APLV - Lousise Candiotto

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APLV – ALERGIA A PROTEÍNA DO LEITE 
SANARFLIX + TRATADO DE PEDIATRIA + ARTIGOS 
LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
Alergia alimentar mais comum em crianças. 
ALERGIA ALIMENTAR  Geralmente é uma reação 
adversa ao componente proteico do alimento e envolve 
mecanismos imunológicos. 
INTOLERÂNCIA  É uma reação adversa que envolve a 
digestão ou o metabolismo, mas não o sistema imunológico. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Aumento da prevalência no mundo todo 
 Mais comum em lactentes e crianças (6-8%) 
 < 10% dos casos persistem até a vida 
adulta 
 Prevalência da APLV no Brasil  5,4% crianças 
 Se um dos pais ou irmão tiver doença atópica, o 
risco de desenvolvimento de atopia em RN e 
lactentes aumenta para 20-40%, aumentando 
ainda mais se os pais forem atópicos (40-60%) 
FISIOPATOLOGIA 
As manifestações da APLV podem ser  Mediadas por IgE, 
não mediadas por IgE e mistas. 
A alergia alimentar é desencadeada por resposta imune 
aberrante à administração oral de antígenos diatéticos, que 
ocorre quando barreiras imunológicas são quebradas. 
COMBINAÇÃO DE 2 FATORES: 
 Barreira intestinal imatura e permeável 
 Dieta com proteínas alergênicas 
 Sistema imunológico imaturo 
 Menor produção de IgA secretora 
Assim, ocorre a penetração dos alérgenos e a sensibilização 
alérgena. 
OBS: A alteração da microbiota (parto cesárea, demame 
precoce)  Possuem maior risco de possuírem uma alergia 
alimentar  Uma microbiota saudável é essencial para 
imunologia. 
 
 
SENSIBILIZAÇÃO ALERGÊNICA: 
 Via intestinal 
 Via mais comum 
 Transcutânea 
 Respiratória 
FATORES DE RISCO PARA ALERGIA ALIMENTAR 
 Sexo masculino 
 Etnia asiática 
 Etnia africana 
 Comorbidades alérgicas 
 História familiar de alergia alimentar 
 Desmame precoce 
 O leite materno tem IgA que ajuda na 
tolerância imunológica nos alimentos que 
são introduzidos, e também ajuda na 
regulação da microbiota 
 Época de exposição aos alérgenos alimentares 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A APLV pode se apresentar como diferentes síndromes 
clínicas. 
As manifestações são diversas e dependem dos mecanismos 
envolvidos (IgE mediadas – imediatas- e não IgE mediadas- 
reações tardias-) e do órgão acometido. 
As reações imediatas geralmente ocorrem minutos depois da 
exposição a PLV e, tipicamente desenvolvem-se com 
manifestações gastrintestinais, respiratórias, cutâneas ou 
anafilaxia. 
As manifestações cutâneas imediatas são as mais comuns. 
A HISTÓRIA CLÍNICA é fundamental, detalhando: 
 Idade que surgiu os sintomas 
 Tempo decorrido entre a ingestão do alimento 
suspeito e o início das manifestações clínicas 
 Quantidade do alimento ingerido 
 Tipo de manifestações clínicas 
 Duração dos sintomas 
 Reprodutibilidade dos sintomas 
ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNA 
ALIMENTAR (FPIS) 
 Hipersensibilidade gastrointestinal a alimentos 
 Mais grave das hipersensibilidades alimentares 
gastrointestinais não mediadas por IgE 
 Urgência entre as crianças com APLV 
REAÇÃO DIVERSAS AOS ALIMENTOS 
Não imunológicas  Dependentes exclusivamente da 
substância ingerida ou das características dos 
hospedeiros  Intolerância a lactose. 
Imunológicas  Dependentes da susceptibilidade 
individual de MECANISMOS IMUNOLÓGICOS  
Alergia alimentar  APLV. 
 
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 Antes era mais rara 
 Geralmente desencadeada pela proteína do leite 
de vaca, mas pode também ser ocasionado por 
soja, peixe, frango e outros alimentos  Dificulta 
a dieta 
 Sintomas, em geral, se desenvolvem no primeiro 
ano de vida 
 Quadro clínico: 
 Náuseas 
 Vômitos intratáveis 
 Hipotonia 
 Palidez 
 Apatia 
 Diarreia com muco e sangue 
 Sintomas iniciam em torno de 1-3 horas da 
ingestão de proteína 
 Nas crises agudas, em geral, as crianças evoluem 
bem, com uso de hidratação venosa, esteroides e 
fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH) 
 Tolerância inicia por volta dos 2-3 anos de idade 
 Pode haver leucocitose no quadro agudo 
PROCTITE E PROCTOCOLITE 
 Mais comum 
 Reação imunológica não mediada por IgE 
 Início em RN e lactentes nos primeiros 3 meses de 
vida, estando 50% em AME 
 Independente do aleitamento 
 Não se trata de uma alergia ao leite materno, mas 
de alergia às proteínas alimentares ingeridas pela 
mãe nutriz e presentes nos alimentos 
 A maioria dessas crianças está em amamentação 
materna exclusiva e apresenta melhora dos 
sintomas após a suspensão do leite de vaca da 
dieta materna em até 72 horas 
 QUADRO CLÍNICO: 
 Enterorragia 
 Sangramento nas fezes com 
muco, que não altera a 
consistência das fezes 
 O sangramento na maioria das 
vezes é de pequenamonta, 
sendo referida apenas a 
presença de rajas de sangue nas 
fezes ou diarreia com muco e 
sangue 
 Sem comprometimento do estado geral 
 Pode manter bom ganho ponderal 
 O lactente pode apresentar cólica, 
irritabilidade e choro excessivo 
 Diagnóstico diferencial  INTOLERÂNCIA A 
LACTOSE 
 Não é dose dependente  Reação ocorre 
independente da quantidade ingerida 
 Tratamento na criança amamentada  Orientar a 
dieta de restrição para mãe nutriz 
 Esses pacientes são habitualmente alérgicos 
apenas ao leite da vaca e apresentam evolução 
satisfatória, com resolução dos sintomas após a 
retirada desse alimento da dieta da mãe nutriz 
 Nos pacientes em uso de fórmula à base de vaca 
ou soja, recomenda-se a mudança dessas para FeH 
(proteína da vaca extremamente hidrolisada) 
 Nos casos mais graves ou naqueles refratários ao 
uso de hidrolisados, está indicada a fórmula de 
aminoácidos (FAA) 
 Em geral, a evolução é satisfatória, com resolução 
dos sintomas em alguns meses 
 
ENTEROPATIA INDUZIDA POR PROTEÍNA 
ALIMENTAR 
 Primeiros meses de vida 
 Após o desmame e o início das fórmulas com leite 
de vaca ou soja 
 Após a introdução desses alimentos, o paciente 
pode apresentar um quadro temporário de ganho 
de peso satisfatório e boa evolução clínica 
 Reações clínicas podem se tornar evidentes em 
dias, semanas ou até 1 mês após a introdução do 
alimento  Reações tardias mediadas por células 
 Quadro clínico: 
 Má absorção 
 Início insidioso 
 Diarreia não sanguinolenta persistente 
 Perda proteica acentuada: 
Hipoalbuminemia e déficit 
ponderoestatural 
 Vômitos intermitentes 
 Anemia 
INTOLERÂNCIA A LACTOSE 
Reação adversa ao alimento não-imunológica. 
Ocorre a deficiência da lactase  Enzima que degrada a 
lactose. 
Aparecimento mais tardio  Adolescentes e adultos  
Incomum no lactente. 
Outros achados  Diarreia com distensão abdominal 
(dose-dependente), não cursa com sangramento ou 
manifestações alérgicas de pele. 
Melhora para o leite sem lactose, o que não ocorre na 
APLV. 
 
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 Eritema perianal 
 Distensão abdominal 
 Perda de peso 
 Insuficiência do crescimento 
 Diagnóstico clínico 
 Alguns casos pode haver necessidade de 
endoscopia digestiva alta 
 Tratamento  Dieta de restrição a PLV 
 Nas fases iniciais do tratamento, além da exclusão 
dos alérgenos, pode ser necessária a suspensão 
dos dissacarídeps (lastose e./ou sacarose) 
 A maioria dos lactentes com APLV responde bem 
ao uso de fórmulas a base de proteína 
extensamente hidrolisada (FeH) 
 Nos casos mais graves pode ser necessário o uso 
de fórmulas a base de aminoácidos (FAA) ou 
mesmo nutrição parental 
 A soja pode ser uma opção terapêutica, mas deve-
se tomar cuidado para não iniciar esse alimento em 
pacientes com agressões importante da barreira 
intestinal, pois o aumento da permeabilidade pode 
contribuir para a sensibilização à soja 
 Inicia somente após o reestabelecimento 
da barreira intestinal 
 Diagnóstico diferencial  Doença celíaca 
 
REFLUXO GASTROEXOFÁGICO 
 Lactentes 
 Vômitos/ Regurgitação com baixo ganho ponderal 
 Após introdução de fórmula láctea 
 Antecedente pessoal de sangramento em fezes, de 
dermatiteatópica e de alergia alimentar 
 Diagnóstico diferencial  DRGE 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
 Refratária ao tratamento clínico habitual 
 Pode ter fissuras anais recorrentes 
 Atecedente de sangramento nas fezes 
 Antecedente pessoal ou famíliar de atopias 
 Diagnostico diferencial  Constipação funcional 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é um desafio  Sintomas inespecíficos e 
testes diagnósticos possuem limitações. 
PADRÃO OURO  Teste terapêutico  Exclusão do leite 
de vaca por 6-12 semanas  Melhora dos sintomas. 
Teste de provocação oral  Oferta progressiva do leite de 
vaca  Retorno das manifestações clínicas. 
SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA 
 História clínica minuciosa com recordatório 
alimentar associado aos sintomas 
 Nos casos não IgE mediados, deve-se levar em 
consideração que os sintomas podem ser tardios e 
ocorrerem dias ou semanas após a introdução da 
PLV 
 Após a identificação do alimento suspeito, 
recomenda-se a eliminação por 2-4 semanas 
 Confirmação por meio de testes de exames 
complementares e/ou desafio oral 
TESTES DIAGNÓSTICOS 
 Ainda não existe um teste laboratorial considerado 
padrão ouro 
 A pesquisa de anticorpos IgE específicos para o 
leite de vaca pode ser solicitada 
 Testes cutâneos 
 Teste no sangue 
DIETAS DE ELIMINAÇÃO E TESTE DE PROVAÇÃO 
ORAL 
 A eliminação do antígeno na dieta, no caso da PLV, 
fornece informações diagnósticas e, ao mesmo 
tempo, alívio dos sintomas 
 Se não houver melhora, ou não é APLV ou não 
foram eliminados todos os antígenos 
 Se a dieta de eliminação tem sucesso, o TPO está 
indicado para confirmação diagnóstica 
 Teste de provação oral 
 Avalia mediada ou não por IgE 
 Consiste em fornecer alimentos em doses 
crescentes e intervalos regulares, sob 
supervisão médica, para detecção de 
possíveis reações clínicas 
 Os pacientes portadores de APLV devem ser 
submetidos ao teste de desencadeamento oral, em 
intervalos e 6-12 meses, para determinar se 
desenvolveram tolerância 
 Os testes orais também servem para 
acompanhamento 
 
 
DOENÇA CELÍACA 
Enteropatia autoimune pela ação da gliadina. 
Apenas em pacientes predispostos. 
Início após 6 meses, com a introdução alimentar. 
Quadro Clínico  Síndrome Disabsortiva, esteatorreia, 
distensão abdominal 
 
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ACHADOS COMPLEMENTARES 
 Anemia ferropriva 
 Devido as perdas fecais, má absorção 
pela lesão do intestino delgado e pela 
inflamação crônica 
 Eosinofilia periférica 
 Sensibilização IgE específica 
 Testes cutâneos (prick test), IgE sérica 
(RAST e ImmunoCAP)  Apenas para 
reações IgE mediadas 
TRATAMENTO 
Baseia-se na exclusão das proteínas do leite da vaca da 
dieta, devendo-se também evitar a inalação e o contato 
com a pele, e manter as necessidades nutricionais do 
paciente. 
Para RN e lactentes em aleitamento materno, recomenda-se 
dieta de restrição para a mãe nutriz. 
Para aqueles que estão em uso de fórmulas infantis, deve-
se avaliar a melhor opção, conforme a idade e o quadro 
clínico do paciente. 
EXCLUSÃO DO LEITE DE VACA: 
 AME  Exclusão de leite e derivados da dieta 
materna 
 Fórmula Láctea  Substituir por fórmulas 
extensamente hidrolisadas (proteínas já 
quebradas) ou a base de aminoácidos 
FÓRMULAS POLIMÉRICAS À BASE DE PROTEÍNA DE 
SOJA 
 A recomendação de não utilizar fórmulas de soja 
antes dos 6 meses devido ao inadequado 
fornecimento nutricional, vem sendo questionada 
 As fórmulas com proteína de soja podem ser 
indicadas para os pacientes com APLV, 
especialmente IgE mediada, com reações de menor 
gravidade, especialmente para aqueles que 
recusam as FeH e as FAA ou pela preferencia da 
família (pais veganos) 
FÓRMULAS EXTENSAMENTE HIDROLISADAS (FEH) 
 Indicadas para o tratamento da APLV 
 As fórmulas extensamente hidrolisadas estão 
disponíveis em formulações à base de proteínas do 
soro (com e sem lactose), da caseína, da soja e do 
arroz (as duas ultimas não estão disponíveis no 
Brasil) 
 Na escolha de com ou sem lactose leva em 
consideração se existe ou não intolerância a 
lactose associada a AA 
 FEH com lactose 
 Reações mediadas pela IgE  Níveis de 
lactose geralmente normais 
 Proctite e proctocolite  IgE não 
mediado  Acometimento no intestino 
grosso 
 Vantagens  Menor custo, melhor 
palatabilidade e efeito bifidogênico 
 FEH sem lactose 
 Enteropatia e má absorção  
Acometimento do jejuno/íleo  Fases 
iniciais do tratamento 
 Resultados insatisfatórios  Em torno de 10%  
Indica a FAA 
FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS (FAA) 
 Não contém peptídeos, mas uma mistura de 
aminoácidos essenciais e não essenciais, sintéticos, 
sendo consideradas não alergênicas 
 Isentas de lactose 
 Indicadas: 
 Primeira opção  Casos graves de 
anafilaxia que ameaçam a vida, ou 
enteropatia com lesão de ilosidades e 
prejuízo nutricional 
 Segunda opção  Naqueles que não 
tiveram uma boa resposta com FeH 
TEMPO DE RESTRIÇÃO ALIMENTAR 
 As crianças com reações imediatas e graves 
(mediadas por IgE) devem, inicialmente, 
permanecer com a dieta de eliminação por 12-18 
meses 
 Antes do desafio oral o IgE específico deve ser 
dosado e, se ele estiver muito elevado, o desafio 
oral deve ser adiado 
 Nos casos de APLV IgE mediada, o desafio oral 
deve ser realizado em um ambiente hospitalar  
Cuidado com anafilaxia 
 Nos casos de enteropatia ou proctocolite, se o 
diagnóstico da APLV for confirmado em crianças 
até 12 meses de vida, o lactente deve ser mantido 
com a dieta de eliminação, por pelo menos 6 meses 
ou até 9-12 meses de vida 
PROGNÓSTICO- 
APLV  Transitória (em geral). 
Desenvolvimento espontâneo de tolerância oral até os 2-3 
anos de idade: 
 45-50% ao 1 ano 
 60-75% aos 2 anos 
 85-90% aos 3 anos 
Reintrodução gradual do leite de vaca. 
OBS: Em pacientes com reações IgE mediadas, a aquisição 
de tolerância demora mais tempo.