a chupeta anatômica ou o dedo provocam a mordida aberta: primeiro, o dedo é um obstáculo mecânico para a erupção do incisivo; segundo, o dedo inclina os incisivos superiores para vestibular, diminuindo o espaço vertical; terceiro, extrusão de dentes posteriores, porque os posteriores não ocluem (efeito tesoura). Por quê a chupeta anatômica ou dedo podem causar mordida cruzada posterior: em repouso, a língua toca na palatina dos dentes posteriores superiores; quando está com o dedo na boca, a língua deixa de tocar, o que aumenta a contração do bucinador (força externa), com isso, o arco vai ficando atrésico, o palato fica profundo, causando a mordida cruzada. *O dedo é pior porque é maior, mais rígido, tem mais força – inclina o superior pra vestibular e o inferior pra lingual, aumenta o overjet. Quando a mordida aberta é causada por dedo ou chupeta, ela é delimitada pelos caninos e é bem circunferenciada. 
Sucção de lábios e outros objetos: espaço horizontal aumentado; 
Deglutição normal: a ponta da língua toca na papila dos incisivos superiores e o dorso da língua no palato e os dentes posteriores se tocam, lábios ficam selados.
Deglutição atípica: o dorso da língua está distante do palato, os lábios não estão selados e os dentes posteriores não ocluem e à uma força excessiva da musculatura para selar os lábios. Impossível quem tem mordida aberta deglutir normal, mesmo que a criança não chupe mais o dedo ou chupeta, devido a interposição lingual. A deglutição atípica pode causar má oclusão (interposição lingual. Ex.: pessoas com síndrome de down que não tem controle da movimentação da lingua) como também pode ser consequência de uma má oclusão (secundária. Ex.: mordida aberta causada por sucção de dedo que faz com que o paciente tenha interposição lingual quando degluti), o que é mais comum. 
Respiração bucal: fator que provoca desequilíbrio muscular. Se a boca ta aberta, a língua ta baixa, não toca nos dentes superiores posteriores, os dentes não ocluem, estira a musculatura do bucinador. Tem que ser respiração bucal crônica: frequência e duração prolongada. Paciente tem aparência cansada, dorme mal, tem olheiras, ronca, tem a face alongada, narinas pequenas e pouco desenvolvidas. Provoca mordida aberta. Antes de intervir com grade palatina fixa, tem que corrigir o fator que causa a respiração bucal. 
Se não tem nenhuma obstrução: o ar passa fácil, os dentes ficam em oclusão. Se tem obstrução (ex.: hipertrofia de adenoide): dificulta a passagem de ar, o paciente tem que abrir a boca para o ar passar. A obstrução poder ser provocada por desvio de septo, hábito, inflamação crônica, pólipos nos tecidos nasais.