avaliaocognitivo comportamental 130702173732 phpapp02

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Maria Cristina Canavarro
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
Universidade de Coimbra
Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II
Aulas Práticas
Avaliação Cognitivo-Comportamental
AvaliaçãoAvaliação
Formulação de 
Caso
(hipóteses)
Formulação de 
Caso
(hipóteses)
Protocolo 
Terapêutico
Protocolo 
Terapêutico
Momentos do processo terapêutico
Características Gerais 
da
Avaliação
� A avaliação é a base para a definição das estratégias de tratamento.
� É um processo contínuo: a avaliação não termina com a implementação do 
tratamento.
� A linha existente entre avaliação e intervenção é muito ténue: ao avaliar o 
terapeuta está também a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do 
doente à intervenção realizada.
� A avaliação é um processo complexo, contínuo e recursivo, sendo um dos 
seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente. 
Características Gerais
Ao longo do tratamento, o terapeuta vai 
constantemente testando e refinando a sua 
compreensão do doente, revendo a sua 
conceptualização à medida que o doente muda, 
testando a eficácias das intervenções realizadas e 
monitorizando os progressos na terapia. 
(Freeman et al., 1990)
Ao longo do tratamento, o terapeuta vai 
constantemente testando e refinando a sua 
compreensão do doente, revendo a sua 
conceptualização à medida que o doente muda, 
testando a eficácias das intervenções realizadas e 
monitorizando os progressos na terapia. 
(Freeman et al., 1990)
Características Gerais (cont.)
Uma avaliação cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes 
parâmetros:
� Avaliação multidimensional dos comportamentos, emoções e cognições;
� Os comportamentos, emoções e cognições são uma amostra de um padrão 
comportamental mais vasto;
� Estabelecimento de relações funcionais entre o meio, os comportamentos, as 
cognições e as emoções (análise funcional);
� Estreita ligação entre a avaliação e o tratamento.
Objectivos da Avaliação
Objectivos
� Identificar os comportamentos que integram um “problema” e as variáveis 
que integram o seu aparecimento;
� Estabelecer os objectivos que se pretendem alcançar com a intervenção 
psicoterapêutica;
� Obter informação relevante para a selecção das técnicas terapêuticas mais 
apropriadas para cada caso;
� Avaliar, de forma precisa, os resultados da intervenção, tanto à medida que 
estes vão surgindo, como no final do processo terapêutico. 
Objectivos
- Kendall, 1981
� Estudar a relação existente entre fenómenos cobertos (internos) e a sua 
relação com padrões de comportamento e diferentes formas de expressão de 
emoções;
� Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de 
distintas psicopatologias e os padrões de comportamento associados ao 
coping;
� Confirmar os efeitos dos tratamentos;
� Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou 
implicados nos efeitos de manipulação. 
O processo de 
Avaliação Clínica
O Processo de Avaliação Clínica
AvaliaAvaliaçção Inicialão Inicial
� O objectivo é obter informação específica acerca dos problemas do doente, do 
seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia � para 
elaborar uma conceptualização inicial do caso e formular um plano prévio de 
tratamento. 
� É necessária a recolha de bastante informação num período limitado de 
tempo � geralmente através de uma entrevista estruturada ou semi-
estruturada, as quais podem ser complementadas com a utilização de outros 
procedimentos de aaliação. 
� O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturação na 
entrevista inicial. Contudo, não se deve prender demasiado a uma entrevista 
previamente estruturada, podendo parecer insensível e pouco empático.
Deve existir um equilíbrio entre estruturação e 
flexibilidade!
O Processo de Avaliação Clínica
AvaliaAvaliaçção ão InicialInicial
� A postura do terapeuta é fundamental nesta fase de avaliação, já que dela 
pode depender o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada. 
� O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitação incondicional
� A própria postura corporal, enquanto comunicação não verbal, deve mostrar 
que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente � não deve adoptar 
nem uma postura demasiado “relaxada” (pode ser interpretada como sinal de 
desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rígida (poderá
intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente). 
Deve deixar claro que o seu papel não é o de julgar o 
doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar 
com ele colaborativamente, no sentido de encontrar 
soluções para os seus problemas.
O Processo de Avaliação Clínica
AvaliaAvaliaçção ão durantedurante o curso da terapiao curso da terapia
� O objectivo é avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais 
do doente nas situações problemáticas. 
� Mais do que avaliar cognições, emoções e comportamentos isoladamente, 
pretende-se obter uma compreensão da forma como estes vários aspectos se 
relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta.
� Esta avaliação deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma 
conceptualização clara do problema e um planeamento estratégico das 
intervenções. 
O Processo de Avaliação Clínica
AvaliaAvaliaçção no ão no finalfinal da terapiada terapia
� Nesta fase o objectivo é avaliar até que ponto foram alcançados os objectivos 
estabelecidos no início do processo terapêutico, ou seja, os ganhos 
terapêuticos.
� Para tal, contribuem:
� Relatos subjectivos do doente
� Dados objectivos obtidos a partir dos questionários de auto-resposta 
no final da terapia e sua comparação com os resultados de momentos 
anteriores. 
� Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham 
acompanhado o curso da terapia.
Métodos de Avaliação
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
Métodos de 
Avaliação 
Cognitivo-
Comportamental
Métodos de 
Avaliação 
Cognitivo-
Comportamental
Métodos Indirectos
Métodos Directos
Entrevista CC
Questionários e 
Escalas
Observação 
Directa
Auto-
Monitorização
Medidas Psicofisiológicas
Entrevista com outros 
significativos
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínicanica
� A entrevista é uma parte integrante de toda a avaliação e processo 
terapêutico
� É um método privilegiado para a avaliação cognitivo-comportamental
� O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e 
comportamentos que ocorrem na situação em que está a ser alvo de 
discussão, esperando que este lhe forneça informação rigorosa � contudo, o 
doente nem sempre tem acesso às suas cognições, colocando em causa o 
rigor da informação. 
É nela que se estabelece a relação terapêutica, se recolhe 
informação, se tomam decisões e estabelecem os 
objectivos terapêuticos e prioridades.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínica (cont.)nica (cont.)
� Um dos objectivos é estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar ou não 
psicopatologia.
� Para alcançar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas 
estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnóstico existentes. 
Exemplos: 
� ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988).
� SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First, 
Spitzer, Gibbon e Williams, 1997)
� SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders 
– First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997).
� Há uma estreita ligação entre os conteúdos pesquisados na
entrevista e a informaçãonecessária para a elaboração da história
clínica ���� a avaliação segue os parâmetros da história clínica.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
1. Entrevista Clínica (cont.)
Fases:
1) Avaliação Cognitivo-Comportamental (recolha de informação 
relativamente aos parâmetros da história clínica);
2) Elaboração de hipóteses funcionais (formulação);
3) Estabelecimento de prioridades e definição de objectivos;
4) Selecção de procedimentos terapêuticos;
5) Intervenção terapêutica;
6) Avaliação dos resultados da intervenção.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
2. 2. Entrevista com outros significativos
� Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar 
a recolher informação objectiva acerca dos problemas em questão. 
� Permite avaliar mais facilmente aspectos como:
� Extensão dos problemas;
� Situações específicas que determinam a ocorrência dos 
problemas;
� Grau em que a família mais próxima está envolvida e é
afectada.
� É útil para averiguar o papel da família na manutenção dos problemas.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
3. Registos de auto3. Registos de auto--monitorizamonitorizaççãoão
� É uma técnica de aplicação simples, que permite avaliar:
� as cognições e os comportamentos relevantes,
� a sua frequência,
� a sua duração,
� emoções associadas,
� e os determinantes situacionais.
� Este procedimento pode assumir várias formas:
� Diário
� Gravações áudio
� Questionários estruturados
� Folhas de registo adaptadas ao caso
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
33. Registos de auto-monitorização (cont.)
� Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorização dos pensamentos 
automáticos negativos e emoções que lhes possam estar associadas é
muito utilizado. É também frequente a inclusão de uma coluna destinada à
produção, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais 
funcionais e respectiva intensidade das emoções, depois destes serem 
elaborados.
� Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informação 
relativamente a:
� Situação estímulo
� Respostas emocionais
� Cognições
� Intensidade das emoções
� Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos 
automáticos
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
33. Registos de auto-monitorização (cont.)
• Identificação de pensamentos automáticos (“O que me está a passar pela 
cabeça neste momento?”)
• Compreensão da associação pensamentos emoções e comportamentos
• Formas de gerar pensamentos alternativos
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
• Como construir pensamentos alternativos?
(Através da formulação de perguntas a si próprio… Beck, 1995):
- “Que provas tenho de que este pensamento é verdadeiro?”
- “Que provas é que me permitem dizer que é falso?”
- “Existe alguma explicação alternativa?”
- “Qual a pior oisa que me poderia acontecer?”
- “Será que eu era capaz de a ultrapassar?”
- “ O que é que de melhor poderia aontecer?”
- “Qual é a consequência mais realista?”
-“Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automático?”
- “Quais seriam as consequênias, se mudasse esta minha maneira de 
pensar?”
- “O que é que eu posso fazer para tal?”
-” Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o 
que é que eu lhe diria?”
- “Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?”
-
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
4. Questionários de Auto-Resposta
� Instrumentos de fácil administração;
� São cotados através de sistemas numéricos que permitem uma rápida 
interpretação das respostas;
� A existência de dados normativos faculta a comparação dos resultados 
obtidos pelos diferentes sujeitos;
� A possibilidade de aplicação antes e depois de efectuado o tratamento 
permite ao clínico avaliar a eficácia da intervenção;
� Por apresentarem a vantagem da quantificação são muito utilizados na 
investigação;
� Existem questionários de auto-resposta específicos para os principais 
quadros clínicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI);
� São um complemento importante da entrevista. 
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/Testes Playing/Testes ComportamentaisComportamentais))
� É um complemento na avaliação cognitivo-comportamental;
(A) In Vivo(A) In Vivo
� Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo só ocorre 
na presença de outros acontecimentos ou em locais que não podem ser 
recriados no gabinete;
� Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamento-
alvo e interacções comportamento-ambiente, no seu setting natural;
� Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/Testes Playing/Testes ComportamentaisComportamentais))
(B) Role(B) Role--PlayingPlaying
� A observação directa pode ser feita no gabinete, através do recurso a role-
playing;
� Os role-play são utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente 
em situações de interacção social;
� Técnica que envolve a criação de situações credíveis, nas quais o sujeito deve 
responder de acordo com a sua forma habitual;
� Coloca em prática situações problemáticas ou desencadeadoras de ansiedade 
para o doente, e avalia as cognições presentes nessas situações. Permite 
compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus 
ciclos interpessoais disfuncionais.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/Testes Playing/Testes ComportamentaisComportamentais))
(C) Testes de Evitamento Comportamental(C) Testes de Evitamento Comportamental
� Vários testes de evitamento comportamental têm sido utilizados para avaliar o 
medo e o evitamento, sobretudo nos distúrbios mediados pela ansiedade;
� Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única (Taylor, 1998): o 
terapeuta apresenta ao doente uma situação que encerra um estímulo temido 
para si. Posteriormente, é pedido ao doente que se aproxime o mais possível 
do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o 
valor sentido no momento da aproximação máxima. O comportamento de 
evitamento é avaliado, por exemplo, através da distância a que ficou do 
objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontação do mesmo.
� Teste de Evitamento Comportamental de tarefas múltiplas (Rachman
et al.): o doente tem que completar um número de diferentes tarefas 
relacionadas com o medo.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/Testes Playing/Testes ComportamentaisComportamentais))
(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)
Limitações:
� Um dos problemas que poderá surgir com a sua utilização resulta do facto de 
o medo e o evitamento poderem ser específicos de determinadas situações;
� Quando um teste é realizado no gabinete poderá falhar por não ser capaz de 
identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do 
sujeito.
Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental
6. Medidas Psicofisiol6. Medidas Psicofisiolóógicasgicas
� Permitem uma avaliação mais precisa.
� Confrontação do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que 
verdadeiramente é.
� Exemplo: auto-monitorização da frequência cardíaca numa situação 
ansiógena.
� Limitações:
� Avaliação de uma situação emocional através de uma parcela
�Meios dispendiosos
� Exemplo: a frequência cardíaca é diferente da percepção da 
frequência cardíaca