GRAVIDEZ ECTÓPICA

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DEFINIÇÃO 
Qualquer implantação fora da superfície endometrial da cavidade uterina, é denominado prenhez ectópica (PE).
EPIDEMIOLOGIA
Principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez;
5 a 10% do total de causas de mortes relacionadas à gravidez;
Prevalência em torno de I a 2%:
Acima dos 30 anos de idade;
Concepção anterior.
INCIDÊNCIA 
Ovário: 4%
Fímbrias: 5%
Ampola: 78%
Istmo: 12%
Cornos: 2%
Cervical: 1%
Cicatriz cesárea: 1%
Abdominal: <1%
FATORES DE RISCO
ALTORISCO
MEDIO RISCO
BAIXORISCO
Cirurgia prévia sobre a trompa
lnfertilidadetratada com indutores da ovulação
Cirurgias abdominais prévias
Exposição aodietilestilbestrol
Infecção pélvica prévia
Uso frequente de duchas vaginais
Uso de DIU
Múltiplos parceiros sexuais
Tabagismo
Gestação ectópica prévia
Início da atividade sexual com menos de 18 anos de idade.
Salpingiteseendossalpinges
Fertilizaçãoin vitro
Alterações anatômicas da trompa
Endometriose.
Outros:
São também citados como fatores associados a aumento do risco de gravidez ectópica a idade aumentada (> 35 anos), raça negra e falha de anticonceptivos à base de progestágenos (inclusive a pílula de emergência). O uso de anticonceptivos diminui o risco de gestação eutópica e ectópica, porém quando ocorre a falha do método o risco de ocorrer gravidez ectópica é maior, pelo fato de que tais anticonceptivos alteram a mobilidade tubária, tacilitando a implantação ectópica.
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FORMAS DA PRENHEZ ECTÓPICA
Primaria: nidação se faz e prossegue em um único sitio do aparelho genital;
Secundaria: desprende do local de implantação e desenvolve-se em outro sítio.
PRENHEZ OVARIANA
Responsável por 0,5 a 3% das gestações ectópicas;
Evolução:
Rotura precoce do órgão e passagem para cavidade peritoneal;
Ovo permanecer in situ: mola ovárica;
Reabsorção total do mesmo;
Raro: continuação gravidez;
Dor pélvica crônica;
Critérios de Spiegelberg.
( I) trompa intacta no lado afetado.
(2) o saco gestacional deve ocupar a topografia
ovariana.
(3) o útero deve estar conectado à gravidez pelo
ligamento ovariano.
(4) deve haver tecido ovariano na parede do
saco gestaciona!.
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PRENHEZ ANGULAR OU CORNUAL
Responsável por 2 a 3% das gestações ectópicas;
Nidação ocorre em um dos cornos uterinos;
Diagnóstico ocorre em estágios mais avançados;
Maiores riscos de sangramento e rotura uterina.
PRENHEZ CERVICAL
Responsável por 0,5% dos casos de gestação ectópica;
Implantação do ovo no canal cervical;
Sangramento vaginal indolor;
Ao exame físico: colo alargado ou distendido e de coloração hiperemiada ou cianótica;
Raramente a gravidez ultrapassa 20 semanas: intervenção cirúrgica devido sangramento.
PRENHEZ ABDOMINAL
Responsável por I ,4% das gestações ectópicas;
Pode evoluir até o termo;
Associadas hemorragias maternas, infecções e obstrução intestinal ou de vias urinárias;
Mortalidade materna de 20% dos casos.
Suspeitar: 
Dificuldade em delimitar o contorno uterino;
AU<IG;
Partes fetais fora da cavidade uterina.
A gestação pode evoluir até o termo, apesar de
menos de 50% destes fetos sobreviverem, devido
às más condições de irrigação sanguínea
nos locais onde ocorre a nidação.
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PRENHEZ TUBÁRIA
Responsável por 95-98% das gestações ectópicas;
 Ampular e ístmica: desenvolvimento embrionário inicial semelhante a uma gravidez tópica;
Dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal;
Com sua evolução: rotura tubária.
PRENHEZ TUBÁRIA
ROTURA TUBÁRIA:
Mais provável quando o ovo está localizado no istmo;
Hemorragia intraperitoneal;
Dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio;
Choque;
Ginecológico:
Sangramento vaginal;
Abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas.
DIAGNÓSTICO
Dosagem isolada e seriada de beta -hCG
USG transvaginal
Culdocentese
Progesterona sérica
Laparoscopia
Se > 1.000: visualização obrigatória do saco gestacional;
Presença anexial de anel tubário;
Hemoperitôneo;
Valores inferiores a 10 ng/ml;
Em casos duvidosos.
Suspeitar: dor pélvica aguda com atraso/irregularidade menstrual;
USTV: presença anexial de anel tubário e massa anexial com liquido livre na cavidade peritoneal. Anel tubário: anel com centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada que indica edema as subserona da tuba uterina. 
Beta-hcg: Níveis de beta-hCG acima de 1.000 UII! asseguram a presença de gestação em 95% dos casos. Com beta-hCG maior ou igual a 1.500 mUI/ml
deve-se obrigatoriamente visualizar imagem de saco gestacional à USG transvaginal. Caso não se visualize imagem intrauterina, deve-se suspeitar de gestação ectópica.
Curetagem : seja realizada apenas em mulheres com hCG abaixo do nível discriminatório e que apresente uma taxa de elevação anormal.
Progesterona serica: Em gestações tópicas, os níveis de progesterona devem ser superiores a 25 nglml. Valores inferiores a I O ng/ml são sugestivos de gestações anormais
Culdocentese: A aspiração de liquido sanguinolento, não coagulado, pelo fundo de saco de Douglas, podendo estar presente em abortamentos tubários ou cisto lúteo hemorrágico. Apenas define um hemoperitônio.
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TRATAMENTO 
CIRÚRGICO 
Laparoscopia X Laparotomia;
Salpingectomia;
Salpingostomia.
A laparoscopia é a modalidade de abordagem cirúrgica indicada na maioria dos casos. Ela permite a visualização direta das tubas uterinas e da pelve, permitindo o diagnóstico adequado e tto adequado. 
A laparotomia (cirurgia abdominal aberta) é indicada quando a mulher está hemodinamicamente instável ou a laparoscopia não está prontamente disponível
Salpingectomia: consiste na retirada da trompa acometida. Pode ser necessária em mulheres com sangramento incontrolável, com gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, com trompa uterina muito lesada ou saco gestacional (SG) maior do que 5 cm. A salpingectomia é a melhor indicação para mulheres nas quais a trompa contralateral é nomal,
Salpingostomia: consiste na enucleação do ovo com conservação da trompa que é deixada aberta para que a cicatrização ocorra por segunda intenção. Es tá indicada: como primeira opção para a paciente que apresentar trompa contral.ateral doente; para a paciente que quiser filhos futuramente; na ectopia tubária de pequenas dimensões, usualmente localizada na porção ampular da trompa e que se apresenta integra.
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TRATAMENTO 
CLÍNICO
 Metotrexate: antagonista do ácido fólico que inibe a síntese de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese de DNA e na multiplicação celular;
Esquemas:
Injeção diretamente no saco gestacional em dose única da MTX (50 mg);
Injeção intramuscular em dose única na dose de 50 mg/m²;
Injeção intramuscular em dias alternados na dose de I mg/kg.
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TRATAMENTO 
CLÍNICO
Indicações MTX:
Paciente estável e com pouca sintomatologia;
Gravidez ectópica persistente; 
Gravidez ectópica não usual;
Condições associadas a melhores resultados com o uso do MTX:
Saco gestacional < 3 ,5 cm;
Feto sem atividade cardíaca;
Beta-hCG < 5.000 mUI/ml.
TRATAMENTO
CLÍNICO
Contraindicações ao uso do MTX:
Imunodeficiência;
Doença renal ou hepática;
Discrasias sanguíneas;
Doenças pulmonares ativas;
Úlcera péptica,
Hemorragia intra-abdominal ativa;
Hipersensibilidade à droga;
Impossibilidade de acompanhamento institucional.
TRATAMENTO
CONDUTA EXPECTANTE
Prenhez tubária íntegra;
Ausência de dor ou sangramento genital;
Ausência de sinais de sangramento abdominal;
Níveis decrescentes de BHCG;
Dosagem seriada de BHCG, hematócrito e US endovaginal.
Se ocorrer aumento do BHCG e/ou da massa anexial , a conduta expectante estará contra-indicada
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