Fisioterapia em Pneumologia - (AULAS - 8, 9 e 10)

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Prof. Msc. Elenildo Aquino 
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
 AEROSSOLTERAPIA 
 OXIGENOTERAPIA
O treinamento da musculatura respiratória é indicado quando necessita-se aumentar a força e/ou endurance dessa musculatura, e obedece aos mesmos princípios do treinamento dos músculos esqueléticos. 
O treinamento dos músculos respiratórios visa aumentar a força e /ou a resistência destes músculos para proporcionar melhora da função muscular em pacientes com doenças pulmonares, da caixa torácica ou neuromusculares. 
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
Esforço dependente de fluxo
Esforço dependente de pressão
Os músculos respiratórios são constituídos por fibras estriadas e apresentam 55% de fibras estriadas do tipo I vermelhas (resistentes a fadiga) e 45% de fibras estriadas tipo II brancas (fatigáveis). Os músculos respiratórios trabalham, vencendo cargas elásticas que são as forças de retração dos pulmões e caixa torácica e cargas resistivas das vias aéreas. 
	Os músculos respiratórios contraem-se de maneira rítmica, intermitente e durante toda a vida. 
Segundo Knobel (2004), endurance muscular é a capacidade do músculo em oferecer resistência à fadiga, em um determinado tempo de trabalho. A capacidade de endurance muscular depende do tipo de fibras, do suprimento sangüíneo e da integridade dos elementos contráteis.
Fibras tipo I - grande capacidade oxidativa, rico em mitocôndrias, metabolismo aeróbico, contração lenta e resistência à fadiga.
Fibras tipo II - baixa capacidade oxidativa, menor quantidade de mitocôndrias, contração rápida e susceptíveis à fadiga.
Fadiga muscular - inabilidade do músculo em manter atividade por um determinado tempo, porém reversível ao repouso.
Fraqueza muscular - inabilidade do músculo em manter atividade por determinado tempo e não é reversível ao repouso.
A medição da força muscular respiratória é feita através das medições das pressões máximas inspiratórias e expiratórias, com um manovacuômetro. Aceita-se como pressão inspiratória máxima normal, para um jovem adulto masculino por volta de -125 cmH2O e de pressão expiratória máxima de +230 cmH2O, em mulheres esse valor diminui em 30%, e após os 20 anos de idade há uma queda de 0,5 cmH2O por ano (PRESTO 2003).
Pimax: Homem: -100 a -150cmH2O
 Mulher: - 80 a -120cmH2O
 Pemáx: Homem: 150 a 180 cmH2O
 Mulher: 120 a 150 cmH2O
TREINAMENTO
Força 
 ↑ tamanho e nº. de miofibrilas das fibras tipo II → hipertrofia - grandes cargas / pequenas repetições.
Resistência
 ↑ mitocôndria intra-muscular e enzimas para
 extração de energia - carga menor / maior número de repetição.
 
As técnicas utilizadas para o fortalecimento da musculatura respiratória do paciente em ventilação mecânica invasiva são: aparelho Threshold, aparelho P-Flex, alteração da sensibilidade do Ventilador Mecânico e a Estimulação Elétrica do Diafragma
Métodos de Treinamento
Com carga alinear pressórica - inflex ou pflex
Com carga linear pressórica - respitrein ou thresold 
Carga alinear pressórica
Resistência inspiratória obtida por orifícios - resistor de fluxo.
Resistência inspiratória depende do fluxo inspiratório do paciente
Fluxo ↑ → ↑ resistência → ↑ trabalho inspiratório
Difícil controle da carga inspiratória - monitorização*
 P-Flex é um sistema desenvolvido para treinamento da musculatura inspiratória, indicado para aqueles pacientes que requeiram trabalho para aumentar a força ou endurance dos músculos inspiratórios. 
Como o resistor é um orifício, esta resistência vai ser fluxo dependente, ou seja, quanto maior o fluxo, maior a resistência e quanto menor o orifício, maior a resistência. Por isso é recomendada a utilização de um manômetro ou manovacuômetro para a monitoração da pressão, pelo menos até o paciente controlar seu fluxo inspiratório para manter determinada pressão (ANDREGHETTO, 2002).
Carga linear pressórica
Resistência inspiratória obtida por válvulas com molas - resistor Spring Loaded.
Resistência inspiratória não depende do fluxo.
Não altera padrão de respiração do paciente.
Controle total da carga inspiratória - ↓ trabalho inspiratório.
THRESHOLD INSP
THRESHOLD PEP
 O threshold é um aparelho que produz uma resistência ao inspirar (threshold inspiratório) ou quando expirar (threshold expiratório), por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional e utilização de clipe nasal. Quanto mais estiver comprimida estiver a mola, maior será a resistência, que tem como unidade de medida cmH2O (PRESTO 2003).
Carga inspiratória entre 30% a 50% da Pimáx
 Inspiração - 40% a 50% do tempo respiratório total
 Tempo utilizado - 30’ por dia em pacientes não críticos
 Freqüência: 2 vezes a 5 vezes dia
 Para pacientes críticos ou com fadiga muscular respiratória - tempo de duração limitado a cada caso específico
 Postura ideal - sentado.
Treinamento de resistência é mais aplicado devido os músculos respiratórios estarem continuamente ativos tendo que trabalhar, as vezes, contra cargas adicionais - durante exercício, quadro de broncoespasmo ou infecção.
Alteração da Sensibilidade do Ventilador Mecânico
Esse treinamento tem como objetivo oferecer sobrecarga inspiratória ao esforço do paciente, submetendo-o ao trabalho muscular progressivo. Quanto mais negativa é ajustada a sensibilidade do respirador mecânico, maior será o esforço inspiratório do paciente.
O treinamento muscular de pacientes em ventilação mecânica vem sendo realizado, porém com pouca evidência científica até o momento. 
Vale ressaltar que este método não é mais utilizado, devido à imprecisão dos valores de trabalho imposto.
 UniFOA, ano III, n. 6, abril. 2008. Disponível em:<http://www.unifoa.edu.br/pesquisa/ caderno/edicao/06/80.pdf>
Estimulação Elétrica do Diafragma (EDET)
A contração muscular através dessa técnica é obtida com a despolarização do nervo motor, criando assim uma resposta simultânea em todas as unidades motoras existentes no músculo.
O objetivo da técnica é tentar resgatar 
 o máximo de fibras musculares íntegras. Secundariamente, espera-se incrementar o treinamento muscular, ou seja, associar a técnica de eletroestimulação às convencionais (alteração da sensibilidade no ventilador e treinamento linear pressórico).
 O Powerbreathe® (HaBLtd, UK) é um equipamento portátil específico para o treinamento muscular inspiratório que melhora a função muscular inspiratória em indivíduos saudáveis e pneumopatas. Além da facilidade no manuseio é de simples aplicabilidade e pode ser mais barato do que outros recursos fisioterapêuticos. 
 Ann R Coll Surg Engl. 2010; 92: 700 – 5.
 O equipamento trabalha com uma válvula de resposta rápida e controlada eletronicamente para criar resistência à inspiração e o treinamento contra essa resistência faz com que os músculos inspiratórios se adaptem, se tornando mais fortes e mais resistentes à fadiga. 
 Ann R Coll Surg Engl. 2010; 92: 700 – 5.
 Os benefícios associados ao TMI incluem além do aumento da força da musculatura inspiratória, resultados favoráveis no tempo de desmame da VM. Além disso, pode atenuar o metabolismo mediado pelo sistema simpático, o que resultará em melhor perfusão de membros inferiores, consequentemente mobilização precoce e ganho na capacidade funcional do indivíduo.
 BMJ Open 2012; 2: e000813.doi:10.1136/bmjopen-2012-000813.
A utilização do dispositivo Powerbreathe® em ambiente hospitalar e de terapia intensiva tem sido alvo de pesquisas pelos fisioterapeutas da UTI da Unicamp e os resultados podem trazer benefícios importantes para os pacientes.
	Conceitos:
É o uso terapêutico de aerossóis, que consistem em suspensão de partículasem um gás ou em uma mistura de gases administrada por via inalatória.
Consiste na administração de medicamentos diretamente no trato respiratório, aproveitando-se da sua grande área de secção transversa e de sua ação direta.
AEROSSOLTERAPIA
	Objetivos:
Melhorar o estado da mucosa respiratória 
 ( espasmo bronquial).
Melhorar função ciliar.
Umedecer a mucosa, hidratar e liquefazer secreções.
	Indicações:
Broncoespasmo, tratamento da inflamação da mucosa brônquica pelo uso de corticoesteróide inalatório e, também na prevenção de hiperreativadade brôquica.
Acúmulo de secreção – aumento do trabalho respiratório (dispnéia.
Prevenir (tratar) infecção e aumentar defesa do trato respiratório.
Doença nas vias aéreas → altera processo de umidificação → aumenta a viscosidade do muco → formação de crosta sobre a mucosa → aumento da resistência ao fluxo aéreo → cessa atividade ciliar.
PENETRAÇÃO E DEPOSIÇÃO DO AEROSSOL
Fatores físicos dependentes do fluxo e do tamanho das partículas.
Anatomia da via aérea. 
 Mecânica e padrão respiratório do paciente.
Interface entre o nebulizador e o paciente.
MECANISMOS FÍSICOS DE DEPOSIÇÃO DO AEROSSOL
Impactação Inercial
As partículas em movimento colidem com a superfície, partículas as grandes e com massa elevada (maior que 5μm).
É maior com fluxo turbulento na bifurcação das vias aéreas e com fluxo inspiratório superior a 30L/min.
Sedimentação:
É a separação das partículas da suspensão por ação da gravidade(1 a 5 μm ).
Fluxo inspiratório baixo (laminar)
Pausa de 10s favorece a sedimentação nas vias aéreas centrais. 
Difusão Browniana:
Movimento ao acaso das moléculas em aerossol com as do fluxo aéreo.
Partículas menores que 1μm serão exaladas ou permaneceram no ar residual.
Depositadas nos bronquíolos respiratórios ou superfície alveolar.
	GERADORES DE AEROSSOL
Nebulizadores a jato ou pneumático 
Utiliza ar comprimido ou oxigênio de um cilindro ou compressor elétrico, convertendo o líquido em partículas inaláveis.
Nebulizadores ultra-sônicos:
 O aerossol é formado a partir da vibração de um cristal atrvés do efeito piezoelétrico onde são transmitidas à superfície do líquido transformando em gotículas.
Nebulímetros dosimetrados
Chamados de “Bombinhas”.
Administração de broncodilatadores, anticolinérgicos e esteróides.
Espaçador
Nebulímetro de pó seco liofilizados:
Ativado pela Inspiração (fluxo >30L/min)
Medicação armazenada em cápsula ou dentro do próprio aparelho.
AEROSSOLTERAPIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
O nebulizador (Nebulímetros dosimetrados) deve ser colocado no ramo Inspiratório.
A deposição das drogas nas vias aéreas distais é menor que 20% quando utilizado nebulização a jato. 
Baixa efetividade, pode aumentar a PAV... 
Apesar dos diversos estudos publicados na literatura, pouco se conhece sobre a eficácia dos broncodilatadores rotineiramente prescritos para pacientes em VM, bem como a sua distribuição pulmonar. 
 J Bras Pneumol. 2015;41(5):467-472
 Rev Port Imunoalergologia 2017; 25 (1): 9-26
	ALGUMAS DROGAS NEBULIZÁVEIS
Brometo de Ipratrópio – ATROVENT (broncodilatador)
Fenoterol- BEROTEC (broncodilatador)
Salbutamol- AEROLIN (broncodilatador)
Terbutalina- BRYCANIL (broncodilatador)
Budesonida – PULMICORT , BUSONID (corticóide)
Acetilcisteína (mucolítico)
OXIGENOTERAPIA
	METABOLISMO - RESPIRAÇÃO X OXIGENAÇÃO
Vias aéreas permeáveis, SNC íntegro,bomba cardíaca normal, pulmão funcionante, caixa torácica e diafragma íntegros,volume circulante, hemoglobina normais, microcirculação aberta.
	Transporte
Plasma : 100 ml = 0,3 ml O2.
Hemoglobina : 100 ml plasma = 20 ml O2.
	PaO2, determina o grau no qual o O2 se moverá de um compartimento a outro.
PaO2: RN : 50 a 80 mmHg 
 1 a 6 meses : 60 a 80 mmHg
 6 m a 1 ano : 70 a 90 mmHg 
 acima 1ano : 80 a 97 mmHg
Baseia-se no conceito de que o aumento da concentração de oxigênio no ar inspirado faz aumentar sua concentração no ar alveolar. Isso garante o gradiente alveolocapilar de oxigênio e favorece a troca de gases respiratórios.
INDICAÇÕES
 Pode-se usar o oxigênio suplementar em administração rápida ou a (longo) prazo.
Condições hipoxêmicas agudas.
Condições hipoxêmicas crônicas.
	A Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) trata-se de síndrome caracterizada na incapacidade do Sistema Respiratório efetuar adequada trocas gasosas, ou seja, captar oxigênio e eliminar gás carbônico da corrente sanguínea, também designada falência respiratória. 
Sinais e Sintomas clínicos: dispnéia intensa 
 (FR>35), cianose, alteração do nível de consciência 
	(sonolência / torpor), taquicardia (FC > 100). 
Exames laboratoriais:  PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50-55 mmHg, Saturação de O2 < 92%, 
Condições correlatas: doenças pulmonares (BCP, SDRA, EAP) ou sistêmicas (choque séptico, IAM, IRA ) 
Aspectos Clínicos
Nível de consciência: No comprometimento da oxigenação, o cérebro que normalmente recebe 20% do oxigênio sanguíneo total, passa a ter comprometimento tecidual com rebaixamento do nível de consciência.
Dispnéia: sensação subjetiva de falta de ar, ocorre associada a taquipnéia (compensatória aumento da captação de O2 e eliminação de CO2, sendo esta de resposta bulbar).
Saturação de O2: com o advento da oximetria de pulso, a saturação periférica da hemoglobina (SpO2) passou a ser importante método não invasivo para avaliação indireta da PaO2. Na curva de dissociação da Hb, os valores decrescem concomitante a baixa da SpO2, porém quando atingido valor menor que 90% ocorre queda acentuada da PaO2. 
PaO2: O oxigênio é mantido dissolvido no sangue na proporção de 100ml de sangue para 20ml O2 (ar ambiente e Hb 15 g ). 
É fundamental identificar a idade do paciente para avaliação clínica dos dados gasométricos. O cálculo de PaO2 estimada pode ser feitos:
 Diminuição de reserva pulmonar: 1 mmHg por ano após 60 anos.
 Fórmula: 
 PaO2= 104 – (0.27 x idade) ou 
 PaO2 = 100 – [(0.32x(idade)] +/- 5 mmHg.  
 PaO2= 96 - (idade x 0,4 ) 
http://www.medicinaintensiva.com.br/PaO2estimada.htm
A utilização da oxigenoterapia deve ser feita de modo criterioso, considerando seus efeitos fisiológicos e deletérios, assim como suas indicações e contra indicações. 
O principal objetivo da oxigenoterapia é obter uma saturação de oxigênio (Sat02) superior a 90% de forma que a PaO2 esteja acima de 60 mmHg, afim de favorecer o metabolismo aeróbico.
Objetivos clínicos
Correção da hipoxemia aguda suspeita ou redução dos sintomas associados à hipoxemia crônica.
Redução da carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardiopulmonar.
Efeitos fisiológicos
Melhora da troca gasoso pulmonar.
Vasodilatação arterial pulmonar.
Diminuição da resistência arterial pulmona.r
Diminuição da pressão arterial pulmonar.
Melhora do débito cardíaco.
Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca.
Efeitos tóxicos do O2:
O tempo e as concentrações de O2 dependendo da forma administrada, podem levar a disfunções pulmonares devido a alterações no SNC, cardiovascular, pela liberação de radicais livres e até mesmo por efeitos citotóxicos.
COMPLICAÇÕES
Atelectasia
Ressecamento da mucosa nasal e traqueobrônquica.
Toxidade broncopulmonar.
Não existe contra-indicação específica para a oxigenioterapia, quando houver a presença de indicações.
A administração d e oxigênio de longo‐prazo 
	(> 15 horas por dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica tem mostrado aumentar sobrevida e tem um impacto benéfico na hemodinâmica, características hematológicas, capacidade de exercícios, mecânica pulmonar, e estado mental.
O objetivo da oxigenoterapia em longo prazo é de elevar a linha de base de PaO2 em repouso para no mínimo 60 mm Hg ao nível do mar e/ou produzir um SaO2 de no mínimo 90%, que vai preservar função dos órgãos vitais garantindo transporte de oxigênio adequado.
	Cálculo para FIO2 desejada:
FiO2 desejada= PaO2 (desejada) x FiO2 (conhecida)
 PaO2(conhecida)
	Fonte: Jubran A, Tobin M. J. Reliability of pulse oximetry in titrating supplemental oxygen therapy in ventilator-dependent patients. Chest, vol. 97, p. 1420-1425, 1990.
 
Formas de oferta de oxigênio
Cateter em nasofaringe : 6 a 8 lpm de O2 - 40 a 50 % FiO2
Máscaras simples
Máscaras (válvulas) venture (alto fluxo) 
Incubadoras: 40 ou 90 % de FiO2
Hood: altas concentrações de O2
Pronga nasal: método Gregory (até 100 %)
Cânulas Nasais de Alto Fluxo (CNAF)
VNI
IOT + Ventilação Mecânica
Catéter nasofaringeo 
Este circuito permite fornecer um FiO2 até 1,0 e um fluxo máximo de 60 L/min.
 Medicina Interna vol.25 no.2 Lisboa jun. 2018
CASOS CLÍNICOS
1. Paciente sexo masculino, 23 anos, sofre TCE em colisão de carro. Após 30 dias de internação na UTI, recebe alta para o apartamento com adequado nível de consciência e sem aparentes alterações motoras. O mesmo respira espontaneamente em ar ambiente, com FR em torno de 22 irpm, mantendo SaO2 em torno de 94%, à AP apresenta-se com MV + em AHT diminuído em base D, e roncos esparsos. Apresenta tosse esporádica, pouco produtiva. O mesmo cansa (taquidispnéia) aos esforços e a família relata que ele está muito magro.
O que você acha importante avaliar? Justifique.
Qual a conduta? Que recursos você usaria? Justifique.
2. Paciente do sexo masculino, 19 anos, 70 kg de peso e 1,89m de altura, dá entrada na emergência de um hospital com quadro de IRpA, (o mesmo relata que teve um excesso de tosse e de forma repentina iniciou o desconforto respiratório). À AP apresenta abolição do MV em HTE. Ao RX de tórax o mesmo apresenta hipertransparência, desvio do mediastino para o lado contra lateral. O mesmo recebe o diagnóstico de pneumotórax espontâneo. O médico da emergência solicita o cirurgião torácico, e ao mesmo tempo pede ao fisioterapeuta para ver o paciente (posicionar-se clinicamente).
O que você avaliaria? Justifique.
Qual a conduta para este momento? Justifique.
3. Paciente do sexo feminino, 29 anos, portadora de asma, internada há uma semana para tratamento de um quadro infeccioso com exacerbação do quadro asmático. Após estabilização do quadro asmático, a mesma apresenta-se com roncos difusos à AP e discretos sibilos após excesso de tosse.
O que deve ser avaliada nesta paciente? Justifique.
Qual a conduta? Que recursos você utilizaria? Justifique.
4. Paciente do sexo feminino, 76 anos, vítima de AVE, encontra-se internada há 3 semanas, sem contactuar com o meio (RNC). A mesma respira espontaneamente com FR de 20 irpm e uso de O2 suplementar, 5 l/minutos (cateter nasal) e apresenta uma SaO2 de 98%. À AP apresenta-se com MV em AHT diminuído universalmente, mais evidente em bases e roncos esparsos em 1/3 superior de AHT. 
O que você acharia importante ser avaliada nesta? Justifique.
Qual a melhor conduta (recurso) para este momento? Justifique.
5. Paciente do sexo masculino, 33 anos, 1.78 m de altura e 88 kg de peso, após acidente automobilístico deu entrada na emergência com fortes dores abdominais. Após avaliação foi submetido à laparotomia exploradora (cirurgia abdominal alta). No 3º. DPO a fisioterapia é solicitada. Ao ser examinado o mesmo apresentava MV diminuído em bases à AP, e respiração rápida e superficial. Diante destas informações. 
O que você avaliaria a mais? Justifique.
E qual a conduta você adotaria neste caso, porque?