ALERGIA A PROTEINA DO LEITE DA VACA

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ALERGIA A PROTEÍNA DO LEITE DA VACA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
SÍNDROME DA ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNA ALIMENTAR (URGÊNCIA):
Desencadeado pela PLV (pode ser por soja, peixe, frango e outros alimentos não habituais, como o arroz);
NÃO é uma hipersensibilidade mediada pela IgE;
Os sintomas ocorrem no 1ºano de vida. Maior prevalência em meninos;
Sintomas: presença de náuseas, vômitos intratáveis, hipotonia, palidez, apatia e diarreia com muco e sangue. Iniciam-se 1 a 3 horas após a ingestão da proteína, podendo haver desidratação, acidose metabólica e choque hipovolêmico. 
Geralmente tornam-se tolerantes por volta dos 2 a 3 anos de idade. 
No episódio agudo: leucocitose ou pneumatose intestinal na avaliação radiológica. Os testes alérgicos p/ anticorpos IgE específicos para antígenos alimentares podem ser negativos. Diagnóstico baseia-se nos dados clínicos (resolução dos sintomas com a eliminação do antígeno, associado ao reaparecimento c/ exposição).
PROCTITE E PROCTOCOLITE:
Principalmente RN e lactentes nos primeiros 3 meses de vida, estando 50% deles em uso de leite materno exclusivo. Obs: Não se trata de alergia ao leite materno, mas de alergia às proteínas ingeridas pela mãe e presentes no leite materno.
Sintomas: enterorragia de pequena monta, com estado geral satisfatório e ganho de peso adequado. Além de cólica, irritabilidade e choro excessivo.
Na retossigmoidoscopia, podem-se observar enantema, erosões e ulcerações.
Tratamento: 
Se mamar: NÃO se deve desmamar, mas sim orientar a dieta de restrição para a mãe – Retirada do leite de vaca (LV) da dieta materna (20% dos casos, podem ser necessárias outras restrições como soja, ovo e/ou outros alimentos);
Em uso de fórmulas à base de LV ou soja: SUBSTITUIR para as FeH (Formulas extensamente hidrolisadas). + graves ou refratários ao uso de FeH = iniciar fórmula de aminoácidos (FAA). 
ENTEROPATIA INDUZIDA POR PROTEINAS ALIMENTARES:
Decorrente não só da APLV, mas também pode ser considerada a alergia à soja. 
Frequente nos primeiros meses de vida, após o desmame e o início das fórmulas com leite de vaca ou soja. 
É uma reação mediada por células - manifestações clínicas podem se tornar até mais de 1 mês após a introdução do alimento,
Sintomas: quadro de má absorção, de início insidioso, que pode se apresentar com diarreia crônica (fezes aquosas e ácidas), eritema perianal, distensão abdominal, vômitos, anemia, perda de peso e insuficiência do crescimento. Pode cursar com esteatorreia, enteropatia perdedora de proteínas, edema e variáveis graus de desnutrição. Se associação com colite = enterorragia. 
Diagnóstico, na maioria das vezes, é clínico!
Obs: A lesão vilositária > diminuição da superfície absortiva > a redução da concentração das dissacaridases > e o aumento da permeabilidade da barreira intestinal > facilita a absorção de macromoléculas > propicia a sensibilização a outras proteínas > perpetua a resposta imune alérgica.
A Diarreia é aquosa, as fezes são ácidas e o lactente, em geral, apresenta distensão abdominal e assadura perianal!
Nesses casos deve ficar claro, inclusive para a família, que:
Não se trata de “alergia à lactose”, pois a lactose é um carboidrato que, como tal, não tem capacidade de desencadear reações imunes;
Trata-se de APLV, e a intolerância lactose e/ou sacarose é decorrente da lesão vilositária induzida pela reação imunológica;
As lesões das microvilosidades e das vilosidades são reversíveis e recuperam-se com a dieta de eliminação dos alérgenos;
Após a recuperação da mucosa intestinal, a capacidade absortiva, inclusive para dissacarídios e monossacarídios, é restabelecida.
Tratamento: Dieta de restrição da PLV, devendo-se levar em consideração a capacidade absortiva do paciente, que depende do grau de lesão da mucosa. 
Assim, nas fases iniciais do tratamento, além da exclusão do(s) alérgeno(s), pode ser necessária a suspensão de lactose e/ou sacarose.
Iniciar FeH. Nos casos graves = FAA ou mesmo de nutrição parenteral. Soja só após o restabelecimento da barreira intestinal.
DIAGNÓSTICO:
A história clínica minuciosa do paciente e a associação da ingesta alimentar aos sintomas, é fundamental para a suspeita diagnóstica. 
Não IgE mediados, os sintomas podem ser tardios (dias ou semanas após a introdução das PLV).
Após a identificação do alimento suspeito = eliminação da dieta por 2 a 4 semanas e confirmação diagnóstica por meio de teste de exames complementares e/ou desafio oral.
Exames complementares: 
Não existe um teste laboratorial considerado padrão-ouro para o diagnóstico da APLV. 
Se APLV mediada por IgE: A pesquisa de anticorpos IgE específicos para o leite de vaca pode ser solicitada. Existem os testes cutâneos (in vivo) e no sangue (in vitro). 
Teste in vivo (puntura ou prick test): tem maior valor preditivo negativo, exclui a doença – Avalia chance de se tornar tolerante: pápulas < 5 mm e valores de IgE para o leite de vaca < 2 kU/L= maior chance de se tornar tolerante aos 4 anos de idade.
Teste in vitro (radioallergosorbent test (RAST®), ImmunoCAP® (CAP-FEIA), UniCAP®).
Em resumo, a determinação da IgE específica (in vitro ou in vivo) pode ser utilizada para fins diagnósticos da AA, para indicar o melhor momento para o teste de provocação oral (TPO) ou para predição do prognóstico 
Se APLV não IgE mediada: poucos testes laboratoriais existem. Nesse contexto, o teste de contato (atopy patch test) podem ser solicitados. De acordo com a substância ingerida (alimento em teste ou placebo) e o conhecimento do paciente e do médico, o TPO é classificado em:
• aberto: paciente e médico cientes, sem necessidade de placebo;
• simples-cego: apenas o médico tem conhecimento do alimento que está sendo administrado, se placebo ou alimento em teste. O paciente e os familiares desconhecem o momento em que o alimento-teste é oferecido;
• duplo-cego e controlado por placebo: nenhuma das partes (médico e paciente) tem conhecimento do preparado a ser testado pelo paciente (placebo ou alimento em teste). Uma terceira pessoa, como nutricionista, responsável pela randomização, tem essas informações.
Pelos vários fatores limitantes dos exames diagnósticos, o teste de provocação com alimento duplo-cego e controlado por placebo é o padrão-ouro para o diagnóstico de AA. 
1º faz-se dieta de eliminação dos antígenos: Se não houver melhora, ou não se trata de APLV ou não foram eliminados todos os antígenos. Se a dieta de eliminação tem sucesso, o TPO está indicado, para confirmação do diagnóstico.
2º Teste de provocação oral: diagnóstico da APLV mediada e não mediada pela IgE. Contribui para confirmação diagnóstica na suspeita de AA e para avaliação do desenvolvimento de tolerância nos pacientes em tto de AA e indica a necessidade de manutenção ou não da dieta de restrição. 
O TPO consiste em oferecer alimentos em doses crescentes e em intervalos regulares, sob supervisão médica, para detecção de possíveis reações clínicas. Se reações graves, com história de anafilaxia grave e presença de anticorpo IgE específico para o alimento causal, o teste pode ser contraindicado ou, se realizado, deve ser em ambiente hospitalar, com recursos para tratamento de possíveis situações de emergência.
Os pacientes portadores de APLV devem ser submetidos ao TPO, em intervalos de 6 a 12 meses, para determinar se desenvolveram tolerância.
Diagnóstico diferencial: intolerâncias alimentares, alterações anatômicas do trato digestório e respiratório, erros inatos do metabolismo, doença celíaca, fibrose cística, insuficiência pancreática, linfangiectasia intestinal, imunodeficiências, infecções (trato digestório e sepse), doença inflamatória intestinal, entre outras.
TRATAMENTO: 
O tratamento da APLV baseia-se na exclusão das proteínas do leite de vaca da dieta, devendo-se também evitar a inalação e o contato com a pele, e manter as necessidades nutricionais do paciente.
Se RN e lactentes em aleitamento materno: dieta de restrição para a mãe. 
Se em uso de fórmulas infantis: deve-se avaliar a melhoropção, conforme a idade e o quadro clínico do paciente. 
As fórmulas infantis disponíveis atualmente podem ser classificadas em:
• fórmulas poliméricas:
• fórmulas parcialmente hidrolisadas (FpH):
• fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH):
–– complemento para prematuros;
–– fórmulas sem lactose (0 a 12 meses);
–– fórmulas com lactose (0 a 12 meses).
• fórmulas de aminoácidos (FAA), sem lactose:
–– fórmulas de aminoácidos (0 a 2 anos);
–– fórmulas de aminoácidos (1 a 10 anos).
OBS: As fórmulas poliméricas de PLV e as FpH não estão indicadas para tratamento da APLV, independentemente de terem ou não Lactose na sua composição, bem como prebióticos e probióticos.
Para o tratamento da APLV podem ser indicadas: fórmula de soja, as FeH ou as FAA.