Mamografia e Exame Físico para Detecção de Câncer de Mama

Prévia do material em texto

Mama 1
Mama
Prof. Thiago
Mamografia: principal método de rastreamento do câncer de 
mama e, comprovadamente, reduz a mortalidade da doença em 
torno de 30%
Anamnese + Exame Físico: continuam fundamentais → 5% dos 
carcinomas mamários são detectados apenas pelo exame físico
Anamnese
➯ Os principais componentes da história clínica são:
Em todas as mulheres:
Idade da menarca;
Número de gestações;
Número de nascidos vivos;
Idade da primeira gestação;
História familiar de câncer de mama → Número de 
afetados, grau de parentesco, idade do diagnóstico e 
presença de doença bilateral;
História de cirurgias e/ou biópsias mamárias → Se 
possível, com o diagnóstico histológico
Mulheres na pré-menopausa:
Data da última menstruação
Duração e regularidade dos ciclos
Uso de anticoncepcionais hormonais
Mulheres na pós-menopausa:
Data da menopausa
Uso de terapia de reposição hormonal
Idade
Etnia
Antecedentes gineco-obstétricos: 
menarca precoce (antes dos 12 anos)
menopausa tardia (após os 55 anos)
nuliparidade
idade tardia da primeira gestação (após os 28 
anos)
ausência de amamentação
uso de anticoncepção e terapias hormonais por mais 
de 5 anos também representam risco;
História pessoal
História familiar
Perfil psicossocial
➯ O nódulo de mama é a queixa clínica mais frequente e é a apresentação mais comum do câncer de mama
a. Nódulo: data da percepção, localização, crescimento, relação com ciclo menstrual ou história de traumatismo;
b. Dor mamária: data do início, localização, intensidade da dor, uso de medicações, relação com ciclo menstrual ou traumatismo, 
relação com esforço físico;
Mama 2
c. Derrame papilar: data do início, cor, espontâneo ou provocado, unilateral ou bilateral e relação com o uso de fármacos
d. Anormalidade de pele/mamilo e sinais inflamatórios: data do início, se agudo ou crônico, localização, saída de secreção 
purulenta, flogose, presença de retração ou abaulamento
Exame físico
➯ Consiste em:
1. Inspeção estática:
Braços relaxados ao longo do corpo, observa-se a SIMETRIA MAMÁRIA e a 
presença de RETRAÇÕES OU ABAULAMENTOS
As retrações de pele geralmente sugerem doença maligna, por comprometimento dos 
ligamentos de Cooper
Retração do mamilo, principalmente unilateral, também pode significar 
malignidade
A pele da mama e o complexo aréolo-mamilar devem ser cuidadosamente avaliados
Edema e hiperemia podem ser indicativos de carcinoma inflamatório → tem 
como característica a INVASÃO DOS LINFÁTICOS dos cutâneos, ocasionando 
edema (casca de laranja)
ULCERAÇÕES em mamilo e LESÕES ECZEMATOIDES lembram a doença de 
Paget.
2. Inspeção dinâmica:
Solicita-se à paciente que levante os braços, permitindo melhor avaliação do polo 
inferior das mamas
Depois, ela deve pressionar as mãos contra a cintura, contraindo, dessa forma, os 
músculos peitorais e ocasionando a visualização de retrações sutis que não são 
observadas na inspeção estática
3. Palpação sentada:
Inicia-se pela palpação das cadeias LINFÁTICAS SUPRACLAVICULAR E 
AXILARES com a paciente sentada
A axila direita é examinada pela mão esquerda do examinador, enquanto o braço 
direito da paciente está flexionado e apoiado na mão direita do examinador (o 
inverso é realizado no lado oposto)
Essa manobra permite o relaxamento do músculo peitoral e facilita a abordagem 
de todo o espaço axilar
Linfonodos palpáveis? devem ser anotados o:
tamanho
características (elástico/firme)
único, múltiplos ou fusionados
móveis ou fixos a planos profundos
A linfadenopatia supraclavicular palpável é incomum e indicativa de maior 
investigação
➯ Alterações na palpação? descrever 
localização, tamanho, bordas, formato, 
Fotos da paciente sentada para inspeção estática 
(A) e posições dos braços na inspeção dinâmica 
(B-C).
Palpação de fossas supraclaviculares, axilas e 
mama. Para localização anatômica e descrição 
de tumores, a superfície da mama é dividida em 
quatro quadrantes.
Mama 3
� Linfonodos geralmente são palpáveis sem nenhum patologia relacioda ou 
secundários a pequenos processos infecciosos, como nas unhas, abrasões e 
foliculites 
Geralmente, esses linfonodos são pequenos (<1 cm), elásticos e móveis
4. Palpação deitada
Com a paciente deitada em posição supina e colocando as mãos atrás da cabeça
Com as polpas digitais em sentido radial ou concêntrico, abrangendo toda a mama
Palpar superiormente até a clavícula e inferiormente até o sulco mamário, 
medialmente até a borda lateral do esterno e lateralmente até a linha axilar média
É importante localizar as lesões dentro dos quadrantes mamários
superfície, mobilidade e consistência. A 
identificação de nódulo ou alteração 
suspeitos requer maior investigação
➯ Queixa de derrame papilar indica-se a expressão papilar unidigital ou bidigital o raio horário, procurando pontos de gatilho
 ➯ As mamas são MAIS DENSAS na região SUPEROLATERAIS, onde há mais tecido mamário e consequentemente onde os nódulos 
são mais frequentes
➯ Lesões suspeitas na pré-menopausa: mamas assimétricas e solitárias
Exames complementares
Importantes ferramentas no rastreamento, na propedêutica e no seguimento de patologias
1. MAMOGRAFIA (MMG)
É o exame mais empregado na na detecção do câncer de mama → “exame de largada”
Considerada método de rastreamento e também indicada no processo diagnóstico e no 
acompanhamento de lesões mamárias
Mulheres > 40 anos e sem limite para interromper
Anualmente
Reduz significativamente a mortalidade, proporcionando redução de até 30% dos casos 
de CA
Inclui duas incidências:
1. Mediolateral → avalia-se alterações superiores, inferiores ou na junção
2. Craniocaudal → avalia-se alterações medial ou latereal
� A mama de uma mulher naturalmente é liposubstituída conforme a idade, portanto 
o tecido glandular é substituído por tecido adiposo e por isso não realizamos o 
exame em mulheres com menos de 40 anos
Sensibilidade do exame: maior em mulheres < 50 anos e em mamas densas (mais falso-
positivos)
Alterações MMG mais comuns
Mamografia demonstrando as duas incidências 
principais: (A-B) mediolateral oblíqua (inferior 
e superior) e (C-D) craniocaudal (medial e 
lateral)
Mama 4
a. Nódulos: lesões que ocupam espaço, detectadas em duas 
projeções, e classificadas quanto:
Ao formato (ovoide, redondo, irregular)
Às margens (circunscritas, obscurecidas, microlobuladas)
À densidade (alta densidade, isodensa, contendo tecido 
adiposo)
→ Geralmente, os nódulos de limites bem-precisos, 
arredondados ou ovalados são benignos
→ Nódulos irregulares e espiculados sugerem malignidade
b. Assimetrias: Ggobal, focal, em desenvolvimento
c. Distorção da arquitetura: vista como espículas irradiadas de 
um ponto, pode ser decorrente de cicatriz pós-cirúrgica, 
cicatriz radial ou carcinoma de mama
d. Calcificações: 
Benignas — pele, vascular, “em pipoca”, grande em bastão, 
redonda, anelar, distrófica, leite de cálcio, sutura
Suspeitas — amorfa, grosseira heterogênea, pleomórfica fina, 
linear final ou fina linear ramificada
Distribuição — difusa, regional, agrupada, linear, 
segmentar
� → As microcalcificações agrupadas, pequenas, 
irregulares e lineares sugerem malignidade
Aproximadamente 60 a 90% dos carcinomas in situ da 
mama manifestam-se por microcalcificações;
BIRADS (breast imaging reporting and data system)
➯ Consiste em vários componentes como a padronização léxica de termos a serem utilizados nos laudos, estruturando a 
comunicação, recomendações e manejo entre o radiologista e as demais especialidades
A densidade mamária foi classificada em quatro categorias (A a D):
A
Mama lipossubstituída, composta quase totalmente por gordura; Apresenta confiabilidade mamográfica muito alta com sensibilidade de
cerca de 98%;
B Mamas com áreas de tecido fibroglandular esparsas;
C Mamas heterogeneamente densas, que podem obscurecer pequenos nódulos, com sensibilidade em torno de 70%;
D Mamas extremamente densas, que podem diminuir a sensibilidade para 40 a 50%, sendo recomendados outros procedimentos
diagnósticoscomplementares – na maioria dos casos, a US.
Mama 5
2. Ultrassonografia mamária (US)
➯ Usado com complemento da MMG
➯ Bom para investgação de mulheres jovens ou grávidas, onde ainda há presença de muito 
tecido glandular
Limitações: não detecta microcalcificações agrupadas fora do tumor e em mamas 
adiposas, que diminuem sua acuidade diagnóstica
Alta sensibilidade na diferenciação de lesões malignas, entretanto, com considerável taxa 
de falsos-positivos
� A taxa adicional de cânceres 
detectada pela US em caso de 
mamografia negativa é de 1,8 
a 4,1:1.000 mulheres → 
sendo questionado o seu uso
Indicações:
Avaliação de nódulos palpáveis, de achados clinicamente ocultos na mamografia e de tecido mamário denso
Após cirurgia de reconstrução ou de aumento com implantes de silicone
Em mulheres com alto risco e orientação durante técnicas de intervenção (agulhamentos)
Falsos-positivos podem ser encontrados em lesões benignas fibrosas e falsos-negativos, em carcinomas mucinosos ou císticos
A classificação dos achados na US seguem o BIRADS
➯ Os nódulos são classificados quanto ao/a:
a. Formato – ovoide, redondo ou irregular;
b. Orientação – paralela à pele ou não paralela à pele;
c. Margem – circunscrita ou não circunscrita (indistinta, angulada, microlobulada, espiculada);
d. Ecotextura – anecoica, hiperecoica, complexa, hipoecoica, isoecoica ou heterogênea;
e. Características acústicas posteriores – sem achados, reforço acústico, sombra acústica ou combinado
3. Ressonância Magnética (RM)
➯ RM com constraste apresenta alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico, ou seja, o exame “vê muito” e dá falso-positivos 
com frequência
Indicações para RM:
Casos de imagens inconclusivas por meio dos métodos convencionais (MMG e US), não sendo utilizada, entretanto, como 
substituta da avaliação histológica dessas lesões;
Rastreamento em pacientes de alto risco (mutações de BRCA1 e BRCA2);
Avaliação de implantes mamários;
Diferenciação de cicatriz pós-operatória e recorrência do carcinoma;
Avaliação da resposta terapêutica à quimioterapia neoadjuvante;
Estadiamento local pré-operatório, a fim de determinar a extensão da lesão, e detectar lesõessatélites bem como outros cânceres 
ipsolaterais ou contralaterais
Embora a RM forneça melhor estimativa do tamanho do tumor e da extensão da doença e, consequentemente, melhor 
planejamento terapêutico, isso poderia acarretar cirurgias mais extensas, não havendo consenso sobre quais pacientes iriam se 
beneficiar da RM pré-operatória.
➯ Vatangem do RM com contraste → avaliação em 3 momentos: antes do constraste, imediatamente, minutos depois → permite avaliar o 
comportamento vascular do órgão
Mama 6
➯ Também usa a classificação BIRADS
� MMG → Rastreio
US → Inestigação ou complementar
RM → Casos especiais
DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
Representam uma grande parcela das alterações mamárias, e requerem sempre a diferenciação com a patologia maligna
Anomalias do desenvolvimento:
Volume
Hipomastia — pequeno volume, uni ou bilateral
Hipertrofia — grande volume, uni ou bilateral (>1000g = gigantomastia
Simastia — confluência medial das mamas, união das mamas
Número
Amastia — ausência total da glândula, uni ou bilateral
Amazia — ausência do tecido mamário, com a presença do complexo 
areolomamilar
Atelia — Ausência areolomamilar, muito raro
Polimastia — presença de mais de 2 gl. mamárias, completa ou apenas o 
parênquima
Politelia — presença de mamilo acessório
De acordo com a queixa principal:
1. DOR (MASTALGIA)
a. Mastite
b. Abscesso mamário
c. Abcesso Subareolar Crônico 
Recidivante (ASCR)
2. DERRAME PAPILAR
a. Galactorreia
b. Ectasia ductal
c. Ectazia areolar
3. NÓDULO
a. Fibroadenoma
b. Cistos
c. Nódulos axilares
d. CA de mama
Hipertrofia/gigantomastia e mamas axilares
Mama 7
� Dor
Decálago da dor
Cíclico ou acíclico?
Fatores de alívio e piora?
Dor difusa ou localizada?
Uni ou bilateral?
Temporalidade?
Causas: menstrual, processos 
inflamatórios, traumas, 
tromboflebite, extramamárias
� Derrame papilar
Descrever: cor, um ou 
mais ductos, uni ou 
bilateral, volume da 
secreção, espontâneo ou 
provocado
Descartar gestação
A manipulação mamilar 
progressiva pode 
estimular a secreção
Sinais de alerta: quando 
é de conteúdo 
sanguinolento ou “água 
de rocha”
� Nódulos
➯ 75% são benignos
➯ Caracterizar sempre que 
forem palpáveis 
➯ Pesquisa da 
EVOLUÇÃO/CRESCIMENTO
Nódulos axilares:
Inflamatórios (reacional) 
→ dor
Oncótico → fusionados e 
aderidos
Mastite aguda
Mais frequente no puerpério, ao redor da terceira semana
Normalmente, há história de fissura do mamilo ou de queimadura da pele, que resulta na quebra dos mecanismos de defesa do 
organismo e em aumento do número de bactérias sobre a pele da mama
A penetração acontece pelos linfáticos superficiais, expostos pelas fissuras mamilares
Os fatores predisponentes são: mamas ingurgitadas, fissura mamilar, infecção da rinofaringe do lactante, anormalidade do mamilo, 
primiparidade, má-higiene, escabiose
Sinais e sintomas:
Estase láctea + sinais clássicos de inflamação: dor, tumor, calor, rubor, que podem ou não estar acompanhados de sintomas gerais 
(febre, mal-estar, calafrios)
Adenopatia axilar costuma se apresentar
Abcesso Subareolar Crônico Recidivante (ASCR)
Doença de Zuskas
Caracteriza-se por episódios de infecção aguda e flutuação, seguidos de 
drenagem intermitente por orifício fistuloso na junção cutaneoareolar
Drenagem pode ser espontânea ou pode haver necessidade de cirurgia, pela 
dor que causa
História: paciente refere uso de vários antibióticos, culturas com antibiogramas e 
intervenções cirúrgicas e manifesta grande ansiedade e desconforto
O processo entra em período de acalmia, que pode durar de 2 a 3 semanas a 
alguns meses e depois sofre reagudização
É comum a presença de retração e invaginação da papila, desconhecendo-se 
se trata de causa ou consequência
Existe notável correlação entre o ASCR e o hábito de fumar → no HCPA, 
89,7% dos portadores dessa patologia são fumante
Abscesso subareolar crônico com fístula periareolar em 
tabagista de 38 anos
Mama 8
Ectasia ductal
➯ Dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares, podendo causar derrame papilar
➯ Não se sabe a natureza exata de sua etiologia, e os mesmos fatores descritos para o ASCR podem estar envolvidos, inclusive o tabagismo
➯ As formas clínicas são as seguintes:
1. Derrame papilar: 
Mais comum em peri ou pós-menopáusicas, 
surgindo secreção amareloesverdeada, 
purulenta
Desde que o sintoma não seja espontâneo e 
abundante, dispensa tratamento
Se a descarga for molesta para a paciente, indica-
se a exérese do sistema ductal terminal
2. Tumoral:
A ectasia, com o tempo, pode ocasionar ruptura dos ductos e 
inflamação circundante, com sinais típicos de mastite
Esse processo, ao se cronificar, pode originar massa endurecida 
e retração do mamilo, simulando carcinoma
É comum a retração do mamilo no local do ducto ou dos ductos 
encurtados
A idade é fator importante na etiologia da ectasia ductal, pois a 
frequência dessa condição é proporcional ao seu aumento
Fibroadenoma
TUMOR constituído pela proliferação do tecido conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos.
São malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm tendência à recidiva local e podem atingir grandes volumes
Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos; depois dessa idade, entra em degeneração e calcifica, 
sendo achado comum em mamografias de rotina
Normalmente respondem a mudanças hormonais
Nódulo de limites nítidos, formato arredondado ou lobulado, consistência firme e ampla mobilidade
Crescimento lento e raramente >4cm
Mama 9