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O Diagrama de Ishikawa ou Diagrama de Causa e Efeito

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O Diagrama de Ishikawa ou Diagrama de 
Causa e Efeito 
Durante minha carreira profissional, colecionei muitos exemplos do emprego 
incorreto dessa ferramenta tão valiosa. Tenho presenciado, por exemplo, muitas dúvidas 
durante a categorização da causa. Dúvidas do tipo: isto está relacionado a Máquina ou 
Método? Material ou Mão de Obra? Medições ou Meio Ambiente? 
Também, tenho testemunhado muitos erros na construção do Diagramas de Ishikawa. 
Ademais, constatei na prática que tais erros não estão apenas no níveil opracional, eles 
abrangem todos os níveis hierárquicos da organização, indo do estagiário até a alta direção. 
Comumente tenho visto engenheiros, gestores e até mesmo profissionais experientes 
cometerem algum "deslize" na aplicação dessa ferramenta. 
Foi o fruto de observações diárias, nas quais percebi a carência de muitos profissionais 
inerentes à aplicabilidade dessa maravilhosa ferramenta da qualidade. O sentimento de os 
leva-los a fazer a "coisa certa" que me motivou a abordar esse tema. Espero atingir o alvo. Boa 
leitura! 
O Diagrama de Ishikawa 
O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como Diagrama de Causa e 
Efeito ou Diagrama Espinha de Peixe, é uma ferramenta da qualidade que ajuda a levantar 
as causas-raízes de um problema, analisando todos os fatores envolvidos, podendo também 
responder as questões que comumente surgem na busca pela solução de problemas: Quais 
são as potenciais causas-raízes do problema? Em qual categoria (Máquina, Materiais, Mão de 
obra, Meio Ambiente, Método ou Medidas) o problema está inserido? 
Quando temos um problema, é importante explorar todas as hipóteses que podem ser 
a causa do mesmo, antes de começar a pensar em uma solução. Essa ferramenta oferece uma 
maneira útil de fazer isso. Essa técnica baseada em diagrama, que combina 
o Brainstorming com um tipo de mapa mental, que nos leva a considerar todas as causas 
possíveis de um problema, em vez de abordar apenas as mais óbvias. 
Dessa forma, seguindo corretamente o passo a passo dessa ferramenta, podemos 
resolver o problema por completo logo na primeira vez, em vez de solucioná-lo parcialmente 
e/ou temporariamente, o que significa que ele poderá ocorrer novamente. 
O Diagrama de Causa e Efeito foi concebido pelo professor Kaoru Ishikawa, um 
pioneiro da gestão da qualidade, nos anos 60. A técnica foi então publicada em 1990 no seu 
livro, "Introduction to Quality Control” ou Introdução ao Controle de Qualidade. 
Os diagramas criados por meio dessa ferramenta são conhecidos como Diagrama de 
Ishikawa ou Diagramas de Espinha de Peixe (porque um diagrama completo se parece com o 
esqueleto de um peixe). 
 
As categorias (6 Ms) do Ishikawa 
Por ser uma metodologia voltada inicialmente para as indústrias, as causas são 
agrupadas em 6 categorias, que são conhecidas como 6 Ms: máquina, materiais, mão de obra, 
meio ambiente, método e medidas. 
1- Máquina 
Aqui devemos considerar todas as causas originadas de falhas no maquinário usado 
durante o processo, como funcionamento incorreto, falha mecânica, falha eletrônica, etc. 
2- Materiais 
Quando o problema é causado pois a matéria-prima ou o material que foi utilizado no 
processo não está em conformidade com as exigências para a realização do trabalho, ou seja, 
está fora das especificações necessárias para ser usado, como peça com tamanho incorreto, 
vencido, fora da temperatura ideal, etc. 
3- Mão de obra 
Os problemas também podem envolver atitudes e dificuldades das pessoas na execução 
do processo, e podem incluir: pressa, desatenção, imprudência, falta de qualificação, falta de 
competência, etc. 
4- Meio Ambiente 
Neste item, devemos analisar o ambiente interno e ambiente externo da empresa e 
identificar quais são os fatores que favorecem a ocorrência dos problemas, como poluição, 
calor, falta de espaço, layout, barulho, reuniões, etc. 
5- Método 
Os processos, procedimentos e métodos usados durante as atividades também podem 
influenciar para que o problema ocorra, ou seja, devemos analisar o quanto a forma de 
trabalhar influenciou o problema, por exemplo se houve planejamento, se foi executado 
conforme o planejado, se as ferramentas certas foram utilizadas, se a Instrução de Trabalho 
estava correta, etc. 
6- Medidas 
Essa categoria abrange causas que envolvem as métricas que são usadas para medir, 
monitorar e controlar o trabalho, como efetividade dos instrumentos de calibração, 
indicadores, metas e outras cobranças. 
Apesar da existência dessas categorias, a ferramenta é flexível para que a empresa adeque 
as categorias de acordo com a sua necessidade. 
 
 
Como construir um Diagrama de Ishikawa 
Passo 1: Defina o problema a ser analisado e resolvido. 
Para tanto, evite ser genérico na definição do problema. Seja sempre o mais direto e específico 
que puder e preferencialmente escolha algo que possa ser mensurável. 
Passo 2: Estabeleça e enuncie claramente o problema (efeito) a ser analisado, escrevendo-o 
em um retângulo à direita. Desenhe uma seta da esquerda para a direita até o retângulo. 
 
Passo 3: Reúna a equipe ou um grupo de pessoas fazendo um brainstorming sobre as 
causas possíveis. É interessante participar deste brainstorming pessoas que estão 
relacionadas com o problema e de outras áreas, com diferentes perspectivas que agreguem 
valor neste momento. A ideia é simples, basta perguntar algo como “Por que esse problema 
está acontecendo?” 
Passo 4: Classifique as causas encontradas no Brainstorming em categorias: Agora chegou a 
hora de puxar as linhas adicionais para cima e para baixo (formando a espinha do peixe) e 
dividir as possíveis causas do problema em categorias. 
As categorias normalmente utilizadas são: máquina, materiais, mão de obra, meio ambiente, 
método e medidas, mas você pode escolher o que fizer mais sentido para o seu problema e 
para a sua indústria. 
 
Passo 5: Defina as subcausas 
Com as causas principais definidas, agora chegou a hora de adicionar linhas horizontais as 
linhas que você havia puxado para cima e para baixo. Nelas serão escritas as subcausas. 
As subcausas são os fatores que acabaram gerando a causa principal escolhida. 
 
Passo 6: Faça uma análise completa e defina ações 
Agora que você está com o seu Diagrama de Ishikawa (ou diagrama de causa e efeito ou 
diagrama de espinha de peixe) desenhado e preenchido, chegou a hora de analisar as 
informações. 
Analise todas ideias que juntou com as pessoas tomadoras de decisão responsáveis por cada 
área envolvida e selecione as causas que impactam mais no problema definido. 
Exemplificando 
Em nosso exemplo, vamos imaginar que temos um problema onde um dos parafusos 
fixadores de uma peça principal de nosso produto está quebrando durante o processo de 
fixação do mesmo com parafusadeira elétrica. Após o levantamento das causas e discussões 
em grupo, concluímos que a causa do problema está relacionada a matéria-prima do 
parafuso. O nosso Diagrama de Ishikawa então ficaria da seguinte forma: 
 
A partir deste ponto, para execução de análises complementares para encontrar a 
causa raiz do problema, sugiro a ferramenta 5W e 8D. 
Benefícios do Diagrama de Ishikawa 
O Diagrama de Ishikawa apresenta visualmente e graficamente as causas potenciais 
dos problemas ocorridos e seus efeitos que impactam diretamente na qualidade do que é 
produzido. Esta praticidade na leitura facilita o entendimento do processo do ponto de vista 
do trabalhador da empresa. Além disto, o Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta que 
contribui para o aperfeiçoamento do processo, reunindo a equipe e promovendo uma bateria 
de discussões em torno dela. 
O digrama de Ishikawa é uma ferramenta que pode ser adotada para elevar o nível de 
compreensão das pessoas que afetarão nas decisões tomadas para as soluções de problemas, 
visto que através dela é possível detalhar as causas das causas dos problemas até chegar numa 
causa raiz.Algumas ressalvas 
Cabe ressaltar que, originalmente, são propostas 6 categorias pelo método, que 
são: Máquina, Materiais, Mão de obra, Meio-ambiente, Método e Medidas (os 6Ms). 
https://www.linkedin.com/pulse/5w-para-determinar-causa-raiz-francinei-rodrigues/
https://www.linkedin.com/pulse/o-m%C3%A9todo-de-resolu%C3%A7%C3%A3o-problemas-8d-francinei-rodrigues/
Entretanto nem todos os processos ou problemas utilizam-se de todos esses fatores, assim é 
preciso avaliar quais deles estão presentes ou são importantes para a execução. 
É possível que você avalie apenas 4 deles ou 5. Não há nenhum problema com isso, 
desde que a análise seja feita com base em fatos e dados e nenhum aspecto importante seja 
deixado de lado. 
Conclusão 
Um dos erros mais comuns das empresas é deixar com que seus processos sejam 
interferidos por pequenos problemas e falhas, sem aprofundar em suas causas ou contra-
atacá-las. Isso acaba deteriorando sua rotina, o que leva a prejuízos e deixa a empresa cada 
vez menos produtiva. 
Como uma das ferramentas mais importantes da gestão de qualidade, o uso do 
Diagrama de Ishikawa ajuda a manter essas atividades em constante aprimoramento e facilita 
a solução dos seus problemas, desde os mais simples até os mais complexos. 
É uma ferramenta versátil, de fácil entendimento e visualização, que eleva o nível de 
compreensão da equipe sobre todos os processos. Além disso, ela pode ser utilizada nas mais 
diversas áreas dentro de organizações de todos os segmentos, portanto, investir nesse tipo de 
gestão e ferramenta é um dos caminhos para atingir o sucesso! 
 
Um grande abraço em todos e até a próxima! 
 
Francinei Rodrigues 
Especialista em Engenharia de Qualidade e Gestão de Processos

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