Alguns instrumentos AVD.AIVD.QV etc

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ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE RECOMENDAÇÕES DE APLICAÇÃO DO POMA-
BRASIL (GOMES, 2003) 
 
O treinamento dos participantes deve ser preciso para a obtenção de resultados mais fidedignos. 
Os indivíduos devem ser testados em ambiente com boa iluminação e com pisos antiderrapantes, se possível na 
presença de corrimãos. 
 O teste deve ser aplicado por dois avaliadores naqueles indivíduos que apresentavam maior dificuldade de 
deambulação e equilíbrio notados num primeiro contato, já que durante o percurso de marcha, equilíbrio de pé com olhos 
fechados, da manobra de Nudge, apoio unipodal, giro de 360°, alcance superior, virar durante a marcha, são atividades que 
podem levá-los às quedas. 
O teste inicia-se com o indivíduo sentado em cadeira com altura de pés de 45 cm sem apoios para braços e com 
encosto reto, assento não escorregadio. Deve-se sentar ereto sem inclinar-se. 
Equilíbrio sentado- Esta manobra deve demandar por volta de cinco segundos para que aqueles que apresentem 
instabilidade tenham possibilidade de demonstrar. 
Levantar da cadeira - A tarefa de levantar da cadeira, deve ser realizada com a recomendação que se possível, não 
sejam utilizados os membros superiores e quando o indivíduo utiliza as mãos nos membros inferiores para se erguer, mesmo 
que sutilmente, a resposta deve ser adaptativa. 
Equilíbrio de pé – o avaliador deve permanecer perto, ao lado do indivíduo, sem mostrar sinais de apoio, deve-se 
tomar cuidado com possíveis tonturas por baixa dos níveis pressóricos . Os pés do testado devem permanecer juntos o mais 
próximo possível. 
Equilíbrio de pé e equilíbrio com olhos fechados – deve-se observar se não apresenta abertura de braços como 
sinal de instabilidade, ou se oscila muito. O procedimento deve durar aproximadamente cinco segundos. 
Equilíbrio ao girar 360°- o avaliador deve permanecer perto sem mostrar sinais de apoio, deve-se tomar cuidado 
com possíveis tonturas por problemas vestibulares. 
Nudge test – o indivíduo testado não deve receber qualquer informação de como será o procedimento para não ocorrer 
ajustes antecipatórios resposta usual quando se sabe que se irá sofrer alguma manobra desestabilizadora, já que estes ajustes 
são fisiológicos inibindo uma resposta de instabilidade, comum nos idosos. A manobra deve ser realizada com duas a três 
pressões firmes, feitas com a face palmar dos dedos da mão do profissional no esterno do indivíduo testado de forma a 
desestabilizar seu equilíbrio ortostático. O profissional deve ficar ao lado do indivíduo testado para garantir sua 
estabilidade. 
Virar o pescoço - solicita-se a rotação do pescoço e elevação da cabeça é realizada solicitando ao indivíduo que 
acompanhe deslocamento de uma caneta na mão do avaliador que permanece à sua frente. 
Apoio unipodal - solicita-se que o indivíduo fique apoiado em apenas um membro inferior e que o outro pé 
chegue até a altura do joelho contralateral. Permite-se que ele faça com qualquer membro pois assim ele utilizará o que ele 
tem maior confiança. 
Extensão da coluna - pede-se ao indivíduo testado olhe para trás em direção ao teto inclinando a coluna. O 
profissional deve ficar ao lado do indivíduo testado para garantir sua estabilidade. A tarefa de extensão de coluna recebe 
maior escore ao apresentar angulação superior a 20°, estimada visualmente. 
Alcance para cima - Na tarefa de alcance superior solicitada-se ao indivíduo que fique nas pontas dos pés e não 
apenas se alongue para alcançar o objeto. Caso a tarefa seja realizada apenas com alongamento, o indivíduo recebe o grau 
médio de resposta. Esta tarefa é realizada solicitando que o idoso alcance um objeto tal qual uma caneta, elevada a uma 
altura que ultrapassasse a sua altura com o braço estendido. 
Inclinar-se para frente - A tarefa de inclinar-se para frente é feita com a solicitação de que o idoso apanhe uma 
caneta colocada no chão à sua frente, 20 a 30 centímetros das bordas anteriores dos pés (hálux). 
Sentar – permite-se ao indivíduo que realize a tarefa como ele achar melhor entretanto é comum que ele utilize as 
mãos como forma de aumentar sua segurança, já que a cadeira se encontra atrás ele. Esta atitude não deve ser considerada 
como instabilidade devendo ser avaliada apenas suavidade do movimento. 
Tarefas do teste de marcha: 
- Apesar de recomendado por Tinetti a realização do teste com a marcha rápida, fica a critério do avaliador , já que 
oferece maior risco para o idoso e como alguns autores relatam, não reproduzir a realidade das AVDs. Além disso deve-se 
avaliar a marcha de diversas posições e muitas vezes estar distante do indivíduo para que se perceba algumas alterações 
portanto, o avaliador deve avaliar a necessidade do aumento da velocidade da marcha. De acordo com a literatura, a 
marcha que se deve solicitar durante um teste deve ser aquela com a velocidade preferida do cliente já que é nesta condição 
que ele irá refletir a sua cadência e passo próprios preferidos e otimizados. 
- As tarefas da tabela de marcha são verificadas através da solicitação de deambulação contínua pelo trajeto por 
um número necessário de vezes até que os avaliadores terminem sua avaliação. Uma segunda pessoa deve se posicionar ao 
final do trajeto para garantir a segurança do indivíduo testado. 
 
POMA – BRASIL” (GOMES, GC, 2003) 
Avaliação do Equilíbrio Orientada pelo Desempenho* 
 
MANOBRA 
 
 
CATEGORIAS 
 
NORMAL = 3 
 
ADAPTATIVA = 2 
 
ANORMAL = 1 
1.Equilíbrio sentado Estável, firme Segura-se na cadeira para se 
manter ereto 
Inclina-se, escorrega-se na 
cadeira 
2.Levantando-se da 
cadeira 
Capaz de se levantar da cadeira 
em um só movimento, sem usar 
os braços 
Usa os braços ( na cadeira ou 
no dispositivo de auxílio à 
deambulação) para se empurrar 
ou puxar; e/ou move-se para a 
borda do assento antes de 
tentar levantar 
Várias tentativas são necessárias 
ou não consegue se levantar 
sem ajuda de alguém 
3.Equilíbrio de pé 
imediato 
(primeiros 3 a 5 
Segundos) 
Estável sem se segurar em 
dispositivo de auxílio à 
deambulação ou Qualquer 
objeto como forma de apoio 
Estável, mas usa o dispositivo 
de auxílio à deambulação ou 
outro objeto para se apoiar, 
mas sem se agarrar 
 
Algum sinal de instabilidade 
positivo 
4.Equilíbrio de pé Estável, capaz de ficar de pé 
com os pés juntos sem se 
apoiar em objetos 
Estável, mas não consegue 
manter os pés juntos 
Qualquer sinal de instabilidade, 
independente de apoio ou de 
segurar em algum objeto 
 
5.Equilíbrio com os olhos 
fechados (com os pés o 
mais próximo possível) 
Estável, sem se segurar em 
nenhum objeto e com os pés 
juntos 
Estável, com os pés separados Qualquer sinal de instabilidade 
ou necessita se segurar em 
algum objeto 
 
6.Equilíbrio ao girar 
(360
o
 ) 
Sem se agarrar em nada ou 
cambalear; os passos são 
contínuos ( o giro é feito em 
um movimento contínuo e 
suave) 
Passos são descontínuos 
(paciente apoia um pé 
totalmente no solo antes de 
levantar o outro) 
Qualquer sinal de instabilidade 
ou se segura em algum objeto. 
 
 
7.“Nudge test”° (paciente 
de pé com os pés o mais 
próximo possível, o 
examinador aplica 3 (três) 
vezes, uma pressão leve e 
uniforme no esterno do 
paciente; (a manobra 
demonstra a capacidade de 
resistir ao deslocamento) 
Estável, capaz de resistir à 
pressão 
Necessita mover os pés, mas é 
capaz de manter o equilíbrio 
Começa a cair ou o examinador 
tem que ajudar a equilibrar-se 
8.Virar o pescoço 
(pede-se ao paciente para 
virar a cabeça de um lado 
parao outro e olhar para 
cima – de pé, com os pés 
o mais próximo possível) 
Capaz de virar a cabeça pelo 
menos metade da ADM de um 
lado para o outro, e capaz de 
inclinar a cabeça para trás para 
olhar o teto; sem cambalear ou 
se segurar ou sem sintomas de 
tontura leve, instabilidade ou 
dor 
 
Capacidade diminuída de virar 
a cabeça de um lado para o 
outro ou estender o pescoço, 
mas sem se segurar, cambalear 
ou apresentar sintomas de 
tontura leve , instabilidade ou 
dor 
Qualquer sinal de instabilidade 
ou sintomas quando vira a 
cabeça ou estende o pescoço 
 
9.Equilíbrio em apoio 
unipodal 
Capaz de manter o apoio 
unipodal por 5 segundos sem 
apoio 
Capaz de manter apoio 
unipodal por 2 segundos sem 
apoio 
 
Incapaz 
10.Extensão da coluna 
(pede-se ao paciente para 
Boa amplitude , sem se apoiar 
ou cambalear 
Tenta estender, mas o faz com 
a ADM diminuída (quando 
Não tenta ou não se observa 
nenhuma extensão, ou 
se inclinar para trás na 
maior amplitude possível, 
sem se Segurar em 
objetos; se possível) 
 
comparado com pacientes de 
mesma idade, ou necessita de 
apoio para realizar a extensão 
 
cambaleia ao tentar 
 
11.Alcançar para cima 
(paciente é solicitado a 
retirar um objeto de uma 
prateleira alta o suficiente 
que exija 
alongamento ou ficar na 
ponta dos pés) 
 
Capaz de retirar o objeto sem 
se apoiar e sem se desequilibrar 
Capaz de retirar o objeto, mas 
necessita de apoio para se 
estabilizar 
Incapaz ou instável 
12.Inclinar para frente 
(o paciente é solicitado a 
pegar um pequeno objeto 
do chão, por exemplo 
uma caneta) 
 
Capaz de se inclinar e pegar o 
objeto, é capaz de retornar à 
posição ereta em uma única 
tentativa sem precisar usar os 
braços 
Capaz de pegar o objeto e 
retornar à posição ereta em 
uma única tentativa, mas 
necessita do apoio dos braços 
ou de algum objeto 
 
 
 
Incapaz de se inclinar ou de se 
erguer depois de ter se 
inclinado, ou faz múltiplas 
tentativas para se erguer 
 
 
13.Sentar Capaz de sentar-se em um 
único movimento suave 
Necessita usar os braços para 
se sentar ou o movimento não 
é suave 
Deixa-se cair na cadeira, ou 
não calcula bem a distância ( 
senta fora do centro) 
 
 
Somatória 
 
 
ADM = amplitude de movimento 
* O paciente começa esta avaliação sentado em uma cadeira firme de encosto reto e sem braços. 
+ Instabilidade é definida como agarrar-se em objetos para apoio , cambalear , movimentar os pés (sapatear) ,ou 
movimentos de oscilação de tronco excessivos. 
Pressão (cutucão) no esterno 
Avaliação da Marcha Orientada pelo Desempenho* 
Componentes § Normal = 2 Anormal =1 
14.Iniciação da marcha (paciente é 
solicitado a começar a andar em um 
trajeto determinado) 
Começa a andar imediatamente sem 
hesitação visível; o movimento de 
iniciação da marcha é suave e 
uniforme 
Hesita; várias tentativas; iniciação da 
marcha não é um movimento suave 
15.Altura do passo (comece 
observando após os primeiros passos: 
observe um pé, depois o outro; 
observe de lado) 
O pé do membro em balanço 
desprende-se do chão completamente, 
porém, numa altura de 2,5cm a 5cm 
O pé do membro em balanço não se 
desprende completamente do chão, 
pode ouvir-se o arrastar ou o pé é 
muito elevado do solo (< 2,5 >5 cm) 
# 
16.Comprimento do passo (observe 
a distância entre o hálux do pé de 
apoio e o calcanhar do pé elevado; 
observe de lado; não julgue pelos 
primeiros ou últimos passos; observe 
um lado de cada vez) 
Pelo menos o comprimento do pé do 
indivíduo medido pelo hálux do 
membro de apoio e o calcanhar do 
membro de balanço (comprimento do 
passo geralmente maior mas 
comprimento do pé oferece base para 
observação) 
Comprimento do passo menor que o 
descrito para condições normais # 
17.Simetria do passo 
(observe a porção central do trajeto e 
não os passos iniciais ou finais; 
observe de lado; observe a distância 
entre o calcanhar de cada membro do 
balanço e o hálux de cada membro 
durante o apoio ) 
Comprimento do passo igual ou quase 
igual dos dois lados para a maioria 
dos ciclos da marcha 
Comprimento do passo varia de um 
lado para outro; ou paciente avança 
com o mesmo pé a cada passo 
18.Continuidade do passo Começa elevando o calcanhar de um 
dos pés (hálux fora do chão) quando o 
calcanhar do outro pé toca o chão 
(choque de calcanhar); nenhuma 
interrupção durante a passada ; 
comprimento dos passos igual na 
maioria dos ciclos da marcha 
Coloca o pé inteiro (calcanhar e 
hálux) no chão antes de começar a 
desprender o outro; ou pára 
completamente entre os passos; ou 
comprimento dos passos varia entre 
os ciclos # 
19.Desvio da linha média (observe 
de trás; observe um pé durante várias 
passadas; observe em relação a um 
ponto de referência do chão por 
exemplo junção da cerâmica, se 
possível; difícil de avaliar se o 
paciente usa andador) 
Pé segue próximo a uma linha reta à 
medida que o paciente avança 
Pé desvia de um lado para outro ou 
em uma direção 
20.Estabilidade de tronco (observe 
de trás; movimento lateral de tronco 
pode ser padrão de marcha normal, 
precisa ser diferenciado da 
instabilidade) 
Tronco não oscila; joelhos e coluna 
não são fletidos; braços não são 
abduzidos no esforço de manter a 
estabilidade 
Presença de qualquer uma das 
características descritas anteriormente 
+ 
21.Sustentação durante a marcha 
(observe de trás) 
Os pés devem quase se tocar quando 
um passa pelo outro 
Pés separados durante os passos (base 
alargada) ** 
22.Virando durante a marcha Não cambaleia; vira-se 
continuamente enquanto anda; e 
passos são contínuos enquanto vira 
Cambaleia; pára antes de iniciar a 
virada; ou passos são descontínuos 
Somatória 
Escore Total (1ª e 2ª escalas) 
 
* O paciente fica em pé com o examinador no final do trajeto determinado 
 (sem obstáculos). Paciente usa seu dispositivo de auxílio à deambulação usual. 
O examinador solicita ao paciente para andar através do trajeto no seu passo usual. O examinador observa um componente 
da marcha por vez. Para alguns componentes o examinador caminha atrás do paciente; para outros , o examinador anda 
próximo ao paciente. Pode requerer várias tentativas para completar o teste. 
§ Peça também ao paciente para andar com “passos mais rápidos que o usual” e observe se os dispositivos da marcha são 
utilizados corretamente. 
# Um sinal de marcha anormal pode refletir problema inicial neurológico ou musculoesquelético diretamente relacionado ao 
achado ou refletir uma manobra compensatória de outro problema mais antigo. 
+ Anormalidade podem ser corrigidas por um dispositivo de auxílio à deambulação como uma bengala, observe com e sem 
o dispositivo, se possível. 
** Um sinal de marcha anormal é usualmente uma manobra compensatória além de um problema primário. 
 
 
 VERSÃO BRASILEIRA DO ÍNDICE DE KATZ (LINO ET AL,2008) 
 
 
ESCALA DE INDEPENDÊNCIA EM ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 
 A escala de independência em atividades da vida diária é baseada numa avaliação da independência ou dependência 
funcional de pacientes ao tomar banho, vestir-se, ir ao vaso sanitário, transferir-se, manter-se continente e alimentar-se. 
 Independência significa a realização dos atos citados sem supervisão, orientação ou assistência pessoal ativa, exceto nos 
casos especificamente descritos abaixo. Esta avaliação é baseada noreal desempenho e não na habilidade. Um paciente que 
se recusa a executar uma função é considerado como não a tendo executado, mesmo que se julgue ser ele capaz. 
 
Tomar banho (leito, chuveiro ou banheira). 
Independente: requer ajuda somente para lavar uma única parte do corpo (como as costas ou membro deficiente) ou toma 
banho sozinho. 
Dependente: requer ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou para entrar ou sair da banheira, ou não toma banho 
sozinho. 
Vestir-se 
Independente: pega as roupas nos armários e gavetas, veste-as, coloca órteses ou próteses, manuseia fechos. Exclui-se o ato 
de amarrar sapatos. 
Dependente: veste-se apenas parcialmente ou não se veste sozinho. 
Uso do vaso sanitário 
Independente: vai ao vaso sanitário, senta-se e levanta-se do vaso; ajeita as roupas, faz a higiene íntima (pode usar comadre 
ou similar somente à noite e pode ou não estar usando suportes mecânicos). 
Dependente: usa comadre ou similar, controlados por terceiros, ou recebe ajuda para ir até o vaso sanitário e usá-lo. 
Transferência 
Independente: deita-se e sai da cama sozinho, senta e se levanta da cadeira sozinho (pode estar usando objeto de apoio). 
Dependente: requer ajuda para deitar na cama ou sentar na cadeira, ou para levantar-se; não faz uma ou mais transferências. 
Continência 
Independente: micção e evacuação inteiramente autocontroladas. 
Dependente: incontinência parcial ou total para micção ou evacuação; controle parcial ou total por enemas e/ou catéteres; 
uso de urinóis ou comadre controlado por terceiros. 
Alimentação 
Independente: leva a comida do prato (ou de seu equivalente) à boca. O corte prévio da carne e o preparo do alimento, como 
passar manteiga no pão, são excluídos da avaliação. 
Dependente: requer ajuda para levar a comida do prato (ou de seu equivalente) à boca; não come nada ou recebe 
alimentação parenteral. 
 
Ficha de avaliação 
Para cada área de funcionamento listada abaixo, assinale a descrição que se aplica (a palavra “ajuda” significa supervisão, 
orientação ou auxílio pessoal). 
I – independente 
D – dependente 
 
Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro). 
( ) não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se este for o modo habitual de tomar banho). ( I ) 
( ) recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (como, por exemplo, as costas ou uma perna). ( I ) 
( ) recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho. ( D ) 
Vestir-se: 
Pega roupas nos armários e gavetas, inclusive peças íntimas e manuseia fechos (inclusive os de órteses e próteses, quando 
forem utilizadas). 
( ) pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda. ( I ) 
( ) pega as roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos. ( I ) 
( ) recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou completamente sem roupa. ( D ) 
Uso do vaso sanitário 
Ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e urinar; higiene íntima e arrumação das roupas. 
( ) vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita as roupas sem ajuda (pode usar objetos para apoio como bengala, 
andador ou cadeira de rodas e pode usar comadre ou urinol à noite, esvaziando- o de manhã). ( I ) 
( ) recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se, ou 
para ajeitar as roupas após evacuação ou micção, ou para usar a comadre ou urinol à noite. ( D ) 
( ) não vai ao banheiro ou equivalente para eliminações fisiológicas. ( D ) 
 Transferência 
( ) deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda (pode estar usando objeto para apoio, como bengala ou 
andador ) ( I ) 
( ) deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda. ( D ) 
( ) não sai da cama. ( D ) 
Continência: 
( ) controla inteiramente a micção e a evacuação. ( I ) 
( ) tem “acidentes” ocasionais. ( D ) 
( ) necessita de ajuda para manter o controle da micção e evacuação; usa catéter ou é incontinente. ( D ) 
Alimentação: 
( ) alimenta-se sem ajuda. ( I ) 
( ) alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga no pão. ( I ) 
( ) recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcialmente ou completamente pelo uso de catéteres ou fluidos 
intravenosos. ( D ) 
 
Interpretação (Katz & Apkom, 1976) 
0- independente em todas as seis funções 
1- independente em cinco funções e dependente em uma função 
2- independente em quatro funções e dependente em duas funções 
3- independente em três funções e dependente em três funções 
4- independente em duas funções e dependente em quatro funções 
5- independente em uma função e dependente em cinco funções 
6- dependente em todas as seis funções 
 
 
ÍNDICE DE BARTHEL 
 
ALIMENTAÇÃO 
10= Independente. Capaz de usar qualquer dispositivo necessário. Alimenta-se num tempo 
razoável. 
5= Necessita de ajuda (por exemplo, cortar o alimento). 
 
( ) 
BANHO 
5= Independente 
 
( ) 
HIGIENE PESSOAL 
5= Independentemente lava o rosto, penteia os cabelos, escova os dentes, barbeia-se (maneja a 
tomada, se o aparelho for elétrico) 
 
( ) 
VESTIMENTA 
10= Independente. Amarra os sapatos, prende ou fecha fechos, coloca órteses. 
5= Necessita de ajuda, mas faz pelo menos metade do trabalho num tempo razoável. 
 
( ) 
INTESTINOS 
10= Sem acidentes. Capaz de usar enemas ou supositórios, se necessário. 
5= Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com enemas ou supositórios. 
 
( ) 
BEXIGA 
10=Sem acidentes. Capaz de cuidar do dispositivo de coletor, se usado. 
5=Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo coletor. 
 
( ) 
TRANSFERÊNCIAS NO BANHEIRO 
10= Independente com o vaso sanitário ou comadre (urinol). Manipula roupas, limpa, lava ou 
despeja o urinol. 
5= Necessita de ajuda para equilibrar-se, manipular as roupas ou o papel higiênico. 
 
( ) 
TRANSFERÊNCIAS CADEIRA-CAMA 
15= Independente; inclusive trava a cadeira de rodas, ergue os descansos dos pés. 
10=Mínima assistência ou supervisão. 
5= Capaz de sentar-se, mas necessita de máximo auxílio para transferência. 
 
( ) 
DEAMBULAÇÃO 
15= Independente por 50 metros. Pode usar dispositivos auxiliares, exceto andadores com rodas. 
10= 50 metros com ajuda 
5= Independente por 50 metros com cadeira de rodas, se incapacitado de andar. 
 
( ) 
SUBIR ESCADAS 
10= Independente. Pode usar dispositivos auxiliares. 
5= Necessita de ajuda ou supervisão. 
 
( ) 
TOTAL: ( ) 
MOHONEY, F. L.; BARTHEL, D. W. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965; 14:61-65. 
 
Uma pontuação zero (0) é dada em qualquer categoria em que o paciente não atinja o critério apresentado. 
MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL – MIF 
 
 
 
 
N 
Í 
V 
E 
I 
S 
7= Independência completa (conveniente, segura) 
6= Independência modificada (com aparelhos) 
 
 
SEM AJUDA 
Dependência modificada: 
5= Supervisão (Indivíduo = 100%+) 
4= Ajuda mínima (Indivíduo = 75%+) 
3= Ajuda moderada (Indivíduo = 50%+) 
 
Dependência completa: 
2= Ajuda máxima (Indivíduo = 25%+) 
1= Ajuda total (Indivíduo = menos de 25%) 
 
 
 
 
 
COM AJUDA 
Cuidados consigo mesmo Hospitalização Alta Acompanhamento 
A. Alimentar-se 
B. Veste-se 
C. Banha-se 
D. Veste-se - porção superior do corpo 
E. Veste-se – porção inferior do corpo 
F. Higiene pessoal 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
Controle de esfíncterHospitalização Alta Acompanhamento 
G. Tratamento vesical 
H. Tratamento intestinal 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
Transferência Hospitalização Alta Acompanhamento 
I. Leito, cadeira, cadeira de rodas 
J. Instalações sanitárias 
K. Banheira, chuveiro 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
Locomoção Hospitalização Alta Acompanhamento 
L. Deambula/cadeira de rodas 
M. Escadas 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
CONTAGEM SUBTOTAL MOTORA ( ) ( ) ( ) 
Comunicação Hospitalização Alta Acompanhamento 
N. Compreensão 
O. Expressão 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
Cognição social Hospitalização Alta Acompanhamento 
P. Interação social 
Q. Resolução de problemas 
R. Memória 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
( ) 
CONTAGEM SUBTOTAL COGNITIVA ( ) ( ) ( ) 
CONTAGEM MIF TOTAL ( ) ( ) ( ) 
Extraído de: KAUFFMAN, T. Manual De Reabilitação Geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 
 
Nota: Não deixe nenhum item sem nota; coloque 1 se não for possível testar o paciente por causa de risco. 
ÍNDICE DE LAWTON-BRODY 
 
ATIVIDADES 3 
Sem ajuda 
2 
Com ajuda 
parcial 
1 
Incapaz 
Você é capaz de preparar suas refeições? 
Você é capaz de tomar os seus remédios? 
Você é capaz de fazer compras? 
Você é capaz de controlar o seu dinheiro? 
Você é capaz de usar o telefone? 
Você é capaz de arrumar a sua casa? 
Você é capaz de lavar a sua roupa? 
Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? 
Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes? 
Você é capaz de sair da condução? 
TOTAL 
 
 
 
ÍNDICE DE PFEFFER 
 
0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 
1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez, e agora teria dificuldade em fazê-lo 
2. Necessita de ajuda 
3. Não é capaz 
 0 1 2 3 0 1 
Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? 
Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? 
Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? 
Ele (Ela) é capaz de comprar roupas, comida, coisas para a casa sozinho (a)? 
Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? 
Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os 
acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? 
 
Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio 
ou televisão, um jornal ou uma revista? 
 
Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, 
feriados? 
 
Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para 
casa? 
 
Ele (Ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura? 
0. Normal (ou 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora) 
1. Sim, com precauções (ou 1. Nunca ficou, e agora teria dificuldade em ficar) 
2. Sim, por curtos períodos 
3. Não poderia 
 
PONTUAÇÃO 
 
 
VERSÃO BRASILEIDA DO DOMÍNIO FÍSICO DO STANFORD HEATH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE – HAQ (FERRAZ ET. AL, 
1990) 
 
Você é capaz de: 
 
C1- Vestir-se e cuidar-se 
1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e abotoar suas roupas? 
2. Lavar sua cabeça e seus cabelos? 
 
C2- Levantar-se 
3. Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços? 
4. Deitar-se e levantar-se da cama? 
 
C3- Comer 
5. Cortar um pedaço de carne? 
6. Levar a boca um copo ou xícara cheia de café leite ou água? 
7. Abrir um saco de leite comum? 
 
C4-Caminhar 
8.Caminhar em lugares planos? 
9. Subir 5 degraus? 
 
C5. Higiene 
10. Lavar seu copo inteiro e secá-lo após o banho? 
11.Tomar um banho de chuveiro? 
12. Sentar-se e levanta-se de um vaso sanitário? 
 
C6. Alcançar 
13. Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 quilos que está posicionado pouco acima da cabeça? 
14. Curvar-se para pegar suas no chão? 
 
C7. Preensão 
15. Segurar-se em pé no ônibus ou metrô? 
16. Abrir potes ou vidros de conservas que tenham sido previamente abertos? 
17. Abrir e fechar torneiras? 
 
C8. Outras atividades 
18. Fazer compras nas redondezas aonde mora? 
19. Entrar e sair de um ônibus? 
20. Realizar tarefas tais como usar a vassoura para varrer e rodo para puxar água 
 
Respostas do HAQ 
 
0: Sem qualquer dificuldade 
 
1: Com alguma dificuldade 
 
2: Com muita dificuldade 
 
3: Incapaz de realizar 
 
*OBS: Considera-se apenas a maior nota de cada domínio e, daí, faz-se a média dos oito domínio. 
 
MEDICAL OUTCOMES STUDY36- ITEM SHORT FORM HEATH SURVEY -SF-36 (CICONELLI, 1999) 
 
 
INSTRUÇÕES: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você 
se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como 
indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder. 
 
1. Em geral você diria que sua saúde é: (circule uma) 
 Excelente________________________________ 1 
 Muito boa________________________________ 2 
 Boa_____________________________________ 3 
 Ruim____________________________________ 4 
 Muito Ruim______________________________ 5 
 
 
 
2. Comparada há um ano atrás, como você classifica sua saúde em geral, agora? (circule uma) 
Muito melhor agora do que há um ano atrás__________________ 1 
Um pouco melhor agora do que há um ano atrás_______________ 2 
Quase a mesma coisa do que há um ano atrás_________________ 3 
Um pouco pior agora do que há um ano atrás_________________ 4 
Muito pior agora do que há um ano atrás____________________ 5 
 
 
3. Os itens seguintes são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido á sua saúde, 
você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? 
 
Atividades 
Sim, 
dificulta 
muito 
Sim 
dificulta 
pouco 
Não, não 
dificulta de 
modo algum 
Atividades Vigorosas, que exigem muito esforço, tais como 
correr, levantar objetos pesados, participar de esportes 
árduos 
1 2 3 
Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar 
aspirador de pó, jogar bola, varrer casa 
1 2 3 
Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 
Subir vários lances de escada 1 2 3 
Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3 
Andar mais de 1Km 1 2 3 
Andar vários quarteirões 1 2 3 
Andar um quarteirão 1 2 3 
Tomar banho ou vestir-se 1 2 3 
 
 
4. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma 
atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde. 
 
 Sim não 
Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao 
seu trabalho ou a outras atividades? 
1 2 
Realizou menos tarefa do que gostaria? 1 2 
Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras 
atividades? 
1 2 
Teve dificuldade para fazer seu trabalho ou outras 
atividades. Por exemplo (necessitou de um esforço extra) 
1 2 
 
 
5. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma 
atividade diária regular, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso). 
 
 Sim não 
Você diminuiu a quantidade de tempo que se 
dedicava ao seu trabalho ou a outrasatividades? 
1 2 
Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2 
Não trabalhou ou não fez qualquer das 
atividades com tanto cuidado como 
geralmente faz? 
1 2 
 
 
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferem nas suas atividades 
sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo. 
 De forma nenhuma________________________________ 1 
 Ligeiramente_____________________________________ 2 
 Moderadamente___________________________________ 3 
 Bastante_________________________________________ 4 
 Extremamente____________________________________ 5 
 
 
7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas? 
 Nenhuma________________________________________ 1 
 Muito leve_______________________________________ 2 
 Leve____________________________________________ 3 
 Moderada________________________________________ 4 
 Grave___________________________________________ 5 
 Muito grave______________________________________ 6 
 
 
8. Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal, (incluindo tanto trabalho normal 
como dentro de casa). 
 De maneira alguma_____________________________ 1 
 Um pouco____________________________________ 2 
 Moderadamente________________________________3 
 Bastante______________________________________ 4 
 Extremamente_________________________________ 5 
 
9. Estas questões são sobre como você se senti e como tudo tem acontecido com você durante as últimas quatro semanas. 
Para cada questão, por favor de uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se senti. 
 
 
todo o 
tempo 
a maior 
parte do 
tempo 
uma boa 
parte do 
tempo 
alguma 
parte do 
tempo 
uma 
pequena 
parte do 
tempo 
Nunca 
Quanto tempo você tem se sentido cheio de 
vigor, cheio de vontade, cheio de força? 
1 2 3 4 5 6 
Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa 
muito nervosa? 
1 2 3 4 5 6 
Quanto tempo você tem se sentido tão 
deprimido que nada podo animá-lo? 
1 2 3 4 5 6 
Quanto tempo você tem se sentido calmo ou 
tranqüilo? 
1 2 3 4 5 6 
Quanto tempo você tem se sentido com muita 
energia? 
1 2 3 4 5 6 
quanto tempo você tem se sentido desanimado 
ou abatido? 
1 2 3 4 5 6 
Quanto tempo você tem se sentido esgotado? 1 2 3 4 5 6 
quanto tempo você tem se sentido uma pessoa 
feliz? 
1 2 3 4 5 6 
Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6 
 
 
10. Durante as últimas quatro semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram em 
suas atividades sociais como visitar amigos, parentes, etc... 
 Todo o tempo____________________________________ 1 
 A maior parte do tempo____________________________ 2 
 Alguma parte do tempo____________________________ 3 
 Uma pequena parte do tempo________________________4 
 Nenhuma parte do tempo___________________________ 5 
 
 
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? 
 
 
definitivamente 
verdadeiro 
a maioria 
das vezes 
verdadeiro 
não sei 
a maioria 
das vezes 
falsa 
definitivamente 
falsa 
Eu costumo adoecer um pouco mais fácilmente 
que as outrs pessoas? 
1 2 3 4 5 
Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa 
que eu conheço? 
1 2 3 4 5 
Eu acho que a minha saúde vai piorar? 1 2 3 4 5 
Minha saúde é excelente? 1 2 3 4 5 
 
 
ORIENTAÇÃO PARA PONTUAÇÃO DO SF-36 
 
Questão Pontuação 
1 1=>5.0 2=>4.4 3=>3.4 4=>2.0 5=>1.0 
2 Soma normal 
3 Soma normal 
4 Soma normal 
5 1=>5 2=>4 3=>3 4=>2 5=>1 
6 1=>6.0 2=>5.4 3=>4.2 4=>3.1 5=>2.2 6=>1.0 
7 Se 8=>1 e 7=>1=========6 1=>6.0 
Se 8=>1 e 7=>2 a 6====== 5 2=>4.75 
Se 8=>1 e 7=>3 a 6====== 4 3=>3.75 
Questão 7 não se a for 
Se 8=>3 e 7=>2 a 6====== 3 4=>2.25 
Respondida 
Se 8=>4 e 7=>2 a 6====== 2 5=>1.0 
Se 8=>5 e 7=>2 a 6====== 1 
8 A, D, E, H = valor contrário (1=6, 2=5, 3=4, 4=3, 5=2, 6=1) 
 
Vitalidade = A+E+G+1 
 
Saúde Mental = B+C+D+F+H 
9 Soma normal 
10 Soma de: 
A+C ( valores normais) 
B+D (valores contrários: 1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1) 
 
Item Questão Limites 
Score Range 
(variação) 
Capacidade Funcional 3 10, 30 20 
Aspecto Físico 4 4, 8 4 
Dor 7+8 2, 12 10 
Estado Geral de Saúde 1+11 5, 25 20 
Vitalidade 9A, E, G, 1 4, 24 20 
Aspectos Sociais 6+10 2, 10 8 
Aspecto Emocional 5 3, 6 3 
Saúde Mental 9B, C, D, F, H 5, 30 25 
Row Scale: 
 
Ex: Item = [Valor obtido - Valor mais baixo] x 100 
 
 
Ex: Capacidade Funcional = 21 
 Valor mais baixo = 10 
 Variação = 20 
 
Dados Perdidos: 
Se responder a mais de 50% = substituir pela média 
 
0 = pior escore 100 = melhor escore 
PERFIL DA SAÚDE DE NOTTIGHAM 
 
Nome:_________________________________________ Data: __/__/__ 
 
Observação: 
NE = Nível de Energia S = Sono 
D = Dor IS = Interação Social 
RE = Reações Emocionais HF = Habilidades Físicas 
 
 A lista abaixo cita alguns problemas que as pessoas possam enfrentar no dia-a-dia. 
 Por favor, leia cada item com atenção 
 Se o problema acontece com você, coloque um x abaixo da coluna "sim" 
 Se o problema não acontece com você, coloque um x abaixo da coluna "não" 
 Se você não estiver certo da resposta, pergunte a si mesmo se isto acontece com você na maioria das vezes. 
 
É importante que responda todas as questões: 
Item SIM NÃO DOMÍNIO 
Eu fico cansado o tempo todo NE 
Eu sinto dor a noite D 
As coisas estão me deixando desanimado/deprimido(a) RE 
A dor que eu sinto é insuportável D 
Eu tomo remédios para dormir S 
Eu esqueci como fazer coisas que me divertem RE 
Eu me sinto extremamente irritado ("com os nervos a flor da pele") RE 
Eu sinto dor para mudar de posição D 
Eu me sinto sozinho IS 
Eu consigo andar apenas dentro de casa HF 
Eu tenho dificuldade para abaixar HF 
Tudo para mim requer muito esforço NE 
Eu acordo de madrugada e não pego mais no sono S 
Eu não consigo andar HF 
Eu acho difícil de fazer contato com as pessoas IS 
Os dias parecem ser muito longos RE 
Eu tenho dificuldade para subir ou descer escadas ou degraus HF 
Eu tenho dificuldade para pegar coisas no alto HF 
Eu sinto dor quando ando D 
Ultimamente eu perco a cabeça facilmente RE 
Eu sinto que não há ninguém próximo em quem eu possa confiar IS 
Eu fico acordado(a) a maior parte da noite S 
Eu sinto como se estivesse perdendo o controle RE 
Eu sinto dor quando fico de pé D 
Eu acho difícil me vestir HF 
Eu perco minha energia rapidamente NE 
Eu tenho dificuldade para permanecer de pé por muito tempo (na pia da 
cozinha ou no ônibus) 
 HF 
Eu sinto dor constantemente D 
Eu levo muito tempo para pegar no sono S 
Eu me sinto como um peso para as pessoas IS 
As preocupações estão me mantendo acordado(a) a noite RE 
Eu sinto que a vida não vale a pena ser vivida RE 
Eu durmo mal a noite S 
Eu estou tendo dificuldade de me relacionar com as pessoas IS 
Eu preciso de ajuda para andar fora de casa (uma muleta, bengala ou alguém HF 
para me apoiar 
Eu sinto dor para subir ou descer escadas ou degraus D 
Eu acordo me sentindo deprimidoRE 
Eu sinto dor quando estou sentado D 
 
 
VERSÃO ABREVIADA DO WORLD HEATH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE ASSESSMENT - 
WHOQOL-BREF (FLECK ET AL., 2000) 
 
INSTRUÇÃO 
 
Este questionário é sobre como você se senti a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor 
responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar a uma questão, por favor, escolha entre as 
alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. 
 
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de 
sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas últimas duas semanas, uma 
questão poderia ser: 
 
 nada 
muito 
pouco 
médio muito completamente 
Você recebe dos outros o apoio de que 
necessita? 
1 2 3 4 5 
 
 
Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio de que necessita nestas 
últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu "muito" apoio como abaixo. 
 
 nada 
muito 
pouco 
médio muito completamente 
Você recebe dos outros o apoio de que 
necessita? 
1 2 3 4 5 
 
Você deve circular o número 1 se você não recebeu "nada" de apoio. 
 
 
Por favor, veja o que você acha e circule no número que lhe parece a melhor resposta: 
 
 
 
Muito 
ruim 
Ruim 
Nem ruim 
nem boa 
Boa Muito boa 
1 
Como você avalia sua 
qualidade de vida? 
1 2 3 4 5 
 
 
Muito 
insatisfeito 
Insatisfeito 
Nem satisfeito nem 
insatisfeito 
Satisfeito 
Muito 
satisfeito 
2 
Quão satisfeito(a) você 
está com a sua saúde? 
1 2 3 4 5 
 
As perguntas seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas semanas. 
 
 Nada 
Muito 
pouco 
Mais ou 
menos 
Bastante Completamente 
3 
Em que medida você acha que a 
sua dor (física) impede você de 
fazer o que precisa? 
1 2 3 4 5 
4 
O quanto você precisa de algum 
tratamento médico para levar a 
sua vida diária? 
1 2 3 4 5 
5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5 
6 
Em que medida você acha que 
sua vida tem sentido? 
1 2 3 4 5 
7 
O quanto você consegue se 
concentrar? 
1 2 3 4 5 
8 
Quão segoro(a) você se sente em 
sua vida diária? 
1 2 3 4 5 
9 
Quão saudável é o seu ambiente 
físico (clima, barulho, 
poluição,atrativos)? 
1 2 3 4 5 
 
 
As questões seguintes tem perguntado quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas duas 
últimas semanas. 
 Nada Muito pouco Médio Muito Completamente 
10 
Você tem energia suficiente para 
seu dia-a-dia? 
1 2 3 4 5 
11 
Você é capaz de aceitar sua 
aparência física? 
1 2 3 4 5 
12 
Você tem dinheiro suficiente 
para satisfazer suas 
necessidades? 
1 2 3 4 5 
13 
Quão disponível para você estão 
as informações que precisa no 
seu dia-a-dia? 
1 2 3 4 5 
14 
Em que medida você tem 
oportunidades de atividades de 
lazer? 
1 2 3 4 5 
 
 
As questões seguintes perguntam quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas 
últimas semanas. 
 
 
Muito ruim 
 
Ruim 
Nem ruim 
nem bom 
 
Bom 
 
Muito bom 
15 
Quão bem você é capaz de se 
locomover? 
1 2 3 4 5 
 
 
 
Muito 
insatisfeito 
 
Insatisfeito 
Nem satisfeito 
nem insatisfeito 
 
Satisfeito 
 
Muito satisfeito 
16 
Quão satisfeito você 
está com o seu sono? 
1 2 3 4 5 
17 
Quão satisfeito você 
está com sua 
capacidade de 
desempenhar as 
atividades do seu dia-
a-dia? 
1 2 3 4 5 
18 
Quão satisfeito você 
está com sua 
capacidade para o 
trabalho? 
1 2 3 4 5 
19 
Quão satisfeito você 
está consigo mesmo? 
1 2 3 4 5 
20 
Quão satisfeito você 
está com suas 
relações pessoais 
(amigos, parentes, 
conhecidos, colegas) 
1 2 3 4 5 
21 
Quão satisfeito você 
está com sua vida 
sexual? 
1 2 3 4 5 
22 
Quão satisfeito você 
está com o apoio que 
você recebe de seus 
amigos? 
1 2 3 4 5 
23 
Quão satisfeito você 
está com as 
condições do local 
onde mora? 
1 2 3 4 5 
24 
Quão satisfeito você 
está com seu acesso 
aos serviços de 
saúde? 
1 2 3 4 5 
25 
Quão satisfeito você 
está com o seu meio 
de transporte? 
1 2 3 4 5 
 
 
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas 
semanas. 
 
 
 nunca 
algumas 
vezes 
freqüentemente 
muito 
freqüentemente 
sempre 
 
26 
Com que freqüência você 
tem sentimentos 
negativos tais como mau 
humor, desespero, 
ansiedade, depressão? 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
 
VERSÃO BRASILEIRA DO OSWESTRY (VIGATTO, 2006; FAIRBANK et al., 1980) 
 
 
 
Continua. 
 
 
ÍNDICE WOMAC PARA OSTEOARTROSE (WOMAC) 
 
Nome: ____________________________________________ Data avaliação: ____/____/_____ 
 
 
As perguntas a seguir se referem à INTENSIDADE DA DOR que você está atualmente sentindo devido a artrite de seu 
joelho. Para cada situação, por favor, coloque a intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (3 dias) 
 
Pergunta: Qual a intensidade da sua dor? 
1-Caminhando em um lugar plano. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
2- Subindo ou descendo escadas. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
3- A noite deitado na cama. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
4-Sentando-se ou deitando-se. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
5. Ficando em pé. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
TOTAL: ________ 
 
As perguntas a seguir se referem a intensidade de RIGIDEZ nas junta (não dor), que você está atualmente sentindo 
devido a artrite em seu joelho nas últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para movimentar 
suas juntas. 
 
1- Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã? 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
2- Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no decorrer do dia? 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
TOTAL: ______ 
 
As perguntas a seguir se referem a sua ATIVIDADE FÍSICA. Nós chamamos atividade física, sua capacidade de se 
movimentar e cuidar de você mesmo(a). Para cada uma das atividades a seguir, por favor, indique o grau de dificuldade 
que você está tendo devido à artrite em seu joelho durante as últimas 72 horas. 
 
Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao: 
1 - Descer escadas. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
2- Subir escadas. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
3- Levantar-se estando sentada. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
4- Ficar em pé. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
 
5- Abaixar-se para pegar algo. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
6- Andar no plano. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
7- Entrar e sair do carro. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
8- Ir fazer compras. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa9- Colocar meias. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
10- Levantar-se da cama. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
11- Tirar as meias. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
12- Ficar deitado na cama. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
13- Entrar e sair do banho. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
14 - Se sentar. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
15- Sentar e levantar do vaso sanitário. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
16- Fazer tarefas domésticas pesadas. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
17- Fazer tarefas domésticas leves. 
 Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa 
TOTAL: ______ 
ESCALA UNIFICADA DE AVALIAÇÃO PARA DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS) 
Martinez-Martin P, Gil-Nagel A, Garcia LM, Gomez JB, Martinez-Sarries J, Bermejo F:Unified Parkinson's Disease Rating 
Scale: characteristics and structure (The Cooperative Multicentric Group). Mov Disord 1994;9:76-83. 
 
I.ESTADO MENTAL/COMPORTAMENTO/ESTADO EMOCIONAL 
1. comportamento intelectual 
0= NENHUM 
1= MÍNIMO. Esquecimento consistente com lembrança parcial de eventos, sem outras dificuldades 
2= MODERADO. Perda moderada da memória, com desorientação. Dificuldade moderada para resolver problemas 
complexos. Mínimo, mas definitivo comprometimento das atividades em casa, com necessidade de ajuda ocasional. 
3= GRAVE. Perda grave de memória com desorientação temporal e, freqüentemente de lugar. Grande dificuldade 
de resolver problemas. 
4= GRAVE. Perda grave da memória com orientação preservada apenas para sua pessoa. Incapaz de fazer 
julgamentos ou resolver problemas. Necessita de muita ajuda para cuidados pessoais. Não pode ficar sozinho em 
nenhuma situação. 
 
2. desordem do pensamento (devido à demência ou intoxicação por drogas) 
0= nenhum 
1= sonhos vívidos 
2= alucinações “benignas” com julgamento (insight) mantido 
3= ocasionais a freqüentes alucinações sem julgamento, podendo interferir com as atividades diárias. 
4= alucinações freqüentes ou psicose evidente. Incapaz de cuidar-se. 
 
3. depressão 
1= ausente 
2= períodos de tristeza ou culpa acima do normal. Nunca permanece por dias ou semanas. 
3= depressão permanente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de peso, desinteresse). 
4= depressão permanente com sintomas vegetativos. Pensamento ou tentativa de suicídio. 
 
4. motivação/iniciativa 
0= normal 
1= mais passivo, menos interessado que o habitual 
2= perda da iniciativa ou desinteresse por atividades fora do dia-a-dia 
 
II.ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 
5. fala 
0= normal 
1= comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido. 
2= comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes. 
3= comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases. 
4= retraído, perda completa da motivação. 
 
6. salivação 
0= normal 
1= excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite. 
2= excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling). 
3= excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente. 
4= baba continuamente. Precisa de lenço constantemente. 
 
7. deglutição 
0= normal 
1= engasgos raros 
2= engasgos ocasionais 
3= deglute apenas alimentos moles. 
4= necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia. 
8. escrita 
0= normal 
1= um pouco lenta ou pequena. 
2= menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis. 
3= gravemente comprometida. Nem todas as palavras são comprometidas. 
4= a maioria das palavras não são legíveis. 
 
9. cortar alimentos ou manipular 
0= normal 
1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda. 
2= capaz de cortar os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda. 
3= alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente. 
4= precisa ser alimentado por outros. 
 
10. vestir 
0= normal. 
1= lento mas não precisa de ajuda. 
2= necessita de ajuda para abotoar e colocar os braços em mangas de camisa. 
3= necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho. 
4= não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda. 
 
11. higiene 
0= normal. 
1= lento mas não precisa de ajuda. 
2= precisa de ajuda no chuveiro ou banheira, ou muito lento nos cuidados de higiene. 
3= necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro. 
4= sonda vesical ou outra ajuda mecânica. 
 
12. girar no leito e colocar roupas de cama. 
0= normal. 
1= lento e desajeitado mas não precisa de ajuda. 
2= pode girar sozinho na cama ou colocar os lençóis, mas com grande dificuldade. 
3= pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis. 
4= não consegue fazer nada. 
 
13. quedas (não relacionadas ao freezing) 
0= nenhuma 
1= quedas raras. 
2= cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia. 
3= cai, em média, uma vez por dia. 
4= cai mais de uma vez por dia. 
 
14. freezing quando anda 
0= nenhum 
1= raro freezing quando anda, pode ter hesitação no início da marcha. 
2= freezing ocasional, enquanto anda. 
3= freezing freqüente, pode cair devido ao freezing. 
4= quedas freqüentes devido ao freezing. 
 
15. marcha 
0= normal. 
1= pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas. 
2= dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma. 
3= dificuldade grave na marcha, necessita de assistência. 
4= não consegue andar, mesmo com ajuda. 
 
 
 
 
16. tremor 
0= ausente. 
1= presente, mas infrequente. 
2= moderado, mas incomoda o paciente. 
3= grave, interfere com muitas atividades. 
4= marcante, interfere na maioria das atividades. 
 
17. queixas sensitivas relacionadas ao parkinsonismo 
0= nenhuma. 
1= dormência e formigamento ocasional, alguma dor. 
2= dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável. 
3= sensações dolorosas freqüentes. 
4= dor insuportável. 
 
III. EXAME MOTOR 
18. fala 
0= normal. 
1= perda discreta da expressão, volume ou dicção. 
2= comprometimento moderado. Arrastado, monótono mas compreensível. 
3= comprometimento grave, difícil de ser entendido. 
4= incompreensível. 
 
19. expressão facial 
0= normal. 
1= hipomimia mínima. 
2= diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial. 
3= hipomimia moderada, lábios caídos/afastados por algm tempo. 
4= fácies em máscara ou fixa, com pedra grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou 
mais. 
 
20. tremor de repouso 
0= ausente. 
1= presente mas infrequente ou leve. 
2= persistente mas de pouca amplitude, ou moderado em amplitude mas presente de maneira intermitente. 
3= moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo. 
4= com grande amplitude e presente a maior parte do tempo. 
 
21. tremor postural ou de ação nas mãos 
0= ausente 
1= leve, presente com a ação. 
2= moderado em amplitude, presente com a ação. 
3= moderado em amplitude tanto na ação quanto mantendo a postura. 
4= grande amplitude, interferindo com a alimentação. 
 
22. rigidez (movimento passivo das grandes articulações, com paciente sentado e relaxado, ignorar roda denteada) 
0= ausente 
1= pequena ou detectável somente quando ativado por movimentos em espelho de outros. 
2= leve e moderado. 
3= marcante, mas pode realizar o movimento completo da articulação. 
4= grave e o movimento completo da articulação só ocorre com grande dificuldade. 
 
23. bater dedos continuamente – polegarno indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma 
mão de cada vez. 
0= normal 
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o 
movimento. 
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que 
está realizando. 
4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 
 
24. movimentos das mãos (abrir e fechar as mãos em movimentos rápidos e sucessivos e com a maior amplitude 
possível, uma mão de cada vez). 
0= normal 
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o 
movimento. 
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que 
está realizando. 
4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 
 
25. movimentos rápidos alternados das mãos (pronação e supinação das mãos, horizontal ou verticalmente, com a 
maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente). 
0= normal 
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o 
movimento. 
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que 
está realizando. 
 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 
 
26. agilidade da perna (bater o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna, a amplitude do 
movimento deve ser de cerca de 3 polegadas/ ±7,5 cm). 
0= normal 
1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 
2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o 
movimento. 
3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que 
está realizando. 
 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 
 
27. levantar da cadeira (de espaldo reto, madeira ou ferro, com braços cruzados em frente ao peito). 
0= normal 
1= lento ou pode precisar de mais de uma tentativa 
2= levanta-se apoiando nos braços da cadeira. 
3= tende a cair para trás, pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue levantar 
4= incapaz de levantar-se sem ajuda. 
 
28. postura 
0= normal em posição ereta. 
1= não bem ereto, levemente curvado para frente, pode ser normal para pessoas mais velhas. 
2= moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados. 
3= acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados. 
4= bem fletido com anormalidade acentuada da postura. 
 
29. marcha 
0= normal 
1= anda lentamente, pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão. 
2= anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma, pode apresentar alguma festinação, passos 
curtos, ou propulsão. 
3= comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda. 
4= não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda. 
 
30. estabilidade postural (respostas ao deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos 
abertos, pés separados, informado a respeito do teste) 
0= normal 
1= retropulsão, mas se recupera sem ajuda. 
2= ausência de respostas posturais, cairia se não fosse auxiliado pelo examinador. 
3= muito instável, perde o equilíbrio espontaneamente. 
4= incapaz de ficar ereto sem ajuda. 
 
31. bradicinesia e hipocinesia corporal (combinação de hesitação, diminuição do balançar dos braços, pobreza e 
pequena amplitude de movimentos em geral) 
0= nenhum. 
1= lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude. 
2= movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão. 
3= lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude. 
4= lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude. 
 
IV. COMPLICAÇÕES DA TERAPIA (NA SEMANA QUE PASSOU) 
A . DISCINESIAS 
32. duração. Que percentual do dia acordado apresenta discinesias? 
0= nenhum 
1= 25% do dia. 
2= 26 - 50% do dia. 
3= 51 – 75% do dia. 
4= 76 – 100% do dia. 
 
33. incapacidade. Quão incapacitante é a discinesia? 
0= não incapacitante. 
1= incapacidade leve. 
2= incapacidade moderada. 
3= incapacidade grave. 
4= completamente incapaz. 
 
34. discinesias dolorosas. Quão dolorosas são as discinesias? 
0= não dolorosas. 
1= leve. 
2= moderada. 
3= grave. 
4= extrema. 
35. presença de distonia ao amanhecer. 
0= não 1= sim 
 
B. FLUTUAÇÕES CLÍNICAS 
36. algum período off previsível em relação ao tempo após a dose do medicamento? 
0= não 1= sim 
 
37. algum período off imprevisível em relação ao tempo após a dose do medicamento? 
0= não 1= sim 
 
38. algum período off se instala subitamente? Em poucos segundos? 
0= não 1= sim 
 
39. qual o percentual de tempo acordado, em um dia, o paciente está em off, em média? 
0= nenhum 
1= 25% do dia. 
2= 26 - 50% do dia. 
3= 51 – 75% do dia. 
4= 76 – 100% do dia. 
 
 
C. OUTRAS COMPLICAÇÕES 
40. o paciente apresenta anorexia, náusea ou vômito? 
0= não 1= sim 
 
41. o paciente apresenta algum distúrbio do sono? Insônia ou hipersonolência. 
0= não 1= sim 
 
42. o paciente apresenta hipotensão ortostática sintomática? 
0= não 1= sim. 
 
 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
 
A partir das respostas acima é possível classificar o paciente de acordo com as escalas abaixo: 
 
 
ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR MODIFICADA 
 
ESTÁGIO 0 = nenhum sinal da doença. 
ESTÁGIO 1 = doença unilateral. 
ESTÁGIO 1,5 = envolvimento unilateral e axial. 
ESTÁGIO 2 = doença bilateral sem comprometer o equilíbrio. 
ESTÁGIO 3 = doença bilateral de leve a moderada, alguma instabilidade postural, fisicamente independente. 
ESTÁGIO 4 = incapacidade grave, ainda capaz de ficar ereto sem ajuda. 
ESTÁGIO 5 = preso à cadeira de rodas ou leito. Necessita de ajuda. 
 
 
 
ESCALA DE ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA DE SCHWAB E ENGLAND 
 
100% = Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades sem lentidão, dificuldade ou limitação. 
Praticamente normal. Não é consciente de nenhuma dificuldade. 
 
90% = Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades com certo grau de lentidão, dificuldade 
e limitação. Poderia necessitar um tempo duas vezes superior. Começa a ser consciente de suas limitações. 
 
80% = Completamente independente na maioria das tarefas. Requer um tempo duas vezes superior. Consciente de 
suas dificuldades e limitações. 
 
70% = Não é completamente independente. Tem mais dificuldade em algumas tarefas. Para certas atividades requer 
um tempo de três a quatro vezes superior. Deve dedicar uma grande parte do dia às tarefas. 
 
60% = Certa dependência. Pode realizar a maioria das atividades ainda que muito lentamente e com grande esforço. 
Erros; algumas tarefas são impossíveis. 
 
50% = Maior dependência. Necessita de ajuda parcial, mais lento, etc. dificuldade em todas as tarefas. 
 
40% = Muito dependente. Colabora na maior parte das atividades, mas realiza poucas sozinho. 
 
30% = Com esforço, às vezes realiza algumas tarefas sozinho ou as começa sozinho. Precisa de uma grande ajuda. 
 
20% = Não realiza nenhuma atividade sozinho. Pode ajudar ligeiramente em algumas atividades. Invalidez grave. 
 
10% = Totalmente dependente,inválido. Não consegue fazer nada. 
 
0% = As funções vegetativas do tipo deglutição, micção e defecação não se realizam normalmente. Permanece na 
cama. 
 
 
ÍNDICE FUNCIONAL DE DRESSER* 
Para artropatias das mãos 
 
 Possível, Possível, Possível, Impossível 
 sem dificuldade com dificuldade com dificuldade 
 moderada Considerável 
 0 1 2 3 
1.Você é capaz de virar uma chave dentro de uma fechadura? 
 
2.Você é capaz de cortar carne com uma faca? 
 
3.Você é capaz de cortar um tecido com uma tesoura? 
 
4.Você é capaz de levantar uma garrafa cheia com a mão? 
 
5.Você é capaz de fechar os punhos completamente? 
 
6.Você é capaz de fazer um laço? 
 
7.Para as mulheres: 
 -Você é capaz de costurar? 
 Para os homens: 
 -Você é capaz de parafusar? 
 
8. Você é capaz de abotoar uma vestimenta? 
 
9.Você é capaz de escrever por muito tempo? Sem interrupção? 
 
10.Você aceita, sem resistência, que lhe apertem a mão? 
 
 TOTAL 0 a 30 
 
 
 
 
ÍNDICE ALGO-FUNCIONAL DE LEQUESNE 
Para artrose coxo femoral 
DOR OU INCÔMODO 
NOTURNO 
Não 0 
Aos movimentos ou determinado pela postura 1 
Mesmo imóvel 2 
NOS PRIMEIROS MOVIMENTOS MATINAIS 
Menos de 1 minuto 0 
Entre 1 minuto e 15 minutos 1 
Mais de 15 minutos 2 
AO PERMANECER DE PÉ OU NAS PONTAS DOS PÉS POR 1/2 HORA 
Não 0 
Sim 1 
AO CAMINHAR 
Não 0 
Somente após uma certa distância 1 
Muito rapidamente e de modo progressivo 2 
AO PERMANECER SENTADO POR TEMPO PROLONGADO (02 HORAS SEM LEVANTAR) 
Não 0 
Sim 1 
DISTÂNCIA MÁXIMA DE MARCHA 
Nenhuma limitação 0 
Limitado, mas superior a 01 hora 1 
Aproximadamente 1 km (aprox. 15 minutos) 2 
500 a 900 metros (aprox. 08 a 15 minutos) 3 
300 a 500 metros] 4 
100 a 300 metros 5 
Menos de 100 metros 6 
Com 01 muleta +1 
Com 02 muletas +2 
DIFICULDADE DA VIDA COTIDIANA 
Para calçar as meias pela frente 0 a 2 
Para apanhar um objeto no chão 0 a 2 
Para subir e descer um andar 0 a 2 
Para sair de um carro, de uma poltrona profunda 0 a 2 
 
 
TOTAL 
* Para mulheres fora da citação global usual, porém útil para uma indicação cirúrgica 
A Sra. sente dores (articulares) durante o ato sexual? 
Não 0 
Sim 2 
* 0 : Ausência de dificuldade *0,5,1 ou 1,5: De acordo com o grau *2: Impossível 
 
VERSÃO TRADUZIDA DO PHYSICAL PERFORMANCE TEST (PPT) POR MITRE E DIAS (2006)* 
 
 
 
 
*Referência: http://www.eef.ufmg.br/mreab/documentos_new/Dissertpdf/nataliamitre.pdf 
 
ESCALA DE GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO – GDS 
(YESAVAGE ET AL., 1983; ALMEIDA E ALMEIDA, 1999) 
 
1- Você está basicamente satisfeito com sua vida? ( ) não (1) ( ) sim (0) 
 
2. Você deixou muitos de seus interesses e atividades? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
 
3. Você sente que sua vida está vazia? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
 
4. Você se aborrece com freqüência? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
 
5. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? ( )não (1) ( )sim (0) 
 
6. Você tem medo que algum mal ? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
 
7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? ( ) não (1) ( ) sim (0) 
 
8. Você sente que sua situação não tem saída? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
 
9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?( )não(0) ( )sim (1) 
10. Você se sente com mais problemas de memória que a maioria das outras pessoas? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
 
11. Você acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? ( ) não (1) ( ) sim (0) 
 
12. Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
 
13. Você se sente cheio(a) de energia? ( ) não (1) ( ) sim (0) 
 
14. Você acha que sua situação é sem esperanças? ( ) não (0) ( ) sim (1) 
15. Você acha que a maioria das pessoas está melhor que você?( )não (0) ( ) sim (1) 
 
 
 
Quando a resposta: Total > 5 = suspeita de depressão 
ESCALA DE CORNELL - ESCALA PARA AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO EM DEMÊNCIA 
(ALEXOPOULUS et al., 1988) 
 Incapaz de 
avaliar 
Ausente 
0 
Leve ou 
intermitente 
1 
Grave 
2 
 
Grave 
2 
a) Sinais relacionados ao humor 
1- Ansiedade (expressão ansiosa, ruminações, preocupações) 
 
2- Tristeza (expressão triste,voz triste, chorosa) 
3- Falta de reatividade a eventos prazerosos 
4- Irritabilidade (facilmente chateado, “pavio curto”) 
b) Distúrbios do comportamento 
5- Agitação (inquieto, puxando o cabelo, esfregando as mãos) 
 
6- Retardo motor (movimentos lentos, discurso lentificado, 
reações demoradas) 
 
7- Queixas físicas múltiplas (pontue ”0” se apresentar apenas 
queixas gastrointestinais) 
 
8- Perda do interesse (menos envolvido em atividades 
rotineiras) 
Obs: Pontue apenas se essas mudanças ocorreram 
agudamente, isto é, em menos de um mês. 
 
1) Sinais físicos 
9- Perda do apetite (comendo menos que o usual) 
 
10- Perda de peso (pontue 2 se e a perda for maior que 5kg em 
1 mês) 
 
11- Falta de energia (fadigabilidade, incapaz de sustentar 
atividades) 
Obs: Pontue apenas se essas mudanças ocorreram 
agudamente, isto é, em menos de um mês. 
 
2) Funções cíclicas 
12- Variação diurna do humor (piora matinal dos sintomas) 
 
13- Dificuldade em iniciar o sono (dorme mais tarde que o 
costumeiro) 
 
14- Despertares múltiplos durante o sono. 
15- Despertar precoce pela manhã (mais cedo que o usual) 
3) Distúrbio ideativo 
16- Ideação suicida (sente que a vida não tem mais sentido, 
intenções suicidas ou tentativas de suicídio) 
 
17- Auto-estima pobre (autoculpa – depreciação, sentimentos 
de impotência) 
 
18- Pessimismo (antecipa o pior) 
19- Delírios congruentes com o humor (delírios de pobreza, 
doença ou perda) 
 
 
BURDEN INTERVIEW 
(Zarit & Zarit, 1987; tradução para o português: Márcia Scazufca): Avaliação do stress do 
cuidador de pacientes com demência 
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
INSTRUÇÕES: A seguir encontra-se uma lista de afirmativas que reflete como as pessoas algumas 
vezes sentem-se quando cuidam de outra pessoa. Depois de cada afirmativa, indique com que 
freqüência o Sr/Sra se sente daquela maneira (nunca = 0, raramente = 1, algumas vezes = 2, 
freqüentemente = 3, ou sempre = 4). Não existem respostas certas ou erradas. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
1. O Sr/Sra sente que S* pede mais ajuda do que ele (ela) precisa? 
2. O Sr/Sra que por causa do tempo que o Sr/Sra gasta com S, o Sr/Sra não tem tempo suficiente para si 
mesmo (a)? 
3. O Sr/Sra se sente estressado (a) entre cuidar de S e suas outras responsabilidades com a família e 
trabalho? 
4. O Sr/Sra se sente envergonhado (a) com o comportamento de S? 
5. O Sr/Sra se sente irritado (a) quando S está porperto? 
6. O Sr/Sra sente que S afeta negativamente seus relacionamentos com outros membros da família ou 
amigos? 
7. O Sr/Sra sente receio pelo futuro de S? 
8. O Sr/Sra sente que S depende muito do Sr/Sra? 
9. O Sr/Sra sente tenso (a) quando S está por perto? 
10. O Sr/Sra sente que a sua saúde foi afetada por causa de seu envolvimento com S? 
11. O Sr/Sra sente que p Sr/Sra não tem tanta privacidade como gostaria, por causa de S? 
12. O Sr/Sra sente que a sua vida social tem sido prejudicada porque o Sr/Sra está cuidando de S? 
13. O Sr/Sra não se sente à vontade de ter visitas em casa, por causa de S? 
14. O Sr/Sra sente que S espera que o Sr/Sra cuide dele/dela, como se o Sr/Sra fosse a única pessoa de 
quem ele/ela pode depender? 
15. O Sr/Sra sente que não tem dinheiro suficiente para cuidar de S, somando-se as suas outras 
despesas? 
16. O Sr/Sra sente que será incapaz de cuidar de S por muito mais tempo? 
17. O Sr/Sra sente que perdeu o controle da sua vida desde a doença de S? 
18. O Sr/Sra gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de S? 
19. O Sr/Sra se sente em dúvida sobre o que fazer por S? 
20. O Sr/Sra sente que deveria estar fazendo mais por S? 
21. O Sr/Sra sente que poderia cuidar melhor de S? 
22. De uma maneira geral, quanto o Sr/Sra se sente sobrecarregado (a) por cuidar de S**? 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
* No texto S refere-se a quem é cuidado pelo entrevistado. Durante a entrevista, o entrevistador usa o 
nome dessa pessoa. 
** Neste item as respostas são: nem um pouco = 0, um pouco = 1, moderadamente = 2, muito = 3, 
extremamente = 4. 
 
 
TOTAL: 
 
Critério para classificação do nível de gravidade da demência de acordo o Clinical Dementia 
Rating (HUGHES et al. (1982) / Morris, 1993).