DRGE e Hérnia de Hiato

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E HÉRNIA DE HIATO 
 
SBCMC I - 2021.1 
 
● A principal causa de refluxo gastroesofágico (RGE) é a presença de hérnia de 
hiato. 
● O RGE é uma doença comum e frequente, acometendo até 10% da população. 
● Causadora de frustrações para o indivíduo: interfere na degustação de alimentos 
(vinhos e pizza, por exemplo), na prática de atividades físicas e na qualidade do 
sono. 
 
INTRODUÇÃO - RGE 
● Condição benigna mais comum do esôfago e estômago 
● Incidência semelhante nos dois sexos 
● Aumento com a idade 
● Comum na gravidez 
 
FISIOLOGIA E ANATOMIA 
● O esôfago é um tubo constituído de fibras musculares, que liga a boca ao 
estômago, sendo responsável pelo transporte dos alimentos no sentido 
crânio-caudal. 
● O transporte do alimento ocorre de forma ativa através da formação de ondas 
peristálticas em ambos os sentidos. 
● Para que não ocorra o refluxo, a anatomia deve estar normal, isto é: 
○ O esôfago deve passar pelo hiato esofágico presente no diafragma. 
○ O hiato esofágico deve ser abraçado pela crura diafragmática do esôfago, 
que é constituída por dois pilares (direito e esquerdo), os quais se contraem 
comprimindo o esôfago para evitar o refluxo. 
○ A pressão intra abdominal deve ser menor do que a intratorácica. 
■ Com o aumento da pressão abdominal para superior da pressão 
torácica, há a tendência da passagem de vísceras para a região 
torácica/mediastinal. 
Mecanismos Anti Refluxo​:​ são fatores da fisiologia normal que impedem o RGE 
● Esfíncter esofágico inferior (fechado) 
● Pressão intra abdominal (menor do que a intratorácica) 
● Pilares diafragmáticos (se contraindo de forma eficiente) 
● Junção Gastroesofágica (JGE) na altura do hiato do esôfago 
 
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE) 
Definição​: afecção clínica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo 
gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando espectro variável de 
sintomas, associados ou não a lesões teciduais. 
● As lesões teciduais podem ser causadas por conteúdo ácido gástrico ou biliar 
duodenal. 
Fisiopatologia​: 
● Encurtamento do esôfago (esclerodermia). 
● Relaxamento prolongado do EEI (diminuição da tonicidade). 
● Anormalidade peristáltica do corpo do esôfago. 
● Relacionado a uma hérnia de hiato. 
Fatores Predisponentes: 
● Obesidade; 
● Gravidez; 
● Dieta; 
● Tabagismo; 
● Álcool. 
Manifestações Clínicas Típicas: 
● Pirose (90%) 
● Regurgitação (54%) 
● Eructação 
● Disfagia - devido a inflamação da mucosa 
● Dor torácica - é inespecífica, pode sugerir doença coronariana 
● Dor e distensão abdominal 
Manifestações Clínicas Atípicas: 
● Laríngeas: 
○ Rouquidão ou disfonia 
○ Pigarro 
○ Odinofagia (dor ao iniciar a deglutição) 
○ Rinorreia 
○ Laringoespasmo 
● Pulmonares: 
○ Tosse 
○ Dispneia 
○ Pigarro 
○ Broncoespasmo - reflexo vagal 
Exame Físico: 
● É inespecífico, não contribui muito para o diagnóstico; 
○ O mais recomendado para o diagnóstico é a endoscopia (EDA). 
● A anamnese deve ser cuidadosa. 
● Alguns comportamentos do paciente podem sinalizar para a doença: 
○ Ingestão de água frequentemente seguida de melhora dos sintomas. 
○ Ao sentar-se adota uma postura de leve flexão do tronco anteriormente 
(compressão do esôfago abdominal, inibindo o refluxo e consequentemente 
melhorando os sintomas). 
● Podem ser detectadas manifestações extra-intestinais: 
○ Erosão dentária; 
○ Hiperemia de orofaringe; 
○ Sinusite crônica; 
○ Sibilos. 
 
HÉRNIA DE HIATO 
Definição​: é a passagem para o tórax do esôfago abdominal e parte do estômago 
(geralmente a cárdia), através do hiato do diafragma que geralmente encontra-se 
alargado. 
Classificação​: 
● Tipo I - deslizamento: deslizamento da cárdia para o interior do tórax 
○ É o tipo mais comum. 
● Tipo II - rolamento ou paraesofágica: herniação lateral da JGE. 
● Tipo III - mista. 
● Tipo IV - víscera no mediastino. 
 
Manifestações Clínicas:​ as manifestações clínicas dependem do tipo de hérnia. 
● Hérnia de Hiato tipo I​: tem quadro clínico semelhante ao do RGE 
● Hérnia de Hiato tipo II​: 
○ Sintomas obstrutivos (a herniação comprime o esôfago) 
■ Disfagia 
■ Odinofagia 
■ Saciedade precoce 
○ Dor epigástrica intermitente 
 
DIAGNÓSTICO 
Os métodos para diagnóstico servem tanto para o RGE quanto para a HH. 
Esôfago Manometria: 
● É mais utilizado quando há alterações na motilidade. 
● Consegue verificar a tonicidade do EEI. 
● Presença de sensores espaçados entre si, que vão verificar a contração e o 
relaxamento do esôfago. 
PHmetria​: 
● pH < 04 no esôfago confirma a presença de refluxo ácido. 
● Presença de sensores para verificação do pH no trajeto do esôfago. 
Endoscopia Digestiva (EDA)​: 
● É o mais utilizado, serve para diagnóstico, tratamento e pesquisa de complicações. 
● Manobra de "U Turn": 
○ Avaliação em retrovisão - permite a avaliação do fundo gástrico e da cárdia. 
○ Ao executarmos a manobra, é possível visualizar o endoscópio passando 
pelo EEI; 
■ Em condições normais o EEI é justo para o endoscópio. 
■ Na presença de hérnias, a passagem do endoscópio pelo EEI é 
"folgada", pois o orifício é alargado. 
● A mucosa esofágica é mais esbranquiçada, e a gástrica é avermelhada e com 
presença de pregas gástricas. 
● Na presença de uma hérnia de hiato, verificamos a presença de mucosa gástrica 
ultrapassando o pinçamento diafragmático 
 
 
 
Esofagografia (SEED): 
● Radiografia contrastada 
● Permite o estudo da forma, do trânsito, das hérnias, do ângulo anormal e das 
complicações (ex: estenose) 
 
COMPLICAÇÕES 
● Esofagite erosiva 
● Esôfago de Barret 
Esofagite Erosiva​: 
● Perda superficial da mucosa, levando a formação de uma lesão erosiva. 
● Classificação de Los Angeles: 
○ Grau A: lesões com menos de 5mm que não se estendem entre duas 
pregas. 
○ Grau B: lesões com mais de 5mm que não se estendem entre duas pregas. 
○ Grau C: lesões contínuas entre duas pregas, mas que não ocupem 75% da 
circunferência. 
○ Grau D: lesões contínuas entre duas pregas que ocupem pelo menos 75% 
da circunferência. 
Obs: nos graus C e D já podemos confirmar o diagnóstico de RGE, nos graus A e B pode 
ser necessário um segundo exame para confirmação (phmetria). 
Esôfago de Barret​: 
● O epitélio normal do esôfago (epitélio escamoso) sofre uma metaplasia intestinal 
devido a presença do refluxo. 
● Explicando​: 
○ O epitélio do esôfago é escamoso e não é adequado para receber o 
conteúdo do refluxo; 
○ Pelo RGE, esse epitélio vai sofrer agressões contínuas e consequentemente 
vai passar por um processo de metaplasia intestinal; 
○ Ou seja, seu epitélio escamoso vai passar a ter características de epitélio 
colunar, que é típico do estômago e do intestino. 
● Risco de progressão para Adenocarcinoma Esofágico: a área de metaplasia 
começa a sofrer displasia, determinando o câncer. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
● Obstrução Esofágica: 
○ Estenose péptica 
○ Anel de Schatzki 
○ Neoplasias 
○ Corpo estranho 
○ Divesticulos de Zenker 
● Distúrbios de Motilidade: 
○ Acalasia 
● Outros: 
○ DAC 
○ Úlcera péptica 
○ Colelitíase 
 
TRATAMENTO 
Clínico​: 
● Comportamental​: 
○ Atividades físicas; 
○ Elevação da cabeceira da cama; 
○ Evitar se deitar após as refeições... 
● Dietético​: 
○ Não ingestão de álcool, café, chocolate e gorduras; 
○ Cessar tabagismo; 
○ Dieta fracionada. 
● Medicamentoso​: IBPs - Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol... 
○ Promovem a redução da acidez gástrica. 
○ Não trata a hérnia ou o refluxo, mas diminui a sintomatologia e o risco de 
complicações. 
○ Mecanismo de Ação: limitam a fase final de secreçãode HCl pela célula 
parietal. 
Cirúrgico​: 
● É indicado quando há persistência de exposição ácida do esôfago distal apesar da 
terapia medicamentosa máxima. 
● Opções: 
○ Sutura no pilar diafragmático: retorna o estômago para a região abdominal e 
faz o estreitamento do pilar diafragmático através de sutura para inibir a 
passagem do estômago, reforçando o mecanismo fisiológico anti-refluxo 
○ Fundoplicatura​: envolvimento completo do esôfago abdominal pelo fundo 
gástrico, vai funcionar como uma válvula que comprime o esôfago evitando 
o refluxo. 
○ By pass gástrico​: cirurgia anti refluxo para obesos, realizada quando o 
paciente já fez a fundoplicatura mas teve recidiva. 
○ Anti-refluxo por radiofrequência. 
○ Colocação de tela.