cetoacidose Metabólica

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INTRODUÇÃO
A Cetoacidose Diabética (CAD) e o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) são as complicações mais sérias aos pacientes com diabetes. O estado hiperglicêmico secundário a alterações metabólicas foi percebido inicialmente pelo médico Areteu da Capadócia, na Grécia, por volta de 70 d.C, Apenas 1.600 anos após, Thomas Willis notou que esses pacientes apresentavam ‘’urina cheia de açúcar’’, gerando a denominação Diabetes Mellitus. Esta foi consagrada em 1815 quando M. Chevreul identificou que o açúcar dos diabéticos era a glicose. 
Em seguida descobriu-se a relação de um déficit hormonal na gênese da doença e na sua associação com o pâncreas como o órgão responsável pela disfunção. Inicialmente essas alterações agudas eram responsáveis pelo óbito dos pacientes antes do aparecimento das seqüelas crônicas (atualmente muito mais prevalentes). Desde então o melhor entendimento e conhecimento sobre esta doença reduziram a incidência de suas manifestações agudas e vem buscando o tratamento e prevenção das sequelas crônicas.
A  insulina  é  um  hormônio  anabólico  essencial  para  a  manutenção  da 
homeostase  de  glicose  e  do  crescimento  e  diferenciação  celular.  Esse  hormônio  é secretado  pelas  células  β  das  ilhotas  pancreáticas  em  resposta  ao  aumento  dos níveis  circulantes  de  glicose  e  aminoácidos  após  as  refeições.  A  insulina  também regula a homeostase de glicose em vários níveis,  reduzindo sua produção hepática e  aumentando sua captação periférica, principalmente nos tecido muscular e adiposo (CARVALHEIRA;ZECCHIN; SAAD, 2002).  Antes do advento da insulina a taxa de mortalidade da CAD era em torno de90%. A partir da década de 1950, com a evolução de todo arsenal terapêutico, tais  como, antibioticoterapia, ênfase no processo de hidratação e controle eletrolítico e o uso deinsulina regular, essa taxa foi reduzida para próximo de 10%. Atualmente, em centros deexcelência no tratamento da CAD é  250 mg\dl,  e acidose que  causa a respiração de Kussmaul, na qual a  pessoa respira extremamente rápido e profundo  na  tentativa  de    eliminar  o  gás carbônico,  isso    ajuda  a  compensar  a acidose  metabólica,  porém  a  acidose  chega  a  uma  intensidade  suficiente para causar o coma.  Nos  casos  de  cetose  (quadro  que  precede  a  CAD)  e  coma  diabético  o metabolismo,  extraordinariamente  rápido  das  gorduras  no  diabetes  pode,  por vezes,  aumentar  a  quantidade  de  cetoácidos  nos  líquidos  extracelulares  até  cerca de 10 mEq\litro, valor dez vezes maior  que o normal. 
Esse grau de acidose é incompatível com a vida por mais de algumas  horas, a menos  que  seja  prontamente  tratada,  com  administração  de  insulinae grandes doses. Há ocasiões em que é administrada, junto a insulina a glicose, com o intuito de  favorecer  a  troca  do  metabolismo  das  gorduras  pelo  dos  carboidratos.  Além  disso,  a  administração  venosa  de  solução  alcalina  também  pode  ser  benéfica  para neutralização da acidose ( GUYTON , 2008). 
Segundo Neto e Pires (2010) a CAD ocorre devido a redução da concentração 
efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contrareguladores. Esta  combinação  libera  grande  quantidade  de  ácidos  graxos  livres  na circulação,  os  quais  ao  atingirem  o  fígado  seguem  dois  caminhos:  ou são esterificados dentro do citoplasma, formando triglicérides, ou são  betaoxidados na mitocôndria,  originando  a  formação  dos  corpos  cetônicos,  o  que  leva  à  acidose metabólica.  Além  disso,  o  alto  nível  de  hormônios  contrareguladores catecolaminas, cortizol e hormônio de crescimento contribuem para a depressão de  células  β,  as  quais  são  responsáveis  pela  produção  de  insulina (CALIL; PARANHOS, 2007).  
Causas
Pessoas com diabetes tipo 1 não têm insulina suficiente, um hormônio que o corpo usa para decompor o açúcar (glicose) no sangue para obter energia. Quando não há glicose disponível, a gordura é decomposta em seu lugar.
Quando as gorduras são decompostas, ácidos chamados cetonas acumulam no sangue e na urina. Em altos níveis, as cetonas são venenosas. Essa condição é conhecida como cetoacidose. Os níveis de glicose no sangue sobem (geralmente acima de 300 mg/dL) porque o fígado fabrica glicose para tentar combater o problema. Contudo, as células não podem extrair essa glicose sem insulina.
A cetoacidose diabética muitas vezes é o primeiro sinal de diabetes tipo 1 em pessoas que ainda não têm outros sintomas. Também pode ocorrer em alguém que já tenha sido diagnosticado com diabetes tipo 1. Infecção, ferimento, uma enfermidade grave, perder doses de insulina ou cirurgia podem levar à cetoacidose diabética em pessoas com diabetes tipo 1.
Pessoas com diabetes tipo 2 também podem desenvolver cetoacidose, mas é raro. A  CAD  é  derivada  da  deficiência  profunda  de  insulina,  sendo  ela  absoluta  ou relativa,  e  da  demasia  de  hormônios  contrareguladores,  bem  como  o  glucagon, cortisol  e  catecolaminas.  Nesta  ocorrência,  tecidos  sensíveis  à  insulina  passam  a metabolizar  principalmente  gorduras  ao  invés  de  carboidratos. Como  a  insulina  é um  hormônio  anabólico,  sua  carência  beneficia  processos  catabólicos,  como lipólise, proteólise e glicogenólise.  A lipólise resulta em liberação de ácidos graxoslivres  (AGL),  que  são  oxidados  no  sistema  microssomal  hepático  (BARONE  et  al, 2007). 
Segundo  Damiani  (2001)  o  primeiro  passo  diante  de  um  paciente  em  CAD  é garantir uma condição básica de sobrevida, com preservação dapermeabilidade de suas vias aéreas, sua respiração e sua circulação. A  gravidade  da  CAD  não está  fundamentalmente  relacionada  ao  nível  da glicemia.  Alguns  pacientes  podem  apresentar  acidose grave  com  níveis sanguíneos de glicose na faixa  acima de 100mg/dl e abaixo de 200mg/dl, enquanto outros podem não exibir evidência de CAD, apesar de níveis sanguíneos de glicose de  400  a  500  mg/dl.  A  evidência  da  cetoacidose reflete  no  bicarbonato  sérico baixo (0 a 5 mEq/l) e  valores baixo do pH (6,8 a 7,3). Um nível baixo de PCO2 (10 a 30 mmHg)  reflete  a  compensação respiratória  (respirações  de  Kussumaul)  para  a acidose  metabólica. O acúmulo  de  corpos  cetônicos  refletese  nas  determinações  das cetonas sanguínea e urinária (BRUNNER; SUDDARTH, 2005). Algumas ocasiões clínicas são capazes de induzir a quadro clínico similar ao de uma CAD. 
Ao se atender um paciente com histórico prévio de DM a suspeita da  descompensação em cetoacidose tornase  mais  clara,  porém,  em  um  paciente até então hígido, alguns diferenciais devem ser salientados.  Em  relação  ao  desarranjo metabólico, as hipoglicemias, a encefalopatia hepática  ou  urêmica,  os  erros inatos do metabolismo, o desequilíbrio hidroeletrolítico,  a  acidose  lática  (intoxicação  por  salicilato),  as  drogas  ilícitas,  a hipóxia (CO, cianeto) ou os  quadros pósictais podem atrapalhar o diagnóstico. Ao ocorrer alteração  de  sensório  e  até  mesmo  o  coma,  pode  relacionar  a  meningite, encefalite,  trauma/concussão,  hemorragia  (extradural,  subdural,  subaracnóide  ou intracerebral), tumor cerebral, abscesso cerebral ou  trombose  cerebral.  Exames de imagem  e  bioquímicos  auxiliam  a  esclarecer  o  processo e  administrar  as  condutas apropriadas a cada caso (DAMIANI; DAMIANI, 2008).  Grossi (2006) ressalta que em função da gravidade da CAD e de iatrogenias do 
tratamento  muitas  outras  complicações  podem  advir  tais  como,  hipoglicemia, hiperpotassemia,  hiperfosfatemia,  hiponatremia,  hipocalcemia,  hiperhidratação, hipercloremia,  insuficiência  renal  aguda,  anóxia  cerebral  e  acidose paradoxal do SNC, desencadeada pela hipercapnia com vasodilatação cerebral. 
Alves (2004)ressalta que o exame físico deve enfatizar os seguintes aspectos: 
Sinais  vitais;  Peso;  Avaliar  grau  de  desidratação;  Investigar  presença  de  respiração de  Kussmaul;  Verificar  a  existência  de  hálito cetônico;  Examinar  a possibilidade de processos  infecciosos  como  fatores  precipitantes  da  cetoacidose;  contudo,  não  esquecer  de  examinar  a  genitália  para  excluir  vulvovaginites ou balanopostites;  Checar  a  habilidade  de  ingestão  por  via  oral,  necessidade  de  SNG, sonda  vesical  e  oxigenioterapia.  Pensar  sempre  em  possíveis diagnósticos diferenciais assim como: Intoxicação por  organofosforado e abdome agudo. Portanto a avaliação dos sinais e sintomas  inerentes ao quadro patológico de CAD  aliado  a  monitorização  dos  exames  laboratoriais,  do grau de  hidratação,  das condições  cardiovascular,  respiratória e neurológica  é essencial para a adoção de intervenções adequadas.
Diagnóstico
 Em um paciente diabético que chega à emergência com hiperglicemia e sintomas de descompensação hiperglicêmica, o teste de cetona urinária tem alta sensibilidade (95%) para detectar a cetoacidose. O teste é útil quando o seu resultado é negativo, afastando em quase 100% o diagnóstico.
Em um paciente sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus, que chega à emergência com hiperglicemia e sintomas de descompensação hiperglicêmica, o resultado negativo do teste de cetona urinária exclui em 98% o diagnóstico de cetoacidose diabética em pacientes hiperglicêmicos sem diagnóstico prévio da doença.
Exames
Os exames demonstram glicemia elevada, que pode variar de 250mg/dl até 1.000mg/dl. Segundo Barone (2007) os menores valores são geralmente encontrados em crianças, paciente em jejum prolongado, em uso de biguanidas ou no período gestacional. Na gestação, apesar de haver maiores níveis de hormônios hiperglicemiantes (cortisol, lactogênio placentário, progesterona), há aumento do consumo de glicose pelo feto e pela placenta, o que faz com que os níveis séricos de glicose diminuam rapidamente nos estados catabólicos. Os maiores valores de glicemia são vistos em pacientes idosos.
A cetonemia encontra-se elevada na cetoacidose diabética. Segundo Barone (2007) os novos testes para dosagem de β-hidroxibutirato é útil para confirmações diagnósticas nos casos em que a glicemia está normal, como em idosos e gestantes. É recomendada a medição domiciliar de cetonemia no sangue capilar ou cetonúria com fita reagente própria para pacientes com diabetes melitus tipo 1 que apresentam hiperglicemia persistente acentuada que se encontram em quadros infecciosos ou na vigência de estresses.
A cetonúria também é elevada na cetoacidose diabética e permite diferenciação deste agravo a outras causas de hiperglicemia associadas à acidose metabólica. Gasometria indica que os níveis de bicarbonato estão baixos, inferior a 15mEq/L de acordo com Lopes(2006), devido ao consumo pela acidose e PCO2 baixa devido a hiperventilação. O pH está diminuído, menor que 7,3 segundo Lopes(2006), tanto quanto for o grau da acidose. Retenção azotada se mostra com aumento da uréia e creatinina e pode ser observada e está relacionada a um possível comprometimento da função renal ou à desidratação (Coronho et al, 2001). Uréia e Creatinina podem estar elevados por desidratação e azotemia pré-renal. Além disso, o acetoacetato influencia na medida colorimétrica da creatinina e o exame pode dar falsamente elevado. A proteólise aumentada também contribui para aumentar a uréia plasmática (Barone et al, 2007).
Hemograma completo apresenta hematócrito que pode estar elevado pela hemoconcentração resultante à desidratação. Pode apresentar leucocitose, possivelmente acompanhada de desvio para a esquerda, mas a contagem acima de 25.000-30.000/mm3 sugere infecção.
Amilase e creatinina fosfoquinase (CPK) podem estar elevadas, a amilase devido à liberação extra pancreática (ex. pelas glândulas parótidas) ou devido à redução do seu clearance no caso de insuficiência renal. (Barone et al, 2007)
A dosagem dos eletrólitos é um exame de fácil execução e é fundamental, sobretudo para avaliação dos níveis de potássio, que necessitam de atenção especial e repetição horária para detecção precoce de hipopotassemia. (Coronho et al, 2001) Segundo Barone et al (2007) a hipocalemia é considerada o distúrbio eletrolítico de maior risco de vida durante o tratamento da cetoacidose diabética. A diminuição do potássio total se deve a perda desse íon pela urina; a presença de vômitos desempenha um papel na gênese deste processo. O hiper aldosteronismo secundário relacionado à depleção de sódio e a presença de cetoácidos de carga negativa no liquido tubular aumentam ainda mais as perdas de potássio pela urina. Barone ainda afirma que se houver hipercalemia, esta é devido ao deslocamento de potássio do meio intracelular para o meio extracelular devido à saída de água do interior da célula por efeito osmótico resultante da hiperglicemia. A insulinopenia também influencia, pois diminui a entrada de potássio nas células, provocando sua permanência do meio extracelular. (Barone et al, 2007). O sódio total está diminuído devido à perda urinária deste íon. No entanto, a concentração plasmática pode estar elevada ou diminuída. A concentração elevada indica perda de água superior à perda de sódio enquanto que a concentração diminuída pode ser dilucional ou devido à hiperglicemia e seu efeito osmótico. Alterações de concentração de sódio apresentam maior importância em crianças, já que nestes indivíduos há maior tendência a desenvolvimento de edema cerebral por hiponatremia. (Barone et al, 2007)
A osmolaridade plasmática está sempre elevada e é diretamente proporcional à queda do nível de consciência. A osmolaridade plasmática pode ser estimada indiretamente pela seguinte fórmula: 2 x Na + (Glicose/18) + (Uréia/18). O valor normal encontra-se entre 280 e 295 mOsm/kg segundo Coronho et al (2001). Estudos mostram que valores acima de 330 mOsm/kg são associados ao torpor e coma. (Barone et al 2007). O ânion GAP ou hiato aniônico pode ser calculado pela seguinte formula: Na – (Cl + HCO3) e seu valor normal encontra-se entre 10 e 12 segundo Coronho et al (2001) e segundo Barone et al (2007) encontra-se entre 7 e 9. “A diminuição do hiato ao longo do tratamento com a persistência da acidose pode indicar acidose hiperclorêmica (por sobrecarga do cloreto administrado com solução salina a 0,9%)” (Barone et al, 2007). 
O ECG deve ser solicitado de rotina, para pesquisa de infarto agudo do miocárdio(IAM), sobretudo nos pacientes que há anos convivem com diabetes melito. O IAM pode ser fator desencadeante ou pode ser uma complicação da cetoacidose diabética. O ECG também pode indicar a concentração e reposição sérica de potássio (Barone et al, 2007). 
Avaliações na tentativa de rastrear possíveis infecções também devem ser feitas: Radiografias do tórax, exames de urina (sedimentação e cultura), tomografia ou radiografia dos seios da face. Lesões de pele e úlceras de decúbito também devem ser pesquisadas. (Coronho et al, 2001);(Barone et al, 2007).
Sintomas de Cetoacidose diabética
1. Hiperglicemia: A maior concentração de glicose no sangue se dá devido à falta do hormônio insulina, característica do DM-1. A insulina é produzida pelas células beta do pâncreas em resposta a maior glicemia, no caso da DM-1 há falha nesta produção. A insulina age nas células periférias através de seu receptor ativando cascatas de reações intracelulares que culminam na agregação de vesículas contendo o transportador de glicose na membrana celular. No DM-2 há falha nessa sensibilização do receptor. Na maioria das vezes a CAD está relacionada à DM-1 e a insulinopenia é um fator desencadeador importante. A falta de insulina diminui a taxa de entrada de glicose nas células. A hiperglicemia também é consequência da ação dos hormônios contrarreguladores da insulina que leva a produção hepática de glicose através daglicogenólise inicialmente predominante e depois gliconeogênese. São esses hormônios o glucagon, o cortisol, o hormônio do crescimento e as catecolaminas
1. Cetonemia, Cetonúria: A presença de corpos cetônicos na urina e no sangue é um achado muito importante no diagnóstico da cetoacidose diabética. A insulinopenia e o aumento da atividade dos hormônios contrarreguladores da insulina promovem hiperglicemia e cetonemia. Nos adipócitos, os hormônios contrarreguladores agem na mobilização dos ácidos graxos. Eles estimulam a enzima lipase hormônio sensível, que quebra os triglicerídeos em ácidos graxos e glicerol, liberando-os na corrente sanguínea. Nos hepatócitos, a enzima Malonil regula a atividade da enzima acilcarnitina transferase, determinando a taxa de transporte de ácidos graxos do citoplasma para o interior das mitocôndrias para sofrem beta oxidação no ciclo de Lynen. Na CAD o aumento do glucagon (um hormônio contrarregulador da insulina) inibe Malonil, fazendo com que haja passagem livre de ácidos graxos do citoplasma para a mitocôndria para serem oxidados. Isto pode ser observado na figura abaixo. Como produtos da beta oxidação são liberados diversas moléculas de acetil-CoA. Na CAD estes podem ser liberados na corrente sanguínea (cetonemia) para servirem de substratos às reações de produção de energia. Cada dois acetil-CoA reagem em uma sequencia formando ácido acetoacético. A maior parte destes são convertidos em ácido beta hidroxibutírico e uma parte mínima é transformada em acetona. A acetona é volátil é atravessa a membrana dos alvéolos pulmonares levando ao hálito cetônico “maçã passada”. 
1. Poliúria: É presente porque o excesso de glicose no túbulo contorcido proximal do néfron age como um diurético osmótico. A alta concentração de glicose neste local se dá pela saturação da translocase Na+- Glicose. (Figura1)
Figura 1: saturação da translocase Na+- Glicose.
O transporte máximo de glicose é superado com a saturação destes transportadores o que leva a não reabsorção de toda glicose do túbulo, aumentando assim a concentração desta dentro do TCP. Essaconcentração aumentada de glicose diminui a taxa de reabsorção de água, fazendo com que a água continue a percorrer o néfron até ser excretada arrastando consigo diversos íons.
1. Polidipsia: A polidipsia se dá pela estimulação dos centros da sede: o órgão subfornical, hipotálamo anterior, Núcleo Para ventricular, órgão vascular da lâmina terminal e o Núcleo Supra-óptico. A maior osmolaridade plasmática e angiotensina II agem nestes centros levando a sensação de sede.
As células destes centros possuem em suas membranas canais catiônicos. Quando a osmolaridade plasmática está normal, a tensão das membranas destas células fecha estes canais, quando a osmolaridade está elevada, no caso da CAD, água saí da célula para os capilar sanguíneo por osmose, ocorrendo a desidratação celular; com a desidratação a membrana celular diminui a tensão sobre os canais catiônicos e estes se abrem levando ao potencial elétrico que desencadeia o sinal para a sensação de sede.
2. Polifagia: Ocorre polifagia porque o centro da saciedade, localizado no núcleo ventro-medial, não está ativado. Normalmente a insulina age estimulando este centro, fazendo com que ele sobreponha o centro da fome, que está sempre ativo. Na CAD, com a falta de insulina o centro da saciedade não é estimulado apesar da alta glicemia.
3. Fraqueza: Há um aumento da proteólise pelos hormônios contrarreguladores da insulina o que leva à fraqueza muscular.
4. Manifestações gastrintestinais ocorrem e 46% dos pacientes. Elas estão associadas com acidose metabólica grave e com uma história de abuso de álcool ou cocaína, mas não com a gravidade da hiperglicemia ou da desidratação. Vômitos geralmente estão presentes e podem agravar a desidratação.
5. Ocorre também cefaléia, cansaço e comprometimento do sistema nervoso central, desde leves alterações do nível de consciência até o coma.
6. Desidratação: Devido a maior perda de líquido principalmente pela urina (como já foi explicado no tópico poliúria) e em menor grau pelas vias aéreas (hiperventilação). O maior ou menor grau de desidratação e detectável no exame físico na mucosa oral, língua pregueada, no turgor da pele e débito urinário. As determinações da pressão arterial e, eventualmente, da pressão venosa central ( nos casos mais graves que justificam a cateterização de veia profunda ) são de grande importância na avaliação da hipovolemia. (Coronho et al, 2001 e Barone et al, 2007).
7. Hiperventilação: Há alterações do ritmo respiratório. Inicialmente há taquipnéia, que é seguida por ritmo de Kussmaul, podendo evoluir para respiração superficial em casos mais graves.” (Barone et al, 2007) . Há hipertaquipinéia característica do estímulo do centro respiratório, na tentativa de tamponamento da acidose metabólica. (Coronho et al, 2001). Com a acidose muito bicarbonato é consumido para tamponar os ácidos produzidos. Este consumo de bicarbonato leva a produção de CO2. NaCAD vemos este mecanismo simplificado na fórmula abaixo:
Ácido β-Hidroxibutírico + HCO3- ïƒ  CO2 + H2O + β-Hidroxibutirato
A concentração de CO2 é o fator mais importante no controle da taxa e profundidade respiratória em repouso.
Os quimiorreceptores se localizam em local estratégico (ponto de entrada do sangue oxigenado na circulação sistêmica), eles são altamente vascularizados e estão constantemente expostos ao sangue arterial rico em O2 onde quase nenhuma remoção de O2 acontece. Os quimiorreceptores periféricos se localizam nos corpos carotídeos (onde a transmissão é via nervo glossofaríngeo) e na crossa da Aorta (transmissão via nervo vago). Eles respondem ao aumento de PCO2, diminuição do pH e diminuição da PO2 estimulando a maior intensidade da ventilação respiratória. 
Nos quimiorreceptores centrais o estímulo mais importante é exercido pela concentração de H+. Porém o CO2 difunde-se mais fácil pela barreira hematoencefálica (H+ quase não passa pela barreira hematoencefálica) e após se difundir reage com H2O formando H+ e HCO3-. O H+ então age sobre a área quimiorreceptora, que é representada por um grupo de neurônios localizados na porção ventral do bulbo.
Na ocorrência de diminuição do pH e aumento da PCO2, como na CAD, esta área envia estímulos para o Centro Respiratório que estimula os músculos respiratórios aumentando suas contrações.
8. Taquicardia: Ocorre taquicardia pela ocorrência da hipovolemia que estimula aliberação de catecolaminas. A hipovolemia age sobre os barorrecepotres que levam sinal ao hipotálamo. Este através de uma via neurogênica ou hormonal faz com que as glândulas adrenais liberem catecolaminas que têm efeitos hemodinâmicos: determinam a vasoconstrição e o aumento da frequência e força cardíaca. Como resposta orgânica à hipoperfusão existente na CAD existe os mecanismos compensatórios que procuram reestabelecer a pressão sanguínea. São eles: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, Vasopressina, Sistema Adrenérgico e o Cortisol.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: As células da mácula densa e as células justaglomerulares são sensíveis à variação no volume sanguíneo que chega pela arteríola aferente. A hipovolemia faz com que as células justaglomerulares liberem um hormônio denominado renina. A renina age convertendo Angiotensinogênio produzido no fígado em Angiotensina I, esta por sua vez e convertida em Angiotensina II pela Enzima Conversora de Angiotensina. A Angiotensina II tem diversos efeitos cujo objetivo é aumentar a volemia. Ela age aumentando a atividade simpática; age na adrenal contribuindo na produção de Aldosterona; promove vasoconstrição arteriolar e no sistema nervoso central estimula a liberação de vasopressina. Juntamente com o Aldosterona tem um grande efeito sobre a reabsorção tubular de cloreto e sódio, com consequente retenção de água, e age também promovendo excreção de potássio. A figura abaixo simplifica essas ações:
Figura 2: Sistema Renina, Angiotensina, Aldosterona. 
Fonte: http://www.uff.br/fisiovet/Conteudos/pineal_clip_image018.jpg9. Vasopressina: A alta osmolaridade plasmática presente na CAD, e também a Angiotensina II (Através do seu receptor AT-1) liberada devido a hipovolemia aumenta a secreção de ADH ou Vasopressina.
Variações de 2% na Pos ativam neurônios especializados e osmoticamente sensíveis (osmorreceptores), localizados no hipotálamo anterior, que estimulam a secreção da Vasopressina essa aumenta a reabsorção de água na porção final do túbulo contorcido distal, túbulos e ductos coletores. Esse mecanismo também ativa o centro da sede aumentando a ingestão hídrica.
Estímulos não-osmóticos, como a barorregulação, reflexo nasofaríngeano, mediadores químicos e fatores ambientais também têm importante papel na regulação da secreção do ADH. O mecanismo da barorregulação é menos sensível que a osmorregulação, sendo estimulado na presença de uma queda de 8 a 10% do volume sanguíneo ou de reduções agudas superiores a 5-10% da pressão arterial. O estímulo sensorial origina-se de barorreceptores localizados no arco aórtico, carótidas, átrios e, provavelmente grandes veias intratorácicas, terminando no vasomotor do tronco cerebral. A informação então é passada par os núcleos Supra-óptico e Paraventriculares, com subsequente aumento na secreção de vasopressina. A Vasopressina aumenta a reabsorção de água na porção final do túbulo contorcido distal, túbulos e ductos coletores. A interação entre o hormônio e os receptores da vasopressina tipo 2 (V2R), situados na membrana basal lateral das células luminais ativa proteína Gs, estimulando a adenilatociclase e a produção de cAMP, com ativação da proteína Kinase A. Esse processo inicia a cascata de fosforilação até promover a translocação dos canais de água da aquaporina 2 (AQP2) para a membrana apical da célula e consequente aumento da permeabilidade à água. Na CAD esse mecanismo está ativo e é uma tentativa do organismo reequilibrar o déficit em sua volemia.
Vias metabólicas
Após um período de refeições a primeira via a ser ativada é a glicólise.
Figura 3: Glicólise 
Fonte: http://biobiodiabetes.blogspot.com.br/2013/07/vias-metabolicas.html
 A palavra glicólise vem do grego, glykus significa doce e lysis quebra. Logo se entende que nesta reação ocorrerá a quebra de moléculas de glicose. Uma molécula de glicose tem seis Carbonos e ao final da glicólise haverá duas moléculas de Piruvato (que contem três Carbonos), além de dois ATP (Adenina Trifosfato, molécula que serve como “dinheiro” para a produção de energia) e também dois NADH + H+.
Essa é uma reação que ocorre em 10 etapas subsequentes  A primeira delas é a fosforilação da glicose, ou seja, será adicionado um fosforo a essa molécula para que ela seja colocada para fora da célula novamente por isso é uma reação irreversível. Assim a glicose vai a glicose-6-fosfato;  Assim que a glicose for a glicose-6-fosfato, ocorrera um rearranjo das bases e a glicose-6-fosfato virá frutose-6-fosfato e essa é a segunda etapa da glicólise;
Na terceira reação ocorrerá uma nova fosforilação, fazendo com que agora exista um fosforo em cada extremidade da molécula de frutose. (frutose-1,6-bifosfato); A quarta reação tem dois produtos, um é o Diidroxicetona fosfato (que poderá ou não se transformar em gliceraldeído-3-fosfato [se ocorrer será a quinta etapa]) o outro produto é o Gliceraldeído-3-fosfato (que é uma molécula com três carbonos mais o grupo fosfato);
 	Essas cinco primeiras reações também podem ser chamadas de fase preparatória, pois nela há um gasto de ATP na fosforilação da glicose e sua conversão em gliceraldeído-3-fosfato.
  O gliceraldeído-3-fosfato da fase anterior será então convertido em 1,3-bifosfoglicerato que junto a ela se acopla a formação de ATP e NADH, caracterizando a sexta reação;  Na seguinte a uma desfosforilação formando o 3-fosfoglicerato. Na oitava reação o que ocorre assim como a segunda é um rearranjo das moléculas e o 3-fosfoglicerato passa a ser 2-fosfoglicerato;  O 2-fosfoglicerato se transformará agora em fosfoenolpiruvato; O fosfoenolpiruvato vai ser desfosforilado e então se forma o tão cobiçado PIRUVATO formando também moléculas de ATP como na sétima etapa. Essa será a chamada fase de pagamento pois há uma formação de ATP superior aos gastos além da formação de dois  NADH que são moléculas energéticas. Essa molécula (piruvato) tem 2 possíveis destinos em condições anaeróbicas (ausência de oxigênio) pode ocorrer: fermentação (até lactato no músculo em contrações vigorosas, nos eritrócitos, em algumas outras células e em alguns microorganismos) 2 etanol + 2CO2 (fermentação até etanol na levedura). Em condições aeróbicas o PIRUVATO entra no ciclo do acido cítrico.
	
Figura 4: Ciclo de Krebs Fonte:http://brasilescola.uol.com.br/biologia/ciclo-krebs.htm
 	O piruvato entra em contato com a enzima piruvato quinase e então convertido em Acetil. Esse Acetil vai se acoplar a Coenzima-CoA formando Acetil-Coa. É o Acetil-CoA que entrará no Ciclo de Krebs, assim que entrar em contato com o oxaloacetato e formarem citrato.
 partir dai desencadeia uma serie de reação que ao final delas renderá ao organismo duas moléculas de FADH2,  oito de NADH e mais dois ATP.
Somando tudo temos:
10 NADH
2 FADH2
4 ATP
Cada molécula de NADH é capas de produzir 3 ATP e cada uma de FADH2 produz 2 ATP.  Após finalizado o ciclo de Krebs essas moléculas se dirigem a cadeia transportadora de eletros, é la que o Oxigênio entra em ação como o aceptor final de Hidrogênio. Essas moléculas passam por uma leva de citrocromos liberando seus ATP’S
         A gliconeogênese (formação de novo açúcar) é uma via metabólica em que há a formação de glicose a partir de compostos diferentes das hexoses, ou seja, compostos não-açúcares ou não-carboidratos. Nos animais, os compostos importantes precursores da glicose são o lactato, o piruvato, o glicerol e grande parte dos aminoácidos, principalmente a alanina. A gliconeogênese ocorre principalmente no fígado e menor parte desse processo ocorre no córtex renal. Essa via metabólica é um suprimento contínuo de glicose, e acontece principalmente no período de jejum.
         A conversão glicolítica de piruvato em glicose é uma via central na gliconeogênes, assim como a conversão de glicose em piruvato é uma via central na glicólise. Essas duas vias ocorrem no citosol de maneira recíproca; sete das dez reações da gliconeogênese são inversões das reações da glicólise. As três reações que não são utilizadas na gliconeogênese são: a conversão de glicose em glicose-6-fosfato pela hexoquinase, a fosforilação da frutose-6-fosfato em frutose-1,6-bifosfato pela fosfofrutoquinase-1 e a conversão de fosfoenolpiruvato em piruvato pela piruvato quinase. Estas reações na glicólise são irreversíveis e por isso precisam ser contornadas por um conjunto de enzimas na gliconeogênese.  A primeira reação que ocorre é a fosforilação do piruvato em fosfoenolpiruvato, em que o piruvato é convertido em oxaloacetato pela piruvato carboxilase. O oxaloacetato é transformado em fosfoenolpiruvato pela fosfoenolpiruvato carboxiquinase. Este, por fim, é convertido em frutose-1,6-bifosfato. O segundo contorno é a conversão da frutose-1,6-bifosfafo em frutose-6-fosfato, catalisada pela enzima frutose-1,6-bifosfatase. O terceiro contorno é a defosforilação da glicose-6-fosfato para liberar glicose livre.
           A oxidação de ácidos graxos é chamada de beta oxidação e é uma via em que ocorre a conversão de ácidos graxos de cadeia longa em acetil-CoA. Ela é o primeiro estágio da oxidação mitocondrial dos ácidos graxos, em que estes são submetidos a remoção oxidativa de dois átomos de carbono em acetil-CoA começando pela extremidade carboxila. Durante o processo os elétrons removidos passam na cadeia respiratória mitocondrial, liberando energia que é utilizada para a síntese de ATP. O produto acetil-CoA pode ser oxidado até CO2 gerando mais energia, ou pode ter outros destinos como, por exemplo, no fígado, onde é convertido em corpos cetônicos (combustível destinadopara o cérebro e outros tecidos quando não há glicose disponível.
Diabetes e emprego
As pessoas com diabetes podem ter mais dificuldades em encontrar um emprego do que as não diabéticas, devido ao receio que os empregadores têm de o diabético apresentar um rendimento menor e faltar mais vezes ao trabalho. No entanto, estes critérios discriminatórios baseiam-se em conceitos sobre a diabetes já há muito ultrapassados.
As pessoas com diabetes estão limitadas no acesso a um número muito reduzido de atividades profissionais: estão impossibilitadas de exercer o ofício de piloto profissional de aviões, trabalhos em andaimes de altitude, condutores de transportes coletivos, controladores de tráfego aéreo e de caminhos-de-ferro e outras, em que o risco de hipoglicemia pode trazer consequências perigosas para o próprio e para terceiras pessoas sob a sua direta responsabilidade.
Todavia, os diabéticos devem, sempre que possível, ser orientados para empregos que permitam cumprir um programa alimentar regular e exercício físico sem grandes variações diárias. O trabalho por turnos deve ser evitado, já que muitas vezes é um fator de instabilidade da compensação.
O exame médico pode e deve ser o elemento decisivo sobre a capacidade para o exercício de uma profissão ou posto de trabalho.
Conclusão
Barone (2007) afirma que a mortalidade na CAD normalmente não decorre da hipertonicidade ou acidose, mas de fatores concomitantes que provocaram o distúrbio ou se desenvolveram durante o tratamento (ex.: septicemia, pancreatite). Na maioria dos serviços essa taxa é de 7 a 11%. No Brasil, existem poucos dados sobre a freqüência dessa evolução adversa, mas dados sugerem que seja similar àquela encontrada em países desenvolvidos. Com a melhora da qualidade de atendimento médico (maior disponibilidade de exames e treinamento adequado de profissionais de saúde para manejo da condição), houve queda significativa da mortalidade ao longo das últimas décadas, mas a percentagem ainda é superior à desejada. Para que essas taxas continuem em declínio, é fundamental que os conhecimentos sobre esta complicação do DM continuem a ser divulgados, especialmente para especialistas em Terapia Intensiva e Medicina de Urgência.
Referências:
VOOS Revista Polidisciplinar Eletrônica da Faculdade Guairacá  Volume 03 Ed. 02 (Dez. 2011) Caderno de Ciências da Saúde –  Disponível em: www.revistavoos.com.br Acesso em: 4/10/2017
2 - CAMPBELL, M. K., Bioquímica. 3 ed. Porto Alegre: ArtMED, 2000.
CONN, E. E., STUMPF, P. K. Introdução a Bioquímica. [Tradução] da 4° edição Americana 2007.
2 - NELSON, D. L.; COX, M. M. Lehninger: Princípios de Bioquímica. 4 ed. São Paulo: Sarvier 2006. 
3 - Disponível em: <http://www.portalescolar.net/2011/10/biologia-estrutura-quimica-metabolismo.html> Acesso em: 04/10/2017
4 - BARONE et al CAD em Adultos — Atualização, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n9/03.pdf Acesso em: 03/10/2017
5 - CALIL, A. M.; PARANHOS, W. Y. O Enfermeiro e as Situações de Emergência. São Paulo: Atheneu, 2007 Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n9/03.pdf Acesso em: 05/10/2017