4 Avaliação fisioterápica pct crítico

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AULA 4: AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO PACIENTE CRÍTICO 
Fisioterapia em UTI 
FISIOTERAPIA EM UTI 
Aula 4: Avaliação fisioterápica do paciente crítico 
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Fisioterapia em UTI 
1. TEMA: Monitorização realizada à beira do leito: 
a) Ventilometria; 
b) Manovacuometria; 
c) Oximetria; 
d) Capnometria; 
 
2. OBJETIVOS: 
a) Avaliar o paciente à beira do leito; 
b) Identificar as alterações ao monitor e identificar as possíveis causas; 
c) Realizar os procedimentos da ventilometria e manovacuometria; 
d) Avaliar a oximetria e as curvas de capnografia. 
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Monitorização realizada à beira do leito – SINAIS VITAIS 
• Os sinais vitais (SsVv) são indicadores do estado de saúde e da garantia das funções circulatórias, 
respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como mecanismos de comunicação universal 
sobre o estado do paciente e da gravidade da doença. 
• A aferição dos sinais vitais e a prestação de cuidados, caso o paciente necessite, são alguns dos 
procedimentos mais realizados em UTI. Os sinais vitais baseiam-se em: 
• Temperatura; 
• Pulsação; 
• Respiração; 
• Pressão arterial. 
• Fatores como a temperatura do ambiente, o esforço físico do 
paciente e os efeitos da doença causam mudanças nos sinais 
vitais, muitas vezes, fora do padrão fisiológico. 
• Uma alteração nos sinais vitais pode indicar uma mudança na 
função fisiológica e necessidade de intervenção especializada. 
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A temperatura do corpo humano varia entre 35,8° e 37,2°C. Em média, consideram-se temperaturas 
normais: a oral de 37°C, axilar de 36,4°C e a retal de 37,6°C. 
A temperatura pode ser medida das seguintes maneiras: 
 
• Axilar: A temperatura axilar pode ser verificada colocando-se, sob o braço, junto às axilas, um 
termômetro de mercúrio ou digital. As temperaturas medidas desta forma tendem a ser 0,3° a 
0,6°C mais baixas do que aquelas temperaturas mensuradas pela via oral ou retal. 
• Oral: A temperatura é medida através da boca, usando-se o termômetro de mercúrio, ou os 
termômetros digitais que possuem um sensor eletrônico. 
• Retal: A temperatura por via retal é medida pela introdução de um termômetro (mercúrio ou digital) 
no reto, e tendem a ser 0,6°C mais altas do que quando comparadas com a oral. Quando o corpo 
produz calor excessivo durante exercício intenso, a temperatura retal pode aumentar para 38,3°C a 
40°C. Por outro lado, quando o corpo fica exposto ao frio, a temperatura retal, quase sempre, pode 
cair para valores inferiores a 36,6°C. 
Monitorização realizada à beira do leito – TEMPERATURA 
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• Central: É a medida da temperatura nos tecidos profundos do corpo (ou “centro”). Permanece 
quase constante, dia após dia, com variação de mais ou menos 0,6°C, exceto quando o 
indivíduo evolui com condição do aumento do metabolismo corporal total. A medição pode ser 
realizada na artéria pulmonar, esôfago e bexiga, porém requerem o uso de equipamentos 
invasivos contínuos instalados nas cavidades do corpo ou em órgãos, sendo demonstrada a 
temperatura através do monitor eletrônico. A temperatura da membrana timpânica também é 
considera central, por compartilhar o mesmo suprimento de sangue arterial com o hipotálamo. 
Monitorização realizada à beira do leito – TEMPERATURA (continuação) 
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• A monitorização do pulso periférico é de suma importância quanto à avaliação da estabilidade 
cardiovascular do paciente. 
• Podem ocorrer alterações na percepção do pulso periférico devido ao baixo débito cardíaco como 
na insuficiência cardíaca, sepse, choque hipovolêmico, vasodilatação periférica, infarto agudo do 
miocárdio, tamponamento cardíaco, cardiomiopatia e miocardite. 
• Fatores mecânicos também podem interferir, como nas doenças valvares (aórticas ou mitrais), 
obstrução do fluxo de saída aórtico ou na estenose ou insuficiência mitral. 
• Algumas alterações podem aumentar a pressão do pulso, como na redução na distensibilidade 
arterial, devido à arteriosclerose e devido ao aumento do volume sistólico como no bloqueio 
cardíaco completo (BAV). 
• Para verificar a pulsação periférica, devemos ter alguns cuidados: evitar verificar o pulso em 
membros afetados com lesões neurológicas ou vasculares; não verificar o pulso em membro com 
fístula arteriovenosa; nunca usar o dedo polegar para verificação; nunca verificar o pulso com as 
mãos frias; em caso de dúvida repetir a contagem; verificar o pulso no tempo de 1min, pois podem 
ocorrer alterações de regularidade na frequência durante este período. 
Monitorização realizada à beira do leito – PULSAÇÃO 
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• A inspeção do tórax à beira do leito de UTI se dirige principalmente para a atividade muscular 
ventilatória (trabalho respiratório, uso de musculatura acessória e sincronia toracoabdominal) e 
expansibilidade torácica (simetria). 
• A colocação das mãos simetricamente sobre cada hemitórax auxilia a inspeção durante o exame 
da expansibilidade torácica. A palpação permite avaliar, através do tato, o frêmito toracovocal 
durante a verbalização dos pacientes orientados sem VAA. Naqueles em VM, podemos sentir a 
vibração das secreções durante a movimentação gasosa. 
• Quando há histórico clínico de pneumotórax, devemos palpar o tecido corpóreo para investigar a 
presença enfisema subcutâneo. 
• A percussão da parede torácica produz um som e uma vibração palpável que auxilia a avaliação 
dos tecidos pulmonares mais profundos. Pode ser útil nos casos de pneumotórax, consolidação 
alveolar, tumor, atelectasia, derrame pleural. 
• A ausculta pulmonar é uma ferramenta diagnóstica valiosa, ela complementa os achados da 
palpação e percussão torácica. Por ser bem sensível e prática, é preferencialmente utilizada à 
beira do leito durante a avaliação pulmonar. 
Monitorização realizada à beira do leito – RESPIRAÇÃO 
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• A medida casual, com técnica auscultatória ou oscilométrica, registrada no braço, pode ser 
realizada com aparelhos automáticos, esfigmomanômetro aneroide ou de coluna de mercúrio. 
• A medida da pressão é um procedimento simples, fácil de ser realizado; porém, está sujeito a 
erros que podem interferir na exatidão dos resultados. 
• Na medida da pressão arterial com o paciente na posição sentada, o tronco deve 
permanecer apoiado e relaxado no encosto, e as pernas relaxadas e descruzadas. O braço 
em que o manguito será colocado deve estar ao nível do coração, livre de roupas; a palma 
da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 
• Na posição deitada, manter os braços ao longo do corpo, e aquele com manguito, 
ligeiramente abduzido; em pacientes com tórax extremamente desenvolvido utilizar coxins 
para garantir que o braço fique ao nível do coração. 
Monitorização realizada à beira do leito – PRESSÃO ARTERIAL 
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• O tamanho da bolsa de borracha inflável do manguito também pode ser fonte de erro na medida 
da pressão arterial. Assim, quando a bolsa inflável é estreita em relação à circunferência do braço 
do paciente, a leitura da pressão pode ser falsamente elevada, conduzindo ao diagnóstico errôneo 
de hipertensão arterial. Por outro lado, quando a bolsa é larga, a leitura pode ser falsamente 
baixa, levando ao diagnóstico errôneo de normotensão. 
• A relação recomendada entre a largura da bolsa e a circunferência do braçodo paciente é 
de 0,4. Além de ser necessário que a largura da bolsa inflável corresponda a 40% da 
circunferência do braço, o seu comprimento deve atingir pelo menos 80% o braço, 
mantendo assim uma relação entre largura e comprimento de 1:2. 
Monitorização realizada à beira do leito – PRESSÃO ARTERIAL (continuação) 
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• A ventilação pulmonar adequada é um fator primordial para o bom desempenho da fisiologia do 
sistema respiratório. Para isso, é necessário que haja integridade e harmonia entre as estruturas da 
caixa torácica e parênquima pulmonar. 
• Considerando que o comportamento mecânico elástico do pulmão é baseado em sua propriedade 
elástica e em seus volumes, a medida destes oferece valiosa informação que pode ser essencial para 
a caracterização do estado fisiopatológico decorrente de disfunções ventilatórias. 
• Os volumes pulmonares estáticos são constituídos por quatro volumes, considerados 
compartimentos indivisíveis, que são: Volume Corrente (VC), Volume de Reserva Expiratório (VRE), 
Volume de Reserva Inspiratório (VRI), Volume Residual (VR); e quatro capacidades representadas por 
dois ou mais volumes, Capacidade Vital (CV), Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade 
Inspiratória (CI) e Capacidade Pulmonar Total (CPT). 
• A capacidade vital corresponde ao maior volume de ar mobilizado e indica a somatória entre o 
volume corrente, o volume de reserva inspiratória e o volume de reserva expiratória. Pode ser 
mensurada lentamente, durante a expiração, partindo da capacidade pulmonar total, ou durante a 
inspiração, a partir do volume residual. Os volumes pulmonares e a capacidade vital são mensurados 
nos testes de função pulmonar. 
Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA 
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• Os dados relativos à avaliação do padrão respiratório, ao volume corrente e à frequência respiratória 
são úteis no acompanhamento, durante diferentes tipos de intervenção da fisioterapia respiratória, 
como a reabilitação pulmonar e a assistência a pacientes no pré e/ou pós-operatório de cirurgias 
torácicas e abdominais, entre outras situações clínicas, possibilitando a observação da evolução de 
diferentes parâmetros. 
 
• Os testes funcionais pulmonares são realizados dentro dos padrões técnicos, tanto no que se refere ao 
equipamento quanto ao processo de sua execução, sendo prioritária a compreensão e colaboração do 
paciente, a técnica de aplicação padronizada e a frequente revisão de todo o processo que garante o 
sucesso da avaliação e interpretação das possíveis variações da função pulmonar. 
 
• Para registro do volume minuto, volume corrente e capacidade vital lenta, a ventilometria é um 
instrumento seguro, não invasivo e de fácil interpretação, além de fornecer informações importantes 
acerca da mecânica respiratória. Ainda podemos considerar que, entre os métodos, para medidas de 
volume pulmonar e capacidade vital, o ventilômetro de Wright oferece fidedignidade dos dados pela 
simplicidade da avaliação. 
Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA 
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• Os valores obtidos nos testes de função pulmonar são comparados com valores de referência: 
• Frequência Respiratória (FR), compreendem o intervalo de 12 a 20 irpm; 
• Volume Corrente (VC), de 5 e 8mL/Kg (considerar biotipo e/ou distúrbio ventilatório associado); 
• Volume minuto (VM), de 5 a 6L/min; 
• Capacidade Vital (CV), de 65 a 75mL/Kg. 
 
• A mensuração incorreta da função pulmonar pode subestimar os valores preditos normais, bem como 
sofrer a influência de alguns fatores como o escape de ar durante a mensuração, a alteração da 
frequência respiratória e do padrão respiratório pelo ato da medida da função pulmonar, ocasionando 
o aumento no volume corrente e este último interferindo na medida do volume minuto. 
Monitorização realizada à beira do leito – VENTILOMETRIA 
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TESTE 
Paciente, preferencialmente, sentado e em posição confortável; acoplar o ventilômetro à cavidade bucal ou 
cânula (TQT, TOT): 
• VC, VM e FR: solicitar a respiração basal por 1min e verificar, através da observação direta, os movimentos 
torácicos associados à utilização de um cronômetro; 
• CVL: realizar uma inspiração máxima e, em seguida, expirar lentamente através do ventilômetro, sem fazer 
esforço, até a capacidade residual. 
FÓRMULAS 
Capacidade Vital 
• HOMENS: CV = (5,8 X altura) + (0,025 X idade em anos) – 4,24 
• MULHERES: CV = (4,5 X altura) + (0,024 X idade em anos) – 2,85 
Capacidade Inspiratória 
• O valor esperado é de aproximadamente 70% da CV 
Ventilação Voluntária Máxima 
Paciente respira o mais rápido possível por 10 a 12 segundos, multiplicando o valor por 5 ou 6, respectivamente. 
• Homens: (81 X altura) - (0,57 X idade) - 5,5 
• Mulheres: (133 X altura) - (1,26 X idade) - 21,4 
Exame físico 
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• A medida da força dos músculos respiratórios é um exame não invasivo, simples, de baixo custo e útil na 
prática clínica. Entre os métodos utilizados para mensuração da força muscular respiratória, destaca-se a 
medida das pressões respiratórias máximas em nível da cavidade oral: PImáx e PEmáx. 
 
• A Pressão inspiratória máxima (PImáx) reflete a força dos músculos inspiratórios e do diafragma; enquanto 
a pressão expiratória máxima (PEmáx) reflete a força dos músculos abdominais e expiratórios. 
 
• As indicações comuns na prática clínica incluem: a confirmação da disfunção muscular respiratória em 
doenças neuromusculares; diagnóstico diferencial de dispneia, tosse ineficaz; espirometria com distúrbio 
ventilatório restritivo sem causa aparente; avaliação de resposta à fisioterapia e à reabilitação pulmonar; 
avaliação pré-operatória da função dos músculos ventilatórios e da possibilidade de desmame da ventilação 
mecânica; e avaliação do risco de intercorrências em pacientes com DPOC e insuficiência cardíaca. 
 
• A disfunção do músculo respiratório é definida como a perda de, pelo menos, uma das duas principais 
propriedades musculares: a força e a resistência. 
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA 
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• No sistema respiratório, a força é geralmente estimada, tanto pela pressão quanto pela mudança do 
volume pulmonar ou o deslocamento das estruturas da parede torácica. 
• A força se exerce em dois sentidos: na inspiração (pressão negativa), pressão inspiratória máxima 
(PImáx); e na expiração (pressão positiva), pressão expiratória máxima (Pemáx). 
• Quando as pressões expiratórias são medidas ao nível da capacidade pulmonar total (CPT), as pressões 
registradas são originadas dos músculos expiratórios e do recolhimento elástico pulmonar na CPT. 
• Quando a pressão inspiratória é avaliada ao nível do volume residual, a resultante das pressões é 
originada das ações dos músculos inspiratórios e da pressão gerada pela tendência da parede torácica 
se expandir até o volume residual. 
• As medidas das pressões máximas voluntárias inspiratórias (PImáx) e expiratórias (PEmáx) são as que 
mais frequentemente estimam de forma não invasiva a força muscular respiratória. 
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA 
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A medida da função do músculo respiratório pode ser realizada como parte do arsenal diagnóstico, incluindo 
anamnese, exame físico, análise da gasometria arterial, técnicas de imagem e avaliação da função pulmonar, 
que inclui a espirometria,o estudo dos volumes estáticos e a capacidade de difusão. 
A alteração da medida da força muscular deve estar inserida dentro de um contexto clínico. 
• Duas condições devem induzir à avaliação da força muscular: 
1. Sinais e sintomas clínicos sugestivos de fadiga muscular respiratória (redução inexplicada da capacidade 
vital; retenção de dióxido de carbono, na vigília ou no sono; respiração e frases curtas; ortopneia; 
taquipneia; movimento paradoxal da parede torácica ou abdominal; tosse ineficaz e fraqueza muscular 
generalizada); 
2. Como screening, prevenção ou follow up dos pacientes em condições patológicas nas quais a fadiga do 
músculo respiratório pode ocorrer. O sintoma cardinal da fadiga muscular respiratória é a dispneia. 
Os pacientes com doença neuromuscular ou metabólica apresentam risco para desenvolver fadiga da 
musculatura respiratória e esquelética. Nas doenças pulmonares como fibrose cística e DPOC, a fadiga dos 
músculos inspiratórios encontra-se frequentemente presente. Além disso, em pacientes tratados com drogas 
que induzem miopatia, é prudente a avaliação da força muscular antes de iniciar o tratamento e é aconselhável 
o follow up desses pacientes. 
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA 
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TESTE 
• O equipamento deve ser capaz de medir as pressões 
negativa e positiva, de modo linear. O ideal é a 
utilização de instrumentos que permitam mensurações 
na faixa de - 160 a + 200cm/H₂O. 
• A medição da PEmáx e da PImáx pode ser feita com um 
medidor analógico ou digital de pressão que fica 
conectado a um bocal (interface). 
• O paciente deve realizar o exame em posição sentada, 
estando o tronco em ângulo de 90⁰ com a coxa. 
• Como a postura pode influenciar os valores de 
PEmáx e PImáx, recomenda-se que as 
mensurações seriadas sejam sempre feitas na 
mesma posição. A cavidade nasal deve ser 
ocluída por um clipe. 
Monitorização realizada à beira do leito – MANOVACUOMETRIA 
FÓRMULA 
NOVA EQUAÇÃO (2010) Homens = 
- 1,24 × idade + 232,37 
 
NOVA EQUAÇÃO (2010) Mulheres 
= - 0,46 × idade + 74,25 
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• A oximetria de pulso é um método não invasivo utilizado para avaliar a oxigenação do 
paciente, isto é, a saturação do oxigênio da hemoglobina arterial (Sp0₂). 
• A oximetria de pulso fundamenta-se em dois princípios básicos: espectrofotometria e 
pletismografia. 
• A espectrofotometria mensura a quantidade de luz transmitida (ou refletida), através 
dos capilares do paciente, sincronizados com o pulso cardíaco; 
• A pletismografia registra o volume de sangue arterial nos tecidos e, 
consequentemente, a absorção e luz por esse sangue que se altera durante a pulsação. 
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA 
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 Existem fatores que levam à falta de acurácia da oximetria de pulso, entre eles estão: 
• Situação em que a saturação de oxigênio está abaixo de 70%; 
• Pigmentação da pele; 
• Esmalte de unha; 
• Luz ambiente como lâmpadas cirúrgicas, fluorescentes e instrumentos fibroscópicos; 
• Movimentação do sensor; 
• Sensor não compatível com o aparelho; 
• Estados de choque em que há má perfusão tecidual; 
• Carboxiemoglobina (COHb) – hemoglobina que tem maior afinidade ao monóxido de 
carbono, diminuindo a ligação ao oxigênio; 
• Metaemoglobina (MetHb) – oxidação do íon ferroso, a forma férrica impede que a 
hemoglobina se ligue ao oxigênio; 
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA 
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 Existem fatores que levam à falta de acurácia da oximetria de pulso, entre eles estão (continuação): 
• Erros de leitura em razão de aumentos dos níveis séricos de lipídios e bilirrubina alterando 
artificialmente os níveis de COHb e MetHb séricos; 
• Falta de calibração do aparelho; 
• Corantes intravasculares, como o azul de metileno, indocianino verde e índigo vermelho e 
onicomicose. 
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA 
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Curva de dissociação da Hemoglobina 
• A relação entre a saturação da hemoglobina e a pressão de O₂ 
no sangue é demonstrada através da curva de dissociação HbO₂. 
• A saturação da hemoglobina com o oxigênio varia com as 
alterações da PO₂. A forma sigmoide da curva reflete as 
interações entre as quatro cadeias dessa molécula e o oxigênio. 
As partes inferior e superior da curva, relativamente achatadas, 
representam as faixas nas quais a ligação entre o O₂ e a 
hemoglobina são mais difíceis (pequenas alterações da PaO₂ 
têm pouco efeito sobre a SaO₂), enquanto que a parte central, 
com uma inclinação mais acentuada, representa a faixa na qual 
as ligações estão facilitadas (pequenas alterações da PaO₂ agora 
refletem grande efeito na SaO₂). 
Monitorização realizada à beira do leito – OXIMETRIA 
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Fisioterapia em UTI 
• O dióxido de carbono (CO₂) é um produto do metabolismo celular que se dissolve no sangue e é transportado 
pela corrente sanguínea até os capilares pulmonares, a partir de onde se difunde através da membrana 
alvéolo-capilar. Uma vez no alvéolo, o CO₂ depende da adequação da ventilação e da perviedade das vias 
aéreas inferiores e superiores para ser exalado e eliminado do organismo. 
• A ausência de CO₂ no gás expirado significa alterações importantes em um ou mais desses processos. 
• Capnometria é a medida numérica do CO₂ expirado. Quando essa informação é plotada em um gráfico em 
função do tempo ou volume expirado, recebe o nome de capnografia. 
• O gás exalado passa por uma câmara que recebe radiação infravermelha. A luz é absorvida em diferentes 
intensidades de acordo com cada tipo de gás (CO₂, N₂O, anestésicos inalatórios) e, a partir dessa informação, 
deriva-se o valor da pressão parcial do gás desejado, no caso o CO₂. 
Monitorização realizada à beira do leito – CAPNOGRAFIA 
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• A PaCO₂ é a pressão parcial arterial de dióxido de carbono. PACO₂ é a pressão parcial de CO₂ no alvéolo 
e, devido à grande capacidade de difusão desse gás, pode-se presumir que PaCO₂ = PACO₂. 
• A PETCO₂ é a pressão parcial de CO₂ ao final da expiração, que, em indivíduos normais, em ventilação 
espontânea, gira em torno dos 38mmHg. Denomina-se hipercapnia a PCO₂ maior do que o esperado e 
hipocapnia a PCO₂ menor do que o esperado. 
Monitorização realizada à beira do leito – CAPNOGRAFIA 
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AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? 
 
Avaliação de Troca Gasosa 
Interpretação da gasometria 
arterial; 
Análise das situações 
anormais.