HEMATO - Leucemias

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Conteúdo de Hematologia
Interpretação do Hemograma – 01/10
Terapia transfusional e Imunohematologia – 08/10
Abordagem ao paciente com anemia e anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica) – 22/10
Anemias por insuficiência medular – 29/10
Anemias Hemolíticas I (Falciforme e Talassemias) – 05/11
Anemias Hemolíticas II (Esferocitose, Def G6PD, imunes e adquiridas) – 11/11
Distúrbios da Hemostasia primária (púrpuras e defeitos funcionais das plaquetas) – 19/11
Distúrbios de coagulação (Hemofilias, CIVD) – 19/11
Leucemias – 26/11
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LEUCEMIAS
Leucemia Mielóide Aguda (LMA)
Tipo mais comum de leucemia em adultos: 90% dos casos.
Proliferação de células imaturas de linhagem mielóide.
Em crianças corresponde a menos de 15% dos casos em crianças com menos de 10 anos.
Incidência no Brasil é desconhecida. Estudo no RS estimou incidência em 1,11/100 mil hab/ano (base de registros hospitalares).
LMA – Manifestações Clínicas
Decorrentes da falência da hematopoese e/ou infiltração de tecidos por células leucêmicas.
Fadiga, palidez, fraqueza: anemia
Infecção: neutropenia
Petéquias e epistaxe: plaquetopenia
Diátese hemorrágica: CIVD
Infiltração de órgãos e tecidos: hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalia, hipertrofia de gengiva, dor óssea, infiltração de pele (rara), cefaleia, convulsões, alteração visual (infiltração de SNC).
LMA – Achados Laboratoriais
Contagens hematológicas muito variáveis.
Leucocitose: >50%
Anemia (normo/normo na maioria das vezes)
Plaquetopenia
Presença de mieloblastos no sp.
>20% critério diagnóstico.
Ainda assim deve ser feito mielograma.
Alterações dos fatores de coagulação
Hiperuricemia
Aumento da Desidrogenase Lática
LMA - Diagnóstico
Mielograma
BMO se necessário
Imunofenotipagem
Cariótipo
Citoquímica
LMA - Fisiopatogenia
Fatores causais são desconhecidos.
Alguns fatores ambientais como exposição a irradiação ionizante e a derivados do benzeno foram associados ao desenvolvimento da doença, mas na maioria das vezes não é possível identificar o fator causal.
Várias mutações genéticas já foram associadas com a doença.
LMA - Tratamento
Quimioterapia
TMO
Leucemia Linfóide Aguda (LLA)
Doença maligna mais frequente na infância.
Proliferação de células imaturas de linhagem linfoide.
15% da leucemias dos adultos.
Dois picos de incidência:
Entre 2 e 5 anos 
Entre 30 a 40 anos
Sobrevida na infância maior que nos adultos.
Etiologia desconhecida.
Diagnóstico, sintomas e tratamento igual a LMA
Leucemia Mielóide Crônica (LMC) 
É uma doença clonal da célula progenitora hematopoética que mantém sua capacidade de diferenciação e amadurecimento da linhagem mielóide, resultando em grande acúmulo de granulócitos no sangue periférico.
Pode ocorrer em qualquer idade.
Está diretamente relacionada com a desordem clonal decorrente da t(9;22) (q34;q11). Esta translocação dá origem ao cromossomo Philadelphia (Ph1). Ocorre a formação do gene quimérico BCR-ABL, resultante da transferência de parte do proto-oncogene c-ABL para o gene BCR no cromossomo 22. Parte do cromossomo 22 é transferida para o cromossomo 9.
Gene BCR-ABL (breakpoint cluster region-Abelson murine leukemia): codifica a proteína de 210 kDa com atividade de tirosinoquinase excessiva. A anomalia é detectável pela técnica de hibridização fluorescente in situ (FISH) ou reação em cadeia de polimerase (PCR).
Leucemia mielóide crônica (LMC) 
Técnica FISH 
LMC – Incidência
Ambos os sexos
Geralmente acima dos 40 anos
LMC – Manifestações Clínicas
Dependem da fase e volume da doença.
Fase crônica: poucos sintomas e mais prolongada: 3 a 5 anos.
Fase acelerada: mais sintomática, com duração de alguns meses
Crise blástica: evolução rápida e frequentemente fatal
LMC – Fase Crônica
Fadiga
Perda de peso
Sudorese
Febrícula
Palidez
Esplenomegalia
Leucocitose > 25.000
MO com hiperplasia granulocítica com morfologia normal, blastos <10% e monocitose absoluta
LMC – Fase Acelerada
Piora dos sintomas
Febre
Sudorese noturna
Perda de peso
Dores ósseas
Aumento da esplenomegalia
Aumento do número de blastos
Piora da trombocitopenia
LMC – Crise Blástica
Blastos > 20% na MO ou SP (50% mieloblastos e 25% linfoblastos, restante indiferenciadas ou bifenotípicas).
Febre
Sudorese noturna
Anorexia
Perda de peso
Dores ósseas
Esplenomegalia aumenta
Infiltração extramedular pode estar presente (linfonodo, pele, ossos, SNC)
Sobrevida 3 a 6 meses
LMC - Diagnóstico 
Os principais achados laboratoriais são:
Leucocitose acima de 50.000 leucócitos/ mm3 podendo chegar ou exceder 500.000 leucócitos / mm3
Basofilia
Anemia normocítica e normocrômica
Contagem de plaquetas variável
Neutrófilos com fosfatase alcalina baixa
LMC - Diagnóstico 
Cariótipo: identificação do cromossomo Filadélfia (Ph)
5% dos casos negativos: PCR para a pesquisa do gene BCR/ABL que virá positiva.
LMC - Tratamento 
Inibidores de tirosinoquinase: Imatinibe (Glivec®) em primeira linha.
Nilotinibe e dasatinibe em segunda linha.
Usado também nas fases aceleradas e blásticas com excelente resposta.
TMO em alguns casos que não respondem.
1:mieloblasto 2:promielócito 3:mielócito 
4:metamielócito 5:neutrófilo bastonete 
6:neutrófilo segmentado
(sangue periférico) LMC
Neutrófilos segmentados e bastonetes
fosfatase alcalina negativa 
(sangue periférico) LMC
Agudização de leucemia mielóide crônica em leucemia linfóide aguda
1: mieloblasto 3: mielócito 10: linfoblasto
(sangue periférico)
Leucemia linfocítica crônica (LLC)
As doenças linfoproliferativas crônicas constituem um grupo heterogêneo de neoplasias, que tem em comum a origem a partir de células linfoides maduras, que além de infiltrarem os órgãos linfoides, também estão presentes na MO e sangue periférico.
Leucemia Linfocítica Crônica-B é a mais comum
Estadiamento - LLC
0: linfocitose
I: linfocitose+linfadenopatia
II:linfocitose+linfadenopatia+hepatoesplenomegalia
III:linfocitose+linfadenopatia+hepatoesplenomegalia+anemia
IV:linfocitose+linfadenomegalia+hepatoespleno+anemia+trombocitopenia
Sinais e Sintomas - LLC
Comum em idosos;
Predomínio no sexo masculino;
Aumento dos linfonodos cervicais, axilares e inguinais. Geralmente isolados e não-dolorosos. Pode ocorrer o aumento das tonsilas;
Anemia;
Trombocitopenia;
Hepatomegalia e esplenomegalia (estágios mais avançados);
Imunossupressão 
LLC
Idade mediana: 65 anos
Rara em indivíduos com menos 50 anos (10% casos)
Incidência: 2 a 6 casos/100.000 hab/ano aumentando com a idade, chegando a 12,8 casos/100mil hab aos 65 anos e a 30 casos/100mil hab acima dos 80 anos.
30% de todas as leucemias nos países ocidentais.
2 homens : 1 mulher
LLC
Etiologia desconhecida
Fatores ambientais como exposição a agentes químicos e derivados do petróleo podem aumentar o risco.
Há sugestão de predisposição genética pela existência de casos familiares em alguns pacientes.
LLC – Quadro Clínico
Assintomática por ocasião diagnóstico.
Adenomegalia generalizada.
Perda de peso
Cansaço
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Infiltração leucêmica
Síndrome de Richter: transformação pra Linfoma Difuso de grandes células B: Febre, emagrecimento, sudorese, aumento dos linfonodos, anemia, trombocitopenia e gamopatia monoclonal.
LLC - Diagnóstico
Linfocitose persistente, linfócitos pequenos, >5.000 por mais de 3 meses.
Anemia normocítica e normocrômica.
10 a 25% casos auto-imune.
Coombs direto +
Trombocitopenia.
MO com >30% de linfócitos.
Hipergamaglobulinemia monoclonal em até 5% dos casos.
LLC - Imunofenotipagem
CD19 +
SIg +
CD5+
CD23+
CD79b +
Expressão de apenas uma cadeia leve: kappa ou lambda
LLC - Citogenética
13q14, trissomia 12, 11q23, p53
Expressão de ZAP-70: mau prognóstico
LLC - Tratamento
Curas são raras
Quimioterapia somente em alguns casos, com critérios bem estabelecidos pois não há aumento da sobrevida.
Leucemia linfóide crônica (medula óssea) Leucemia de células pilosas –
Tricoleucemia 
 (sangue periférico)