[Urologia] Litíase renal

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UROLOGIA 2015.2 – MATERIAL PRODUZIDO PELA 
TURMA 2012.1 
TAMIRES CRISTINA E JÉSSICA MACHADO 
SARAH BRASILEIRO ORG. 
 
Litíase renal 
 
A Litíase é bastante frequente, apesar de sua prevalência de 5% das pessoas no mundo. 
Mas a impressão que dá é que sempre tem alguém com cálculo. Além disso, a recorrência é 
muito alta. Quem já tem cálculo tem uma chance de cerca de 50% de ter outros cálculos nos 
próximos anos. Isso é por causa da fisiopatologia e da etiologia que provoca a nefrolitíase. 
Tem pico de incidência quando a pessoa está mais ativa na sua vida (trabalhando, 
estudando, etc). E é um pouco mais frequente no homem. Possibilidade de 1:8 de desenvolver 
cálculo durante a vida. Um pouco mais comum na raça branca. Difícil ter em criança. Quando 
aparece em crianças ou pessoas mais jovens  pensar em causas genéticas ou hereditárias. 
A incidência vem aumentando no mundo pelos fatores etiológicos da litíase. Muitos 
deles estão relacionados a doenças, cirurgias e estilo de vida (sedentarismo, obesidade, 
atividade física, alimentação). A litíase tem ainda relação com a região geográfica onde o 
paciente vive, temperatura do ambiente, etc. Lugares mais quentes, secos, áridos, onde a pessoa 
transpira mais  associação maior com litíase. Também tem relação com a atividade que o 
paciente tem, especialmente quando há transpiração excessiva (ex.: professor de atividade física 
que faz muita atividade). 
Tipos de ação do cálculo: 
- Fatores intrínsecos  doenças sistêmicas adquiridas (hiperparatireoidismo, Crohn, Gota, DM), 
cirurgias, bypass gastrointestinais, cirurgias para obesidade, idade, sexo, etnia, doenças 
genéticas (como a cistinúria e a oxalose); 
- Fatores extrínsecos  não dependem muito da gente  fatores geográficos, ingesta hídrica, 
como a pessoa trabalha, etc. 
O epicentro da litíase  a dieta e a forma de hidratação  é o que tem maior relação com o 
cálculo. 
Essa influência na dieta é na seguinte forma (risco de formação do cálculo renal)  
quanto mais a pessoa come proteína e sal  maior a chance de ter cálculo renal. Quanto mais 
a pessoa toma líquido e alimentos associados com citrato  menor a chance de a pessoa ter 
cálculo renal. Sendo assim, deve existir um equilíbrio na alimentação da pessoa. 
Os principais cálculos que ocorrem  de oxalato, fosfato de cálcio, mas geralmente são 
mistos. Podemos fazer a análise físico-química do cálculo  vai ver a constituição do cálculo  
se é de fosfato amoníaco magnesiano (o cálculo coraliforme), de ácido úrico, de cistina, se existe 
outros componentes no cálculo. Mais 80% das vezes é de oxalato e de fosfato de cálcio. 
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As pessoas que vão ter esses tipos de cálculo  tem alterações metabólicas específicas 
 nessas alterações, a principal delas, aumentando a prevalência para quem tem cálculo é  
baixo volume urinário (pessoa que não bebe muito líquido e urina pouco)  geralmente terão 
hipercalciúria (por algum motivo está produzindo muito cálcio na urina. Geralmente comer 
muito alimento com cálcio não é um fator predisponente para cálculo, como queijo, manteiga, 
componentes derivados do leite. É mais algum tipo de doença que faz o osso dele se quebrar, 
ou que faz aumento da absorção intestinal ou que aumente a reabsorção renal de cálcio  
aquele paciente que filtra o sangue e elimina na alça de Henle, mas na alça distal, reabsorve 
pouco o cálcio, gerando muito cálcio na urina. Há uma falha na reabsorção). O outro fator 
associado é a hipocitratúria  mais relacionado à alimentação. 
Para conseguir formar o cálculo, além destas alterações citadas  precisa de uma 
alteração metabólica dentro do rim, uma alteração físico-química, um desequilíbrio entre a 
absorção-reabsorção e da saturação da urina. Com esse desequilíbrio, há uma supersaturação 
de íons como o cálcio e o hidrogênio  vai haver uma diminuição das substâncias inibidoras 
(Magnésio, citrato)  com isso, forma o cálculo. Estes íons estão relacionados devido a suas 
ligações feitas dentro do rim, entre um eletrólito e outro e assim, um fica substituindo o outro. 
Isso forma o cálculo. Há uma cascata na filtração glomerular com início no glomérulo  é uma 
urina supersaturada  vai haver essa dissociação de íons e precipitação de moléculas fora da 
solução, ou seja, a urina tem que ter muito íon, pois ela vai ficar supersaturada, para formar o 
cálculo. Ás vezes a urina da pessoa elimina muito íon, mas ela não é supersaturada. 
Mesmo assim, existem na urina essas substâncias inibidoras, e que apesar disso, pode 
haver precipitação e formação dos cristais a depender da supersaturação da urina. Então se uma 
pessoa bebe muito líquido, às vezes ela tem na urina uma falha na reabsorção, tem muito cálcio 
ou pouco citrato na urina, mas consegue eliminar isso. Aí vai ver no sumário e vai estar lá  
oxalato de cálcio, ou seja, a pessoa urina oxalato de cálcio; tem tanto essa substância que está 
urinando, mas ela não forma cálculo, porque consegue de alguma forma se proteger. 
Então, os estados de saturação da urina são muito importantes para formar o cálculo. 
Estes estados são os seguintes: 
- É uma urina que vamos denominar como uma solução insaturada  não ocorre precipitação 
do íon ou formação do cálculo  é aquela urina que você consegue diluir; 
- Solução supersaturada estável  alta concentração do soluto (íon, como o cálcio, hidrogênio, 
etc)  está estável porque existem ainda fatores que estão fazendo a inibição da cristalização 
do íon e a formação do cálculo; 
- Solução supersaturada instável  nesse caso, alguma coisa vai desencadear a precipitação do 
íon e a formação do cálculo. Então, para se formar um cálculo, deve existir uma solução 
supersaturada, que é exatamente quando o soluto é maior do que a solução. 
Quando se tem uma solução insaturada/subsaturada  soluto < produto de 
solubilidade (é a capacidade de aquele líquido/urina diluir o cálculo)  a solução dissolve o 
cálculo e não precipita. 
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Quando se tem uma solução saturada e ela é estável  o soluto > produto de 
solubilidade  a solução não consegue dissolver o soluto. Acaba fazendo o produto de 
formação, que é a formação do cálculo. 
Quando se tem o soluto > produto de solubilidade  vai começar a formar o cálculo e 
na sua formação  nucleação  é a menor unidade do cristal. Quando aparece a nucleação, 
vai começar a ter a agregação, que é quando outros cristais vão se unir a este pequeno cristal 
inicial. Agora como se dá a formação da pedra dentro do rim, não se sabe muito bem. Existem 
teorias: 
- Teoria de partícula fixa  o que se acha é que existe uma lesão do urotélio  nessa lesão há 
uma fixação do cristal, ele consegue se aderir ao urotélio e fica exposto à urina, com todos os 
seus fatores de formação de cálculo e este cristal começa a aumentar; 
- Teoria da partícula livre  se acha que existe dentro do túbulo a formação do cristal e que o 
cristal é liberado na papila, sai na urina e já fica dentro do sistema pielo-calicial, fica 
sobrenadante, não ficando fixo; e aí ele fica nesta região e os cristaiscomeçam a se agregar e 
vai formando o cálculo. Como ele está livre, pode ser eliminado na urina. 
Para inibir a formação do cálculo, existem principalmente 3 substâncias  citrato (o que a 
gente encontra mais, em alimentos, na absorção intestinal), pirofosfato e o magnésio. 
 Citrato  tem uma ação muito importante  vai inibir a cristalização e aumenta o pH 
urinário  esse aumento do pH faz com que muitos cálculos não sejam formados e vai 
ocorrer inibição da agregação. 
Fisiopatologia 
Existem doenças que estão associadas à formação de cálculo  hipocitratúria, 
hipercalciúria, hiperuricosúria e hiperoxalúria. Cada um dessas está relacionada a um ou mais 
fatores. O citrato, por exemplo, está relacionado à diarreia, atividade física, muito sódio, acidose 
tubular renal (a pessoa perde muito citrato). 
1. Hipercalciúria  existem vários tipos: 
1.1. Intestinal  aquela pessoa que absorve muito cálcio pelo intestino. Tem uma 
alimentação normal, mas o intestino tem uma falha nas células intestinais e absorve 
muito cálcio  o tipo mais comum; 
1.2. Renal  o rim diminui a reabsorção do cálcio  quando você filtra, elimina cálcio 
no túbulo; quando era para entrar novamente no rim, não entra e acaba sendo 
eliminado na urina; 
1.3. Hiperparatireoidismo  aumento da reabsorção do cálcio ósseo  paciente 
aparece com osteopenia, osteoporose, pois há destruição óssea  fácil de tratar, 
necessitando apenas de retirar a paratireoide e a pessoa fica boa; 
1.4. Idiopático  representa 20 a 30% dos casos  quando não se sabe exatamente o 
que é. Existem ainda outros tipos de doenças relacionadas à hipercalciúria. 
 
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2. Hiperoxalúria  também muito frequente  responsável por até 50% dos formadores 
de cálculo  geralmente isso ocorre ou por conta de uma dieta ou uma hiperprodução 
de oxalato (Primária. É uma alteração genética, de DNA, que fica produzindo oxalato no 
organismo e não tem como tratar) ou por comer muitas folhas escuras, chocolate ou o 
paciente tem uma hiperabsorção intestinal (um processo mais crônico. Tem alguma 
lesão na alça intestinal, ou tem Crohn, bypass gastrointestinal, ou bactérias que fazem 
com que a pessoa produza mais oxalato). 
No caso da hiperoxalúria intestinal, em pacientes com diarreia crônica, isso vai 
aumentar ácidos graxos, aumenta o complexo de cálcio e vai haver, então, uma troca 
de cálcio e aumento do oxalato livre e vai haver aumento da reabsorção desse oxalato 
 porque ele troca o cálcio pelo oxalato e por causa disso, absorve mais oxalato e 
automaticamente, elimina mais oxalato na urina  então ele forma cálculo de oxalato. 
 
3. Hiperuricosúria  são os cálculos de ácido úrico  isso tem muita relação com o pH da 
urina, sendo inversamente proporcional ao pH  se você vai aumentando o pH, a 
solubilidade do ácido úrico também aumenta  quanto maior o pH  fica mais solúvel 
e você consegue dissolver. Ou seja, você alcaliniza a urina e consegue dissolver. Sendo 
assim, uma das formas de tratamento desse cálculo  medicamentos que alcalinizam 
a urina (mesmo cálculos grandes). 
E é a principal formação de cálculo que está associado à gota. 
 
4. Hipocitratúria  Quando o citrato está alto  forma cálculo. E quando o citrato está 
baixo, no caso da hipocitratúria  também está alto. Isso ocorre muito nos pacientes 
que vivem no meio de acidose lática  pacientes que fazem muita atividade física, 
ingestão muito grande de proteína animal, especialmente carne vermelha (também 
gera acidose lática)  essa acidose lática faz com que exista uma reabsorção tubular 
mais alta e diminui os fatores inibidores  aí a pessoa tem uma maior capacidade de 
formar cálculo. 
Cálculos infecciosos 
São cálculos grandes, coraliformes (tem o aspecto de coral, são piélicos e envolvem mais 
de 2 cálices). A principal bactéria é o Proteus mirabilis  vai fazer uma reação bioquímica que 
transforma a ureia em cristal de estruvita e acaba aumentando o cálculo. Ou seja, a própria 
bactéria aumenta o tamanho do cálculo. Muitas vezes quando se trata o cálculo coraliforme, 
opera a pessoa  esse cálculo, se você não trata a bactéria, vai se manter em formação, tem 
muita recidiva  tem que fazer antibioticoprofilaxia extensa  3 a 6 meses. 
Cistinúria 
São cálculos de cistina encontrados em pessoas jovens e crianças. É uma doença 
genética, autossômica recessiva. Ocorre uma produção muito grande de cistina e 50% das 
pessoas que tem cistinúria  acabam tendo cálculo. E na maioria das vezes, é bilateral. É 
também muito associado a história familiar. Mas estes cálculos familiares podem não ser de 
cistina, pois os cálculos de origem genética podem ter associação com hipercalciúria (pois 
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existem doenças genéticas também que produzem hipercalciúria  seria a hipercalciúria 
primária). 
Tratamento 
É essencial  vai prevenir recorrência, tem menor custo. A prevenção é  comer bem, 
fazer atividade física, não engordar, beber bastante líquido, etc. 
Mas se você trata um cálculo, será que todas as pessoas precisam fazer uma avaliação 
metabólica depois? Nem todo mundo que tem cálculo e que trata, precisa ter uma investigação 
do porque teve o cálculo  dá trabalho e tem custos. Indicações absolutas de investigação 
metabólica: 
- Cálculos recorrentes; 
- Quando já aparece com cálculo bilateral; 
- História familiar de nefrolitíase; 
- Crianças; 
- Rim único; 
- Doença intestinal ou óssea; 
- Doenças concomitantes (DM, Crohn, alteração intestinal, etc). 
Essa investigação vai se basear em 2 tipos de exames  exame de sangue e urina 24h 
 vai pesquisar cálcio, ácido úrico, sódio, potássio, bicarbonato, PTH. E na urina vai ver se tem 
calciúria, citratúria, glicosúria, oxalúria. Além disso, pode ser feita a análise físico-química do 
cálculo  para ver a constituição desse cálculo; e a USG das vias urinárias. Pode ainda fazer a 
sobrecarga de cálcio  dá mais cálcio para a pessoa (caso o paciente tenha hipercalciúria, mas 
no sangue ele não tem o cálcio elevado, pode ser feito esse aumento da dosagem de cálcio  o 
paciente faz uma ingesta excessiva de cálcio  aí se dosa o cálcio no sangue e na urina, para ver 
se ele tem um cpalcio elevado a nível plasmático ou a nível urinário. Porque ele pode ter um 
cálcio muito elevado no plasma e não ter urinário, sendo assim não será a causa do cálculo). 
Deve-se fazer também urinocultura  existe uma associação muito grande de infecção 
com cálculo, principalmente quando há obstrução do rim. O Rx de abdome não é bom  é muito 
dependente do preparo intestinal, se a pessoa é obesa e/ou tem alça distendida, é mais difícil, 
se o Rx não for bom também dificulta. E em 70-80% das vezes o cálculo é visto. No restante, é 
radio-transparente e não se consegue enxergar este cálculo. ATC de abdome é o melhor exame 
que tem  especificidade e sensibilidade altas. 
O USG é bompara uma avaliação inicial, mas falha em dizer o exato tamanho do cálculo. E saber 
o tamanho é importante, pois há valores limites que irão determinar o tratamento  por isso é 
importante, às vezes, fazer a TC  o problema é o excesso da irradiação no paciente  risco 
maior de doença mielodisplásica, linfoma, leucemia. 
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Tomografia 
É interessante você fazer a tomografia, mas o problema dela é a exposição à irradiação 
no paciente que tem múltiplos cálculos ao longo da vida, você fica irradiando o paciente. Tem 
um estudo que mostra que as pessoas que fazem tomografia tem um risco um pouco maior de 
com 60 anos ter doença displásica, leucemia. Então você tem que ter esse consenso e 
acompanhamento do paciente para saber quando vai indicar tomografia ou não. Mas a 
tomografia é um exame fundamental. 
Na tomografia, você o cálculo como essa estrutura bem densa, inclusive você pode 
calcular a densidade do cálculo. Se a densidade é superior a 1000 U, temos um cálculo mais 
denso e duro, o que dificulta a fragmentação do cálculo. Então você vai fazer a LECO (litrotripsia 
extra-corpórea). 
Raio - X 
Nesse caso (apontado na aula), você vê um cálculo bem grande, de uns 2 cm. Mas no 
raio-X você tem dificuldade para visualizar e diagnosticar cálculos de 8, 7, 6 mm. 
Tratamento clínico 
Lembrar que a formação de cálculos está relacionada a causas hereditárias e de que 
cada organismo responde de uma forma diferente naturalmente 
Orientações gerais 
Ingesta hídrica (beber bastante líquido) 
Dieta (evitar sal, carne vermelha e marisco) 
Atividade física 
Na pessoa com hipercalciúria 
Reduzir ingesta de proteína 
Alimentação hipo ou normo cálcica 
Ingesta de citrato de potássio: Você vai acabar administrando o citrato de potássio em quase 
todas formações de cálculo, porque ele melhora um pouco a hipocalemia e a acidose e corrige 
a hipocitratúria. Então ele aumenta o citrato urinário e melhora a acidose, nisso aí você 
consegue evitar a formação do cálculo. 
Na pessoa com hiperolaxaúria 
Evitar oxalato (presente nas folhas mais escuras) 
Tomar cuidado com a vitamina C 
Ingesta de citrato de potássio 
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“Dúvida: quando o sr. Diz da vitamina c, é (...)? Resposta: a quantidade de vitamina nos 
alimentos é menor, mas devemos nos atentar às pessoas que tomam polivitamínicos todos os 
dias. A vitamina c pode prevenir cálculo, mas em excesso ela pode contribuir para a formação 
do cálculo, porque ela vai acidificar mais a urina. “ 
Na pessoa com hiperuricosuria 
Halopurinol e todos os outros medicamentos para manter o acido úrico sérico baixo 
Na pessoa com cistinúria 
Doença genética rara 
Hidratação intensa 
Diminuir a proteína 
Citrato de potássio 
Na pessoa com cálculo coraliforme 
Tirar o cálculo cirurgicamente inicialmente 
Tratamento com antibiótico profilático 
Outras formas de tratamento clínico não são indicadas antes da retirada do cálculo 
Tratamento cirúrgico de cálculo 
Tratamento de cálculo hoje em dia não utiliza mais corta o paciente preferencialmente 
3 formas principais de tratamento cirúrgico: LECO, Ureterolitotripsia (lito = cálculo, uretero = 
ureter, tripsia= fragmentação. Fragmentação de cálculo no ureter), Transnefroscópica (pelo 
ureter ou pelo rim), Nefrolitotripsia (vias de acesso pelo ureter e pelo rim) 
LECO (Litrotripsia extra-corpórea) 
Máquina que bate nas costas. Procedimento que dura 30 min. Geralmente o paciente 
perde o dia de aplicação e outro de trabalho com este procedimento 
Indicação principal para LECO: cálculos acima de 6 mm sem sintomas, cálculos abaixo de 
5 mm com sintomas (não habitual doer, mas possível). Importante lembrar que o cálculo renal 
só vai dar dor quando obstruiu alguma coisa e dilata. Em cálculo muito denso acima de 1.000, 
não é indicado realizar LECO. 
Funcionamento: dentro de uma ampola na máquina, existe uma fonte de energia que 
pode ser eletrohidrálica ou eletromagnética. Ela cria um campo naquela região, uma faísca e faz 
uma energia naquela faísca. Aí ela vai se propagando nessa ampola, que é de água. Isso encosta 
na pele e ele vai passando, transferindo essa energia para a gordura da pessoa até o cálculo. Ela 
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consegue localizar o cálculo e o computador faz essa energia. Quando essa energia alcança o 
cálculo, ele absorve ela e se expande, o que fragmenta o cálculo. 
Taxa de sucesso: no cálculo localizado no ureter, é ruim. No cálculo renal, de 80%. No 
cálculo localizado no cálice inferior: 60/70%. Acima de 1 cm: diminui taxa de sucesso, com 
muitas vezes necessidade de reaplicação do método. 
Pode ter complicações: hematoma perirrenal, lesão renal, hematoma renal, infecção, 
sepse urinária. Alguns fragmentos podem impactar no ureter, aí tem que operar de urgência 
(em 24, 48,72h). 
LECO perdeu muito espaço para ureterorrenolitripsia flexível 
Ureterorrenolitotripsia flexível 
Indicação: indicado para cálculos localizados no rim ou no ureter proximal. Quando o 
cálculo tem até 2 a 2,5 cm, 0,6 a 1 cm quando existe falha da LECO, múltiplos cálculos no rim. 
Procedimento: você passa um aparelho fininho, dentro dele tem um canal de trabalho, 
uma linha a laser ou um grasper (? É esse assim que se diz?), e quebra a pedra. A ponta distal é 
controlável e você pode mover para onde quiser, o que possibilita o trabalho em qualquer 
localização do rim, seja cálice renal superior ou inferior. 
O paciente faz a cirurgia pela manhã e volta no mesmo dia à tarde embora para casa, 6 a 12 h. 
O problema dessa cirurgia é que o aparelho quebra com muita facilidade e é muito caro. 
Nefrolitotripsia percutânea 
Indicação: cálculo acima de 2, 5cm 
Procedimento: passa um cateter ureteral flexível e administra o contraste, desenhado o 
sistema pielocalicial, a partir daí você punciona olhando o monitor da radioscopia. Quando o 
sistema pielocalicial é acessado, começa a sair urina pela agulha e aí passa um fio guia para 
dentro do sistema. Retira-se a agulha e começa a fazer uma dilatação através de estruturas 
tubulares (os dilatadores). O cálculo faz uma reação inflamatória muito grande, por isso no 
processo de retirada ele pode se encontrar incrustado. No paciente que tem múltiplas pedras, 
você geralmente faz várias punções. Quando sobram pequenos cálculos, você geralmente pode 
fazer uma cirurgia flexível após 15 dias. 
Aparelho rígido, 40 cm aproximadamente. 
Indicação: utilizado para cálculo na localização distal ou médio. Em 80% dos casos, 
quando a pedra está na JUV, nós usamos esse aparelho. Quando nós quebramos o cálculo e ele 
desce, ele acaba parando em cerca de 90% das vezes na JUV, que é o menor diâmetro do ureter, 
e dilata, causando dor no paciente. Geralmente nesse caso nem é preciso quebrar a pedra, só 
puxá-la. 
Uma das coisas que o urologista tem que temer no tratamento é a urosepse. Indicativos: cálculos 
impactados crônicos, leucocitose16 mil, paciente que chegou com febre na emergência, quando 
você passa o fio guia para tirar o cálculo e percebe que tem piúria (pus). Tratamento: drena o 
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rim e deixa o cálculo lá, depois você resolve o cálculo. Tratamento com antibiótico. Em 15 dias, 
você pode resolver com mais facilidade. 
Laparoscopia 
Em último caso, que a gente faz aqui na UFBA por que não tem flexível.