Cetoacidose Diabética

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Cetoacidose Diabética
Eixo – semana I
Cetoacidose Diabética
Objetivos
Descrever a fisiopatologia do DM correlacionando a doença com o metabolismo de carboidratos.
Descrever os mecanismos que controlam os níveis glicêmicos no organismo humano.
Justificar o quadro de cetoacidose desenvolvida pela paciente.
Analisar os exames complementares solicitados 
Apontar medidas de tratamento / reversão para o quadro apresentado. 
Referências: 
McPhee: Fisiopatologia da Doença - Uma Introdução À Medicina Clínica – 5ed
Harrison - Medicina Interna - 18Ed
USP - Clínica Médica Vol 5
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2015/2016
ARTIGO: Jacob et Al - Cetoacidose diabética: Uma revisão de literatura – 2014
METANALISE: Huxley - Type-II diabetes and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36 studies – 2005
METANALISE: Nikfarjam - Association of diabetes mellitus and pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis of 88 studies - 2014
OBJETIVO 1
HARRISON
	Definição
Diabetes Melito (DM) refere-se a um grupo de distúrbios metabólicos comuns que compartilham o fenótipo de hiperglicemia. É causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais. 
McPhee
Causas 
A hiperglicemia deve-se a uma ação deficiente da insulina que pode ser devido 
Diminuição da secreção de insulina pelas células B do pâncreas 
Resposta diminuída à insulina por parte dos tecidos-alvo (resistência à insulina)
Aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon), que se opõem aos efeitos da insulina 
Classificação (Tipos clássicos)
Tipo I
É causada pela destruição autoimune de células B do pâncreas, com a resultante deficiência grave de insulina. De causa geralmente desconhecida.
10% dos casos; 
Normalmente antes dos 30 anos. 
Controle: Precisam de insulina
Tipo II
Está associado a um aumento da resistência aos efeitos da insulina em seus locais de ação, 
Assim como a uma diminuição da secreção de insulina pelo pâncreas.
Tem maior influência genética
90% dos casos 
Prevalência aumenta com a idade
Controle: Dieta ou dieta + medicamentos orais (justifica a suspeita)
Outras causas 
Defeitos genéticos das células tipo A
Defeitos da ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, trauma, neoplasia, etc)
Endocrinopatias (síndrome de Cushing, hipertireoidismo, acromegalia)
Induzido por fármacos/ substancias químicas (Vacor, corticoides, nicotina, T3eT4)
Infecções (Rubéola congênita, citomegalovírus, etc)
Gestacional 
SBD
Epidemiologia
No mundo: 387 milhões de doentes
No brasil: 6,2% da população com mais de 18 anos em 2013
Taxa de mortalidade 33,7 por 100 mil no brasil
Diagnóstico
SBD OMS desde 1997
Os critérios diagnósticos para diabetes incluem 
Uma glicose plasmática em jejum ≥ 126 mg/dl (pode ser repetido)
Sintomas de diabetes sintomas (poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso) mais uma glicose plasmática aleatória ≥ 200 mg/dl
Glicemia de 2 h pós-sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dl (teste de tolerância à glicose oral). POUCO USADO ATUALMENTE 
Atual
Teste de hemoglobina glicada HbA1c ≥ 6,5% (estabilidade na amostra)
Fisiopatologia DM2
USP – Clinica médica 
Biossintese da insulina
Insulina é um polipeptídio sintetizado a partir da quebra de um polímero de 86 aminoácidos, que dá origem o peptídeo C e as cadeias de insulina A e B, com 31, 21 e 30 aminoácidos, respectivamente.
Produzidas pelas células beta da ilhota de Langerhans no pâncreas.
O controle de sua liberação se dá pelos níveis de glicose no sangue que através do GLUT-2 estimula a secreção da insulina. Tem efeito contrário ao glucagon.
Ação
Quando entra em contato com os receptores de insulinas presentes nas celulas, ativa uma cadeia de eventos que culmina com a translocação de transportadores de glicose GLUT-4 para a superfície celular. Isso é essencial para a captação da glicose pelo músculo esquelético e pelo tecido adiposo. (IRS, PI3K, MAPK, PKC)
Provoca a captação de aminoácidos, íons e ácidos graxos livres, a síntese e armazenagem de glicogênio, proteínas, lipídeos, a utilização da glicose via glicólise.
Resistencia a insulina 
Causada na maioria das vezes não por defeitos genéticos dos receptores de insulina, mas por hiperinsulemia. 
Outro fator de maior peso são as alterações genéticas nos processos seguintes após a ligação com os receptores de insulina, prejudicando todo o processo normal. (IRS-1 e demais substratos)
Fisiopatologia da DM2
Decorre da resistência à insulina e a diminuição da secreção de insulina pelas células beta.
Essas alterações vão ocasionar um aumento da produção hepática, redução da captação periférica e armazenagem da glicose, o que eleva as glicemias de jejum e pós-refeições 
Ocorre lipólise do tecido adiposo >> piora a resistência
Síndrome metabólica: hiperinsulinemia compensatória, hipertensão arterial, dislipidemia e disglicemia. 
Devido a grande demanda de insulina, gradativamente a célula-beta entra em falência, manifestando-se a intolerância à glicose e, finalmente, o DM2
Cetoacidose diabética
Harrison
hiperglicemia, cetose e acidose
Decorrem da Atividade insulínica circulante deficiente e secreção excessiva de hormônios contrarregulatórios (glucagon etc). 
Liberação de substratos do músculo (aminoácidos lactato, piruvato) e de tecido adiposo (ácidos graxos livres, glicerol) para o fígado, onde são ativamente convertidos a glicose ou corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato, acetoacetato, acetona >>ácidos). 
Resultado: níveis glicêmicos (250 - 600mg/dL), cetoacidose (pH < 7,3) e uma diurese osmótica que promove a desidratação e a perda eletrolítica.
Desidratação e acidose promovem: hipotensão, taquicardia, função mental deprimida e respirações de Kussmall (profundas e rápidas).
OBJETIVO 4
Diagnóstico
Jacob – revisão de literatura
Quadro clínico característico 
Glicemia capilar e plasmática (250 - 600mg/dL)
Gasometria arterial ou venosa (pH < 7,3; bicabornato <15 mEq/L) pH:7,35-7,45; H2CO3: 22-26 
Sumário de urina (cetonúria e infecção urinária)
Hemograma (Geralmente há leucocitose)
Uréia e creatinina (elevados por desidratação)
Ácido lático 
Eletrólitos (Na+ , K+ , CL- ) 
Cálculo do anion GAP (balanço iônico – excesso de Cl no soro)
Medida da glicosúria e cetonúria com fitas reagentes específicas
Amilase (insuficiência renal)
ECG (infarto)
Exames de imagem da região abdominal e Biopsia de pâncreas (caso clínico)
METANALISE Huxley
Uma metanalise de 2005, com 36 estudos, revelou que portadores de DMT2 tem duas vezes mais chances de desenvolver câncer de pâncreas. 
E que muitos pacientes descobrem o câncer, após exames alterados de glicemia 
Outra metanalise 
METANALISE Nikfarjam
Feita em 2014, com 88 estudos, demonstrou que existe uma forte relação entre diabetes recém diagnosticada e câncer de pâncreas. 
Diabetes é fator de risco para câncer de pâncreas a longo prazo. 
Recomenda a investigação desse câncer para pacientes de início súbito da diabetes.
OBJETIVO 5
Tratamento emergencial da cetacidose
Jacob – revisão de literatura
Cetoacidose LEVE
Nível ambulatorial 
Hidratação oral (se possível) 
Insulinoterapia (normalmente insulina regular em bolus de 0,4 - 0,6 UI/Kg, subcutâneo ou intramuscular, com dose de manutenção de 0,1 UI/kg/hora)
Cetoacidose MODERADA a GRAVE
Nível hospitalar, se possível em UTI.
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos (hidratação venosa e Insulinoterapia) 
Hidratação venosa: reposição de soro fisiológico 0,9% (um litro na 1º hora, um litro na 2ª hora, um litro da 4ª hora e um litro na 8ª hora).
Insulina regular (bolus 0,1-0,15UI/kg IV, manutenção 0,1UI/kg/h em bomba de infusão). 
O pH é corrigido paralelamente ao processo de hidratação e 
OBS:
Caso não haja queda da glicemia capilar em cerca de 50 a 70 mg/dl na primeira hora, a dose de insulina deve ser dobrada nas horas subseqüentes. 
Outra opção, caso não haja a queda esperada da glicemia, é a administração de bolus adicionais deinsulina a cada hora (cerca de 10 UI em cada bolus após a dose de ataque)
Atentar ao risco de hipoglicemia