Parasitologia Básica

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Aula 1- Introdução à Parasitologia
A parasitologia é uma ciência que estuda os organismos que vivem no interior ou no exterior de outro hospedeiro, obtendo alimento às expensas de seu hospedeiro, consumindo-lhe os tecidos e humores e conteúdo intestina, sendo que o relacionamento do parasita com seu hospedeiro tem base nutricional não podendo lesar drasticamente o hospedeiro, evitando alterações comprometedoras, o que faria perder seu hospedeiro.
Esta convivência nem sempre nociva ao hospedeiro, pois o parasitismo ideal é aquele que não causa dano ao hospedeiro e, por conseguinte, não provoca doença. Isso é o que acontece com alguns parasitas que, ao longo de milhares de anos, se adaptaram a viver outro tipo de relação entre dois tipos de organismos, denominado de SIMBIOSE, falaremos disso adiante.
A parasitologia não abrange o estudo de protozoários, helmintos e artrópodes, onde a maiorias dos parasitas de importância médica e veterinária estão situados. O sub-reino PROTOZOA, compreende essencialmente organismos unicelulares eucariotas, ou seja, providos de organelas membranosas variadas (núcleo, mitocôndrias, aparato de Golgi etc).
A aparência de uma parede rígida, externa, distingue-os de outros eucariotas inferiores. Os parasitas são seres vivos que retiram de outros organismos os recursos necessários para a sua sobrevivência. Parasitismo, segundo Rey (2003), equivale a uma “relação ecológica, desenvolvida entre os indivíduos de espécies diferentes, em que se estabelece associação íntima e duradoura e certo grau de dependência metabólica entre os parceiros. Geralmente o hospedeiro proporciona ao parasito todos ou quase todos os nutrientes e as condições fisiológicas requeridas por este. As relações parasitárias entre as duas espécies por este. As relações parasitárias entre as duas espécies podem ter-se desenvolvido há milênios, ou ter-se instalado em época recente, em função das relações ecológicas novas”.
Os parasitas podem ser classificados de várias formas:
PARASITAS MONOXENO E HETERÓXENOS
Parasitos monóxenos ou monogenéticos: tanto nos casos de parasitismos temporário como de parasitismo permanente, o parasito apresenta um único hospedeiro para completar seu ciclo biológico. Contudo, este hospedeiro deverá ser sempre da mesma espécie ou de espécies muito próximas;
Parasitos heteróxenos ou digenéticos: são aqueles parasitos que precisam de mais de uma hospedeiro para completar seu ciclo biológico, sempre na mesma seqüência e nas mesmas fases.
ENDOPARASITOS E ECTOPARASITOS
Endoparasitos: são aqueles parasitos que seu habitat natural se encontra dentro do hospedeiro;
Ectoparasitos: são aqueles parasitos cujo habitat natural está localizado no lado externo do hospedeiro, pêlos, couro cabeludo, etc.
ESPECIFICIDADE DO HOSPEDEIRO
Dependendo das necessidades individuais de casa parasito, ele utilizará apenas determinada espécie de hospedeiro ou um grupo de diferentes espécies ou mais.
Quando o parasito exige apenas uma espécie de hospedeiro para completar seu ciclo biológico, é dito monóxeno e, se a espécie for sempre a mesma, será considerado estenóxeno.
Por outro lado, quando o parasito necessita de mais de uma espécie de hospedeiro para completar seu ciclo biológico. Um deles será o hospedeiro definitivo e os demais serão considerados hospedeiros intermediários, para que os parasitos possam completar seu ciclo biológico.
HOSPEDEIRO DEFINITIVO: é o que apresenta o parasito em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual.
HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO: é o que apresenta o parasito em fase larvária ou em fase assexuada.
ADAPTAÇÕES AO PARASITISMO
A adaptação é a marca do parasitismo. Mostra a evolução do parasito para melhorar seu relacionamento com o hospedeiro. E esta evolução tornou o parasito (invasor) mais dependente de seu hospedeiro. As adaptações principais são:
Morfológicas
a. Degenerativas – perdas ou atrofias de órgãos locomotores, aparelhos digestivo etc.
b. Hipertrofia – encontradas prioritariamente nos órgãos de fixação, resistência ou proteção e reprodução.
Biológicas
c. Capacidade reprodutiva – produção de grandes quantidades de ovos, cistos, ou outras formas infectantes.
d. Tipos de reprodução – reprodução mais fácil ou mais segura: hermafroditismo, partenogênese, esquizogonia, etc.
e. Tropismos – para facilitar a propagação, reprodução ou sobrevivência.
RELAÇÃO PARASITO-HOSPEDEIRO
Convém ressaltarmos, que existem diversos tipos de interação entre os parasitos e seus hospedeiros. Mas com freqüência, provocam uma resposta no sistema imunológico com diferentes resultados, como poderemos ver abaixo:
a. destruição do próprio parasito e cura da infecção;
b. limifação da população parasitária, levando ao equilíbrio da relação;
c. hipersensibilidade ou inflamação – podem levar à necrose do tecido em torno.
Estas repostas alteram a fisiologia do hospedeiro em grau maior (doença) ou menor ou determinam sua morte em curto ou longo prazo.
Ação dos parasitos sobre os hospedeiros
De acordo com NEVES (1991) : Nem sempre a presença de um parasito em um hospedeiro indica que está havendo ação patogênica do mesmo. Entretanto, está ausência de patogenecidade é rara e de curta duração, dependendo da fase evolutiva do parasito. Em geral, os distúrbios que ocorrem são de pequena monta, pois há uma tendência a haver um equilíbrio entre a ação do parasito e a capacidade de resistência do hospedeiro. Dessa forma, vê-se que a ação patogênica dos parasitos é muito variável, podendo ser assim apresentado.
Ação espoliativa
Quando o parasito absorve nutrientes ou mesmo sangue do hospedeiro, podem deixar pontos hemorrágicos na mucosa quando abandonam o local de sucção. Todos os parasitos que vivem no tubo digestivo e que se alimentam do material ingerido pelo hospedeiro causam ação espoliativa, mais ou menos grave, dependendo de diversos fatores.
Ação tóxica
Acontece quando algumas espécies produzem enzimas ou metabólicos que podem lesar o hospedeiro. A Entamoeba histolytica secreta uma substância lítica, destruindo as células próximas, quer no intestino, sua localização primária, quer em outros órgãos – fígado, cérebro etc.
Ação mecânica
Algumas espécies podem impedir o fluxo de alimento, bile ou absorção alimentar. Assim, o enovelamento da A. lumbricóides dentro da alça intestinal, obstruindo-a; G. lambia, “atapetando” o duodeno.
Ação traumática
É provocada, geralmente, pela migração de formas larvais de helmintos, embora vermes adultos e protozoários também possam fazê-lo. Exemplo: F. hepática, T. trichiurus, Plasmodium, etc.
Ação irritativa
Alguns parasitos têm a propriedade de sensibilizar o organismo humano, causando fenômenos alérgicos localizados ou gerais. A picada de ectoparasitos pode provocar edema ou prurido na região afetada.
Anóxia
Qualquer parasito que consuma o oxigênio da hemoglobina, ou produza anemia, é capaz de provocar uma anóxia generalizada. É o caso do Ancylostomatidae.
 
RELAÇÕES ENTRE SERES VIVOS
Podemos classificar as relações entre seres vivos inicialmente em dois grupos: as intraespecíficas, que ocorrem entre seres da mesma espécie, e as interespecíficas, entre seres de espécies distintas. É comum diferenciar-se as relações em harmônicas ou positivas e desarmônicas ou negativas. Nas harmônicas não há prejuízo para nenhuma das partes associadas, e nas desarmônicas há.
Relações harmônicas
As relações harmônicas são aquelas que acontecem entre organismos de espécies diferentes. Compreendem o mutualismo, o comensalismo e a simbiose.
a) Comensalismo: Indica a relação entre duas espécies, pela qual uma partilha nutrientes que a outra consegue.
b) Mutualismo: Associação entre duas espécies, onde ambas são beneficiadas. Se por um lado o hospedeiro fornece alimentos e outras vantagens, por outro utiliza em seu metabolismo alguns produtos elaborados pelo organismo associado e se beneficia também.
c) Simbiose: Trata-se de uma associação bilateral, entre espécies diferentes, na qual ambas se beneficiam; contudo,tal associação não é obrigatória, podendo cada espécie viver isoladamente. Como exemplos podermos citar diversas espécies de protozoários que vivem no rúmen de bovinos que proporcionam a digestão da celulose ingerida.
Relações desarmônicas
As relações desarmônicas ou negativas são aquelas onde se observe prejuízo para pelo menos um dos participantes.
Competição: pode ocorrer entre elementos de uma mesma espécie ou de espécies distintas. É um importante fator de regulação do nível e do número populacional de certas espécies.
Canibalismo: é o indivíduo que mata e come outro da mesma espécie ou da mesma família. Ocorre quase sempre devido á superpopulação e deficiência alimentar.
Parasitismo: é a associação entre seres vivos, onde existe unilateralidade de benefícios, sendo um dos associados prejudicados pela associação. Desse modo, o parasito é o agressor, e o hospedeiro pé o que alberga o parasito.
Predatismo: é quando uma espécie animal se alimenta de outra espécie. Ou seja, a sobrevivência de uma espécie depende da morte de outra.
Aula 2 -  Protozoologia parasitária humana / Trypanosoma cruzi
Como foi mostrado na apresentação da aula a protozoologia é o estudo dos protozoários, organismos na maioria unicelulares, de grande importância, tanto médica quanto veterinária. Nesta aula, estudaremos os principais protozoários envolvidos em doenças humanas. Falaremos sobre suas morfologias, ciclos biológicos, as formas de transmissão, como podem causar as doenças (patogenia), os aspectos clínicos, o tratamento dessas doenças; veremos também os dados epidemiológicos e como deverá ser realizado o controle e a profilaxia de cada um dos protozoários que serão abordados.
Os protozoários apresentam as mais diversas formas, processos de alimentação, locomoção e reprodução. Para cada função existe uma organela própria, as quais algumas serão apresentadas a seguir:
-Cinetoplasto: acredita-se que seja uma mitocôndria modificada;
-Corspúsculo basal: local onde os cílios e flagelos se inserem;
-Microtúbulos: responsáveis pelos movimentos da célula, como contração e distensão;
-Flagelos, cílios e pseudópodes: responsáveis pela locomoção e nutrição celular;
-Axonemia: é o eixo do flagelo;
-Citóstoma: formação da membrana celular que permite a ingestão de partículas.
Trypanosoma cruzi
Iniciaremos nossos estudos dos protozoários pelo Trypanosoma cruzi, agente etiológico da doença de Chagas.
Segundo Neves e colaboradores (1998), esta doença foi descoberta em 1909, em Lassence (MG), por Carlos Chagas, um cientista brasileiro que estava lá para combater a malária que atingia a região por ocasião da construção da estrada de ferro. Ao se instalar na região, Carlos Chagas tomou conhecimento de um “barbeiro”, inseto hematófago que se instalava nas habitações humanas, sugando as pessoas durante o sono. Examinando o inseto, descobriu protozoário desconhecido e enviou alguns exemplares para o Instituto Oswaldo Cruz, hoje Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro-RJ. Os protozoários foram inoculados em diversas espécies de animais; esses desenvolveram a infecção, apresentando em seu sangue o parasito semelhante ao encontrado no inseto.
A partir daí, Carlos Chagas procurou incessantemente aquele protozoário no sangue de pessoas e animais residentes em casas infectadas por “barbeiros”.
Carlos Chagas conseguiu naquela época, um feito inédito, descobrir o agente etiológico, T. cruzi, sua biologia no hospedeiro vertebrado e invertebrado, seus reservatórios e diversos aspectos da patogenia e sintomatologia da doença. Assim, Carlos Chagas foi o primeiro e o único cientista na história da Medicina a descrever completamente uma doença infecciosa: o patógeno, o vetor (Triatominae), os hospedeiros, as manifestações clínicas e a epidemiologia.
A doença de Chagas, é também conhecida como tripanossomíase americana, é uma doença potencialmente fatal causada pelo parasita protozoário Trypanosoma cruzi (T.cruzi). É encontrada principalmente na América Latina, onde ela é transmitida aos humanos pelas fezes de triatomíneos, conhecidos como “barbeiros”, entre outros nomes, dependendo de área geográfica.
A Organização Mundial de Saúde, estima que 10 milhões de pessoas estejam infectadas no mundo, principalmente na América Latina onde a doença de Chagas é endêmica. Mais de 25 milhões de pessoas correm o risco de a doença. Estima-se que em 2008 a doença de Chagas matou mais de 10 000 pessoas.
Na América Latina, os parasitas T. cruzi é transmitida principalmente pelas fezes infectadas de triatomíneos hematófagos. Entretanto, o T. cruzi também pode ser transmitido por: alimentos contaminados com o T. cruzi; transfusões de sangue; transplacentária, de uma mãe infectada para o recém-nascido durante a gravidez ou o parto; transplantes de órgãos e os acidentes de laboratório. Assim, mesmo em regiões onde não existe o vetor clássico (barbeiro) a contaminação pode ocorrer.
Agente Etiológico
O protozoário Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da doença de Chagas ou tripanossomíase.  O T. cruzi é um protozoário flagelado, classificado da seguinte forma: Ordem: Kinetoplastida; Família: Trypanosomatidae.
Apresentam como característica um flagelo e uma única mitocôndria. O T. cruzi pode apresentar, durante seu ciclo biológico, várias formas, como são apresentadas: Amastigota: forma encontrada intracelular nos tecidos dos vertebrados; Tripomastigota: forma encontrada no sangue dos vertebrados; Epimastigota: forma encontrada no intestino dos invertebrados; Tripomastigota metacíclica: forma encontrada no intestino posterior dos invertebrados.
Reservatório
Além do homem, vários animais de sangue quente como: gatos, cães, porco doméstico, rato, tatu, gambá, etc. têm sido encontrados infectados pelos T. cruzi, servindo assim, como reservatório do parasito.
Vetor
Os vetores da Doença de Chagas pertencem à ordem Hemoptera (hemípteros), que compreende insetos grandes e providos de um aparelho bucal picador-sugador. A família é a Reduviidae, e a subfamília Triatominae, que inclui os “barbeiros” que são hematófagos.  As espécies de maior importância na transmissão da tripanossomíase americana para o homem são: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Rhodnius prolixus.
Morfologia – Formas no vertebrado
 
Forma em tripomastigota: no sangue, o T. cruzi apresenta-se sob a forma de um tripomastigota extracelular e não mostra formas em divisão. Os tripomastigotas apresentam uma forma alongada com cinetoplasto posterior ao núcleo; flagelo forma uma externa membrana ondulante e torna-se livre na porção anterior às células, observe com atenção a imagem.
Forma em amastigota: as fases de divisão são encontradas principalmente nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear ou nas fibras musculares, os amastigotas têm a forma arredondada ou oval, com flagelo curto que não se exterioriza, observe com atenção a imagem. Após a penetração dos tripomastigotas em tais céulas, desaparecem os flagelos e a membrana ondulante, e o organismo se multiplica por divisões binárias sucessivas produzindo as formas em amastigota, constituindo aglomerados parasitários que periodicamente derramam tripomastigotas na circulação. Esses tripomastigotas que são lançadas no sangue são em grande parte destruídos pelo sistema de defesa do organismo, mas alguns escapam e realizam novas ações em outros órgãos e tecidos, estendendo-se assim o processo patogênico da infecção.
FORMAS NO INSETO TRANSMISSOR
Forma Tripomastigota: iguais às encontradas nos vertebrados.
Forma Amastigota: iguais às encontradas nos vertebrados.
Forma Epimastigota: forma alongada com cinetoplasto justanuclear e anterior ao núcleo; possui pequena membrana ondulante lateralmente disposta. As formas epimastigotas são longas e curtas.
Forma Tripomastigota metacíclicos: tem núcleo alongado mediano ou mais próximo à extremidade posterior, com o cinetoplasto próximo da extremidade posterior, com membrana ondulante e flagelo bem desenvolvido que tem uma porção livre pequena. Os tripomastigotasmetacíclicos são muito móveis, delgados e alongados. Está é a forma infectante para o homem.
Ciclo Evolutivo
Quando o triatomíneo (barbeiro) pica a pele para sugar o sangue do indivíduo, ele simultaneamente defeca e urina, a pessoa que foi picada, coça o local e dessa forma facilita a entrada do protozoário pela pele que foi lesada.  Assim as forma tripomastigotas metacíclicos penetram ativamente em uma célula do Sistema Fagocítico Mononuclear (macrófagos) e se transformam em amastigotas; se multiplicam intensamente por divisão binária, rompem a célula e caem na corrente sanguínea, sob a forma tripomastigota, estas penetram em células vizinhas ou em outras distantes (musculares, nervosas), transformam-se em amastigota, se multiplicam, rompem a célula e caem na corrente sanguínea sob a forma tripomastigota e assim sucessivamente.
A parasitemia (parasitos no sangue) frequente começa a ser mais intensa em torno de 10º ao 15º dia após a contaminação, o que corresponde à fase aguda da doença.   Nesta fase, a parasitemia pode ser crescente e levar o paciente à morte, ou diminuir devido à interferência de anticorpos.  Quando a parasitemia baixa, o paciente entra na fase crônica, que podem permanecer por vários anos. O barbeiro (triatomíneo), ao se alimentar do sangue de vertebrados infectados, ingere os tripomastigotas sanguíneos. No intestino médio do inseto, os tripanossomas vão se transformar na forma epimastigota (exclusiva do hospedeiro invertebrado) e se multiplicar, instalando-se permanentemente, ou seja, por toda a vida do inseto.
Transmissão
a) Pelo vetor invertebrado: as formas tripomastigotas metaciclicos do T. cruzi são os verdadeiros parasitos infectantes do ciclo evolutivo, além de serem eliminados em grande quantidade pelas fezes do triatomíneo, o parasito tem propriedades de resistência e de penetrabilidade que facilitam sua função biológica. Quando o triatomíneo pica a pele para sugar o sangue, ele libera substâncias com propriedades anestésicas e anticoagulantes contidas na saliva. Contudo, a picada pode levar a reações puriginosas e provocar fortes reações alérgicas.
b) Por transfusão sanguínea: devido ao fenômeno de migração rural-urbana que tem ocorrido nas últimas décadas, tem crescido a significância desta forma de transmissão da doença. Os principais fatores de risco dependem da prevalência de doadores infectados na região.
c) Congênita: nas regiões endêmicas do Brasil tem-se subestimado muito a importância da transmissão materna da doença. Estima-se um risco que varia de 0,5% a 3% de que gestantes infectadas transmitam o parasito aos seus conceptos. Ocorre principalmente após o terceiro mês de gestação, sempre havendo envolvimento placentário. As manifestações clínicas mais freqüentes da Doença de Chagas congênitas são: hepatoesplenomegalia, anemia, edema, cianose, tremores, convulsões, icterícia e lesões hemorrágicas na pele.
d) Outras formas de transmissão: são descritos de transmissão acidental (em laboratório, com contaminação através de sangue infectado, de fezes de triatomíneos, caldo de cultura etc).
PATOGENIA
Entende-se por patogenia os mecanismos pelos quais o T. cruzi determina as lesões, levando com freqüência à cardiopatia chagásica e em outros órgãos. A patogenia está ligada a muitos mecanismos, tais como: patogenia da cepa, a idade da pessoa e a alimentação.
O T. cruzi por mecanismos diretos ou indiretos, a dependência de vários fatores produz alterações moleculares e/ou morfológicas em diferentes tecidos e órgãos, das quais decorrem quadros morfofuncionais que caracterizam a enfermidade. Pode-se concluir que as respostas inflamatórias e imunitárias induzidas direta ou indiretamente pelo T. cruzi parecem ser as principais responsáveis pelas lesões básicas da Doença de Chagas. As respostas inflamatórias e imunitárias induzidas direta ou indiretamente pelo T. cruzi parecem ser as principais responsáveis pelas lesões básicas da Doença de Chagas.
Fase aguda: ao se instalar a doença numa cuja porta de entrada foi a mucosa ocular, aparecerá a primeira alteração, que é o Sinal de Romaña: edema bipalpebral unilateral com infartamento ganglionar satélite. Deste local, o parasito inicia sua multiplicação intracelular, caindo na corrente sanguínea (tripomastigota) atingindo vários órgãos onde se formam novos ninhos de multiplicação (amastigota). Esta fase dura + 10 – 15 dias. A parasitemia elevada, com vários órgãos acometidos caracteriza esta fase. Pode haver morte súbita, o que não ocorre com freqüência. Na maioria dos casos, os pacientes evoluem para a fase crônica, com duração de anos, podendo vir a falecer das lesões.
As formações tumorais no sítio da picada do artrópode são denominadas “chagomas”, quando a porta de entrada dos tripanossomas é a cutânea. Podem também ocorrer em pontos diferentes do tegumento, constituindo “chagomas secundários”.
É possível encontrar casos agudos com ou sem edema das pálpebras. Além do edema, temos em tais casos a febre, em geral constante nas primeiras semanas e de intensidade variável.
Os parasitas frequentemente encontrados no sangue periférico nos períodos febris, nos afebris são ausentes ou encontrados em número reduzido. O coração é atingido desde o início da doença. Precocemente surge taquicardia e muitas vezes queda de pressão arterial. Os sopros cardíacos que surgem na fase aguda, indicativos da miocardite ativa, em geral desaparecem com os outros sintomas clínicos. Na maioria dos casos, o acometimento miocárdico na fase aguda é pouco grave.
Os casos agudos ou subagudos edematosos ou não, quando não terminam em morte, apresentam cura clínica aparente espontânea, porém o parasito persiste no organismo durante muito tempo e assim o xenodiagnóstico continua positivo muitos meses ou anos após o início da enfermidade.
Fase crônica: desaparecida a sintomatologia da fase aguda, entra a doença, em geral, num período de latência, a forma indeterminada ou inaparente, que pode durar anos ou mesmo toda a vida do paciente, sem qualquer sintoma e/ou sinal de infecção, que apenas se revela pela persistente positividade das reações sorológicas e pelo isolamento do tripanossoma por xenodiagnóstico ou hemocultura. Nesta situação ocorre a resposta imunitária, provocando a diminuição da parasitemia e mantendo alguns focos de amastigota nos tecidos de eleição.
A fase crônica se caracteriza pela baixa parasitemia, lesões cardíacas, esofagianas e/ou entéricas. Além dos transtornos do ritmo cardíaco, como palpitações, sensação de parada cardíaca, vertigens, dores precordiais etc, são também referidos pelos pacientes. Nos casos de bloqueio atrioventricular completo pode aparecer a síndrome de Stoke-Adams, com crises vertiginosas e ataques convulsivos.
O T. cruzi também afeta o Sistema Nervoso Central, levando a encefalomielite aguda e da devido à presença do parasito no SNC. Recentemente foram obtidas culturas positivas para T. cruzi no líquido cefalorraquiano.
Tratamento
O tratamento para a doença de Chagas tem sido de difícil eficácia, mesmo com o envolvimento de vários pesquisadores e de vários laboratórios tentando fármacos mais eficazes. Atualmente dois são os mais indicados, sendo o paciente acompanhado de forma muito criteriosa pelo médico assistente. Estes fármacos são: Nifurtimox (Lampit) e Benzonidazol (Rochagan).
Esses medicamentos são indicados especialmente:
a) Nos casos agudos que tenham ocorrido por transfusão natural, sanguínea ou acidental;
b) Nos casos crônicos, apesar da pouca eficácia são recomendados principalmente em crianças ou nos com a forma indeterminada, cardíaca ou digestiva leve, paralisando a evolução.
Aula 3 - Leishmaniose e Malária
Leishmaniose é uma doença parasitária que pode ser encontrada sob três formas principais: Leishmaniose cutânea, Leishmaniose mucocutânea e Leishmaniose visceral (Calazar). É provocada pelos protozoários do gênero Leishmania, que é transmitida ao homem pela picada de mosquitos flebotomíneos (ordem Diptera; Família Psychodidae; Subfamília Phlebotominae), tambémchamados de mosquito palha ou birigui.
A Leishmaniose foi identificada no Brasil, pais com temperaturas quentes, em 1895 por Moreira. Contudo, somente em 1909, ocorreu a confirmação de formas de leishmanias em úlceras cutâneas e nasobucofafíngeas, na ocasião do desmatamento no interior de São Paulo para a construção de rodovias, esta observação foi realizada por Lindenberg. Algum tempo depois, aconteceu o diagnóstico da forma mucosa da doença, por Splendore. E, Gaspar Vianna nomeou o parasito de Leishmania brazilienses. Apesar disso, somente em 1922 o flebotomomíneo foi relacionado com vetor para a transmissão de leishmaniose tegumentar por Aragão.
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
Segundo o Ministério da Saúde, a LTA é uma doença com diversidade de agentes, de reservatórios e de vetores que apresenta diferentes padrões de transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos, o que a torna de difícil controle.
A LTA é também por úlcera de Bauru, nariz de tapir e botão do oriente. No Brasil, as espécies mais importantes responsáveis pela doença são: Leishmania Vianna braziliensis; Leishmania Vianna amazonensis e Leishmania Vianna guyanensis. É uma forma maligna porque os parasitos invadem as mucosas em mais que 80% dos casos, atingindo não só a mucosa nasal como a faringe e a laringe.
A infecção se caracteriza pelo parasitismo das células do sistema fagocítico mononuclear da derme e mucosas do hospedeiro vertebrado. A transmissão é feita pela picada de flebotomíneos do gênero Lutzomya, sendo o período de incubação de um mês em média. As fêmeas necessitam alimentar-se de sangue para a maturação dos seus ovos.
Agente etiológico
Há várias Leishmanias envolvidas na transmissão. No Brasil, as mais importantes são Leishmania Viannia braziliensis, Leishmania Leishmania amazonensis e Leishmania Viannia guyanensis.
Morfologia
Os parasitas do gênero Leishmania são digenéticos (heteróxenos) e apresentam em seu ciclo de vida apenas duas formas evolutivas: a forma promastigota, que é flagelada e extracelular, e a forma amastigota, que é intracelular e sem movimentos.
Vetor
A doença é transmitida por insetos flebotomíneos, no Brasil o gênero Lutzomyia SP., conhecido como mosquito-palha, cangalhinha ou birigui.
Reservatório
Os animais reservatórios são os marsupiais, roedores, tamanduás, cães, equinos e os homens.
FORMA OBSERVADA NO HOSPEDEIRO VERTEBRADO:
Forma amastigota (aflagelada): encontrada nos tecidos do homem e dos animais sensíveis à inoculação do parasito. Em cortes corados pela hematoxilina férrica, as formas amastigotas aparecem muitas vezes no interior de elementos celulares, em particular nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear. Nos esfregaços aparecem geralmente fora das células em consequência da ruptura destas. Os amastigotas típicos apresentam-se ovoides, sendo uma das extremidades mais arredondada que a outra. Variam entre 2-4 micra por 1,2-2,5 micra. A forma típica é susceptível de variações. Distingui-se a membrana, o citoplasma, o núcleo e o cinetoplasto.
 
FORMAS OBSERVADAS NO INSETO VETOR:
a. Forma promastigota : observada no tubo digestivo do hospedeiro vetor e em cultura do parasito. Quando as formas amastigotas são ingeridas pelo inseto vetor, e as formas amastigotas são transportadas dentro dos macrófagos até o trato digestivo, lá os macrófagos se rompem e liberam as amastigotas que sofrem divisão binária e evoluem rapidamente e produzem as formas flageladas, as formas promastigotas típicas.
b. Forma paramastigota: quando as formas promastigotas dirigem-se para o intestino onde iniciam a colonização, nas regiões do piloro e íleo ocorre a transformação das formas promastigotas em paramastigotas que permanecem aderidas pelo flagelo ao epitélio intestinal para a laringe do inseto onde sofrerão nova transformação.
CICLO EVOLUTIVO
Quando um inseto vetor fêmea, pertencente ao gênero Lutzomya (flebotomo) pica um mamífero parasitado ingere juntamente com o sangue as formas amastigotas que chegando ao intestino do flebótomo se transformarão em promastigota e se multiplicarão intensamente, 4 a 5 dias após o respasto. Daí alcançarão o proventrículo, continuando a multiplicação por divisão binária simples.
Os promastigota que têm grande motilidade invadem as glândulas salivares, sendo inoculadas no hospedeiro junto com a saliva no ato da hematofagia. Penetram então nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear local transformam-se em amastigotas e se multiplicam intensamente por divisão binária. Rompem essas células e penetram em outras próximas onde novamente se multiplicam por divisão binária, até o rompimento delas e invasão de mais células.
TRANSMISSÃO
A transmissão ocorre pela picada de flebótomo do gênero Lutzomyia conhecido no Brasil como mosquito-palha, birigui e tatuquira. Ao fazer o repasto, a fêmea corta com suas mandíbulas tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde são inoculados as formas promastigotas metacíclicas provenientes das regiões anteriores do trato digestivo: probóscida, cibário, faringe e esôfago.
FORMA MUCOSA
A lesão da região nasobucofaringeana é quando se torna mais grave a doença, devido às mutilações faciais que provoca. À princípio há hiperemia e edema na parte anterior da cartilagem nasal. Nesta fase, o paciente apresenta corrimento nasal (coriza). Em poucos dias ou meses, aparecerá a úlcera atingindo a cartilagem do septo nasal e depois a mucosa.
A pele do nariz ficará espessa, edemaciada e hiperemiada, acarretando o aumento do volume do órgão. O paciente apresenta uma face típica “nariz de tapir” ou nariz de anta”. Posteriormente pode haver comprometimento de todo o nariz, o lábio superior, palato e faringe, provocando mutilações graves, impedindo a alimentação e dificultando a respiração e a fonação. Parece que o período de incubação é de duas semanas a dois meses.
A Leishmaniose visceral também conhecida como Calazar ou Febre Dundun é causada por parasitos do gênero Leishmania, sendo a espécie Leishmania chagasi, a de maior importância no Brasil.
O Calazar é considerado atualmente uma doença emergente e reemergente, tanto em áreas rurais como urbanas. A OMS estima uma incidência global anual de 500.000 casos. No Brasil a estimativa é de 2 a 3.000 casos. Atualmente, a OMS vem chamando a atenção com relação ao aumento do número de casos de co-infecção HIV-leishmaniose visceral, especialmente no Sul da Europa em áreas onde a doença é endêmica. Muitos destes casos estão associados ao uso de drogas injetáveis com compartilhamento de seringas e agulhas. Este tipo de transmissão tem-se expandido mudando o perfil epidemiológico clássico da transmissão, sem presença do inseto vetor e do reservatório canino.
Outro aspecto relevante deste contexto de expansão e urbanização da leishmaniose visceral em todo o mundo é a possibilidade de se contrair a doença através da transfusão sanguínea. Este fato é agravado em função de o diagnóstico para leishmaniose visceral não estar ainda incluído na triagem dos doadores em todo o país.
CICLO EVOLUTIVO
O habitat das formas amastigotas no homem são principalmente as células do Sistema Fagocítico Mononuclear (principalmente macrófagos) do baço, fígado e medula óssea. Podem também serem vistas em menor número nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear de outras vísceras como dos rins, cápsulas suprarrenais, pulmão e meninges. Raramente podem ser vistas no sangue, dentro de leucócitos.
Nos reservatórios (cão e raposa) as formas amastigotas são encontradas no SFM visceral, cutâneo, e com relativa frequência no sangue circulante. O inseto transmissor fêmea ao picar um reservatório ingere as formas amastigotas. Essas chegam ao intestino médio, transformam-se em promastigotas e se multiplicam intensamente por divisão binária. O flebótomo alguns dias depois, ao exercer nova hematofagia, inocula formas promastigotas na pele do hospedeiro. Essas penetram nas células do SFM loval, transformam-se em amastigotas e por divisão bináriase multiplicam intensamente.
A evolução da doença dependerá da virulência da cepa, do número de formas infectantes inoculadas e da resistência do hospedeiro. No local da picada forma-se uma pápula e após a multiplicação intensa do parasito, há o rompimento das primeiras células parasitadas e invasão de novas. Várias células locais como leucócitos, neutrófilos e células mononucleares englobam as leishmanias livres e tentam destruí-las, mas estas se multiplicam rapidamente e rompem as células antes que a mesma os destrua. Assim, os parasitos alcançam o Sistema Fagocítico Mononuclear de outras regiões por via gematogênica, carregados pelas células.
TRANSMISSÃO
A transmissão ocorre pela picada de flebótomo do gênero Lutzomyia conhecido no Brasil como mosquito-palha, birigui e tatuquira. Ao fazer o repasto, a fêmea corta com suas mandíbulas tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde são inoculados as formas promastigotas metacíclicas provenientes das regiões anteriores do trato digestivo: probóscida, cibário, faringe e esôfago.
Existem outros mecanismos de transmissão como:
Acidentes de laboratório: material perfurocortante;
Transfusão sanguínea;
Uso de drogas injetáveis: compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas;
Congênita: rara, e ocorre no momento do parto.
O período de incubação é de 2 a 4 meses aproximadamente.
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA NO BRASIL
Distribuição geográfica no Brasil: todos os estados litorâneos, do Pará ao estado de São Paulo e em Minas Gerais, Mato Grosso e Goiás. Em extensas áreas da região Nordeste (Ceará, Bahia, Piauí) constitui importante problema clínico e sanitário devido ao número de indivíduos atingidos, à alta mortalidade que ocasiona quando não tratado e aos aspectos epidemiológicos. Nos últimos anos foram registrados casos na cidade do Rio de Janeiro, nos bairros de Jacarepaguá e Bangu e na cidade de Barra Mansa.
PATOGENIA E SINTOMATOLOGIA
O parasito atinge com grande facilidade as vísceras com maior riqueza de células de SFM como o fígado, baço, medula óssea e linfonodos. No citoplasma das células reticulares, os parasitos multiplicam-se distendendo às células até sua ruptura. Os parasitos são fagocitados por novas células e este ciclo continua indefinidamente. Além disso, o SFM responde com imensa proliferação celular e diferenciação plasmocitária resultando daí duas consequências principais: o aumento do volume do órgãos (hepatoesplenomegalia) e elevação da fração globulina no plasma.
 
A medula óssea sofre atrofia dos elementos hemoformadores, uma vez que as células reticulares aí situadas são desviadas pelo parasitismo para função macrofágica. Em consequência surge um quadro hematológico de leucopenia e anemia. O rim também pode ser atingido devido à presença de imunocomplexos, assim como também o pulmão. A LVA pode se apresentar de várias formas:
Forma Inaparente: paciente com sorologia positiva ou encontro do parasito em tecidos, sem sintomatologia clínica manifesta.
Forma clássica: com febre, astenia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia é acentuada, anemia causando palidez de pele e mucosas intensas, edema dos membros inferiores, queda de cabelo, fenômenos hemorrágicos, amenorreia nas mulheres.
Forma Oligossintomática: a febre é baixa ou ausente, hepatomegalia, esplenomegalia ausente ou discreta.
Forma aguda: o início pode ser abrupto ou insidioso, a febre é o primeiro sintoma, hepatoesplenomegalia, perda de peso, hemorragia e anemia.
Forma Refratária: é uma forma evolutiva do Calazar clássico que não responde ou respondem parcialmente ao tratamento com antimoniais. É clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doença sem resposta terapêutica.
Forma Grave: óbito devido à hemorragia e infecções associadas.
TRATAMENTO
Antimonial de N-metil-glucamina (antimonial pentavalente): Glucantime via intramuscular, endovenosa ou local. Pode provocar alterações eletrocardiográficas e também é abortivo.
Pentamidina
Anfotericina B
Imunoterapia para LTA: Antígeno (LeishvacinR – Biobrás, MG) utilizada nos casos de resistência e contraindicação aos tratamentos anteriormente citados.
Imunoquimioterapia para o Calazar: Rhinf-gama (interferon gama recombinante humano) na doença aguda ou em casos de resistência aos antimoniais pentavalentes.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
É semelhante ao da LTA. Além de exames complementares, tais como:
Exames hematológicos: nas formas agudas o hemograma é bastante expressivo (anemia, baixa de leucócitos e de plaquetas).
Exames bioquímicos: as enzimas hepáticas comumente estão aumentadas. A eletroforese mostra aumento de proteínas, principalmente da fração gama globulínica e queda de albumina. A clássica reação de gelificação e opacificação do soro (formol-gel) é instantânea na maioria dos pacientes. Essa reação é também conhecida como reação do adeído ou reação de Napier.
Exames histopatológicos: o mielograma do Calazar é bastante característico, evidenciando significativas alterações na relação eritrócito/granulócito e plaquetária. Intensa plasmocitose com grande quantidade de células mononucleares.
A malária é uma das doenças parasitárias mais importantes, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). Já causou dano em milhões de pessoas nas regiões tropicais e subtropicais. Hoje em dia, a malária é de longe a doença tropica e parasitária que mais causa problemas sociais e econômicos no mundo. Os seres humanos são infectados pela malária há 50.000 anos.
O baixo número anterior de casos em humanos, se em comparação com os elevados índices em outros animais, implicava que os mosquitos que se alimentam dos outros animais fossem muito mais frequentes que o Anopheles, que tem predileção pelos humanos.
Só com o início da agricultura, há 10.000 anos (em algumas regiões, mas outras só a 5.000 anos) e com o crescimento populacional e destruição dos ambientes naturais desses outros animais e seus mosquitos, é que as populações de Anopheles explodiram em número, iniciando-se a verdadeira epidemia de malária que existe hoje. Contudo a descoberta do agente etiológico só se deu em 1880, por Charles Alphonse Laveran.
Porém o conhecimento de sua transmissão através de um vetor ocorreu muitos anos depois, pois se achava que a malária era contraída através do ar contaminado (“mal-aria”). Atualmente, sabe-se que a malária, também conhecida como paludismo, é transmitida pela picada do mosquito do gênero Anopheles fêmea, que se alimenta com sangue, quando contaminado, transmite o protozoário do gênero Plasmodium.
Apesar de infrequente, pode ser transmitida acidentalmente como o resultado de transfusão de sanguínea, compartilhamento de seringas contaminadas e acidentes de laboratório. A infecção congênita tem sido raramente descrita.
Os plasmódios são coccidios ou esporozoários parasitas das células sanguíneas, classificados na família Plasmodiidae e pertencentes ao filo Apicomplexa.
Necessitam de dois hospedeiros, (1) o mosquito para os estágios reprodutivos sexuados e (2) os seres humanos ou outros animais para os estágios reprodutivos.
	Parasito
	Doença
	Plasmodium ovale
	“Febre terçã benigma”, limitada à África.
	Plasmodium vivax
	“Febre terçã benigma”, ciclo febril se repete a cada 48 horas. É a mais frequente no Brasil.
	Plasmodium falciparum
	“Febre terçã maligna”, quadro se caracteriza por apresentar febris repetindo-se com intervalos de 36 a 48 horas. Responsável pela maioria dos casos febris.
	Plasmodium malarie
	“Febre quartã”, acessos febris a cada 72 horas. Pouco frequente no Brasil.
Ciclo Biológico
O ciclo biológico do plasmódio é dividido em três fases: Primeira sexual (ciclo esporogonia), ocorre no mosquito (A), enquanto as outras duas fases, assexuada, podem ocorrer em humanos. O ciclo eritrocitário (B) e do ciclo exo-eritrocítica (C) (em células do fígado). Quando o mosquito pica o homem, injetando mais de cem esporozoítos (1) que, uma vez dentro da corrente sanguínea, atingem o fígado (hepatócitos)dentro de 30-40 minutos. Onde crescem e se multiplicam, após 6 a 15 dias, variando de acordo com a espécie. São liberados (2) milhares de merozóitos que entram rapidamente na corrente sanguínea e invadem os glóbulos vermelhos (3). Em P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos passam para o estágio latente na forma de “hipnozoítos”, características destas duas espécies; que podem permanecer nesta fase por semanas, meses ou mesmo anos, até que, uma vez reativado, completam o ciclo e dá origem a recidiva (reativação) no fígado.
Os merezoítos penetram nos glóbulos vermelhos e se transformam em trofozoítos que após completar a fase de crescimento vegetativo, e transformam-se em esquizontes (4): esta última, uma forma madura (5), que causa a ruptura dos glóbulos vermelhos parasitados, os merezoítos amadurecem, que podem invadir outras hemácias. No momento da ruptura das hemácias, substâncias pirogênicas (que induzem febre) são liberadas acionando os mecanismos que provocam a febre e outros sintomas. A morbidade e mortalidade associadas à malária são derivadas somente a partir da fase eritrocitária. A fase assexuada eritrocitários dura 48 ou 72 horas, dependendo da espécie de plasmódio e continua até que é controlada pela resposta imunológica ou pela quimioterapia. Alguns merozoítos, após terem penetrado na hemácias (6), não se transformam em trofozoítos, mas, por razões ainda desconhecidas são formas diferentes de gênero: gametócitos masculino (microgametos) e gametócitos femininos (macrogametocita) (7).
Neste ponto, se uma fêmea do mosquito Anopheles pica uma pessoa para sugar o sangue, em seu estômago inicia-se o processo de formação do flagelo nos microgametas (8), com a formação de 08/04 estruturas flageladas (cada um com um núcleo) microgametas. Simultaneamente, o torna macrogametocita moacrogamete, a fusão destes com um formulário microgamete o zigoto (ciclo sexual ou esporogonia). O zigoto se alonga e torna-se móvel, tornando-se oocineto (9), que penetra na parede do estômago do vetor transformando-se numa esfera de oocitos (10). Na parede externa do estômago, em mosquitos infectados podem estar presentes de poucos a muitos oocistos. Dentro do ovócito, o núcleo se divide várias vezes, e dá origem a numerosos esporozoítos que se desenvolvem a ponto de quebrar os cabos (11). Os esporozoítos são liberados nell’emocele, de onde migram posteriormente nas glândulas salivares.
O tempo necessário para a maturação dos esporozoítos varia dependendo da temperatura e, em menor escala, unidade, e durará entre 7 e 18 dias. A fêmea do mosquito Anopheles, requer uma refeição de sangue para assegurar a maturação dos ovos, mas uma vez que põe os ovos várias vezes durante a sua existência, tomará as refeições de sangue em várias ocasiões, e terá várias chances de levar ou enviar parasitas da malária.