HÉRNIA HIATAL E DRGE

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HÉRNIA HIATAL E DRGE:
Definição de DRGE: sintomas incomodativos ou complicações por refluxo do conteúdo gástrico
	Crônico, com ou sem lesão tecidual, em jovens, pico entre 30-40 anos, impacto econômico
Pode ser assintomático até ocasionar danos teciduais à mucosa esofágica
EEI deficiente, muitas vezes associado a hérnia hiatal
Hérnia hiatal: em 15% da pop, 63-94% dos pacientes com esofagite
Classificação da hérnia hiatal:
Alterações na fisiologia digestiva alta
Compromete função da JEG pode ocasionar DRGE
Tipo I = deslizante: JEG migra em direção cefálica pelo hiato esofágico
Tipo II = paraesofágica: herniação do fundo gástrico para dentro do tórax sem alterar a JEG
	Tende a crescer com o tempo, todo o estômago pode migrar para o tórax
	Poucos efeitos fisiológicos
	Risco de volvo, encarceramento gástrico, ulceração, perfuração do estômago, mediastinite
Tipo III = mista: JEG e fundo gástrico migram pelo hiato esofágico
Sintomas:
Sensação de queimação retroesternal/pirose 60%
Regurgitação refluxo de material ácido misturado a restos alimentares não digeridos até a boca/hipofaringe, sem náuseas, sem contração abdominal 
Disfagia: + Barret/esofagite grave sinal de alerta
Odinofagia, salivação excessiva
Pode se assemelhar a angina de peito
Sintomas atípicos: rouquidão, tosse crônica, broncoespasmo, asma infecção respiratória de repetição sintomas extraesofágicos
Plenitude, saciedade precoce, soluço, eructação
Gravidade não tem relação com sintomas, mas sim com quantidade de material refluído, tempo de contato da secreção com mucosa, suscetibilidade, capacidade do esôfago de impulsionar o suco gástrico de volta, composição da secreção
Complicações: 
	Esofagite
	Ulceração indica doença avançada, na junção escamo-colunar, 2/3 melhoram com tt clínico, mas há risco de estenose na cicatrização
	Estenose
	Esôfago de Barret
	Motilidade esofágica ineficaz
	Alterações motoras
Risco de estenose: idosos, DRGE de longa data, hérnia hiatal moderada-grande, EEI reduzida, comprometimento da motilidade
Esôfago de Barret: epitélio esofágico colunar visto na EDA, com metaplasia intestinal no HP
	8-20% em DRGE
	Relação com hérnia hiatal grande, encurtamento esofágico
	Pré-maligno: maior risco de adenocarcinoma
		0,2-2%, 30-125x > que na pop normal
Diagnóstico:
Se por sintomas típicos (pirose + regurgitação) S e E variável, porque sintomas não são específicos
	Ideal é associar a achados da EDA, Rx, fisiologia
EDA: quantidade, grau de lesão, complicações 
	DD: úlcera péptica, hérnia hiatal, anel de Schatzki, ca
40-50% não tem alteração 
Classificação de achados endoscópicos: 
	Classificação de London
		A: 1 ou > erosões, < ou = 5 mm
		B: 1 ou > erosões > 5 mm, mas não continuas entre ápices de 2 pregas
		C: erosões continuas/convergentes entre ápice de pelo menos 2 pregas em < 75%
		D: erosões em > 75% da luz esofágica
	Classificação de Savary-Miller:
		1: 1 ou > erosões lineares ou ovaladas em 1 prega
		2: várias erosões em > 1 prega, podem ser confluentes, não ocupam toda circunferência do esôfago
		3: erosões confluentes por toda circunferência do esôfago
		4: lesões crônicas úlceras, estenose, Barret
Esofagograma baritado: estreitamentos, hérnia hiatal de grande volume, comprimento do esôfago
Encurtamento de esôfago = doença avançada, recidiva PO
pHmetria de 24h: frequência de episódios de refluxo, duração, capacidade de eliminar a secreção
Impedanciometria: corrente elétrica entre anéis inseridos por sonda, avalia movimento do bolo intraesofágico, indica refluxo ácido/alcalino/gasoso
	Ideal associar a pHmetria ou manometria 
	Usado se sintomas típicos, mas resistência à IBP, tosse crônica, eructações, ruminação
Tratamento clínico:
Objetivo: eliminar sintomas
	Tto clínico, cirúrgico, comportamental
Fármacos para neutralizar ácido, bloqueio de secreção ácida bloqueadores H2, IBP (melhor porque reduz mais esofagite e sintomas) não tratam refluxo, mas sim os sintomas
Aumento de motilidade GE procinético (aumenta P no EEI, melhora peristalse e esvaziamento gástrico)
	Metoclopramida, Betanecol (agonista colinérgico), Baclofeno (relaxa musculatura esquelética)
Dor torácica moduladores da dor Trazodone, tricíclicos
Medidas comportamentais:
	Elevar cabeceira, evitar alimentos gordurosos, cítricos, café, álcool, bebidas gasosas, menta, hortelã, tomate, chocolate
	Cuidar com teofilina, colinérgicos, bloqueadores de canal de Ca²+, Alendronato
	Deitar >2h após refeição
	Evitar refeições copiosas
	Suspender fumo, emagrecer
Tratamento cirúrgico:
Laparoscopia: eficácia, curta internação, bom PO fundoplicatura laparoscópica
Indicação cirúrgica:
	Persistência de sintomas após medicamentos, surgimento de complicações (esofagite, Barret, ulcerações)
	Intolerância à medicação
	Desejo do paciente
	Doença progressiva, com aumento de doses
	Tto medicamentoso agressivo de longa duração jovens
	Esofagite leve com EEI defeituoso, persistindo os episódios
	Hérnia hiatal grande (> 5 cm) ou hérnia paraesofágica refratária ao tto clínico
Avaliação pré-operatória:
Sempre excluir DD, mesmo se sintomas típicos
EDA, esofagograma baritado anel de Schatzki, ca, distúrbios de motilidade
Manometria esofágica ambulatorial: disfunção de EEI, alteração de peristalse, motilidade, n° de contrações eficazes, amplitude das contrações
	EEI incompetente: P repouso < 6, comprimento total < 2, comprimento abdominal < 1 
	Alteração de motilidade: propagação peristáltica em < 8-10 deglutições, amplitude < 30
		Fundoplicatura parcial por futura dificuldade de deglutição
	Esofagogastroduodenoscopia
	Comprimento esofágico, posição EEI, complicações
	Esofagograma
	Hérnia hiatal, RGE, tamanho esôfago, complicações, DD
	pHmetria de 24h
	RGE patológico, clearance esofágico
	Manometria esofágica
	Eficiência EEI, contratilidade, DD
Cirurgia antirrefluxo:
Reestabelecer a competência da barreira cardioesofágica válvula antirrefluxo, aproximação, plicatura de pilares diafragmáticos 
Abordagem torácica ou abdominal, plicatura parcial ou total
Cirurgia de Nissen:
É a mais usada, criando válvula de 360°
Envolve todo esôfago terminal pela parede P do fundo gástrico
Ligadura de vasos gástricos curtos para liberar fundo gástrico
Reconstrução da válvula, depois suturada com parede A do estômago em frente ao esôfago
Sutura em 2 partes do estômago e muscular do esôfago para evitar que válvula deslize sobre esôfago
Cirurgia de Belsey-Mark IV:
Fundoplicatura parcial transtorácica
Válvula de 240° A com 2 linhas de sutura (fundo gástrico e parede AL do esôfago, 1,5 cm acima da JEG e pontos em 12,8 e 4h) (hiato esofágico, fundo gástrico, muscular do esôfago) válvula na cavidade abdominal
Aproximação de pilares diafragmáticos, ajuste de esôfago I
Indicação: cirurgia antirrefluxo abdominal mal sucedida, aderências de cirurgias prévias, esôfago curto
Fundoplicatura de Toupet:
Criação de válvula de 240-270° (válvula parcial)
Sutura do fundo gástrico com 3 pontos de cada lado do esôfago
DRGE avançada com manometria indicando comprometimento de motilidade
Reduz risco de disfagia PO
Fundoplicatura à dor:
Válvula de 90° A
Usada em esofagocardiomiotomia por acalasia 
Reduz sintomas de refluxo por reduzir função esfincteriana
Não ocasiona disfagia
Não precisa de liberação dos vasos curtos
Pode ser sucedida por válvulas de Nissen e Toupet
Cirurgia antirrefluxo de Hill:
Reconstrução JEG reduzindo a hérnia, ancora a JEG na fáscia pré-aórtica
Reestabelece a válvula GE recriando o â de Hiss
Reestabelece a P do EEI ao calibrar a cárdia com manometria transoperatória
Cirurgia antirrefluxo de Lortat-Jacob:
Reduz hérnia fechando os pilares diafragmáticos e suturando borda E do esôfago E acentuando o â de Hiss
Supressão ácida e derivação duodenal:
Esofagite, recidiva de refluxo após fundoplicatura
Impede refluxo ácido e alcalino
Antrectomia + construção de alça alimentar longa (Y Roux) + vagotomia + fundoplicatura
Reduz produção ácida
Constrói nova válvulana transição GE
Reestabelece função do EEI
Menor morbidade e complicações
Tela no hiato:
Evita falha da cirurgia por recidiva de hérnia com migração da fundoplicatura para tórax
Polipropileno complicações: erosão da tela para dentro do TGI disfagia, com necessidade de esofagectomia
Indicações: reoperações
Ideal é usar telas de origem biológica, como submucosa porcina ou pericárdio bovino
Resultados:
Fundoplicatura e laparotomia tem resultados semelhantes a longo prazo, mas laparotomia tem mais hérnia incisional e defeitos de válvula
Fundoplicatura laparoscópica é efetiva na eliminação de sintomas e qualidade de vida, reduzem necessidade de medicamentos
90% tem regressão da esofagite, 92% tem pHmetria normal após 1 ano
Complicações: disfagia por edema PO (9-20% nos 1°s 3m, 2% após 1 ano)
	Desconforto e distensão de abd superior (mobilização do fundo gástrica, ligadura de vasos curtos, alteração da motilidade), flatulência, diarreia (manipulação/lesão de vago na dissecção esofágica)
Fundoplicatura laparoscópica X tto clínico resultados semelhantes em 3 anos, tendência para progressão da dose no tto clínico
Tto cirúrgico gera menos gastos que o medicamentoso em 8 anos, tem melhor qualidade de vida
Vídeo: menos morbidade e mortalidade