Osteomielite - Fisioterapia em Reumatologia

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OSTEOMIELITE
DEFINIÇÃO
Osteomielite é uma infecção óssea caracterizada pela destruição progressiva do osso cortical e cavidade medular. O termo osteomielite não especifica o organismo causador que pode ser bactéria, microbactéria ou fungos nem a origem da doença: piogênica ou granulomatosa. 
Os ossos longos como o fêmur, tíbia e úmero são acometidos em 92% dos casos e 85% dos pacientes são menores de 16 anos.
CLASSIFICAÇÃO
Existem diferentes classificações atribuídas ás osteomielites, baseadas em diversos aspectos da patologia. A mais aceita atualmente, instituída com base na 
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA
Denominamos Osteomielite Hematogênica quando sua disseminação é por via sanguínea.
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
É caracterizada por sintomas sistêmicos, ausência de alterações radiológicas ósseas à apresentação, duração de menos de 10 dias e, na maioria dos casos, nenhuma história de episódio prévio. Torna-se crônica quando o tecido ósseo morre devido à perda do suprimento vascular. 
Etiologia
É a partir da porta de entrada que o germe se difunde pela corrente sanguínea, entretanto esta bacteremia não tem tradução clínica. 
O agente envolvido na maioria das situações é o Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumonia. Contudo, em crianças com idade inferior a 4 anos, o patogéneo mais frequentemente isolado é a bactéria Kingella Kingae. Infecções por Salmonella são comuns nos países em desenvolvimento e em indivíduos com hemoglobinopatias.
Epidemiologia
A incidência anual de osteomielite é de 8 em 100 000, nos países desenvolvidos. Afeta principalmente a população pediátrica do sexo masculino, e possui uma distribuição bimodal afetando crianças com menos de 2 anos e crianças entre os 8 e os 12 anos.
Fatores de risco
	Idade: primeira e segunda infância, mais raramente em outras idades.
Sexo: masculino predomina na proporção de 4:1
Traumatismo: é frequente o antecedente de um golpe direto.
Localização: metáfise de um osso longo, a extremidade em crescimento mais ativo do osso.
Nutrição deficiente, ambiente anti-higiênico.
Foco antecedente de infecção.
Diabetes.
Pacientes em hemodiálises
Abuso de drogas
Quadro clínico
	Cefaléia 
Vômitos
Calafrios 
Convulsões
Temperatura elevada 
Pulso rápido 
Leucocitose alcança 30.000 
Extremidade em semi-flexão 
Músculos circundantes em espasmo 
Dor impede movimentação passiva 
Alterações de pele: Tumefação, friabilidade
Impotência funcional do membro
Diagnóstico
O diagnóstico fundamentado assenta na realização de uma história clínica rigorosa e num exame físico cuidadoso. Os marcadores laboratoriais mais específicos de diagnóstico e de monitorização do tratamento são a PCR e a calcitonina, contudo, o doseamento deste último acarreta um custo acrescido. Outros marcadores menos específicos são a velocidade de sedimentação eritrocitária e a contagem de glóbulos brancos. 
A confirmação do diagnóstico deve, ainda, ser obtida através da recolha de amostras percutâneas ou por agulha fina, para a realização de cultura e subsequente antibiograma. Se necessário, para confirmar a presença de Staphilococcus aureus ou Kingella Kingae, está indicada a realização de PCR.
Exames complementares
Radiografia: O exame radiológico é negativo até o sétimo dia (anormalidades nas radiografias simples indicam uma infecção subaguda). Do sétimo ao décimo dia, observa-se uma zona localizada de destruição óssea metafisária, circundada por osso descalcificado (halisteresis). Nas semanas seguintes observam-se múltiplas lâminas de deposição óssea paralelas com a diáfise. Finalmente visualiza-se uma imagem de "corroído de traça" na medula em direção a diáfise.
Cintilografia: Assim como a tomografia computadorizada, a cintilografia óssea pode ser muito importante no diagnóstico precoce da osteomielite uma vez que permitem a visualização das lesões ósseas bem antes do 7º dia. É conveniente que seja realizada com a máxima urgência para mostrar a zona de captação óssea pela hiperemia de maneira mais precisa do que a radiografia simples. Apesar de não ser um exame específico para infecção, ela é usada rotineiramente na fase inicial. Tem pouco ou nenhum valor nas fases crônicas . A cintilografia é um exame de grande sensibilidade e pouca especificidade. 
Tomografia computadorizada: Indicada principalmente para uma melhor visualização das lesões ósseas provocadas pela osteomielite. 
Ressonância magnética: Sua indicação é mais restritas às osteomielites de coluna vertebral e pelve. 
Ecografia: Sua maior indicação é nas artrites sépticas.
Tratamento
Todos os tratamentos dirigidos a uma infecção óssea devem iniciar-se por cuidado desbridamento dos tecidos afetados e possivelmente drenagem de abcessos, após o qual está aconselhada a prescrição de um antibiótico, cuja escolha deve ser guiada por culturas microbiológicas, prevalência local de patogéneos e características do paciente. 
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA
É caracterizada pela ausência de sintomas sistêmicos, alterações radiográficas ósseas já estabelecidas à apresentação, duração de mais de 10 dias e sem história de um episódio prévio. A osteomielite subaguda constitui uma infecção mais indolente, sendo o seu diagnóstico mais difícil.
Etiologia
Os organismos mais frequentemente envolvidos nesta situação patológica são o Staphilococus aureus, o Sthaphylococus epidermidis e Kingella kingae. 
Epidemiologia
Esta patologia ocorre em cerca de um terço dos doentes com infecção óssea primária. 
Quadro clínico
	Limitação funcional
Dor moderada
Dor intermitente e de edema localizado à região afetada
Aumento de temperatura
Diagnóstico
A nível laboratorial, o doseamento da proteína C-reactiva é o indicador mais importante da presença de osteomielite subaguda, contudo, estes valores, e a contagem de glóbulos brancos, são frequentemente normais. A velocidade de sedimentação eritrocitária é frequentemente superior a 20 mm/hr. 
Culturas sanguíneas e de tecido infeccioso devem ser realizadas, salientando, contudo que a identificação de um microorganismo através da obtenção de culturas em meios habituais é relativamente rara. Frequentemente, verifica-se a necessidade de realização de ensaios genéticos através do método de PCR, para se concluir qual o patógeno responsável. 
Exames complementares
Radiografia: Habitualmente, demonstra a infecção de tecidos moles circundantes e, em caso de abcesso, estes são apresentados como uma lesão óssea lítica envolta em esclerose. Como o diagnóstico diferencial entre lesões de osteomielite subaguda e lesões tumorais é, por vezes, difícil, a recorrência ao uso de RM pode ser útil.
Tratamento
O tratamento assenta na prescrição de antiobioterapia dirigida, como por exemplo, de cefuroxima e flucloxacilina, ficado a cirurgia reservada para lesões agressivas.
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA CRÔNICA
É caracterizada pela ausência de sintomas sistêmicos, dependendo da apresentação, de longa evolução; alterações ósseas no raio x; e uma história de episódios prévios de infecção. A Osteomielite Hematogênica Crônica pode ocorrer naqueles casos em que o paciente não foi tratado, ou fez um tratamento ineficiente, ou quando a agressividade do germe for de baixa virulência e passar despercebida.
Etiologia
Na osteomielite crônica, a infecção é frequentemente causada por disseminação através de um foco infeccioso contíguo (sobretudo após fratura exposta e/ou cirurgia ortopédica) e polimicrobiana, sendo o agente mais comummente isolado o Staphilococcus aureus. Contudo, são também prevalentes bacilus gram negativos. É ainda possível isolar bactérias atípicas, nomeadamente Mycobacterium tuberculosis e Brucella, e fungos, como Aspergillus e Candida albicans, cujas formas de disseminação são através de um foco contíguo traumático ou cirúrgico ou, ainda, hematogênea. 
Quadro clínico
	Durante o período de inatividade não existem sintomas 
Osso é deformado, a pele é escura, fina, fibrosada e desnutrida. Qualquer lesão na pele produzuma ulceração de difícil cicatrização. 
Os músculos são fibrosados e levam a contratura da articulação. 
A recidiva caracteriza-se por dor difusa que agrava-se a noite. 
Os tecidos moles perilesionais tornam-se edemaciados quentes avermelhados e dolorosos. 
A temperatura eleva-se de 1 a 2 graus. 
A medida que a infecção evolui abrem-se fistulas que drenam secreção purulenta com pequenos sequestros ósseos de tempos em tempos. 
Pode haver o fechamento espontâneo da fístula.
OSTEOMIELITE PÓS TRAUMÁTICA
Ao contrário da osteomielite hematogênica que é uma doença geral com manifestações locais, a osteomielite pós-traumática é uma afecção localizada.
OSTEOMIELITE PÓS-TRAUMÁTICA AGUDA 
Etiologia
Osteomielite pós traumática sem lesão óssea: infecção em ferimentos, em hematomas, em necrose de pele e tecidos moles por ação mecânica, térmica ou química. A osteomielite da falange distal que surge de uma paroníquia subcutâneo após um traumatismo sem importância. 
Osteomielite pós-traumática com lesão óssea
O.P.T s/osteossíntese: Por lesão direta: um ferimento que atinja o osso e provoque uma osteomielite. Pode instalar-se em lesões ósseas provocadas por: objetos contusos, perfurantes, transfixantes. No osso atingido, altera-se a vascularização e aumenta a possibilidade de infecção. No manuseio de fraturas expostas com exposição cirúrgica.
O.P.T. c/osteossíntese Pós cirúrgica: a osteomielite ocorre após o tratamento cirúrgico de uma fratura fechada com o uso de osteossíntese. Por exemplo, após colocar uma placa metálica. A exposição cirúrgica da fratura permite que bactérias atinjam o osso e penetrem nele, principalmente quando encontrarem condições favoráveis como: Grandes descolamentos, materiais estranhos, tecidos lesados, osso desvitalizado e hematomas.
Tratamento 
Antibioticoterapia de urgência, tratamento local, tratamento cirúrgico. 
OSTEOMIELITE PÓS-TRAUMÁTICA CRÔNICA
Pode ser em consequência de uma forma aguda tratada de forma incorreta, ou um germe de pequena virulência em que o quadro clínico passa despercebido. 
Os procedimentos cirúrgicos são variáveis e habitualmente contribuem para melhores resultados. É importante lembrar que o exudato é formado sob pressão, o que compromete ainda mais a circulação e espalha a infecção. As paredes escleróticas agem como uma barreira, impedindo o acesso do antibiótico. Para a cura da infecção é necessário à remoção do sequestro, do tecido de granulação infectado, da escara e do invólucro.
OSTEOMIELITE MULTIFOCAL RECORRENTE CRÔNICA 
Transtorno ósseo autoinflamatório idiopático não-pirogênico envolvendo múltiplos locais, com progressão clínica persistente por mais de seis meses e que pode ter episódios de remissão e exacerbação no longo prazo. 
Epidemiologia:
Representa até 2-5% dos casos de osteomielite , com incidência aproximada de até 4 / 1.000.000 indivíduos, e idade média de início da doença estimada entre 8-11 anos, predominantemente em mulheres (64-83%).
Quadro clínico:
Sinais e sintomas incluem inflamação local com dor e edema, episódios de febre leve, que não afetam profundamente o estado geral do paciente e lesões assintomáticas comuns (17-56%). História pessoal ou familiar positiva de psoríase, pústulas palmoplantar, doença intestinal inflamatória crônica ou outras doenças auto-imunes também são comuns (até 50% dos casos).
Diagnóstico:
Na doença ativa, os testes laboratoriais mostram um aumento leve a moderado na ESR e CRP, com contagem sanguínea normal ou, mais raramente, leucocitose leve e anemia.Realizar uma biópsia é importante para descartar outras hipóteses de diagnóstico. Os achados histológicos são inespecíficos, mas sem evidência de infecção por qualquer microorganismo
Testes de imagem como radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética (MRI) e cintilografia são algumas das ferramentas de diagnóstico. Os dois últimos são mais comumente usados ​​para descartar outras doenças e detectar locais assintomáticos empregando técnicas de triagem de corpo inteiro.
Os ossos longos e tubulares são preferencialmente afetados, especialmente os membros inferiores. Analisando o número absoluto de lesões relatadas, os locais mais freqüentemente afetados incluem tibia (15-31%), espinha (7-30%), fêmur (11-23%), ossos tarsais e metatársicos (8-19%), fíbula (2-14%), hip (5-12%), clavícula (5-7%), rádio (4-5%) e ulna (3-4%) e costelas
Tratamento:
O tratamento mais utilizado com os melhores resultados é antiinflamatório não esteróide (AINEs). Outras possibilidades terapêuticas incluem o uso de esteróides, metotrexato, sulfasalazina, bisfosfonatos, infliximab, colchicina, oxigenoterapia hiperbárica, interferões alfa e gama.
O CRMO geralmente não é letal, mas pelo menos 20% dos casos se desenvolvem com seqüelas. Dor crônica, fraturas patológicas, deformidades de crescimento, aumento focal do volume ósseo, colapso em diferentes graus de corpos vertebrais com repercussão no canal espinhal são algumas das possíveis complicações, sendo estas últimas mais graves
REFERÊNCIAS
HANCIAU. Osteomielite. Disponível em: <http://hanciau.net/arquivos/microsoft%20word%20-%20osteomielite%20class%202009.pdf>. Acesso em: 13 set. 2017.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA. Osteomielite - artigo de revisão. Disponível em: <https://core.ac.uk/download/pdf/43586092.pdf>. Acesso em: 13 set. 2017. 
QUEIROZ, R.M. et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis exhibiting
predominance of periosteal reaction. Rev Assoc Med Bras. São Paulo. n. 63, v. 4, p.303-306. 2017.