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NUTRIÇÃO MATERNO-INFANTIL
Aula 08 : Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação
Aula 08 : Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação
Nutrição materno-infantil
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Nutrição materno-infantil
Objetivos e tópicos
Objetivos: Compreender as alterações fisiopatológicas de condições clínicas específicas na infecção pelo HIV. Reconhecer como orientar as gestantes em situações de risco, estabelecendo cuidado nutricional adequado para gestantes com infecção pelo HIV.
Tópicos dessa Aula:
Os fatores de risco e a transmissão vertical do HIV,
relacionando com as alterações imunes em decorrência
da doença;
A avaliação antropométrica e o ganho de peso recomendado,
a avaliação dietética, clínica e a revisão dos exames
complementares;
As recomendações de macronutrientes, vitaminas e
minerais, estabelecendo a conduta clínica e
nutricional adequada, e a prevenção da transmissão
ao recém-nato.
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Nutrição materno-infantil
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Introdução:
O brasil apresentou de 1980 a 2010, 492.581 casos de HIV sendo 58% na região sudeste;
Diante de uma prevalência de 0,41% de infecção pelo hiv em gestantes, estima-se que 12.456 recém-nascidos sejam expostos ao HIV anualmente (estudo sentinela parturiente);
Em estudo multicêntrico do ministério da saúde, conduzido pela sociedade brasileira de pediatria, a taxa estimada de transmissão vertical do hiv, no brasil, é de 6,8%;
As maiores proporções de gestantes infectadas pelo hiv estão concentradas na faixa etária de 20 a 29 anos
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Introdução:
Taxa de soroprevalência em gestantes
0 - 0.3%: América do Norte;
0.4 - 5%: América do Sul;
35 - 45%: África meridional;
Aproximadamente 1,000 crianças nascem infectadas pelo HIV a cada dia.
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Terapia Antirretroviral (TARV)
Taxa de soroprevalência em gestantes: em 1998, em estudo realizado no estado de São Paulo, a taxa de transmissão vertical foi estimada em 16%; 
Também neste ano, em um dos primeiros estudos no Brasil, após o Protocolo Aids Clinical Trial Group - PACTG 076, a taxa de TV estimada foi de 7%;
Um importante marcador para a adequada aplicação das ações de profilaxia da transmissão vertical (TV) do HIV é a utilização do AZT injetável nas parturientes; 
Esse indicador tem-se mantido estável nos últimos 3 anos — ao redor de 57%. Tal dado parece apontar para a necessidade de ampliação do uso dos testes rápidos em maternidades e durante o pré-natal.
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Terapia Antirretroviral (TARV)
O maior conhecimento dos fatores de risco associados à transmissão perinatal, trouxe a redução da transmissão perinatal com o uso do AZT;
Esquemas simples e baratos de nevirapina (Uganda : redução de 50%);
Esquemas potentes com mais 2 antirretrovirais : redução da transmissão para < 2%; 
O uso de esquemas combinados com dois antirretrovirais (terapia dupla) mostrou uma redução de cinco vezes na taxa de transmissão vertical em comparação com os resultados da monoterapia com AZT; 
A terapia dupla foi composta pela associação entre zidovudina e lamivudina.
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Patogenia da Transmissão Vertical do HIV
Fatores Maternos: 
Estágio da Doença;
Estado Nutricional;
Resposta Imune;
Vírus: Carga Viral, genótipo, fenótipo;
Exposição do feto às secreções;
Amamentação: colostro, duração, inflamação.
Fatores Obstétricos: 
Estágio de desenvolvimento placentário;
Lesão de Barreira;
Idade Gestacional;
Resposta Imune e Genética Fetal;
Integridade da pele e mucosa.
Identificação do HIV: 
Presença enzima transcriptase reversa 
Transcrição do RNA viral em DNA
Célula do hospedeiro
Provírus
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Patogenia da Transmissão Vertical do HIV
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Patogenia da Transmissão Vertical do HIV
HIV: infecta principalmente as células que apresentam molécula CD4+ em sua superfície (receptor do vírus mediando invasão celular).
Após a infecção pelo HIV:
 Diminuição progressiva do número e da atividade dos linfócitos CD4+;
Comprometimento da imunidade celular;
Manifestação tardia deste processo – SIDA.
Sinais maiores da doença: 
Candidíase oral resistente ao tratamento habitual;
Aumento crônico de parótidas;
Doença diarreica crônica;
Herpes Zoster;
Tuberculose.
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Patogenia da Transmissão Vertical do HIV
Sinais menores da doença: 
Hepato e/ou esplenomegalia / Miocardiopatia;
Dermatite crônica;
Linfadenopatia em 2 sítios;
Febre >38º C : 1 mês ou recorrente;
Perda de mais de 10% peso ;
Anemia e/ou Linfopenia e/ou Trombocitopenia sem outro diagnóstico alternativo.
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Diagnóstico 
Rastreio: (1a. amostra) = ELISA com técnica diferentes ou diferentes kits (anticorpo e antígeno p. 24);
Confirmatório: Western Blot (acido nucleico viral);
Teste rápido: Imunoblot.
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Desafios para Prevenção do HIV
Aumentar a cobertura e a qualidade do pré-natal em ações integradas;
Ampliar o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV durante o pré-natal;
Incorporação da oferta de testes rápidos na admissão para o parto;
Implementar a Portaria de Humanização do parto e nascimento (inclui sorologia para o HIV e sífilis).
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Estratégias para Prevenção do HIV
Oferecer o teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes nos serviços de pré-natal; o teste deve sempre ser voluntário e confidencial;
Uso do Protocolo ACTG 076 nas HIV + (AZT oral durante a gestação, a partir da 14ª sem.), durante o trabalho de parto e parto (AZT IV) e pelo RN (AZT solução oral por 6 semanas);
Avaliação e seguimento da gestante por especialista (TARV ajustada de acordocom a necessidade);
Substituição do aleitamento materno e seguimento do RN em serviço especializado, de pediatria.
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Efeitos colaterais da TARV: sinais e sintomas 
Zidovudina (AZT):
Anemia, neutropenia, náusea, cefaleia, insônia, dores musculares e astenia.
Lamivudina (3TC): 
Dores abdominais, náusea, diarreia, exantema e pancreatite.
Nelfinavir (NFV): 
Diarreia, náuseas, dores abdominais, astenia e exantema, lipodistrofia.
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Efeitos colaterais da TARV: redução micronutrientes
Vitamina A: diminuição da sobrevida fetal , aumento risco infecção;
Folato: retardo crescimento intrauterino (RCIU), defeito do tubo neural, anemia megaloblástica;
Zinco : RCIU, aborto e prematuridade;
Ferro: anemia, aumento da mortalidade materna e fetal, baixo peso.
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Condutas no Puerpério
Follow-up de longa duração (clínico e ginecológico);
Orientação sobre contracepção e comportamento de sexo seguro;
Reforço de aderência ao tratamento;
Cuidados com recém-nato exposto (profilaxia e diagnóstico);
Contraindicação do aleitamento materno: utilizar fórmulas infantis ou leite humano de banco de leite (doação).
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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação 
Desnutrição em Gestantes com Infecção HIV
Afeta mais de 50% das gestantes com SIDA;
Podendo contribuir para a progressão da doença;
Reduz efetividade e tolerância às drogas e outras terapias;
Predispõe a má-absorção intestinal e a infecções;
A deficiência de selênio tem sido apontada como um significativo preditor da mortalidade relacionada à infecção pelo HIV, independente de contagem de CD4 e terapia antirretroviral;
Pacientes com SIDA têm redução da glutationa (GSH) e o selênio atua como um cofator importante na resposta imunológica, e a suplementação pode aumentar os sistemas de defesa enzimática.
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Causas da Desnutrição em Gestantes com Infecção HIV
Diminuição no consumo de nutrientes: anorexia, náuseas e vômitos, candidíase, esofagite;
Perdas de nutrientes : diarreia e má-absorção;
Aumento dos requerimentos nutricionais : perda de proteína, febre e infecções.
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Conduta Nutricional 
Monitorar sintomas
Digestivos: candidíase, pirose, estomatite, náuseas, vômitos, plenitude, esteatose hepática, diarreias;
Cutâneos: moluscos, sarcoma Kaposi, dermatites;
Respiratórios: otites, sinusites, pneumonia, BK;
Neurológicos: encefalopatias, toxoplasmose;
Psiquiátricos: depressão, ansiedade;
Hematológicos: anemias, leucopenia, trombocitopenia;
Lipodistrofia: perda de gordura subcutânea face, braços e pernas, e deposição no pescoço e costas.
A manutenção do adequado estado nutricional, em pacientes infectados com HIV, é um desafio, à medida que os pacientes apresentam várias complicações que comprometem o estado nutricional;
É importante a prevenção da Toxoplasmose: evitando carne crua, leite não pasteurizado, contato com animais;
Preferir alimentos bem cozidos;
Higienizar adequadamente as mãos.
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Conduta Nutricional 
Monitorar sintomas
A atuação em pacientes assintomáticos é importante, de forma a manter bom estado nutricional prevenindo deficiências nutricionais;
 O suporte nutricional na fase tardia da infecção não tem conseguido reverter a perda de peso, não apresentando bons resultados na progressão da doença;
Estudos relatam que pacientes com perda de peso (mínimo de 10%) que receberam suplementação oral mantiveram seu peso corporal e níveis estáveis de albumina, transferrina, CD4 e CD8, mostrando que a suplementação via oral pode ser um coadjuvante importante na recuperação.
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Recomendações Macronutrientes
Energia: avaliar IMC pré-gestacional;
VET + Kcal adicionais (de acordo com as recomendações FAO 2004);
OU Gestante HIV assintomática : TMB + 10% + Kcal gestação; 
Gestante HIV sintomática inicial : TMB + 20% + kcal gestação;
Gestante HIV sintomática : TMB + 30% + kcal gestação;
Proteína: 1g/kg/dia + adicional gestação (gestante de baixo risco) (gestante de alto risco com infecção : 1,5g/kg/dia);
Distribuição percentual semelhante a mulher grávida sem HIV.
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Conduta Nutricional 
Os inibidores de protease (TARV) elevam os níveis de triglicerídeos, colesterol e LDL;
Avaliar risco cardiovascular nestes casos com redução da gordura total 25-30% VET; saturadas < 7%, monoinsaturadas < 20%, poli-insaturadas <10%, colesterol < 200mg, fibras > 20g;
Os micronutrientes como ferro, zinco e selênio devem ser monitorados, especialmente se houver suspeita de deficiência;
Alimentos fontes de Vitaminas A, E, C, ácido fólico, B6, e cálcio devem ser implementados (vitaminas antioxidantes reforçam a imunidade).
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Conduta Nutricional 
A zidovudina (AZT) pode melhorar a função intestinal de pacientes, visto que o HIV pode ser encontrado nos enterócitos e causar alterações estruturais e funcionais na mucosa intestinal, como atrofia de vilosidade e defeitos de maturação celular intestinal;
A associação com fruto-oligossacarídeos e probióticos melhora a imunidade intestinal;
Pode ser avaliado o uso da glutamina em casos específicos.
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Saiba mais - bibliografia recomendada 
BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília, 2012.
SAUNDERS, C.; NEVES, E. Q. C.; ACCIOLY, E. Recomendações nutricionais na gestação. In: ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA E. M. A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2. ed. 2. reimp. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan; 2012, p.127-150.
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Nutrição materno-infantilVAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
 
Lactogênese, dieta materna e leite humano e recomendações nutricionais na lactação;
O processo hormonal da lactogênese;
​
Os efeitos da dieta materna na composição do leite humano; 
A avaliação nutricional da nutriz e a perda de peso durante a amamentação.
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
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