Fisiologia feminina antes da gravidez e hormônios

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Fisiologia feminina antes da gravidez e hormônios (Guilherme Ferreira Morgado)
	Assim como o sistema masculino, o feminino possui três níveis: um hormônio hipotalâmico conhecido como GnRH, os hipofisários LH e FSH e os hormônios do ovário: estrogênio e progesterona. Tanto os hipofisários quanto os ovários apresentam grande variação quanto a secreção ao longo ciclo sexual mensal, já o GnRH apresenta uma variação bem menos drástica, com pulsos curtos em media uma vez a cada 90 minutos. 
	O ciclo sexual mensal feminino dura em media 28 dias. As mudanças ovarianas que ocorrem durante o ciclo dependem do FSH e LH. Dessa forma, na ausência dos mesmos os ovários permanecem inativos como ocorre na infância. Sendo que, entre 9 a 12 anos a hipófise começa a secretar gradualmente o FSH e LH levando aos ciclos sexuais mensais que começam dos 11 aos 15. Esse período é chamado puberdade e o primeiro ciclo menstrual é chamado de menarca. Quase todos os efeitos do FSH e LH têm como segundo mensageiro o AMPc. 
	Quando uma criança do sexo feminino nasce, cada óvulo está circundado por células granulosas, sendo que o óvulo com esse revestimento é denominado folículo primordial. Essas células oferecem nutrição ao óvulo e secretam um fator inibidor da maturação do oócito. Na puberdade, com a secreção de FSH e LH os ovários e alguns folículos começam a crescer, no primeiro estagio de crescimento folicular ocorre aumento do próprio óvulo e o crescimento das camadas de células granulosas gerando os folículos primários. Durante os primeiros dias do ciclo, o FSH e o LH estão um pouco aumentados, sendo que o FSH um pouco mais, o que provoca o crescimento de alguns folículos primários através da proliferação das células granulosas. Além disso, as células fusiformes formam a teca, que se divide em teca interna, na qual as células secretam estrógeno e progesterona, e a teca externa, que se desenvolve em uma cápsula de tecido conjuntivo altamente vascularizada. Depois da fase proliferativa inicial, a massa de células granulosas secreta um líquido folicular contendo estrogênio, formando um antro. Esse crescimento até o estagio antral é estimulado pelo FSH somente. Em seguida, ocorre um crescimento acelerado formando folículos vesiculares, devido ao estrogênio secretado no folículo que aumenta os receptores para FSH, ou seja, ocorre um feedback positivo tornando as células granulosas ainda mais sensíveis e o FSH se junta com o estrogênio para promover receptores de LH, permitindo a estimulação por esse hormônio também. Após uma semana de crescimento, um dos folículos começa a crescer mais do que os outros. Estes vão involuir, sendo chamados de atrésicos. O folículo escolhido após o tempo de crescimento é chamado de folículo maduro. Um pouco antes de ovular uma pequena área no centro da cápsula folicular, denominada estigma, projeta-se como um bico, essa região vai se romper permitindo a saída do líquido que ocupava a porção central do folículo e juntamente o óvulo sai cercado por pequenas células granulosas denomina coroa radiada. O LH é necessário para o crescimento folicular final e para a ovulação, dessa forma cerca de 2 dias antes da ovulação há um pico de LH, assim como o FSH também se eleva, mas nem tanto. Esses dois hormônios agem sinergicamente causando rápida dilatação do folículo durante os últimos dias antes da ovulação, mas o LH ainda converte as células granulosas e teçais em secretoras de progesterona. Portanto, a taxa de secreção de estrogênio começa a cair um dia antes da ovulação, enquanto que a de progesterona sobe. Sem o pico pré-ovulatório de LH, a ovulação não ocorreria, já que o LH faz com que a teca externa comece a liberar enzimas proteolíticas dos lisossomos, o que causa dissolução da parede capsular do folículo resultando a dilatação do folículo e degeneração do estigma. Ao mesmo tempo, há crescimento de novos vasos e liberação de prostaglandinas, o que causa uma transudação do plasma para o folículo, contribuindo para a sua dilatação. Então, a dilatação folicular e a degeneração do estigma fazem com que o folículo se rompa, liberando o óvulo. 
	Depois da ovulação, as células granulosas e teçais internas transformam-se para células luteínicas, o que é chamado de luteinização e a massa total de células é denomina corpo lúteo. As células granulosas do corpo lúteo formam progesterona e estrogênio (mais progesterona), já as da teca formam androstenodiona e testosterona, mas a maioria desses hormônios é convertida nos femininos pelas células granulosas. Depois de 7 a 8 dias ele começa a involuir e perde suas funções secretoriais originando o corpus albicans. A formação do corpo lúteo também é dependente do LH, sendo que existe um hormônio local que controla o processo da luteinização chamado de fator inibidor de luteinização. O estrogênio principalmente, mas também a progesterona inibem a secreção de FSH e LH. Além disso, as células luteínicas secretam inibina, que inibe principalmente a secreção de FSH. A queda dos níveis de FSH e LH provoca a degeneração do corpo lúteo, com isso os níveis de progesterona, estrogênio e inibina caem, então, o FSH e o LH voltam atuar iniciando outro ciclo. 
	Existem dois tipos de hormônios ovarianos: estrogênios e progestinas, sendo que o estrogênio mais importante é o estradiol, já a progestina mais relevante é a progesterona. O estrogênio é secretado pelos ovários, mas também em quantidades mínimas pelo córtex adrenal e durante a gravidez a placenta também secreta esse tipo de hormônio. Na mulher há três estrogênios: (-estradiol, estrona e estriol, sendo que o ovário secreta principalmente (-estradiol (mais potente), já a maior parte da estrona é formada nos tecidos periféricos, já o estriol é fraco. Quanto à progestinas, pequenas quantidades de 17-(-hidroxiprogesterona são secretadas juntamente com progesterona, ambas possuem os mesmos efeitos. Na mulher não-grávida, a progesterona somente é secretada em quantidades relevantes na ultima metade do ciclo ovariano. Tanto as progestinas quanto os estrogênios são esteróides sintetizados a partir do colesterol ou acetilcoenzima A. Primeiro é sintetizado progesterona e testosterona, mas na fase folicular quase toda testosterona e grande parte da progesterona são convertidas em estrogênio pelas células granulosas. Enquanto que na fase lútea, muito mais progesterona se forma do que pode ser convertido totalmente, gerando a grande secreção desse hormônio. Tanto o estrogênio quanto a progesterona são transportados ligados à albumina e a globulinas de ligação especificas. O fígado conjuga o estrogênio em glicuronídeos excretando-os na bile e grande parte na urina. Além disso, o fígado converte estradiol e estrona em estriol, que é quase impotente. Então, a queda da função hepática aumenta a atividade dos estrogênios. O fígado também é o principal metabolizador da progesterona, sendo que o produto final é a pregnanediol e é possível estimar a taxa de secreção do hormônio medindo esse metabólito. 
	O aumento da secreção de estrogênio na puberdade faz com que os ovários, as trompas, o útero e a vagina aumentem muito de tamanho, além de alterar o epitélio da vagina, provoca proliferação do estroma endometrial e o desenvolvimento das glândulas endometriais. Nas trompas de Falópio, aumenta o numero de células ciliadas e a atividade desses cílios é intensificada. Nas mamas, o estrogênio promove o desenvolvimento dos tecidos estromais, crescimento do sistema de ducto e deposito de gordura, mas é a progesterona e a prolactina que determinam o crescimento e a função final dessas estruturas convertendo a mama em órgão produtor de leite. No esqueleto, ele inibe a atividade osteoclástica estimulando o crescimento ósseo e uma ação marcante é que ele promove a união das epífises com a haste dos ossos longos. A ausência de estrogênio na menopausa leva a um aumento da atividade osteoclástica, diminuição da matriz óssea e menos deposito de cálcio e fosfato, o agravamento dessa situação pode levar a osteoporose. Os estrogênioscausam um leve aumento na proteína corporal total, isso se deve ao efeito promotor do crescimento sobre os órgãos sexuais, ossos e alguns poucos tecidos do corpo. Entretanto, o efeito da testosterona nesse aspecto é mais intenso. O estrogênio aumenta ligeiramente a taxa metabólica do corpo todo e causa deposito de gordura. Esse hormônio faz com que a pele fique mais macia e lisa, assim como mais vascularizada. 
	A função mais importante da progesterona é promover mudanças secretoriais no endométrio uterino durante a ultima metade do ciclo menstrual, ela também diminui as contrações uterinas. Esse hormônio promove maior secreção pelo revestimento mucoso das trompas de Falópio, o que é importante para nutrir o óvulo fertilizado. Nas mamas, a progesterona promove o desenvolvimento dos lóbulos e alvéolos, fazendo com que as células alveolares adquiram uma natureza secretora, mas a secreção de leite é estimulada pela prolactina. A progesterona também faz com que as mamas inchem. 
	Associado a produção cíclica mensal de estrogênio e progesterona temos um ciclo endometrial no revestimento do útero. Após a menstruação, resta apenas uma camada de estroma endometrial, então, sob ação do estrogênio as células do estroma e as células epiteliais proliferam-se rapidamente. Em seguida, a espessura do endométrio cresce progressivamente, devido ao crescente numero de células estromais e ao crescimento progressivo das glândulas endometriais e de novos vasos sanguíneos, essa fase é conhecida como proliferativa ou estrogênica. Depois vem a secretora ou progestacional, na qual o estrogênio causa uma leve proliferação celular adicional no endométrio, enquanto a progesterona causa inchaço e desenvolvimento secretório acentuado do endométrio. As glândulas aumentam em tortuosidade, um excesso de substâncias secretoriais acumula-se nas célula glandulares, os depósitos de glicogênio e lipídios crescem e o aporte sanguíneo aumenta. A finalidade dessas mudança é produzir um endométrio secretor com grandes quantidades de nutrientes. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo involui e os hormônios ovarianos caem, o que provoca a menstruação, especialmente progesterona. Então, o endométrio involui e os vasos sanguíneos tortuosos tornam-se vasoespásticos, liberando um material vasoconstritor. O vasoespamo, diminuição dos nutrientes e a perda de estimulação hormonal desencadeiam necrose do endométrio, essas camadas necróticas separam-se do útero em locais de hemorragia. A massa de tecido descamado e sangue na cavidade uterina, mais os efeitos contrateis da prostaglandinas dão início as contrações que expelem o conteúdo uterino. O líquido menstrual não é coagulado, porque uma fibrinolisina é liberada em conjunto com o material descamado. 
	O hipotálamo secreta o GnRH em pulsos, sendo que isso é fundamental a sua função, visto que a infusão continua deixe hormônio faz com que ele deixe de estimular LH e FSH. Em pequenas quantidades, o estrogênio já exerce um grande efeito inibitório sobre o LH e FSH e quando é conjugado com a progesterona esse efeito aumenta, mas já a progesterona sozinha possui pouco efeito. Esses efeitos parecem operar diretamente na hipófise anterior, mas também um pouco no hipotálamo. 
	Na fase do crescimento folicular, sem mais o feedback exercido pelo corpo lúteo a secreção de FSH primeiro e depois LH começa aumentar, o que induz o crescimento dos folículos. Esses começam a produzir estrogênio, com isso a taxas de secreção de FSH e LH voltam a cair. Em seguida, ocorre o pico marcante de LH e em menor grau o de FSH, acredita-se que esse pico é resultado do alto nível de estrogênio ou o começa da secreção de progesterona pelos folículos cause um feedback positivo na hipófise. Se esse pico não tiver uma determinada magnitude a ovulação não ocorrerá, então, se diz que o ciclo é anovulatório, com isso não ocorre liberação do corpo lúteo também, portanto a progesterona praticamente não é secretada no final do ciclo, que acaba sendo encurtado. Isso pode ocorrer no início da puberdade ou alguns meses a anos antes da menopausa. 
	Puberdade significa o início da fase adulta e menarca o primeiro ciclo de menstruação. Antes da puberdade o hipotálamo é capaz de secretar GnRH, mas o sinal apropriado de alguma outra região cerebral que desencadeie a secreção está ausente. Entre 40 a 50 anos, o ciclo sexual torna-se irregular e a ovulação já não ocorre as vezes, sendo que depois de um tempo ela cessa totalmente. Esse período de parada do ciclo e queda dos hormônios é conhecido como menopausa. A causa da menopausa é um esgotamento dos ovários, já que cada vez menos folículos são estimulados a desenvolver, até chegar a um ponto em que eles não conseguem produzir estrogênio suficiente para inibir o FSH e LH. Então, principalmente o FSH e também o LH, na menopausa, são produzidos de forma continua. A perda do estrogênio causa rubor extremo da pele, sensações psíquicas de dispnéia, fadiga, ansiedade e diminuição da resistência e calcificação dos ossos. 
	Na ausência congênita dos ovários ou quando eles se tornam não-funcionais antes da puberdade ocorre eunuquismo feminino. A mulher eunuca não desenvolve os caracteres femininos secundários e os órgãos sexuais permanecem infantis. Além disso, ela desenvolve uma amenorréia, ou seja, a menstruação cessa. O hipotireoidismo pode fazer com que o ciclo ovariano não ocorra normalmente. 
	O ato sexual feminino também depende tanto da estimulação psíquica quanto local. O desejo sexual altera-se durante o ciclo, atingindo o pico perto da ovulação, devido a níveis elevados de estrogênio. A estimulação local ocorre principalmente na glande do clitóris. Localizado em torno do intróito até o clitóris há um tecido erétil, quase idêntico ao masculino, inclusive é estimulado da mesma forma. Além disso, os sinais parassimpáticos fazem com que as glândulas de Bartholin secretem muco dentro do intróito, que juntamente com o muco do epitélio da vagina vai lubrificar essa região. Quando a estimulação local atinge uma intensidade máxima e unindo com os sinais psíquicos são desencadeados os reflexos que levam ao orgasmo feminino. Sendo que, nessa hora os reflexos aumentam a motilidade uterina e falopiana ajudando a propelir os espermatozóides e também há dilatação do canal cervical, com isso a mulher torna-se mais fértil. Depois do clímax do ato sexual, tem-se uma sensação de relaxamento tranqüilo, um efeito chamado de resolução. 
	O período fértil em cada mês vai de 4 a 5 dias, dessa forma se o ciclo for regular um método contraceptivo é evitar o intercurso na época da ovulação. A administração de estrogênio ou progesterona pode inibir a ovulação, já que evita o pico pré-ovulatório de LH, mas o problema é achar o equilíbrio da dose dos hormônios que evitem esse pico e não causem efeitos colaterais. A causa mais comum de infertilidade é a falta de ovulação, que pode se resultado de uma hipossecreção dos hormônios gonadotrópicos ou de ovários anômalos. O tratamento se a causa for a hipossecreção é a administração temporal de HCG, que possui efeitos similares ao LH, mas o uso excessivo pode resultar na ovulação de vários folículos. Uma outra causa é a endometriose, que causa fibrose pela pelve, o que impossibilita o ovário de liberar o óvulo. A infertilidade também pode ser causada pela secreção anormal de muco pelo colo uterino.