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Diagrama de Causa e Efeito 
 
Caros alunos, 
Estamos iniciando mais um tema da nossa quinta aula da disciplina de Gestão da Qualidade. Hoje 
falaremos do Diagrama de Causa e Efeito, que é uma das ferramentas da qualidade usadas para 
identificação de causas de problemas em processos. Essa ferramenta, juntamente com as demais 
ferramentas da qualidade, permite identificar as causas de problemas em processos para serem 
posteriormente solucionadas com o uso de outras ferramentas, tais como o MASP. 
 
Bons estudos! 
Como surgiu o Diagrama de Causa e Efeito de Ishikawa 
 
O Diagrama de Ishikawa foi proposto pelo japonês Kaoru Ishikawa, que foi um engenheiro de controle 
de qualidade, teórico da administração das companhias japonesas, que viveu entre os anos de 1915 e 
1989. Na década de 60, ele trouxe à tona o método que serviu como uma das ferramentas da qualidade 
mais utilizadas pelas empresas do mundo todo. 
 
Embora o surgimento do método tenha originalmente tido o objetivo de identificar as causas dos 
problemas no processo de fabricação de um produto, ao longo dos anos de aplicação foi constatado que 
o Diagrama de Ishikawa pode ser utilizado em qualquer tipo de problema organizacional. Ishikawa 
observou que, embora nem todos os problemas pudessem ser resolvidos com essa ferramenta, pelo 
menos 95% alcançariam resultados satisfatórios ao serem analisados através da espinha de peixe. 
 
O que é o Diagrama de Causa e Efeito de Ishikawa 
 
O Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta gráfica que ajuda a gerenciar e fazer o Controle da Qualidade 
(CQ) em diferentes processos cujo principal objetivo é identificar quais são as causas para um efeito ou 
problema. 
 
Muitas das ferramentas que existem na indústria são utilizadas para aprimorar e manter a qualidade dos 
produtos, com o método chamado de Diagrama de Ishikawa não é diferente. A técnica também é 
conhecida pelos nomes Diagrama de Causa e Efeito, Diagrama Espinha de Peixe ou Diagrama 6M. 
 
 
 
Essa é uma ferramenta gráfica que o setor de administração faz uso para que possa gerenciar e fazer o 
Controle da Qualidade (CQ) em diferentes processos. Como um dos seus nomes diz, o seu principal 
objetivo é identificar quais são as causas para um efeito ou problema. Para isso, se usa o desenho de 
uma espinha de peixe, onde o problema deve ser escrito dentro da cabeça do peixe e suas causas ao 
longo da espinha. 
 
 
Para tanto, existe a divisão 6 M´s, que enumera onde os problemas de um processo podem estar: 
 
 
Efeito/Problema: contém o indicador de qualidade e o enunciado do projeto (problema). É escrito no 
lado direito, desenhado no meio da folha. 
 
Eixo central: uma flecha horizontal, desenhada de forma a apontar para o efeito. Usualmente 
desenhada no meio da folha. 
 
Categoria: representa os principais grupos de fatores relacionados com efeito. As flechas são 
desenhadas inclinadas com as pontas convergindo para o eixo central. 
 
Causa: causa potencial, dentro de uma categoria que pode contribuir com o efeito. As flechas são 
desenhadas em linhas horizontais, apontando para o ramo de categoria. 
 
 
Subcausa: causa potencial que pode contribuir com uma causa específica. São ramificações de uma 
causa. O efeito, ou problema, é fixo no lado direito do desenho e as influências ou causas maiores são 
listadas de lado esquerdo 
 
Mão de obra: quando um colaborador realiza um procedimento inadequado, faz o seu trabalho com 
pressa, é imprudente etc. 
 
Material: quando o material não está em conformidade com as exigências para a realização do trabalho. 
 
Meio ambiente: quando o problema está relacionado ao meio externo, como poluição, calor, poeira 
etc., ou mesmo ao ambiente interno, como falta de espaço, dimensionamento inadequado dos 
equipamentos etc. 
 
Método: quando o efeito indesejado é consequência da metodologia de trabalho escolhido. 
 
Máquina: quando o defeito está na máquina usada no processo. 
 
Medida: quando o efeito é causado por uma medida tomada anteriormente para modificar o processo. 
 
É preciso identificar e separar as possíveis causas como principais, secundárias, terciárias etc. A equipe 
que participa do método Diagrama de Ishikawa deve ser estimulada a pensar: “O quê?”, “Por quê?”, “E o 
que mais?”. Depois de serem analisadas as causas do efeito indesejado, é necessário buscar soluções, 
uma por uma, destinando sempre uma pessoa que fique responsável pela solução do problema 
identificado. Quando o problema for resolvido, a equipe se reúne novamente e cada pessoa deve explicar 
que atitudes foram tomadas para a resolução do efeito. 
 
Brainstorming 
 
A técnica do brainstorming é usada para se levantar as ideias das causas e subcausas a 
serem colocadas na confecção dos diagramas de causa e efeito de Ishikawa. 
 
Usada para identificar possíveis soluções para problemas e oportunidades em potencial para a melhoria 
da qualidade, esta técnica estimula a criatividade de uma equipe para gerar e esclarecer uma série de 
ideias, problemas ou questões. Há duas fases envolvidas, diretrizes e regras que deverão ser obedecidas: 
 
Fase de geração: o facilitador repassa as diretrizes e o objetivo da sessão de brainstorming e os 
membros da equipe elaboram uma relação das ideias. O objetivo é gerar o maior número possível de 
ideias. 
 
Fase de esclarecimento: a equipe analisa a lista de ideias para certificar-se que cada um entendeu 
todas as ideias. A avaliação destas ideias será feita depois de terminada a sessão de brainstorming. 
 
As diretrizes para brainstorming incluem: 
 
 Identificar o facilitador; 
 Estabelecer claramente o objetivo do brainstorming; 
 Sequencialmente, cada membro da equipe apresenta uma única ideia por vez; 
 Quando possível, membros da equipe trabalham sobre as ideias dos outros membros; 
 Neste estágio, as ideias não são criticadas, nem discutidas; 
 As ideias são registradas onde todos os membros da equipe possam vê-las. 
 
 
 
As seguintes regras devem ser obedecidas durante o seu desenvolvimento: 
 
 Não se deve criticar as ideias do outro; 
 As ideias devem ser registradas conforme elas aparecem; 
 Não deve existir conversas/discussões em paralelo; 
 Deve ser incentivada a liberdade de expressão de ideias; 
 Vale pegar carona na ideia do colega; 
 O tempo médio de cada sessão é de 15 minutos. 
 
 
 
Para que serve o diagrama espinha de peixes 
 
O Diagrama de Ishikawa serve para que os envolvidos na solução de um processo industrial consigam 
visualizar melhor o efeito indesejado ocorrido e as suas possíveis causas. Além disso, a ferramenta 
também estrutura de forma hierárquica as causas em potencial, bem como as oportunidades de 
melhoria. 
 
Essa ferramenta também compõe um planejamento ainda maior dentro de uma indústria, integrando 
uma das sete ferramentas do Planejamento da Qualidade, todas desenvolvidas por Ishikawa. Elas, por 
sua vez, alcançaram maior sucesso ao participarem da instrução dos Círculos de Controle de Qualidade 
(CCQ), que saiu do oriente e hoje é aplicado em todo o mundo. 
 
 
Como se faz um Diagrama de Causa e Efeito 
 
Veja o passo a passo para a criação de um Diagrama de Causa e Efeito. 
 
1º passo: definir o problema. 
O primeiro passo é definir um problema. Para tanto, evite ser genérico na definição do problema, prefira 
definir o problema de forma objetiva e em termos de qualidade que possa ser mensurável. 
 
2º passo: criar a espinha de peixe e marcar o problema que será analisado. 
Faça um traço na horizontal e marque à direita deste traço o problema que foi definido e, emperpendicular a este traço, aplique os 6Ms. 
 
 
3º passo: reúna a equipe. 
Este é o momento de gerar um brainstorm sobre o problema, levando em consideração a estrutura dos 
6Ms. É interessante participar deste brainstorm pessoas que estão relacionadas com o problema e de 
outras áreas, com diferentes perspectivas que agregam valor neste momento. 
 
4º passo: analise as causas e fatores atrelados a estas e planeje ações. 
Faça uma análise das causas de forma a detectar causas que impactam mais no problema e quais seriam 
as soluções propostas. Depois disso, faça um plano de ações definindo os responsáveis e o prazo para 
cada ação. 
 
Exemplo: utilizando um exemplo prático, vamos analisar o caso de um motor de um veículo que está 
em falha. Neste caso, ele não dá a partida. Sendo assim, traçamos a linha central apontando para o 
problema (motor do carro não dá a partida). Em torno das causas principais, fazemos o levantamento 
das causas e subcausas. Veja na figura abaixo como ficaram as causas e sub causas mapeadas: 
 
 
 
Figura – Exemplo de um Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe. 
Benefícios do Diagrama de Causa e Efeito 
 
O Diagrama de Causa e Efeito apresenta visualmente e graficamente as causas potenciais dos problemas 
ocorridos e seus efeitos que impactam diretamente na qualidade do que é produzido. Esta praticidade na 
leitura facilita o entendimento do processo do ponto de vista do trabalhador da empresa. Além disso, o 
Diagrama de Causa e Efeito é uma ferramenta que contribui para o aperfeiçoamento do processo, 
reunindo a equipe e promovendo uma bateria de discussões em torno dela. 
 
O Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta que pode ser adotada para elevar o nível de compreensão 
das pessoas que afetarão nas decisões tomadas para as soluções de problemas, visto que através dela é 
possível detalhar as causas das causas dos problemas até chegar em uma causa raiz. 
 
Alguns outros benefícios que podemos citar utilizando esta ferramenta são: 
 
 Obtenção de diferentes opiniões a partir de um time de trabalho; 
 Fácil de aplicar; 
 Pouco esforço na prática; 
 Melhor entendimento das causas e efeitos. 
 
 
 
 
 
Outros exemplos de Diagramas de Causa e Efeito 
 
Primeira situação: atendimento ruim em um restaurante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Lista de Discussão SGQ_ISO9001 
Segunda situação: variação dimensional em um produto. 
 
 
Fonte: https://qualidadeonline.wordpress.com/2009/11/04/dicas-de-qualidade-diagrama-de-pareto-ishikawa-e-5w1h/ 
 
Exercício resolvido 
 
Vamos considerar que um automóvel chegou atrasado ao seu destino, portanto as possíveis causas e 
subcausas são levantadas e colocadas no diagrama. Sempre consideramos as causas e subcausas 
relativamente a cada um dos “Emes” do processo e teremos então como um dos possíveis resultados o 
diagrama desenhado a seguir: 
 
 
 
 
Método dos porquês 
 
Diagrama causa efeito de uma escola com ensino ruim: 
 
Fonte: Colenghi (2007 p. 210). 
Com o objetivo de analisar o processo, aplica-se a técnica dos porquês, que deve ser utilizada quantas 
vezes forem necessárias até chegar à causa fundamental do problema. Utilizando o diagrama anterior, 
vamos analisar o item “Recursos audiovisuais inexistentes”. 
 ⇨ Por que não existem recursos audiovisuais na escola? 
 Resposta: porque nunca foram solicitados. 
 ⇨ Por que nunca foram solicitados? 
 Resposta: porque os alunos e professores julgam que a direção não irá adquiri-los. 
 ⇨ Por que fazem esse julgamento? 
 Resposta: porque tudo que é solicitado recebe um não como resposta. 
 
SOLUÇÃO: mostrar à direção da escola o quanto poderão ser úteis os recursos audiovisuais no processo 
ensino-aprendizagem. Formalizar o pedido com a participação de todos os interessados (abaixo-
assinado). 
Etapas de análise 
 
Veja as etapas de análise do Diagrama de Causa e Efeito: 
 
Primeira etapa: definir o efeito 
Algumas vezes, o efeito é um problema, como "erros em pedidos“, outras vezes é alguma coisa que 
necessita ser descrita em termos de qualidade, como "desenvolver o melhor treinamento em motivação 
gerencial". 
 
Segunda etapa: gerar ideias 
O "brainstorm" é uma maneira de fazer um grupo gerar muitas ideias em um curto espaço de tempo. 
 
 
Terceira etapa: identificar a principal categoria 
Baseado na lista de ideias, gerar uma lista de categorias. Em seguida, reduzir o número de categorias, 
verificando se algumas são comuns a outras. Verifica-se se as ideias se ajustam dentro das categorias 
estabelecidas, lembrando que o Diagrama de Causa e Efeito não pode ter mais do que sete categorias. 
 
Quarta etapa: avaliar as ideias 
A avaliação pode conter a explanação de ideias, o agrupamento das que estão fortemente relacionadas 
ou sua eliminação. A avaliação visa aquele que deu a sugestão porque a ideia agora pertence ao grupo. 
 
Quinta etapa: projetar a folha para a coleta de dados 
Baseado no Diagrama de Causa e Efeito e nas causas potenciais do problema listadas nele, projete uma 
folha de coleta de dados para obter as informações para validar a causa real. Os diagramas de causa e 
efeito identificam apenas causas possíveis, somente os dados indicarão as causas reais. Quando o 
Diagrama de Causa e Efeito é utilizado para fins de planejamento, concentre a atenção sobre um 
resultado desejado. A seta principal aponta para o que desejamos que aconteça e as setas menores dos 
ramos representam vários meios necessários para alcançar o resultado. 
 
Onde é usado o diagrama de causa e efeito de Ishikawa? 
 
Depois de sair do Japão, o Diagrama de Ishikawa entrou na rotina de muitas empresas, em especial, as 
grandes corporações, que buscam a melhoria contínua e que vão além dos padrões convencionais de 
qualidade. 
 
Para encerrar este tema, tire suas dúvidas sobre o Diagrama de Causa e Efeito assistindo ao vídeo que o 
professor Nelson preparou para você! Acesse o material on-line!